处方点评常见问题

1、给药频次不合理多数β-内酰胺类等时间依赖型抗菌药物，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时，杀菌速率达到饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度MIC时间的长短有关，血液或组织内药物浓度低于MIC值时，细菌迅速重新生长繁殖。

因此合理、科学的应用时间依赖性抗菌药物，关键在于优化细菌暴露于药物的时间，用药后24h内有50%～60%的时间体内血药浓度超过致病菌MIC时才能保证良好疗效，临床上常需每日多次给药才能达到目的（半衰期较长的头孢曲松除外）。

若把时间依赖型抗菌药物一天的剂量集中一次给予患者，影响了药物作用的发挥，使药物浓度长期维持于亚致死量，这样既不能杀死细菌，反而会诱导耐药菌的产生，同时，如此大剂量用药，很可能导致严重不良反应的发生。

在实际操作中，如果分次静脉给药有困难，可第1次用全日量的1/3～1/2静滴后，余下剂量分2～3次(间隔6～8h)肌肉注射或口服给药，亦可静滴数日后改为口服给药。

2、口服抗菌药物处方外用（1）甲硝唑片阴道给药：甲硝唑片属口服制剂，适宜在胃液环境(PH值1.3~1.8)崩解、释放后被吸收。

阴道PH值4.5~5.5，甲硝唑不适宜阴道PH值环境给药。

口服制剂和阴道用制剂的质量标准也不同，阴道给药制剂对细菌数、霉菌数、酵母菌素和金黄色葡萄球菌的限制标准比口服制剂高，甲硝唑片是不适宜阴道给药的。

3、第三代头孢菌素在门诊广泛应用门诊患者感染大部分较轻，使用非限制性药物即可达到治疗目的。

根据抗菌药物临床指导原则，第3代头孢菌素规定为限制性使用药品。

随着第3代头孢菌素应用的日趋广泛，由难辨性羧状芽孢杆菌过度生长所致的伪膜性肠炎的发生率呈递增趋势。

近年多有长时间应用本类药物使体内正常菌群发生改变，引起耐药菌株大量繁殖，导致二重感染，如伪膜性肠炎、念珠菌感染等。

应严格掌握第3代头孢菌素的适应症，合理选择药物及用药的剂量和方法，防止滥用、过量应用。

浪费药物资源，增加医疗费用负担。

使医疗机构和医生信誉受损。

4、慢性糜烂性胃炎给予抗菌药物临床诊断为慢性糜烂性胃炎，给予阿奇霉素软胶囊和阿莫西林胶囊口服。

分析：（1）.诊断没有明确HP是否阳性。

虽ＨＰ感染是慢性胃炎的主要病因，但在开始根除HP的治疗前，是否应该先做HP检测？本院已开展Ｃ13尿素呼气试验，其灵敏度和特异性均达95%以上，非侵入、无创伤，可安全应用于孕妇儿童等特殊人群，建议选用。

（2）.根除HP感染的首选治疗方案：PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑（近年研究表明，PPI+克拉霉素+甲硝唑组合略优于PPI+克拉霉素+阿莫西林组合）。

6、口腔感染口腔感染主要为口腔正常菌群（最常见的菌群是甲型链球菌和厌氧链球菌）和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌）的混合感染，牙周脓肿80%以上是由厌氧菌引起，以局部治疗为主，重度牙周脓肿可用甲硝唑+阿莫西林治疗。

7、上感、支气管炎使用抗菌药物上感无抗菌药物使用指针；急性支气管炎以病毒感染多见，多数病例为自限性，以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。

极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或衣原体引起，若白细胞总数和中性粒细胞增高，可考虑抗菌药物治疗，建议选用大环内脂类。

8、急性胃炎使用抗菌药物《中国国家处方集.化学药品与生物制品卷2010年版》：急性胃炎是多种病因引起的胃黏膜急性炎症，病程短，短期内可治愈。

以细菌及其毒素引起最常见。

通常以不洁饮食引起，表现急性腹痛、恶心、呕吐等，常合并急性肠炎。

若只表现恶心、呕吐、上腹痛则为急性胃炎，若伴腹泻则为急性胃肠炎。

治疗原则为：①去除病因如有细菌感染者可加用抗感染药，一般按常用顺序选择：盐酸小檗碱，环丙沙星，诺氟沙星；②清淡流食，必要时禁食1～2餐；③注意电解质紊乱及脱水；④对症处理如用解痉药:阿托品、颠茄、氢溴酸山莨菪碱。

本例患者氟喹诺酮类禁用，但氨曲南非治疗指南推荐用药，不应作为首选。

细菌性肠胃炎其主要致病菌主要考虑志贺菌属、沙门菌属、大肠埃希菌等，在CLSI(临床和实验室标准化研究所)发布的抗菌药物敏感性试验执行标准中有如下警告: 下列抗菌药物/微生物组合在体外可出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感：沙门菌属、志贺菌属+第一代、第二代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类。

经验性选择上述抗菌药物进行治疗明显不适宜。

在《国家抗微生物治疗指南》（2012年版）中：沙门菌属的首选抗菌药物有：头孢曲松、阿莫西林、SMZ、氟喹诺酮类。

药品说明书的适应症明确规定可用于消化系统感染的的抗菌药物有喹诺酮类、阿莫西林、氨苄西林钠、磷霉素钙（口服制剂）等。

细菌性胃肠炎、沙门氏菌感染患者选用头孢呋辛不适宜。

9、剖宫产术给药问题剖宫产手术主要感染病原菌：切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主（《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》），甲硝唑抗菌谱只覆盖了厌氧菌群，无法预防革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌所致感染。

10、白内障手术用药据报道，约2/3正常人结膜囊中有正常菌群存在，常见菌株有凝固酶阴性的表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、类白喉杆菌等。

白内障术后感染性眼内炎，大多数都是由细菌引起，最常见的细菌是凝固酶阴性表皮葡萄球菌（约占70%），其次为金黄色葡萄球菌（10%），链球菌属（10%），其它G+菌（5%），以及G 的棒状杆菌（沙雷氏菌属，变形杆菌属及假单孢菌属）等（来源：中华眼科在线《白内障术后眼内感染的分析及其防治》）。

根据分级用药原则，应首选第一代头孢菌素类药物如头孢唑啉钠。

11、泌尿系感染用药单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%－50%）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。

如：头孢硫脒对革兰阳性球菌作用较强，如为葡萄球菌属、肠球菌属尿路感染可考虑作为首选药物。

但门诊患者，经验治疗应主要针对大肠埃希菌选药（首选呋喃妥因，磷霉素，阿莫西林/克拉维酸钾；次选SMZ，氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢菌素）。

大肠埃希菌对左氧氟沙星耐药率高达50%以上，必须根据细菌药敏实验结果选药，防止耐药菌株的传播流行。

12、化脓性扁桃体炎、咽炎的用药问题扁桃体炎、咽炎的病原菌主要为A组ß溶血性链球菌，少数为C组或G组ß溶血性链球菌。

治疗原则应针对ß溶血性链球菌感染选用抗菌药物；由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。

扁桃体炎的病原治疗青霉素为首选，青霉素过敏者可口服大环内酯类，其他可选口服第一代或第二代头孢菌素，疗程均需10天。

头孢他啶为第三代头孢菌素，阳性菌中的肺炎球菌、溶血性链球菌对本品敏感，（但本品对葡萄球菌仅具中度活性，肠球菌和耐甲氧西林葡萄球菌对本品耐药）本品对大肠埃希菌、肺炎杆菌等肠杆菌科细菌和流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等有高度抗菌活性，对细菌产生的大多数ß内酰胺酶高度稳定，故其对上述革兰阴性杆菌中多重耐药菌株仍可具抗菌活性。

故：虽头孢他啶对溶血性链球菌敏感，但鉴于其对革兰阴性杆菌中多重耐药菌株仍具抗菌活性，建议医生审慎选用注射用头孢他啶治疗化脓性扁桃体炎。

13、细菌性前列腺炎的用药细菌性前列腺炎急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，少数为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属。

治疗宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类（大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上，必须根据药敏试验结果选用）、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。

在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也可能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期也可选用。

但一代头孢如注射用头孢硫脒抗菌谱对细菌性前列腺炎的病原菌无覆盖14、抗菌药物膀胱冲洗传统观点认为，膀胱冲洗可使细菌不易附着，同时抗菌药物或消毒剂对细菌有抑制作用，常被用于预防留置尿管患者的尿路感染。

但目前越来越多的研究发现，冲洗液会导致膀胱壁的机械性损伤，膀胱、尿道表面黏膜受损，进一步增加了泌尿系感染的机会。

《泌尿系感染诊断治疗指南》（2011年版）中，对泌尿系感染的治疗并无膀胱冲洗的方案，也不推荐对长期留置导尿管的患者进行膀胱或尿液引流系统冲洗。

尿路感染患者使用甲硝唑注射液冲洗膀胱，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》、《泌尿系感染诊断治疗指南》（2011年版）的相关规定。

15、急性胰腺炎急性胰腺炎发病后可数小时内合并感染，其主要感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。

且该患者血象较高，有使用抗菌药物的指征。

2013年《中国急性胰腺炎诊治指南》中指出“胰腺炎感染选择抗生素需遵循“降阶梯”的治疗原则，以覆盖革兰阴性菌及厌氧菌为主，且脂溶性强，能有效通过血胰屏障，推荐的方案有：碳青霉烯类；青霉素+β-内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮类+抗厌氧菌，疗程为7～14天，特殊情况可延长应用时间”。

该患者选用第二代头孢菌素头孢呋辛不适宜。

因为头孢呋辛的对革兰阴性菌的抗菌作用不强，且对厌氧菌无覆盖。

16、庆大霉素注射液雾化吸入庆大霉素注射液雾化吸入不适宜：庆大霉素由于其分子中含多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。

而脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入有一定局限性。

有动物试验表明，庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而引发炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害等；又会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。

庆大霉素注射液雾化给药途径不当：根据《抗菌药物临床应用指导原则》“给药途径”部分，抗菌药物的局部应用宜尽量避免。

皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。

抗菌药物的局部应用只限于少数情况,例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。

另外，庆大霉素属于浓度依赖型抗生素，其临床疗效的关键是提高药物浓度，一般浓度在最低抑菌浓度（MIC）的8~10倍时抑菌效果最好。

因此采用单纯的雾化吸入方式给药，很难确保已感染部位有足够浓度药物发挥抑菌作用。

与全身用药相比，单纯庆大霉素雾化治疗可导致局部药物浓度不均匀，这更容易引起细菌耐药。

庆大霉素雾化吸入，仍可从呼吸道吸收导致耳毒性，高龄患者应慎用。

17、胰腺炎抗菌药物的治疗胰腺炎感染的致病菌主要为革兰性阴性菌及厌氧菌，选择抗生素以覆盖革兰阴性菌及厌氧菌为主，且脂溶性强，能有效通过血胰屏障。