股骨头坏死

Ⅳ期：股骨头变形下陷 A—轻度（小于15%的关节面受累，下陷小 于2mm） B— 中度（15%-30%的关节面受累，下陷 2—4mm C—重度（大于30%的关节面受累，下陷大 于4mm）
Ⅴ期：关节面间隙狭窄或和髋臼改变 A— 轻度（平均股骨头受累严重程度与 Ⅳ期） B— 中度（确定的相似，并估计有） C— 重度（髋臼受累）
Ⅳ期 关节软骨被完全破坏,关节间隙变窄, 股骨头显著塌陷变形，髋臼出现硬化、囊 性变及边缘骨赘等非特异性继发性骨关节 炎。
现常用的股骨头缺血性坏死的分型
Steibery 分期 Ficat 分期 ARCO分期
Steibery分类法于1992年被美国骨科医师协 会髋关节分会所接受,具体分期如下： 0期：X线片正常，骨扫描和MRI表现正常或 非诊断性 Ⅰ期：X线片正常，但骨扫描和MRI表现异常 A— 轻度（小于15%的股骨头受累） B— 中度（15%-30%的股骨头受累） C— 重度（大于30%的股骨头受累）
股骨头坏死有何临床表现？
股骨头坏死以髋关节疼痛，跛行为主要临床表现。 疼痛多呈渐进性。早期可以没有任何临床症状， 只是在拍摄MRI、CT片或X线片时发现的，也可 以最先出现髋关节或膝关节疼痛，在髋部又以内 收肌痛（腿根痛）出现较早。疼痛可呈持续性或 间歇性，如双侧病变可出现交替性疼痛。疼痛常 因长久站力、活动而加重，服用止痛剂、卧床休 息后可以减轻。患者髋关节活动受限，以外展和 内旋受限为主，所以患者可表现为不能盘腿，上 下自行车困难，但骑自行车尚可，严重者髋关节 屈伸也受限，表现为不能下蹲，如果治疗不及时 或治疗不当可引起严重残废而丧失劳动能力。
二，非创伤性 ：（1）长期或大量应用糖皮 质激素占43% （2）酒精中毒 （3）减压病、 潜水、飞行人员在高压情况下，血液和组 织中溶解的氮增加，环境压力降低时，已 溶解的超量氮需逐渐经由肺部排出，若压 力降低过快，氮气来不及排出，即在体内 游离出来，形成气泡，产生气体栓塞，气 体栓塞在血管，血流受阻，股骨头局部血 供变差，缺血坏死。 三，其他 ： 高血压、糖尿病、动脉硬化、 肥胖症、痛风、放射治疗、烧伤后，也可 造成股骨头坏死
Ⅵ期：退行性关节炎改变 对于股骨头缺血性坏死疾病，明确骨坏死 大小对决定治疗方法及预后十分重要。而 Steiberg分期最重要的特征是客观测定坏死 范围，虽然此分期比以往的各种分期方法 繁琐。
0期 无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异 常； I期 有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现 异常； II期（过度期） 有疼痛，平片见到囊性变或/和 硬化，骨扫描与磁共振出现异常，没有出现软骨 下骨折； III期 有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与 磁共振出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）或 /和软骨下骨台阶样塌陷； IV期 有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节 间隙狭窄和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常。
二、X线摄片X线片对早期（0、I期）ONFH诊断 困难，对II期以上的病变则可显示阳性改变，如 硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下 骨折及股骨头塌陷等。推荐取双髋后前位（正位） 和蛙式侧位进行X线摄片，后者能更清楚显示股 骨头坏死区的改变。
股骨头性坏死的X片征象:
（1）、水滴征 指股骨头内有多个象水滴于 桌面，水滴被蒸发后的水滴痕迹样改变， 也称股骨头面包圈样改变（股骨头坏死初 期）。 （2）、低密度征 指股骨头内有大面积水滴 征改变，水滴征改变区内的骨小梁消失 （股骨头坏死初期）。
Ⅱ期：股骨头透亮或硬化改变 A—轻度（小于15%的股骨头受累） B— 中度（15%-30%的股骨头受累） C—重度（大于30%的股骨头受累）
Ⅲ期：软骨下骨塌陷（新月征）但无股骨 头改变 A—轻度（小于15%的关节面，下陷小于 2mm） B— 中度（15%-30%的关节面受累） C—重度（大于30%的关节面受累）
Ⅱ期 股骨头不变形,关节间隙正常。T 1加 权为新月形边界清楚的不均匀信号,T 2加权 显中等稍高信号,周围不均匀稍低信号环绕, 呈典型的双线征,位置基本与CT的条状骨硬 化一致。病理上为病灶中心大量不规则的 细胞碎片坏死,周边纤维化，新骨形成和肉 芽组织增生。
Ⅲ期 股骨头变形,软骨下骨折、塌陷、新月 体形成。T1加权呈带状低信号,T2加权示中 等或高信号,为关节积液进入软骨下骨折线 的裂隙。新月形坏死骨发生应力性软骨下 骨折、塌陷并与关节软骨分离。由于纤维 组织长入形成致密的无血管墙，使修复被 阻挡,进入坏死骨的修复受限。
（3）、新月征 指股骨头顶部呈半月状软 骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分 离，新月状断裂透亮区征象。在蛙式位骨 盆片X片，股骨头外上侧显示的最清楚（股 骨头坏死I期）。 （4）、断裂征 股骨头软骨下断裂，一处 或多处裂缝样透亮带状改变，这是股骨头 早期塌陷的征象（股骨头坏死I期）。
（5）、硬化征 在股骨头内任何部位，呈 一处或多处，片状或带状硬化性高密度骨 质改变。（在股骨头坏死的I、II、Ⅲ期中都 可以见到）。 （6）、变形征 股骨头内出现死亡骨细胞 的吸收，股骨头外型被破坏，股骨头塌陷、 扁平肥大征象（股骨头坏死的II或Ⅲ期）。
股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头 缺血性坏死。骨坏死是由于多种原因导致的骨滋 养血管受损，进一步导致骨质的缺血、变性、坏 死。股骨头坏死是由于多种原因导致的股骨头局 部血运不良，从而进一步缺血、坏死、骨小梁断 裂、股骨头塌陷的一种病变，这种疾病可发生于 任何年龄但以20-60岁最多，无性别差异，开始多 表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动 后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍， 严重影响患者的生活质量和劳动能力，若治疗不 及时，还可导致终身残疾。
晚期: 股骨头骨结构完全消失,股骨头明显变 扁或覃状变形,内有弥漫或局限性硬化或囊 变区，关节间隙变窄，股骨头增粗,可有关 节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变 成骨赘,髋臼关节面出现硬化并囊变,股骨头 与髋臼变扁，股骨颈吸收,使下肢变短。
股骨头坏死的 MRI 表现
MRI 敏感性优于骨核素扫描和 CT 及 X 线 检查。这是因为股骨头发生坏死后,修复组 织不断伸入坏死区上方骨髓的变化早于骨 质变化，MRI可以在骨质塌陷及修复以前反 映出骨髓细胞的变化。所以， MRI 应作为 早期检查诊断骨坏死的主要手段。
股骨头坏死的主要症状？
1、患侧疼痛。疼痛可为间歇性或持续性， 间歇时无任何症状，但间歇时长可达一年 以上。行走活动后加重，有时为休息痛。 疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常 向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧 放射，并有该区麻木感，但时有找不到痛 点。 2、关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不 利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步、 髋关节发出响声甚至伴随腿肚抽筋现象。 早期症状为外展、外旋活动受限明显。
（7）、修复征 股骨头内硬化性死骨吸收 缩小，周围显示疏松带（吸收带），硬化 性被吸收的外围，低密度透光区缩小，股 骨头骨密度均匀，这种变化既是形成新骨 的修复征象。
股骨头坏死的 X 线表现
初期: 髋关节间隙轻度增宽,以关节中下为 主,主要因关节软骨增宽,股骨头外移所致,早 期股骨头在外移2mm以内,晚期可达5mm, 一般认为是关节旁及关节内软组织充血所 致,可以逆转。
0期 一般患者无症状,病理表现为造血骨髓 的丢失,胞浆滞留并有窦状小管,间质内积液 和骨髓脂肪细胞的坏死。MRI可表现正常， 在骨扫描时局部呈现一示踪剂缺血性冷点。 只在 MRI 动态扫描时上述冷点可表现为增 强减弱。
Ⅰ期 股骨头不变形,关节间隙正常,X 线平片、 CT多不能显示明显的骨质病变,称X线前期。 T1加权股骨头负重区（根据关节软骨结构 和功能的特点,将股骨头软骨面分为三个部 份,外上方与髋臼软骨面相差的压力负重区、 压力负重区内侧的非压力负重区和外侧周 围的非压力负重区）显示线样低信号。T 2 加权呈高信号病理特征,是骨和骨髓的坏死 无修复，以骨髓水肿、骨细胞坏死、骨陷 窝空虚为主要改变。
3、跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨 头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往 往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。 4、体征。局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试 验阳性，伽咖s征阳性，a11is征阳性tkdele叻uq 试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可 缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。有时轴冲 痛阳性。 5、x线表现。骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、 硬化、扁平或塌陷。
2.股骨头和颈的血液供应
髋关节由臀上、下动脉，旋 股内、外侧动脉供应，有时 也接受股深动脉及阴部动脉 的关节囊支供应。其中以旋 股内侧动脉最为重要。 股骨头、股骨颈的血供主要 有三组构成： 闭孔动脉 关节囊动脉 股骨干滋养动脉
股骨头坏死
定义： ONFH是股骨头血供中断或受损， 引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复， 继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷， 关节功能障碍的疾病。
诊断标准 一、主要标准 1、临床症状、体征和病史：以腹 股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋 活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、 酗酒史。2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关 节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下 骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。3、股 骨头MRI的T1加权相呈带状低信号（带状类型） 或T2加权相有双线征。
二、次要标准 1、X线片示股骨头塌陷伴关节间 隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨 头外上部变扁。2、MRI示等质或异质低信号强 度而无T1相的带状类型。
一、临床诊断 应仔细询问病史，包括髋部外伤、应 用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确 疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关 节旋转活动情况。 股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼 痛是最常见的症状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活 动范围受限。 体征 :局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩 痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4 字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、 Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外 展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉 萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有 Nelaton线上移，Bryant三角底边小于5cm，Shenton 线不连续。