参保人员基本医疗保险信息表
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经办人（签章）：
联系电话：
医疗保障经办机构（章）：
日期：
年 月日
表11：忻州市参保人员基本医疗保险信息表
参保人 员姓 名：
序号
（此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构） 身份证号码：
性别：
自
时 年月
间 至年
月
基本医疗保险类型
参保缴费月数 小计
统筹地区经办机构 统筹地区经本机构
名称
行政区划代码
1
2
3
4
5
备注 6
1
2
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4
…
基本医疗保险个人账户实际转出资金