【医疗质量及标准】JCI美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准第三版

美国医疗机构评审国际联合委员会
医院评审标准
（第三版）
自2008年1月起生效
目录
联合委员会国际部评审政策 (3)
变更表 (22)
国际患者安全目标 (32)
第一部分以患者为中心的标准 (38)
第一章医疗可及性与连续性(A C C) (38)
第二章患者与家属的权利（P F R） (53)
第三章患者评估（A O P） (72)
第四章患者的医疗护理（C O P） (98)
第五章麻醉和外科治疗（A S C） (111)
第六章药品管理和使用（M M U） (121)
第七章患者与家属的教育（P F E） (137)
第二部分医疗机构管理标准 (144)
第八章质量改进与患者安全（Q P S） (144)
第九章感染预防与控制（P C I） (161)
第十章治理、领导和管理(G L D) (174)
第十一章设施管理与安全（F M S） (190)
第十二章人员资格与教育（S Q E） (208)
第十三章沟通与信息的管理（M C I） (230)
联合委员会国际部评审政策
愿意接受美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission Iternation,JCI)评审的医疗机构必须满足下列要求
接受检查的总体资格要求
任何医疗机构如满足下列条件，均可申请联合委员会国际部评审：
●该机构是正在所在国开业的医疗服务提供者并且拥有执照
●该机构承担或愿意承担改进医疗和服务质量的责任；
●该机构以JCI标准为指导提供服务。

评审调查的目的
评审调查是指依据联合委员会国际部标准及其含义，调查申请机构符合标准的程度。

调查将基于以下几个方面进行：
●与员工及患者交谈和其他口头信息；
●调查员实地考察医疗流程；
●医疗机构提供的规章制度、程序和流程
●作为评审过程的一个部分，该机构自我评定的结果。

现场检查和后续的自我评估帮组医疗机构发现和纠正存在的问题，改进医疗和服务质量。

除了评估医疗机构是否符合标准及其含义的要求外，调查人员还将为医疗机构提供培训，以及支持气质量该进的工作。

评审调查的范围
JCI检查的范围包括所有与标准有关的申请机构的功能和所有医疗护理活动涉及的内容。

基于申请机构提供服务的范围，联合委员会国际部件将从本标准手册中选取相关标准进行调查。

现场调查会考虑到申请机构的特定文化和/或法律因素，他们可能会影响或形成医疗机构有关医疗服务提供和规章制度和程序的决策。

评审调查的结果
JCI审委员会将依据调查结果做出结论。

医疗机构可能得到以下两种
评审结论之一。

评审通过：该评审结论反映医疗机构下列结果
●基本达到每一条JCI标准（每一条标准的得分至少为5）
●基本达到每一章标准（每一章的汇总得分至少为7）
●总体上基本达到标准（所有标准汇总得分至少为8.5）
●基本达到所有国际患者安全目标要求（各项目标要求的得分至少为5）
评审否定：该结论反映医疗机构没有遵守JCI标准和国际患者安全目标，包括
●一项或多项标准得分低于5
●一章标准的汇总得分少于7
●所有标准汇总得分低于8.5
●一项或多项国际患者安全目标要求的得分低于5
●要求进行的后续专项检查仍未达到使用标准或国际患者安全目标
的基本要求
●因其他原因JCI取消对其评审
●医疗机构自动撤出评审
评审证书的授予
为通过评审，申请机构必须证明其基本达到所有标准，并取得了标准要求的最低分数。

在基本达标之后，医疗机构的实际得分反映其达到标准情况的总体水平。

通过评审的机构将受到联合委员会国际部最后的评审报告书并授予证书。

报告将指出申请机构达到联合委员会国际部标准要求的程度。

评审授予的有效周期
评审证书有效周期为三年，除非由JCI撤回。

有效期从JCI完成对医疗结果检查后的第一天起，或当需要后续专项检查时，则从完成该检查算起。

在医疗机构3年评审周期结束时，医疗机构必须经过重新评才能获得评审授予。

如果在评审期间，申请机构发生诸如机构、所有权或服务内容改变，
则必须通知联合委员会国际部。

联合委员会国际部将决定是否需要对该机构进行重新调查，以及做出新的评选结论。

如果在评审期间，JCI得到医疗机构实质性违反当前评审标准，JCI 将确定是否需要重新检查该医疗机构和做出新的评审结论。

信息的准确与真实性
医疗机构必须在评审过程提供准确与真实的信息。

如果医疗机构有意或无意伪造与评审有关的信息，授予该机构的评审证书将立即终止。

如是新申请者，至少一年之内不得申请。

伪造是指申请意愿或已评意愿全部或部分编造给JCI的信息。

编造包括以重新书写、重新编排的方式改变文件或删除文件内容。

如何申请评审
愿意接受评审的医疗机构完成并提交检查申请书从而开始评审过程。

申请文件包括提供医疗机构的基本信息，如所有权、一般情况、提供的服务种类和服务量。

申请评审资料包括：
●描述申请评审的医疗机构；
●要求医疗机构向JCI提供所有正式记录的有关执照发放机构、监管
机构或其他政府机关的报告
●授权JCI有权获得其他该机构不掌握的有关该记录对监管记录和
报告
●当完成申请并被JCI接受后，确立医疗机构与JCI的关系条款。

医疗机构可以电子文件或书面形式提出申请，从网站
下载申请表，填好传真或电邮到：
传真：+01 – 630 – 268 – 3743
Email: JCIAccreditation@
医疗机构必须将该机构在实际调查前发生任何变化信息通知JCI
调查时间和日程安排
JCI和医疗机构选择调查的日期（通常在收到申请后90天内），并共
同准备检查日期，既满足申请机构的需要又满足高效调查的要求。

为减少有关调查人员的有关费用，JCI将尽力协调在具体国家或地区内及，各相关的或独立的医疗机构的调查日程安排。

JCI将指派一名评审服务专员作为与医疗机构之间等主要联系人。

该专员协调制订调查计划，并随时回答医疗机构的提问。

比如政策、程序等评审问题。

评审服务专员与医疗机构根据申请机构的大小、类型、复杂程度，联合委员会国际部专家将与申请机构共同制订日程安排。

日程安排要指明需现场考察的地方、要开展的访谈类型、要访谈的人员以及要提供给检查人员的文件等。

完全合格的国际检查员开展检查工作。

JCI将努力协调并安排说本地语言的检查员。

如果没有合适语言的检查员，JCI将与医疗机构共同确定合格的翻译。

有些情况可能会出现使医疗机构或JCI必须推迟甚至取消检查。

参见下面JCI评审费规定了解更多细节。

JCI评审费规定
评审检查费基于下列一些因素而定。

这些因素包括医疗机构所提供服务的量和类型、有几个地点或医疗现场需要检查及需要几名检查员和几天时间以评估对JCI意愿标准的遵守情况。

检察员写报告的时间也包括在总的检查时间中。

验证检验不收费。

首次和三年一周期的评审费
对多数意愿，一个三人小组进行３天的检查以及完成综合性评价。

对更大或更小的医院，费用相应上调或下调
费用包括
●检查流程指南
●常规检查日程
●所有支持性信息和对现场检查的协助以及标准的翻译等
●国际经验丰富的团队包括：医生、护士、管理人员
●所有初步和最终报告
●评审证书
专项检查分费
专项检查是当JCI了解到医疗机构不遵守标准、在患者治疗或安全方面出现一些严重问题时，或JCI认为有足够理由检查评审过的医疗机构时所做的检查。

专项检查只针对检查当时或事故报告中未遵守标准或国际患者安全目标相关的部分。

多数情况下，专项检查只需要一名检查员进行一天的检查。

但是，JCI保留权利多派检查员或多安排时间检查，视需要检查的标准数量或检查工作量而定。

延期费
偶尔，JCI可能会在权限范围内同意医疗机构延迟检查的请求，因为该机构还未达到上述任何标准。

这种情况下。

医疗机构可能需要支付一定的费用。

可接受的延期原因：当下列的一种多多种事件发生时，医疗机构可能推迟已安排好的检查
●自然灾害或其他不预见的事件发生，完全或实质性打乱了工作的运
行
●医疗机构面临大罢工，已停止接受患者，正在转移患者到其他医疗
机构
●在安排的检查期间内，患者、医疗机构或两者同时在搬进另一个楼
取消费
检查可能被任何一方取消，而没有惩罚或赔偿，因为自然因素、战争、恐怖注意、政府管理、灾害、罢工、骚乱或类似的紧急情况，使得继续按计划进行不可能、不合法或不合理，但应尽快地书面通知要求取消。

此外，在考虑安排检查时，JCI也应听取有关政府部门对评估政治和军事环境的建议。

医疗机构提出取消：如果医疗机构在检查开始第一天前30天内取消检查，无论非前述原因,JCI可能要求支付一半的检查费以承担JCI评审将发生的成本。

JCI提出取消：无论什么原因，如果JCI取消检查，都不会向医疗机构收费
与评审检查或专项间检查相关的差旅费
除检查费之外，医疗机构负责支付检查员的差旅费，包括交通（机票、
火车及汽车）和住宿，包括每日定额的餐费和零花钱。

该定额不会超过当前美国国务规定的国际旅行费标准。

检查费的支付
所有费用以美元支付，并且是税后的。

如果JCI被要求支付当地或所在国的其他税费，这些税费都在报价费之外由医疗机构支付。

首付款50％先付以保证检查日期并安排团队。

医疗机构会在现场检查10天之内收到检查费差额账单和检查团队的差旅费开支。

专项检查的费用开算，账单在专项检查10天之内送达。

保密性
JCI保密规定禁止对外泄露在评审期间从医疗机构手机的信息。

唯一对外公布的信息是该机构评审的状况，即是否通过评审。

如果有足够多的通过评审的医疗机构数据库可以作出比较报告时，JCI将提供：
●被评审机构每每章得分情况
●被评审机构的最后总得分。

如申请机构希望用评审方式完成政府要求（例如申请执照），JCI会经该医疗机构授权向相关的政府部门公布包括评审在内的有关信息。

被评机构可以对外公布包括评审报告之内的更为详细信息。

但是，如果医疗机构向外发布不正确的评审信息，JCI有权澄清这些诶本应保密的信息
评审结论产生过程
评审结论
最终的评审结论基于医疗机构对JCI标准的遵守情况作出。

医疗机构不会受到最终评审结论中的数字评分。

如果医疗机构成功达到JCI要求，则在JCI《正式评审结果报告》中给于“评审通过”的评审结论。

该结论表明该医疗机构遵守所有检查当时适用的标准和国际患者安全目标。

评审授予有效期
一次评审授予有效期3年，除非由JCI撤回。

有效期从JCI完成对医疗机构检查后第一天算起，或需要后续专项检查时，从完成该检查算起。

医疗机构的评审3年后不会自动更新。

如果医疗机构寻求继续评审，它必须再次接受全面的评审检查，解决所有后续问题，并且再次表明其完全达到JCI标准和国际患者安全目标。

评审更新流程
●JCI在3年评审周期结束前向医疗机构发出再检查请求书
●医疗机构在指定日期以前完成并返回再检查请求书给JCI
●JCI 安排检查时间，尽可能将这种3年周期期检查安排在过去3
年评审周期接近期满的时间。

JCI会同该医疗机构和所在国和地区
其他机构尽量为检查安排合适的日期
●医疗机构先前的评审状态在新的全面评审检查后2月内继续有效，
以满足后续要求
●如果在评审周期内医疗机构发生组织结构、产权或服务内容的变
化，应通知JCI。

JCI将确定是否需要重新检查该机构并做出新的
评审结论
●如果在评审周期内，JCI得到医疗机构实质性违反当前评审标准的
信息，JCI将决定是否需要重新检查该医疗机构和做出新的评审结
论。

（参见下面JCI专项检查规定）
《正式评审检查结果报告》的修改
医疗机构在收到《正式评审检查结果报告》后30天内以书面或电子邮件形式提出相关检查结果内容的请求。

该修改请求必须符合相应的数据和信息支持。

JCI评审委员会将考虑该修改请求并做出最终决定。

就检查结果进行改进并报告
JCI要其医疗机构在指定时间段内满足所有后续改进等要求。

可通过书面进展报告、专项检查或两者同时显示这些改进。

后续活动的时间要求和活动类型由JCI评审委员会建立的规则来确定，该规则同样对全面评审检查的结果也适用。

医疗机构只有在所有后续专项检查要求的条件令人满意地解决后才可能通过评审
对JCI评审否定或撤销决定的复议请求
如果根据全面检查、专项检查获其他检查或威胁生命的情况做出否定
或撤销评审的决定，医疗机构在收到《正式评审检查结果报告》或撤销评审的通知后又20天时间书面或电邮通知JCI复议意向。

之后医疗机构还有60天时间以书面形式或电邮向JCI提交可接受的数据和信息支持自己的复议请求。

若JCI审议这些提交材料后仍然决定否定或撤销评审，医疗机构可以直接到JCI评审委员会去支持自己的复议主张，但自己承担费用。

下面是审议和复议程序
通知医疗机构某些领域违反JCI标准或某些威胁生命的情况。

如果JCI员工基于检查结果，检查文件和其他相关材料或收到其他来源的信息，按照JCI评审委员会同意的有关规则，做出决定建议JCI评审委员会否定或撤销该医院的评审，他们会概述其结果和决定。

这时医疗机构可以做下列事情：
●接受检查结果和决定
或
●向JCI提交其遵守标准的证据，这些可能在《正式评审检查结果报
告》中没有反映，并附解释说明为什么检查当时没有这些信息
或
●向JCI提交有关威胁生命情况的结果证据
审议医疗机构的反应。

JCI将审核提交的材料并按照JCI评审委员会同意的规则行事如下：
●建议JCI评审委员会给与该机构评审通过
●建议医疗机构被评审否定
JCI评审委员会采取的行动。

JCI评审委员会可能采取下列行动之一：
●评审通过该医疗机构
●评审否定该医疗机构
●延迟决定以收集更多符合标准或威胁生命情况的信息并由JCI评
审人员审核；或
●延迟对医疗机构进行再次检查或专项检查并由JCI评审人员评审
检查结果的符合程度
如果医疗机构在评审检查完后撤出评审，JCI评审委员会将根据全面评审检查结果和后续检查做出决定并告知医疗机构。

JCI专项检查规定
JCI专项检查是指在有限的范围、内容和时间跨度内开展的现场检查，旨在搜集与某个具体问题或有限数量的标准相关的信息。

JCI可以在以下情况下开展专项检查
●全面检查之后的回访
●了解可能存在严重不遵守标准的问题，或可能存在严重的患者医疗
或安全问题
●与其他合理的理由检查已获得证书的医疗机构
多数情况下，专项检查由一名检查员开展，为期为1天。

但是，JCI 有权要求多于一名检查员对于一天进行检查，视待检标准的数量或检查活动的范围而定。

注意：医疗机构不管专项检查的结果如何都应缴费。

医疗机构可以与JCI评审办公室联系以确定这些检查的费用。

专项检查的原因和2种类型如下：
回访检查
需要检查人员现场观察、访谈员工或患者或检查硬件设施以确定医疗机构是否已经采取足够措施遵守JCI标准或国际患者安全目标，而这些正是首次检查或3年期检查中发现的不合格的内容。

就因检查
收到有关信息表明已通过评审的医疗机构由于发生某个事件导致以下严重情况
●可能存在某种持续的安全威胁或医疗风险
●医疗机构可能违反JCI信息准确与真实的规定
如果医疗机构不让JCI做专项检查，JCI可能否定或撤回医疗机构的评审或已颁发的证书
专项检查可以在医疗机构的一个评审周期内的任意时间点发生。

专项检查后暂不做初步报告。

如果专项检查发现任何情况对公众或患者健康与安全构成严重威胁，健康预案将即实施（参见本手册其他章节）
程序
●由JCI总部员工审核首次检查或三年复查获的的信息，并依据评审
规则决定是否做回访专项检查以确定医疗机构是否遵守JCI标准
和国际患者安全目标的要求。

●由JCI的执行总监和医务总监审核关于在医疗机构内发生事故的
信息或其他报告，并决定这些事件是否已达到开展究因检查的标准
●当专项检查是在全面检查是在全面检查之后进行的，如是首次检查
之后，应该在6个月内完成该项专项检查，如是3年复查之后，应
该在2个月内完成。

该决定包括在发送给医疗机构的初步报告中。

专项检查要求必须在JCI评审委员会决定之前完成
●如专项检查是因某事件报告或获得有关已通过评审或认证的医疗
机构的其他信息，JCI总部将通知该医疗机构领导层在未来45天
内安排一次专项检查以验证是否遵守有关的JCI标准和国际患者
安全目标
●专项检查完成后，JCI医务总监或行政总监将审核专项检查报告的
结果并相应地建议JCI总裁和JCI评审委员会是否对医院授予、否
定评审，是否维持现有评审或认证状态，或对以获得的评审予以撤
销
●JCI评审委员会将在下一次会议中考虑JCI员工的建议并确定最终
评审和认证结果
●医疗结果会在专项检查及采取适当措施后60天内收到评审结论的
通知
JCI验证检查规定
获得JCI评审通过的医疗结果在首次评审或３年复查后立即受邀自愿参加验证检查
验证检查一半在首次评审或3年复审60天或180天内进行
检查内容和时间与该医院最近一次首次评审或3年复审过程一样
制订做验证检查的检查员不知道医院最近的3年复查结果，而且医院也被要求不许以任何方式告诉他们的信息
按照适用于首次或3年复查的决定规章，参与医院的评审结论不受验证检查结果的影响
但是，如果验证检查过程中发现存在对公众或患者健康或安全的严重威胁，JCI总部会得到通知并启动JCI威胁安全预案
完成检查后，检查员会口头报告医院领导层有关发现，现场不会留书面报告
自愿做验证检查的医院不应泄露验证检查的结果给本院以外的任何人。

同理,JCI也不回向公众披露该检查结果的信息
自愿做验证检查不需交任何费用
JCI追踪检查法的规定
追踪检查
●追踪检查是JCI现场检查的基础。

追踪检查内容如下：
●结合使用评审检查申请书中提供的信息
●追踪一定数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验
●允许检查员检查医疗流程
对单个患者的追踪活动
对单个患者的追踪活动是指检查时使用的一种评价办法，旨在追踪患者在医院的治疗体验。

追踪检查法是利用真实患者来分析医院医护服务的一种方法，并作为遵守国际标准方面的评估框架。

在进行单个追踪时，检查员会：
●利用当前可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供的护理、
治疗或服务的过程
●评估各学科、各科室、各项目、各服务之间相互关系，以及他们所
提供的治疗和服务的重要职能
●评价各相关环节的表现，特别是不同有相互关联的环节间的结合和
协调
●找出各环节中的潜在问题
利用申请书中的信息，检查员从现在患者名单中年选择患者进行追踪，他们对整个医疗机构的体验，被选中的典型患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。

因此他们对医疗机构的不同部分有更多接触。

这将提供机会来评估医疗连续性，检查员努力避免选择相同时间和医疗机构中相同部门来追踪。

单个追踪目标患者的选择标准
追踪目标患者的悬在基于以下标准：
●处于医疗机构诊治的前五大类患者
●与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者
●跨治疗项目的患者（安排门诊随访，从医院转入家庭医疗的患者）
●转院患者（从医院转来的长期医疗患者，接受门诊服务的精神卫生
患者，接受家庭医疗的患者）
●当天或第二天即将出院的患者
●跨治疗项目的患者如从医院到长期治疗
检查员将追踪患者体验，查看医疗结果中不同的人员和部门服务，以及他们之间的交接。

这类评估旨在发现系统性问题，既考察医疗机构的各个组成部分，又考察这些部分如何配合。

检查员可能从患者当前所有位置开始追踪检查，之后可能取患者第一次进入医院的地方进行检查，然后取该机构的强项服务，或取患者接受治疗和其他服务的地方，检查顺序可以改变
追踪检查的患者数量取决于医院的规模和复杂性，以及现场检查的时限。

追踪检查包括下面一个部分：
●于负责患者护理、治疗或服务的工作人员一起审核该患者的记录，
如果负责人不在、检查员可与其他工作人员交谈。

上级参与这部分
追踪检查工作将会受到限制。

随着追踪检查的进展，其他员工可能
也会涉及到，比如当发现患者营养问题时，检查员可能与营养师交
谈
●直接观察患者治疗
●观察用药过程
●观察感染预防和控制问题
●观察治疗计划的制订过程
●讨论各单元的数据利用－质量改进指标，通过数据及数据分享得到
什么
●检查环境对安全的影响及员工在减低环境风险方面的作用
●与患者和家属交谈，讨论内容集中在治疗过程，如合适，核实追踪
检查过程中发现的问题
●考察急诊室时，检查员也会了解急诊管理并讨论患者流程问题。

在
辅助科室和其他被追踪患者相关的医护单元也会涉及到患者流程
问题，如患者接受过输血，检查人员将考虑血库。