最新 股骨头坏死的分型

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诊断标准
• 专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会（JIC）和Mont提出的诊断标准，制 定我国的诊断标准。 一、主要标准 1、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主 关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。 2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带； 软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。3、核素扫描示股骨头内热区 中有冷区。4、股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号（带状类型）或T2加权 相有双线征。5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多 根骨小梁，有骨髓坏死。 二、次要标准 1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或 斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2、核素骨扫描示冷区或热区。3、MRI示 等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。 符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性 数≥4（至少包括一种X线片阳性改变），则可能诊断。
• X线摄片X线片对早期（0、I期）ONFH诊 断困难，对II期以上的病变则可显示阳性改 变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬 化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取 双款后前位（正位）和蛙式侧位进行X线摄 片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改 变。
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• MRI 典型ONFH的T1加权相改变为股骨头残存骨 骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区， 以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2加 权相可出现双线征（double line sign）。专家建 议的扫描序列为T1及T2加权，对可疑病灶可另加 T2抑脂或短T1反转恢复（STIR）序列。一般采用 冠状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体积， 以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。轧增 强MRI对早期ONFH检测特别有效。
股骨头坏死的分型治疗
股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死 （AVN），是骨科领域常见的难治性疾病 定义：ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细 胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头 结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。
• ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前 者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋 部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮 质类固醇的应用及酗酒。
诊断方法要点
• 可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像（MRI）、核素 扫描、计算机体层成像（CT）等方法对股骨头坏死进行诊断。 一、临床诊断 应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮 酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。 查体应包括髋关节旋转活动情况。 股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症 状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。 体征 :局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早 期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、 髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、 外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位 体征。伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小 于5cm，Shenton线不连续。
• 四、核素扫描 核素扫描诊断早期ONFH敏感性高而特异性 低。采用99锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。 但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。此 检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体 层成像（SPECT）可增强敏感性，但特异性仍不高。 五、CT 对于II、III期病变，CT检查可清楚显示坏死灶的 边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。 CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片， 加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描有 助于确定病灶及选择治疗方法。
鉴别诊断
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对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。 一、具有类似X线改变疾病的鉴别诊断 1、中、晚期骨关 节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆， 但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主， 可据此鉴别。2、髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包 裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失， 骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与ONFH容易 鉴别。3、强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性， 多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头 保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。 部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出 现塌陷但往往不严重。4、类风湿关节炎：多见于女性， 股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关 节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。
具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断
• 1、暂时性骨质疏松征（ITOH）：可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性 骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀 低信号，T2加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与 ONFH鉴别。此病可在3－6个月内痊愈。 2、软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发 作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁， MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片 状高信号。 3、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关 节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度 受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中 度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。 4、股骨头挫伤：多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。 MRI位于股骨头内的T1加权相中等强度信号、T2加权相高信号，内侧较多。 5、滑膜疝洼（synovial herniation pit）：此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮 质的良性病变，MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶， 多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。