脾破裂患者48例脾切除术治疗体会

脾破裂患者48例脾切除术治疗体会

【摘要】目的：对脾破裂患者明确诊断，脾脏不宜保留时，应尽量切除。方法：对48例脾破裂患者临床特点，手术方法临床资料进行分析。结果：施行脾部分切除术5例；施行脾全切除43例，治愈46例，2例死亡。结论：根据脾损伤的程度采取保脾手术或相应切脾手术治疗。保脾术与脾切除术相比，操作相对复杂，有术后再出血的可能。

【关键词】脾破裂；保脾手术；脾切除术

脾是一个重要的免疫器官，有极丰富的血液循环。脾切除术是治疗脾脏原发性和继发性疾病的常用手术方法，脾脏是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器。外伤性脾破裂常见，一旦脾破裂之诊断明确，而脾脏又不宜保留时，常用的手术方法有全脾切除、部分脾切除[1]。选取临床2011年12月～2013年7月收治48例脾破裂患者根据病情选择不同的治疗方法临床效果满意，现分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组48例脾破裂患者，男27例，女21例，年龄12～64岁，平均35岁。原因：车祸29例，斗殴伤10例，坠落伤4例，挤压伤3例，重物砸伤2例，医源性损伤1例。就诊时间15分钟～4天。闭合性损伤46例，开放性损伤2例。有腹痛，腹胀，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张。即时性破裂47例，延迟性破裂1例。伴有不同程度失血性休克8例。血常规化验红细胞和血红蛋白常有进行性下降，而白细胞则可增至12×109/l左右，系急性出血

的反应。外伤病人可摄腹部x线片，观察脾轮廓、形态、大小和位置改变。伴发肋骨骨折的影像，对诊断脾外伤很有帮助。ct能确定脾损伤的存在及其损伤范围，具有非常高的敏感性和特异性。脾包膜下血肿表现为局限性包膜下积血，似新月形或半月形。

1.2 方法手术切口一般采用正中或旁正中切口，探查时，要求动作迅速、准确、轻柔，对腹部各器官既有重点又要按一定次序进行，以免遗漏。开腹后，切开腹膜时，有大量血液溢出，表示有实质性脏器或大血管破裂；有粪臭气体、消化道溢出物或脓性分泌物等表示胃肠道及胆系破裂；有尿液或尿骚时，则有泌尿系损伤。内脏损伤处理是依据“先止血，后修补”原则。腹腔内大量积血应迅速吸出或用手捧出，逐一检查脾、肝、肠系膜，盆腔脏器，再切开胃结肠韧带进入网膜囊检查胰腺；如发现出血来自腹膜后，应切开后腹膜，并探查肾脏及腹膜后大血管。检查空腔脏器从上腹部开始检查胃前后壁、十二指肠、空肠、回肠逐段向下，最后检查结肠或直肠，发现消化道破裂时，应暂时先用肠钳夹住裂口，待检查完毕后再行处理。一般先处理结肠和末端回肠，后处理胃和空肠。探查时，特别要注意仔细触摸脾上极及其膈面的微小创口，也不要遗漏其他重要脏器的损伤。如脾脏裂口大而出血凶猛，可先用手捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手术野，吸净周围积血充分显露，明视下用肠钳或无损伤血管钳钳夹脾蒂[2]。切忌用止血钳盲目在血中钳夹，以免误伤重要器官。如果腹内确无污染，可收集腹内积血过滤后进行自体输血。因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修

补，故手术方式常采用脾切除。主张以脾保留性手术替代脾切除术，以免术后并发严重的全身感染和机体免疫力下降。腹腔内异物和失活组织、血块均应清除，腹腔污染严重者应用大量盐水或抗生素冲洗，腹腔内置双套管闭式负压吸引，并可在腹膜外放置皮下橡皮片引流。切口污染不严重者可分层缝合；切口污染严重者减张缝合。

2 结果

行各种不同保脾手术10例，其中脾缝合修补4例，脾修补加脾动脉结扎术3例。行脾部分切除术5例，其余43例行全脾切除术。施行脾部分切除术5例；施行脾全切除43例，治愈46例，2例死亡。

3 讨论

脾破裂外科治疗的预后往往取决于基础性疾病、病情的严重程度、正确的治疗和手术成功与否，恢复期根据病情可以从事轻微的体力活动。大部分非手术治疗以ct诊断为基础，ct诊断符合率较高，但不能准确预知预后。手术治疗多选择临床评估分级，故比较手术和非手术疗效的差异很困难。血液动力学稳定和单纯性脾外伤的腹部钝性损伤者可以暂不理会临床分级行非手术治疗。手术治疗适用于各种脾被膜或脾实质裂伤，在游离脾周围韧带、控制脾蒂后迅速将破裂脾脏提出至切口外便于处理。

脾破裂修补的危险不超过无脾的危险。一般i、ⅱ级脾损伤争取非手术治疗，ⅱ、ⅲ级者可行各种脾修补等保脾手术，ⅳ、v级严重脾损伤宜行部分或全脾切除术。如为脾脏表浅性破裂可先用手指

压迫，用细肠线或丝线结扎或缝扎活动性出血点，用生物制剂黏合破裂口。若效果不满意可采用缝合修补，在充分游离脾脏并控制脾蒂血流、缝扎或结扎出血点后缝合修补脾破裂。用可溶性胶原垫片或纱布、聚四氯乙烯（特氟隆）等防止缝线切割组织，修补后留下针眼渗血用热盐水纱布压迫或敷以止血剂[3]。脾裂口处填塞和覆盖网膜也能对其起压迫作用。脾破裂修补平均成功率是45%。

通过标本铸型、血管造影、解剖学等多种方法，发现脾脏血供丰富：除脾蒂外，还有胃短血管连接脾门和胃网膜左血管的侧支循环，脾上下极血管则分别来自胃网膜左血管或脾结肠韧带。脾脏血管主干进入脾门时多呈1-2-4型分布，动脉进入实质之前分为6-36分支，为脾叶、脾段提供灌注，在脾叶或段间形成相对无血管平面。以上为脾保留性手术中局灶性切除或劈裂术的实施提供了解剖学

基础。部分脾切除适用于单纯修补难以奏效或部分受损脾组织失活，脾破裂患者中有半数以上可保留部分脾实质及功能。在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失活脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，分离面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫，最后用带蒂大网膜覆盖。

脾切除术在我国一般基层医院也能施行，适用于脾严重破碎或脾蒂断裂而修补或部分切除无望者，联合腹部多发伤或血液动力学不稳定者，最多见的是v级脾损伤。外伤性脾破裂不似病理脾与周围组织的粘连，脾脏多因失血缩小、柔软、包膜皱褶，便于手术切除[4]。急诊手术尽量采用简便快捷的手术切口，暴露充分，开始时

迅速寻找出血灶，切脾时先控制脾蒂，从容离断脾周韧带，移脾至切口位置切脾，余下脾蒂交锁缝扎。术后是否腹腔引流还有不同意见，自皮肤瘘口逆行感染可致膈下脓肿，故有学者指出，只有腹腔污染或怀疑术后腹腔出血才行腹腔引流。

参考文献

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2002，959.

[2]蒋可松，林平信.外伤性肝破裂的综合治疗.中国医师杂志，2002.2：149-151.

[3]纪忠，王振杰，郑士友. 外伤性脾损伤保脾治疗91例j . 蚌埠医学院学报，2002，27（4）：318.

[4]张贤飞，陆全健.外伤性脾破裂术式探讨.中国实用外科杂志，2000，20（4）：237.