临床流行病学整理

一、临床流行病学概述

1、现代流行病学的定义：研究人群中疾病和健康动态分布及影响因素，藉以探索病因和流行规律，拟定并评价防治疾病、增进健康的对策和措施的科学。

2、选择性偏倚：同一种病，有的医生观察的重病人多，而有的医生观察的轻病人多，所得的结论必然存在矛盾。

测量偏倚：对同一种病，有的医生观察得仔细，测量得精密；而有的医生观察粗糙、测量误差大，则所得的诊断和疗效结果也必然不同。

3、临床流行病学定义：以医院病例为基础,以人群中的病例为对象; 运用临床与流行病学结合的方法;探讨疾病的病因、诊断、治疗、预后及其防治规律,研究临床科研的设计、测量和评价的临床基础科学。

4、研究内容：1、诊断试验评价；2、治疗评价试验；3、病因学研究；4、预后研究；

5、临床决策分析

5、现况研究：

设 计：横断面调查； 三间（地区、时间、人群）分布

指 标：患病率、比值比OR 科学性：提出病因假说、检出高危人群

问 题：1）研究对象的代表性问题(抽样、选择偏性) 2）不能分析因果时序关系

a ． 发病率:表示一定时期内，某一定人群中新发生某病的频率。

发病率=某年内新发生某病例数同期内平均人口数

×K 患病率(现患率):指某特定时间内，一定人群中某病的病例数(新、旧病例,但不含死亡、痊愈者)所占的比例。

患病率=某期间一定人群中现患某病的例数同期内平均人口数（被观察人数）

×K 注：横断面现况调查：患病率；前瞻性队列研究：发病率。

b.死亡率：是测量人群死亡危险的最常用指标。

死亡率=某时期内因某病死亡人数同期内平均人口数

×K 病死率：指某病患者中因该病而死亡的比例

病死率=某一定期间内因某病死亡人数同期内患有该病的例数

×K 6、队列研究：是在“自然状态”下，根据某暴露因素的有无将选定的研究对象分为暴露组和非暴露组，随访观察两组疾病及预后结局，以验证暴露因素与研究疾病之间有无因果联系的观察分析方法。

a.相对危险度(relative Risk, RR)= 暴露人群(组)某病发病(或死亡)率非暴露人群(组)某病发病(或死亡)率=a/(a+b)c/(c+d)=a/(n1)c/(n0)

RR>1 存在正的关联 RR<1 存在负的关联 RR=1 无关联

b.特异危险度或归因危险度 (attributable risk ，AR) 是指暴露组的发病(死亡)率I 1与非暴露组的发病(死亡)率I 0之差。 表示暴露者中完全由某暴露因素所致的发病率或死亡率。 AR = I 1 - I 0 = I 0(RR -1)

7、病例对照研究：选择一组能代表所研究疾病特征的患者作为病例组,同时选择一组未患该病但与病例组有可比性的个体作为对照组;用同样的方法调查两组对象过去有无暴露于某种(些)可疑病因的历史及其暴露的程度;通过分析比较两组对象的暴露史的差别有无统计学显著性意义;藉以推断暴露因素作为病因的可能性。

a.病例组与对照组间的配比：1、组间配比:两组例数可不等,但有关配比因素在两组间的频数

分布要相似(X2 、t 检验);2、个体间配比(配对): 病例:对照按一定比例(1:2/1:4)

b.结果分析：1、均衡性检验；2、研究因素与疾病的联系及强度分析

c. 病例对照研究中仅能得到暴露者和非暴露者的比值比(odds Ratio, OR)。当病例组和对照组的代表性较好,人群发病率较低时，OR 可作为RR 的估计值,其公式:

成组资料OR==a/c b/d =ad bc ； x 2=(ad−bd )2×t m1×m0×n1×n0

1:1配对资OR==病例有暴露史而对照无暴露史对子数对照有暴露史而病例无暴露史对子数=c b x 2=(b−c )2（b+c ）

1:2配对资料OR==病例有暴露史而对照其中一个有暴露史对子数+2×病例有暴露史而对照无暴露史对子数2×对照两个都有暴露史而病例无暴露史对子数+对照其中一个有暴露史而病例无暴露史对子数=s+2t 2u+v OR>1 正相关 危险因素 (OR>3)

OR<1 负相关 保护因素

OR=1 无联系 显著性检验: OR 95%可信限

d. 病例对照研究设计的核心:病例的代表性和对照的可比性.

8、因果联系的条件

1）联系的时序性：先因后果

2）联系强度: ① OR RR 成正比 ② 剂量效应关系:经趋势检验证实 ③ 生态学相关：三间分布的一致性；干预的有效性

3）联系的可重复性: 不同情况下的研究得相同的结果

4）联系的合理性

5）研究设计的因果论证强度

“联系的特异性”:有助于因果联系的判断,但不作为排除因果联系的依据

9、临床试验

a. 特点:1.人(病人)为研究对象；2.必须设对照组；3.人为干预措施；4.前瞻性研究。

b.一期:小规模临床试验10-30例正常成人(志愿者)、男女相等、剂量探索：安全性、耐受性有效性。不分组,先用动物有效量剂1/30-1/20开始。

二期:正式临床试验

初(II)期: 随机对照>200对 尽量双盲评价疗效、适应症、不良反应

后(III)期: 扩大随机对照>600例 3个以上单位验证（50-100例）药物观察期6个月-1年以上 三(IV)期:推广应用社会性考查、验证重点:安全性副作用

c.研究设计类型：

随机对照试验（randomized control trials, RCTs ）

交叉对照试验（cross -over design, COD ）

自身前后对照试验（self before -after control study ）

序贯试验(sequential trial)

多中心临床试验（multi -center clinical trail ）

非随机对照试验（non -randomized control trail, NRCTs ）

历史对照试验（historical control trials, HCTs ）

d. RCT （随机对照研究）核心：对照、随机化、盲法

9、诊断试验：用于确定或排除疾病的方法，这里泛指临床上所进行的各种实验室检验、器械检查和影像学检查。

1)真实性（validity ）: 表示测量值与实际值符合的程度

基本指标

a.灵敏度（sensitivity,Se ）又称真阳性率，是实际患病且被诊断试验正确判为该病患者的百分