早期复极综合征

图11 急性心肌梗死超急性期
Ⅰ avR
Ⅱ
aVL
Ⅲ
aVF
图12 急性下壁心肌梗死心电图表现 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联J点抬高、ST段弓背向上抬高、T波直立 Ⅰ、aVL导联ST段下移，呈现镜像样改变
•
变异型心绞痛 （1）无症状描记 • （2）发作时描记： ST段抬高和J波同时出现，并出 现毫 伏级电交替 • （3）发生室颤
图27
（3） ERPV与肥厚性心肌病相关
图28
(4)ERS与Brugada综合征
• Kalla等报道下壁 导联呈ERS改变 者可能与 Brugada综合征 相关，因此，此 类患者常有晕厥 发作、恶性室性 心律失常发作史 、心脏停搏史、 Brugada综合征 家族史等
图4
3、 其他因素 • 自主神经张力改变、过度运动 、脊髓损伤、遗传性基因变异 、房室旁路加速传导、心外膜 受机械刺激等亦与早期复极变 异相关。
ERPV的心电图表现
• 1.ST段抬高>0.1mv，以左胸导联常见
• 2.明显的J波
• 3.QRS波群振幅增高和时限缩短（≦0.1s ） • 4.QRS波群起始部缓慢、下降支快速
图8 不同类型早期复极变异胸导联的心电图表现
图E～ H示ST段抬高和J 波在 V1、V 2 最显著 E . V 1、V 2 R波递增最显著。 F、G. V1、V 2 的J 波呈尖峰状，与QRS波群形成不完全性 右束支阻滞型。 H. ST段呈下斜形抬高，呈Brugada综合征样改变。
临床表现
• • • • □多数无症状 □部分有迷走神经占优势的表现 □头晕、心悸、易疲劳 □心前区不适：刺痛或挤压痛，可放射至 左肩、臂，体力应激无关，硝酸甘油无效 • □检查无明显异常：实验室检查、X光、 超声心电图、冠脉造影
图21： 一例伪差性ST段抬高 A、基线设置过高，产生伪差性ST段抬高 B、基线降低后ST段回到等电位线
ERPV的临床意义
1.ERPV极大多数属于良性病变
据Klatsky等报道,73088名健康体检者中, ERPV者670 人（0.9%），15年后再评估,2组住院情况比较：
图22
事实上，绝大多数的ERPV属于良性心 电图改变。其心电图改变与部分正常心电 图相重叠，且运动后抬高的ST段可回到等 电位线。
图1
来自百度文库
2.离子流的区域性差异
⑴J波产生机制
• J波是由Ito （瞬间 跨膜动 外向钾电流）介导 作电位 的，是心室内外膜 之间动作电位复极1 、2相不同的结果， 这种差异可造成心 室复极早期跨室壁 ECG(v2) 电位差，ECG表现 为J波或J点抬高。
A
J点升高
透壁电压差
心内膜
心外膜
图2
2.离子流的区域性差异
传统定义
早期复极综合征(early repolarization syndrome ERS)是一种临床常见的心电图现 象，其定义是至少两个连续导联的J点抬高 ≥0．1 mV，且QRS波和ST段之间的锐利转 折消失，而代之一段平滑移行曲线或者一个 直立小波(J波)。
现代观点
现代观点及研究现状 ERPV的心电图表现及类型
ERS与Brugada综合征 鉴别
临床表现
性别优势
ERS
男性 约1%-3%
左心室前侧壁
Brugada综合征
男性 约5%
右心室
阳性家族史 病变部位
J波振幅 ST段抬高导联
ST段抬高形态
ST段抬高动态变化 心动过缓时 心动过速时
低/高* V3-V5 上凹形，上斜形
相对稳定
高 V1-V3 下斜形 穹窿形
⑴J波产生机制
• A 动作电位由心 室内膜向心室外膜 传导,体表心电图出 现J波 • B 动作电位由心 室外膜向心室内膜 传导,体表心电图见 不到J波
图3
2.离子流的区域性差异
ST段抬高的机制
心外膜下心肌细胞动作电位 平台期外向离子流（Ito、 Ikr、Iks、Ik～ACH、Ik～ ATP ） 增强和内向IKI、 Na 减弱导致电位降低， 而心内膜下心肌细胞无类 似变化，引起了动作电位 2相和3相跨膜电压梯度增 大，使得早期复极变异患 者 出现较明显的ST段抬 高。
图10 心绞痛发作时
1、与心源性ST段抬高相鉴别
②心肌非缺血性ST抬高 急性心包炎、左心室肥大、肥厚型心 肌病、束支传导阻滞 、预激综合征(包 括短P—R间期综合征)、Brugada综合 征、电复律和电除颤后ST段抬高、特 发性ST段抬高综合征、心肌挫伤、主 动脉夹层、心室起搏心律等。
急性心包炎与 ERS 鉴别
A图.V2～V6导联ST抬高0.3～0.4mv，呈下斜性或马鞍状，类似Brugada样 改变，V4的J波明显，达0.4mv，T波高耸； B图.Holter示V5导联的连续记录，J波呈频率依赖性，多形型室性早搏。
主动脉夹层
2、与非心源性疾病的ST段抬高相鉴 别 ①、急腹症：急性胰腺炎、急性阑尾 炎等。 ②、中枢神经系统出血：脑出血、蛛 网膜下腔出血等。 ③、急性肺栓塞。 ④、脊髓损伤 。
诊断及鉴别诊断
1 主要靠心电图诊断 两个以上导联心电图出现相应改变 2 二级梯、踏车或活动平板试验 随心率增快，ST段全部或部分回到等电位 线，J波减小或消失，T波高耸恢复正常或 倒置变为直立 3 结合临床症状，可诊断
1、与心源性ST段抬高相鉴别 ① 心肌缺血性ST段抬高 急性心肌梗死、 变异型心绞 痛、 心肌梗死后综合征、心室 壁瘤、节段性心室运动障碍等 。
ERS 与 AMI鉴别
• 临床表现 • • • • • • • • • • • ST段形态 程度 ST时限 对应性ST段压低 演变时间 J波 异常Q波 T波倒置 分布导联 V6导联ST/T比值 ERS 凹面向上抬高， 轻度抬高 缩短 无 数年 多有 无 无 胸前导联 <0.25 AMI 凸面向上抬高， 明显抬高 正常或延长 有 数小时-数天 多无 有 T波倒置伴随ST段高 心肌梗死导联 不适用
图9
常见病理性ST段抬高的心电图
• 1、左心室肥大 2、完全性左束支阻滞3、 急性心包炎 4、高钾血症 5、急性前间 壁心梗 6、完全性右束支阻滞伴急性前间 壁心梗7、Brugada综合征
图25 男性， 42岁。因发作性心悸、 胸闷， 意识丧失2次入院，经诊断为早期复极 变异。治疗出院后一个月， 又一次在家突然出现意识丧失和呼吸停止, 抢救无效猝死
（1）ERPV与心脏猝死
图9 一例健康黑人职 业运动员猝死前数 月心电图呈早期复 极变异改变尸检未 发现器质性心脏病。
图24
（2）ERS与恶性室性心律失常
图26 基础心电图显示早期复极变异(A)ⅡⅢaVF导联出现ST段轻度抬高, aVF导联J波比较明显,胸前导联也显示ST段轻度抬高,V2、V3 导联J波比较明 显，运动试验引发了尖端扭转型室性心动过速（B）。
ERPV的类型
• 1.按心电图ST 段抬 • 2.按预后分型： 高表现可分为： • ①心尖部型( V3～ • ①良性ERPV： V5) • ②前间隔型( V1～ • ②病理性ERPV。 V2) • ③下壁型( Ⅱ、Ⅲ、 aVF) • ④混合型。
图7 不同类型早期复极变异胸导联的心电图表现
•
图 A～D示ST段抬高和J波在 V3～V 5 最显著, QRS波群和类本位曲折时间缩短。 A ．典型的早期复极变异心电图，V 3～V 5 呈马鞍型 J 波、ST段抬高和 T波 直立。 B ． Q R S 波群起始部缓慢粗钝。 C． 穹窿( 圆顶) 状ST段抬高和T波倒置。 D ．J波不明显
早期复极综合征 Early repolarization syndrome ERS
2010级研究生： 赵秋兰 指导老师 ： 刘仁光教授
传统认识
历史背景 传统定义
历史背景
• 1936年Shipley和Hallarua首先注意到在部 分受检心电图患者中，ST段有特征性的抬 高，而这部分患者临床又无器质性心脏病 。 • 其发生率高达1.5 %～9.1 % ,多见于青年男 性。其患病率为:男性4.18 % ,女性0.15 % ,77 %的早期复极综合征年龄小于50岁.
图13 急性心包炎心电图： 相应导联ST段呈凹面向上抬高，而面对心室腔的aVR导联ST段压低。 其中aVL、V1导ST抬高不明显；有心包积液后常表现为窦速、低电压， T波改变
• 急性心包炎图 • 图中除 aVR V1 外，各导联出 现程度不同的 ST段抬高。II III aVF V4-V6 显示PR段压低 ，AVR导联PR 段 抬高，ST段 压低。
• 5.T波高耸
• 6.ST段抬高持续多年不变，运动或药物等 因素使心率加快后上述表现恢复正常
图5 典型早期复极变异心电图，图中可见V4-V5导联J波 和ST段凹面向上明显抬高，T波直立， 下壁导联亦可见ST-T改变。
图6
ERPV的心电图改变
• A 典型的ERPV心电图改变 :QRS波振幅增大, S波升支出 现J波、ST段呈凹面向上抬高, 其后T波直立,呈马鞍状 • B、C J波及ST-T变化如同A, 不同点为QRS起始部分出现顿 挫 • D ST段呈弓背状抬高,其后T 波倒置,酷似心肌梗死 • E QRS起始部分呈高频细小 切迹, ST段呈弓背状抬高,与T 波融合 • A、B、C、D、E QRS波升支 缓慢,降支迅速,呈“斜塔”样 改变
常有变化
T波
心室颤动 室颤时有效药物
增高 减低 多呈高大直立 可发生
异丙肾/奎尼丁 部分KCNJ8
增高 减低 V1-V3多呈倒置 易发生
奎尼丁/异丙肾 SCN5A(约25%)
基因突变
注：*：ERS在一般情况下J波振幅较低，但在发生恶性室性心律失常前J 波振幅或J点上移程度可增高
图14
A
B
A呈典型的ERS改变，V2-V5J波之后ST段凹面上抬高，其后T波 直立 B呈Brugada综合征表现，V1-V2ST 段下斜型抬高， T波倒置， V3 ST段呈马鞍型抬高
临床表现
诊断及鉴别诊断
临床意义
早期复极变异的治疗
现代定义
• 早期复极变异 ( early repolarization Variant, ERPV )系指外观健康和无症状 人群出现ST段抬高的心电现象。其既可 以见于正常人, 又可以与心脏疾患相关,因 而近年广为关注。 • 近年来研究发现：早期复极变异与心脏猝 死、恶性室性心律失常、冠心病及肥厚型 心肌病有一定的联系，也可能为Brugada 综合征的变异型。这与既往所称的“早期 复极综合征”不同，故其临床意义、发生 机制与众多ST段抬高心电图的鉴别诊断 在近年来受到关注 。
国内外研究现状
• 发生机制仍不十分清楚，但可能 与下列几个因素有关: • １.心室除极不同步及部分心肌提 早复极 • ２.心肌细胞离子流的区域性差异 • ３.其他因素
1.心室除极不同步及部分心肌提早复 极
• 心脏各个部位除极顺 序并非完全由心内膜 向心外膜推进， 乳头 肌区域心肌除极顺序 是从心肌中层同时向 心内膜和心外膜双向 扩展，使其较早完成 除极，即导致部分（ 心尖部、后壁）心肌 提早复极。 •
• 临床表现 急性心包炎 ERS • ST段形态 凹面向上抬高 凹面向上抬高 • 范围 除AVR V1外各导联 V3-V5导联最明 显 • 演变时间 数天-数周 数年 • PR段偏移 avR导联PR段抬高 无 • 异常Q波 无 无 有 • T波倒置 于ST段正常化后出现T波倒置 无 • 分布导联 广泛 胸前导联 • V6导联ST/T比值 >0.25 <0.25 • 对应性改变 无 无
图16 一例急性大面积肺栓塞患者的心电图（SIQIIITIII）
图17
3、代谢性ST段抬高
①高钾血症 ②低温性 ③过度换气综合征④高钙血症
图19
高钾血症
图20 高钾血症
4、其它原因所致的ST抬高
• ①药物性ST段抬高 • Ⅰ类抗心律失常药物、异丙可卡因 等 • ②体质性（bodyhabits）ST段抬高 • ③伪差性ST段抬高 • ④正常变异性ST段抬高等
图8一例早期复极综 合症患者心电图 A:R波降支可见明 显的J波，J波后ST 段抬高； B:运动后心率增加， J波消失，ST段抬高 消失。
图23
2、少数ERS与心脏疾患相关
• ERS并非总是良性，近年来研究发现少数 ERS与某些心脏疾病有一定关系： • （1）ERS与猝死 • （2）ERS与恶性室性心律失常 • （3）ERS与肥厚性心肌病 • （4）ERS与Brugada综合征 • (5)ERS与冠心病