股骨头坏死的分型
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股骨头坏死的分型治疗
开封市第二人民医院骨科 韩中伟
股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死 （AVN），是骨科领域常见的难治性疾病 定义：ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细 胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头 结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。
• ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前 者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋 部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮 质类固醇的应用及酗酒。
• 分期 股骨头坏死一经确诊，则应做出科学 的分期诊断，以指导制定合理的治疗方案， 准确判断预后。专家建议采用ARCO分期、 Steinberg分期及Ficat分期。
Steinberg分期
Marous 分期法
x线表现
股骨头坏死的治疗
• 目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的 ONFH。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能 以及患者年龄、职业等。 股骨头坏死的非手术治疗 要注意非手术治疗ONFH的疗效尚难预料。 一、保护性负重 学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使 用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。 二、药物治疗 适用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非类固醇消 炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿 仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。 三、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼 痛、促进骨修复有益。
诊断方法要点
• 可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像（MRI）、核素 扫描、计算机体层成像（CT）等方法对股骨头坏死进行诊断。 一、临床诊断 应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮 酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。 查体应包括髋关节旋转活动情况。 股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症 状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。 体征 :局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早 期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、 髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、 外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位 体征。伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小 于5cm，Shenton线不连续。
• 谢谢！
股骨头坏死的手术治疗
• 多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括 保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置 换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减 压术、植骨术、截骨术等，适用于ARCOI、 II期和III期早期，坏死体积在15％以上的 ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟 行人工关节置换术。
•
一、股骨头髓芯减压术（core decompression） 建议采用直径约3mm左右细 针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白 （BMP）植入等。此疗法不应在晚期（III、IV期）使用。 二、带血管自体骨移植 应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等， 适用于II、III期ONFH，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并 发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。 三、不带血管骨移植 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡 状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包 括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于II期和III期早期的 ONFH，如果应用恰当，中期疗效较好。 四、截骨术 将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临 床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于 坏死体积中等的II期或III期早、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节 置换术带来较大技术难度。
疗效评价
• 对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像 学评价，临床和影像学改变在同一患者并 不完全同步，故应分别评价。临床评价采 用髋关节功能评分（如Harris评分、SF－ 36评分等），应根据相同分期、相似坏死 面积、相同的治疗方法逐例评价。影像学 评价可应用X线片，采用同心园模板观察股 骨头外形、关节间隙及髋臼变化。II期以内 的病变评估应有MRI检查资料。
• X线摄片X线片对早期（0、I期）ONFH诊 断困难，对II期以上的病变则可显示阳性改 变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬 化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取 双款后前位（正位）和蛙式侧位进行X线摄 片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改 变。
• MRI 典型ONFH的T1加权相改变为股骨头残存骨 骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区， 以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2加 权相可出现双线征（double line sign）。专家建 议的扫描序列为T1及T2加权，对可疑病灶可另加 T2抑脂或短T1反转恢复（STIR）序列。一般采用 冠状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体积， 以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。轧增 强MRI对早期ONFH检测特别有效。
• 五、人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重（III期晚、IV期、V期）， 出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者， 可选用有限股骨头表面置换、金属对金属的表面置换或双动股骨头置 换。此类关节成形术为过渡手术，能为日后翻修术保留更多的骨质， 但各有其适应症、技术要求和并发症，应慎重选择。 人工关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或 混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关 节置换有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：1、患 者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；2、 长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；3、曾行保留股 骨头手术，会带来各种技术困难。 另外还有：死骨清除骨水泥填充股骨头重建术 另外，学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体 积大（＞30％）、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症 状出现。
鉴别诊断
• 对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。 一、具有类似X线改变疾病的鉴别诊断 1、中、晚期骨关 节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆， 但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主， 可据此鉴别。2、髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包 裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失， 骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与ONFH容易 鉴别。3、强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性， 多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头 保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。 部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出 现塌陷但往往不严重。4、类风湿关节炎：多见于女性， 股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关 节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。
不同分期股骨头坏死的治疗Leabharlann Baidu择
• 对于0期非创伤性ONFH，如果一侧确诊，对侧高度怀疑0 期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。 I、II期ONFH如果属于无症状、非负重区、病灶面积＜15 ％，可严密观察，定期随访；有症状或病灶＞15％者，应 积极进行保留关节手术或药物等治疗。 IIIA、IIIB期ONFH可采用各种植骨术、截骨术、有限表面 置换术治疗，症状轻者也可保守治疗。 IIIC、IV期ONFH患者中，如果症状轻、年龄小，可选择 保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋关节置换 术。
具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断
• 1、暂时性骨质疏松征（ITOH）：可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性 骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀 低信号，T2加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与 ONFH鉴别。此病可在3－6个月内痊愈。 2、软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发 作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁， MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片 状高信号。 3、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关 节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度 受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中 度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。 4、股骨头挫伤：多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。 MRI位于股骨头内的T1加权相中等强度信号、T2加权相高信号，内侧较多。 5、滑膜疝洼（synovial herniation pit）：此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮 质的良性病变，MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶， 多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。
• 四、核素扫描 核素扫描诊断早期ONFH敏感性高而特异性 低。采用99锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。 但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。此 检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体 层成像（SPECT）可增强敏感性，但特异性仍不高。 五、CT 对于II、III期病变，CT检查可清楚显示坏死灶的 边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。 CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片， 加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描有 助于确定病灶及选择治疗方法。
。
诊断标准
• 专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会（JIC）和Mont提出的诊断标准，制 定我国的诊断标准。 一、主要标准 1、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主 关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。 2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带； 软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。3、核素扫描示股骨头内热区 中有冷区。4、股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号（带状类型）或T2加权 相有双线征。5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多 根骨小梁，有骨髓坏死。 二、次要标准 1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或 斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2、核素骨扫描示冷区或热区。3、MRI示 等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。 符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性 数≥4（至少包括一种X线片阳性改变），则可能诊断。
开封市第二人民医院骨科 韩中伟
股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死 （AVN），是骨科领域常见的难治性疾病 定义：ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细 胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头 结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。
• ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前 者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋 部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮 质类固醇的应用及酗酒。
• 分期 股骨头坏死一经确诊，则应做出科学 的分期诊断，以指导制定合理的治疗方案， 准确判断预后。专家建议采用ARCO分期、 Steinberg分期及Ficat分期。
Steinberg分期
Marous 分期法
x线表现
股骨头坏死的治疗
• 目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的 ONFH。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能 以及患者年龄、职业等。 股骨头坏死的非手术治疗 要注意非手术治疗ONFH的疗效尚难预料。 一、保护性负重 学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使 用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。 二、药物治疗 适用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非类固醇消 炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿 仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。 三、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼 痛、促进骨修复有益。
诊断方法要点
• 可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像（MRI）、核素 扫描、计算机体层成像（CT）等方法对股骨头坏死进行诊断。 一、临床诊断 应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮 酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。 查体应包括髋关节旋转活动情况。 股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症 状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。 体征 :局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早 期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、 髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、 外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位 体征。伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小 于5cm，Shenton线不连续。
• 谢谢！
股骨头坏死的手术治疗
• 多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括 保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置 换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减 压术、植骨术、截骨术等，适用于ARCOI、 II期和III期早期，坏死体积在15％以上的 ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟 行人工关节置换术。
•
一、股骨头髓芯减压术（core decompression） 建议采用直径约3mm左右细 针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白 （BMP）植入等。此疗法不应在晚期（III、IV期）使用。 二、带血管自体骨移植 应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等， 适用于II、III期ONFH，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并 发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。 三、不带血管骨移植 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡 状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包 括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于II期和III期早期的 ONFH，如果应用恰当，中期疗效较好。 四、截骨术 将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临 床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于 坏死体积中等的II期或III期早、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节 置换术带来较大技术难度。
疗效评价
• 对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像 学评价，临床和影像学改变在同一患者并 不完全同步，故应分别评价。临床评价采 用髋关节功能评分（如Harris评分、SF－ 36评分等），应根据相同分期、相似坏死 面积、相同的治疗方法逐例评价。影像学 评价可应用X线片，采用同心园模板观察股 骨头外形、关节间隙及髋臼变化。II期以内 的病变评估应有MRI检查资料。
• X线摄片X线片对早期（0、I期）ONFH诊 断困难，对II期以上的病变则可显示阳性改 变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬 化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取 双款后前位（正位）和蛙式侧位进行X线摄 片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改 变。
• MRI 典型ONFH的T1加权相改变为股骨头残存骨 骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区， 以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2加 权相可出现双线征（double line sign）。专家建 议的扫描序列为T1及T2加权，对可疑病灶可另加 T2抑脂或短T1反转恢复（STIR）序列。一般采用 冠状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体积， 以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。轧增 强MRI对早期ONFH检测特别有效。
• 五、人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重（III期晚、IV期、V期）， 出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者， 可选用有限股骨头表面置换、金属对金属的表面置换或双动股骨头置 换。此类关节成形术为过渡手术，能为日后翻修术保留更多的骨质， 但各有其适应症、技术要求和并发症，应慎重选择。 人工关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或 混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关 节置换有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：1、患 者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；2、 长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；3、曾行保留股 骨头手术，会带来各种技术困难。 另外还有：死骨清除骨水泥填充股骨头重建术 另外，学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体 积大（＞30％）、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症 状出现。
鉴别诊断
• 对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。 一、具有类似X线改变疾病的鉴别诊断 1、中、晚期骨关 节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆， 但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主， 可据此鉴别。2、髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包 裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失， 骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与ONFH容易 鉴别。3、强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性， 多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头 保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。 部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出 现塌陷但往往不严重。4、类风湿关节炎：多见于女性， 股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关 节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。
不同分期股骨头坏死的治疗Leabharlann Baidu择
• 对于0期非创伤性ONFH，如果一侧确诊，对侧高度怀疑0 期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。 I、II期ONFH如果属于无症状、非负重区、病灶面积＜15 ％，可严密观察，定期随访；有症状或病灶＞15％者，应 积极进行保留关节手术或药物等治疗。 IIIA、IIIB期ONFH可采用各种植骨术、截骨术、有限表面 置换术治疗，症状轻者也可保守治疗。 IIIC、IV期ONFH患者中，如果症状轻、年龄小，可选择 保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋关节置换 术。
具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断
• 1、暂时性骨质疏松征（ITOH）：可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性 骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀 低信号，T2加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与 ONFH鉴别。此病可在3－6个月内痊愈。 2、软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发 作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁， MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片 状高信号。 3、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关 节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度 受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中 度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。 4、股骨头挫伤：多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。 MRI位于股骨头内的T1加权相中等强度信号、T2加权相高信号，内侧较多。 5、滑膜疝洼（synovial herniation pit）：此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮 质的良性病变，MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶， 多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。
• 四、核素扫描 核素扫描诊断早期ONFH敏感性高而特异性 低。采用99锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。 但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。此 检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体 层成像（SPECT）可增强敏感性，但特异性仍不高。 五、CT 对于II、III期病变，CT检查可清楚显示坏死灶的 边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。 CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片， 加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描有 助于确定病灶及选择治疗方法。
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诊断标准
• 专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会（JIC）和Mont提出的诊断标准，制 定我国的诊断标准。 一、主要标准 1、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主 关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。 2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带； 软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。3、核素扫描示股骨头内热区 中有冷区。4、股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号（带状类型）或T2加权 相有双线征。5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多 根骨小梁，有骨髓坏死。 二、次要标准 1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或 斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2、核素骨扫描示冷区或热区。3、MRI示 等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。 符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性 数≥4（至少包括一种X线片阳性改变），则可能诊断。