不合格医嘱处方点评反馈表
住院医嘱执行情况质量考核评分表
住院医嘱执行情况质量考核评分表该考核评分表用于评估住院患者的医嘱执行情况质量，以确保患者得到及时、准确的治疗和护理。
请医务人员根据以下标准进行评分，并填写相应的分数。
医嘱执行情况1. 医嘱是否按时执行? （10分）- 是（10分）- 否（0分）2. 医嘱执行过程中，是否出现错误或疏漏? （10分）- 无错误或疏漏（10分）- 出现过错误或疏漏（0-10分，根据错误或疏漏的严重程度给予扣分）3. 医嘱执行记录是否完整准确? （10分）- 完整准确（10分）- 不完整或存在错误（0-10分，根据记录的完整性和准确性给予扣分）4. 医嘱执行时是否遵循相关规程和要求? （10分）- 遵循规程和要求（10分）- 不遵循规程和要求（0-10分，根据违规程度给予扣分）护理质量1. 患者的常规护理是否得到及时、准确的执行? （20分）- 得到及时、准确执行（20分）- 未及时、存在错误或疏漏（0-20分，根据执行情况的及时性和准确性给予扣分）2. 护理措施的执行是否符合相关规程和要求? （20分）- 符合规程和要求（20分）- 不符合规程和要求（0-20分，根据违规程度给予扣分）沟通与协作1. 医护人员之间沟通和协作是否顺畅有效? （10分）- 顺畅有效（10分）- 不顺畅或存在沟通问题（0-10分，根据沟通和协作效果给予扣分）2. 医护人员与患者之间沟通是否良好? （10分）- 良好沟通（10分）- 沟通存在问题（0-10分，根据沟通效果给予扣分）总分：请将每个部分的得分相加，得出总分。
总结该评分表旨在评估住院医嘱执行情况质量和护理质量的表现，并反映沟通与协作状态。
通过评分表的使用，将有助于发现医嘱执行过程中的问题和短板，并采取相应措施进行改进，以提高医疗质量和患者满意度。
使用者应按照事先约定的评分标准进行评分，并记录在评分表中。
通过定期评估和总结分析，可以发现问题并提出改进建议，以进一步提高住院医嘱执行情况质量和护理质量。
处方点评医嘱点评实列.docx
年月医嘱点评年月日-日，医院组织查房。
检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。
药品使用存在的主要问题：1、使用指征把握不严。
2、使用药品存在配伍不当。
3、溶媒选择不当，剂量不当。
案例1、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：脑梗死、高血压3级（极高危）、后循环缺血、主动脉硬化、高脂血症主要用药：5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次0.9%氯化钠注射液250ml /吡拉西坦注射液8g0.9%氯化钠注射液250ml /天麻素注射液0.6g /续滴每日一次苯磺酸氨氯地平片5mg 口服每日一次点评：阿托伐他汀钙片和苯磺酸氨氯地平片同服会使精子质量降低案例2、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：脑梗死主要用药：4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml注射用奥扎格雷钠80mg /静滴每日二次0.9%R化钠注射液250ml注射用血塞通400mg5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒75mg 口服每日一次点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40〜80mg ,一天1〜2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。
医嘱选用100ml氯化钠注射液。
药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。
2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。
3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。
4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。
案例3、病历号：XX女岁科室：医师：诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病川级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：4月21日0.9%氯化钠注射液250ml硫辛酸注射液0.3g 静滴每日一次0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次重组人胰岛素注射液3ml 6单位皮下注射每日三次复方丹参滴丸27mg*1盒270mg 口服每日二次替米沙坦片40mg*1盒40mg 口服每日一次4月22日0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml /静滴每日一次盐酸二甲双胍缓释片0.5g*1盒0.5g 口服每日二次马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日一次4月24日0.9%氯化钠注射液150ml注射用血塞通400mg /静滴每日一次5月5日马来酸依那普利片10mg*1盒10mg 口服每日一次点评：1、硫辛酸注射液的适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。
处方点评结果通报
围手术期预防使用抗菌药物不合理 门诊用药首选三线抗菌药物
生理盐水 10ml*1支 用法： 0.
临床诊断：左眉弓挫裂伤 泮托拉唑钠 80mg *1支
用法：10 ml 皮试用
点评：痛风又称“高尿酸血症”，是人 体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱， 尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿 酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠 盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中， 引起组织异物炎性反应。在此患者没有 感染指征，医生选择抗菌药物目的不明 确。
其中用药：破伤风抗毒素 1500U*1支 1、医生在医嘱中使用商品名“泛生舒复”符合不规范处方第6条款情形（即未使用药品规范名称开具处方的）；
开具药品使用药品商品名 依据：《赣州市人民医院处方点评制度》（赣市医政【2021】42号）、《赣州市人民医院合理用药考核管理办法》（赣市医政【2021 】43号）
✓ 围手术期预防使用抗菌药物不合理 ✓ 未做病原学检查及药敏试验，无理由更换抗菌
药物 ✓ 使用三线抗菌药物，副主任以上医生未加签字 ✓ 开具药品使用药品商品名
➢处方点评结果通报
经药事管理委员会审核认定， 现对处方点评结果通报如下：
门诊处方：
4月8日处方
1、处方门诊病历号：缺项，处方医师：陈 霞光，患者，男，28岁
4月20日处方 3、处方门诊病历号：缺项，科别：缺项
临床诊断：普外 处方医师：钟鼎文 患者，男，35岁 用药：苯扎贝特片 0.2g *20片 *5盒
用法： 2片 口服 3次/天
点评：
门诊病历号缺项、科别缺项，符合不规范处 方第1条款的情形（处方的前记、正文、后记 内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的） ；
7-12月处方医嘱点评结果分析
2013年下半年医嘱、处方点评分析报告
为了了解临床用药趋势，促进合理用药，保障患者用药安全、合理，根据《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，处方点评小组于2013年8月至2014年1月抽查我院处方、医嘱，现将7-12月份点评结果分析、总结如下：
一、抽查结果：
1、处方：共计抽查1179份处方，给予点评。
平均合理率：92.2%分，具体月份合格率分布见下表。
图1:7-12月处方合格率分布图
2、医嘱：见主要存在问题。
二、主要存在问题：
（一）处方：
1、未书写临床诊断。
2、无适应症用药。
3、溶媒选择不当。
4、用法、用量不适宜。
5、联合用药不适宜。
6、遴选的药品不适宜。
7、存在配伍禁忌。
（二）病历
1、住院病历抗生素存在越级使用。
2、重复用药。
3、存在配伍禁忌，注射剂溶媒选择不当。
4、用法、用量不适宜，超量用药。
三、总结：我院7-12月份处方、医嘱抽查，处方总体合格率为92.2%，较上半年略有下降。
四、整改措施：1、建议科教科组织医师、药剂人员学习相关制度和法律法规，定期考核；2、职能部门加强监督管理，定期分析、整改。
丘北县人民医院
医疗质控办公室
2014年2月18日。
处方点评医嘱点评
2020年06月医嘱点评本月药师查房，主要存在药品配伍禁忌问题、溶媒用量问题。
案例1、病历号：xx女岁科室：医师：临床诊断：2型糖尿病主要用药：0.9%氯化钠注射液100ml.维生素C注射液2.5g/静滴每日一次葡萄糖酸钙注射液20ml点评：1、配伍禁忌用药。
维生素C注射液辅料中含有碳酸氢钠，碳酸根与葡萄糖酸钙生成白色的碳酸钙沉淀，所以这两种药禁止在同一输液瓶内配伍使用。
2、护士需严格把关。
案例2、病历号：xx男岁科室：医师：临床诊断：多发脑梗死主要用药：5月27日：甘露醇注射液250ml地塞米松磷酸钠注射液5mg/静滴每日一次点评：配伍禁忌。
甘露醇注射液为过饱和溶液，地塞米松为磷酸酯的钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应，会对患者造成一定的危险，虽然较为常用，但不推荐临床将这两种药配伍使用。
6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml/维生素C注射液1g维生素B6注射液0.1g静滴每日一次氯化钾注射液5ml点评：这种配伍临床较为常见，虽然没有浑浊、沉淀等配伍变化，但静脉补钾的同时滴注钠盐，会降低钾的转移。
一般用法将10%氯化钾注射液加入5%葡萄糖注射液中单独滴注。
案例3、病历号：xx女岁科室：医师：临床诊断：脑梗死6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml注射用奥美拉唑40mg；■'续滴每日一次氯化钾注射液7ml0.9%氯化钠注射液250ml吡拉西坦注射液4g/续滴每日一次氯化钾注射液7ml0.9%氯化钠注射液250ml/注射用氨甲苯酸0.2g/静滴每日二次氯化钾注射液7ml点评:1、氯化钾属于高危药品管理，输液时主观感觉输液部位非常痛而影响用药，浓度太高会造成周围血管炎症，与其它药的输液速度不匹配，宜单独给药。
2、注射用奥美拉唑选用液体量过多。
注射用奥美拉唑应该用100ml的0.9%氯化钠注射液稀释后滴注，如果选用250ml,配制后不稳定，易在使用的过程中出现浑浊、沉淀等现象。
医院处方点评结果表格模板
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1.鼻窦炎,2.鼻渊病
1、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的：盐酸肾上腺素注射液（副肾）说明书用法为皮下注射或肌注或静脉滴注等，而医嘱用法为“其他”。
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1.腺样体肥大,2.扁桃体肥大,3.中耳炎,4.鼻渊病,5.鼻窦炎,6.肺经湿热证
1、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的：盐酸肾上腺素注射液（副肾）说明书用法为皮下注射或肌注或静脉滴注等，而医嘱用法为“其他”。
二、2022年6月门诊处方点评
2022年6月药学部处方点评小组随机抽取门诊西成药处方和中药饮片处方各100张，进行点评和用药分析，经处方点评专家组审核，问题汇总如下：
门诊普通处方问题汇总：
处方登记号
处方医师
诊断
存在的问题
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1.胃痞病,2.湿浊中阻证
1、适应证不适宜的：阿托伐他汀钙片（立普妥）医嘱诊断为胃痞病和湿浊中阻证；而说明书中其适应症为高胆固醇血症和冠心病。医嘱诊断与药品说明书平规定的不符。
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1.外耳道炎,2.中耳炎
1、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的：地塞米松磷酸钠注射液（氟美松）、0.9%氯化钠注射液和注射用氨曲南医嘱用法为“其他”，书写不规范。
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1.耵聍栓塞,2.急性外耳道炎,3.耳疔病,4.过敏性鼻炎(变应性鼻炎),5.鼻窦炎
1、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的：碳酸氢钠注射液医嘱用法为“其他”，为不规范处方。
注射用灯盏花素、小牛脾提取物注射液
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眩晕病、颈椎病
注射用血塞通、小牛血清去蛋白注射液
建议冲管
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处方点评中存在问题及实例分析
不适宜处方
适应证不适宜的；（说明书为依据，科室上报经批准的超说明书用药除外 ） 我院常见不适宜处方类型 遴选的药品不适宜的；
药品剂型或给药途径不适宜的；
无正当理由不首选国家基本药物的； 用法、用量不适宜的；（说明书为依据）
联合用药不适宜的；
重复给药的； 有配伍禁忌或者不良相互作用的；
例：年龄 39岁，性别：女，诊断：阴道炎 R 八珍颗粒 3.5g bid 点评小组点评结果:处方超7日量未注明原因。（不规范处方） 未点评：适应症不适宜。（不适宜处方） 八珍颗粒：补气益血。用于气血两亏，面色萎黄，食欲不振， 四肢乏力，月经过多。
例：年龄：41岁，性别：男，诊断：无。 R：养心氏片 0.6（1片）tid 点评小组点评结果：1、处方超7日量未注明原因。2、无诊断。 （不规范处方） 未点评：用法用量不适宜。（不适宜处方） 养心氏片：口服，一次2～3片，一日3次。
处方点评依据
1. 处方管理办法 2. 医院处方点评管理规范（试行） 3. 北京市医疗机构处方专项点评指南（试行） 4. 药典、说明书； 5. 治疗指南 6. 专家共识 7. 国家基本药物目录 8. 疾病名称缩写 9. 教科书
处方点评内容
一、处方书写规范性 二、处方用药合理性 是否有用药指征 选用药品是否适宜 剂型或给药途径是否正确 用法、用量是否正确 联合用药是否适宜 有无重复给药 有无配伍禁忌或不良的相互作用 药物使用是否经济
4．15．3．6 开展处方点评，建立 药物使用评价体系。
【Ｃ】 1．有按《医院处方点评管理规范（试 行）》的要求制定医院处方点评制度， 组织健全，责任明确，有处方点评实 施细则和执行记录。 2．每月至少抽查100张门急诊处方 （其中自费处方≥20张）和30份出院 病历进行点评。 3．有特定药物或特定疾病的药物使用 情况专项点评，对抗菌药物临床使用 进行专项点评，重点抽查感染科、外 科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经 科、重症医学科等临床科室以及I 类 切口手术和介入治疗病例。 4．对不合理处方进行干预。
处方点评医嘱点评实列
年月医嘱点评年月日- 日，医院组织查房。
检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。
药品使用存在的主要问题：1、使用指征把握不严。
2、使用药品存在配伍不当。
3、溶媒选择不当，剂量不当。
主要用药：4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml注射用奥扎格雷钠80mg 静滴每日二次0.9%氯化钠注射液250ml注射用血塞通400mg 续滴每日一次5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒 75mg 口服每日一次点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40～80mg，一天1～2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。
医嘱选用100ml氯化钠注射液。
药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。
2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。
3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。
4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。
案例3、病历号：xx女岁科室：医师：诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病Ⅲ级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：4月21日0.9%氯化钠注射液250ml硫辛酸注射液0.3g 静滴每日一次0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次重组人胰岛素注射液3ml 6单位皮下注射每日三次复方丹参滴丸27mg*1盒270mg 口服每日二次替米沙坦片40mg*1盒40mg 口服每日一次4月22日0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次盐酸二甲双胍缓释片0.5g*1盒0.5g口服每日二次马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日一次4月24日0.9%氯化钠注射液150ml注射用血塞通400mg 静滴每日一次5月5日马来酸依那普利片10mg*1盒10mg 口服每日一次点评：1、硫辛酸注射液的适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。
临床不合理用药处方点评(修改版)
（一）药品剂型或给药途径不适宜：1、硝酸甘油片：口服。
不合理用药处方点评：硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80％，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。
血浆蛋白结合率为60%.舌下给药2—3分钟起效，5分钟达最大效应.2、化痰片雾化吸入：不合理用药处方点评：化痰片（羧甲司坦片）:羧甲司坦为白色结晶性粉末,在热水中略溶，在水中极微溶.(略溶：1g:30-100ml,极微溶：1g：1000~10000ml)本品溶解度太小，不可能溶于20ml雾化液中;其次片剂的不溶性辅料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉积于肺部，随雾化液到达患者的肺部，可能造成器官损害.3、患儿肌肉注射安定注射液：某2岁癫痫患者,医师处方为其开具安定注射液，肌肉注射。
不合理用药处方点评:该药含有苯甲醇,可引起臀肌挛缩症。
出生30天—5岁,静注为宜.禁止用于儿童肌肉注射。
4、甲钴胺注射液(弥可保）静滴：不合理用药处方点评:甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解,要求现取现用，且使用过程中避光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉注射或者静脉注射.临床曾有将其溶于250ml 生理盐水中，静脉滴注。
将导致药物在输液过程中大量分解,起不到治疗作用。
5、卡孕栓舌下含服或直肠给药：不合理用药处方点评:该药正确用法为阴道置入。
不同腔道，PH环境不同,卡孕栓专门针对阴道粘膜PH环境设计,从而有效释放药物.改变给药途径，影响药物的生物利用度。
（二）联合用药不适宜：配伍禁忌1、多巴胺注射液+速尿注射液：不合理用药处方点评：两药合用，利尿作用增强，但二者配伍后产生理化配伍禁忌,药液呈现黑棕色(盐酸多巴胺是一种酸性物质，分子中带有2个酚羟基，易被氧化为醌类,形成黑色聚合物，在碱性条件下更为明显。
呋塞米呈碱性，与多巴胺配伍后溶液呈碱性，使多巴胺氧化成黑色聚合物）.如确需联用，分瓶滴入，或者二药之间间隔一组液体.2、丹参酮磺酸钠+依替米星注射液：某科室:两组液体：A组：依替米星+生理盐水250mlB组：丹参酮磺酸钠+丰海能出现问题：在B组开始输液20ml左右后,输液管路中有橙红色结晶析出。
202007医嘱点评
2020年7月医嘱点评2020年7月日日，医院组织查房。
检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。
药品使用存在的主要问题：1、用药途径不适宜。
2、使用药品用法用量不适宜。
3、溶媒选择不当，剂量不当。
4、病程记录欠严谨。
5、药品名称未使用规范的中文名称。
6、不写剂型。
例1、病历号：xx女85岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发脑梗死、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：7月8日氯化钾注射液 10ml 10ml口服每日三次点评：用药途径不适宜。
《处方管理办法》第六条（九）规定，药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用。
注射液改为口服，不是药品说明书规定的常规用法。
例2、病历号：xx女48岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发性脑梗死、高脂血症主要用药：7月6日氯化钾注射液 10ml 10ml 口服每日三次点评：用药途径不适宜。
《处方管理办法》第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（四）选用剂型与给药途径的合理性。
注射液改为口服，用药途径不适宜。
例3、病历号：xx 女66岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发性脑梗死、老年性脑萎缩、高血压病3级（极高危）主要用药：硝苯地平缓释II 20mg 20mg 日一次口服点评：1、剂型不准确。
缓释制剂有缓释胶囊、缓释片等，此条医嘱无法判定选用何种药品。
2、日一次描述欠规范，应写每日一次，或写1次/日均可。
例4、病历号：xx女77岁科室：神经内科医师：诊断：脑内出血、冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：7月9日注射用泮托拉唑钠40mg0.9%氯化钠注射液100ml 续滴每日一次点评：7月9日的病程记录为：临床给予奥美拉唑静点预防应激性溃疡，与实际用药不符。
例5、病历号：xx女66岁科室：综合外科医师：临床诊断：双下肢动脉硬化伴斑块形成主要用药：7月11日复方丹参滴丸27mg 27mg口服每日两次7月14日复方丹参滴丸27mg 27mg口服每日两次点评：1、用法用量不规范。
病例医嘱用药点评表(最终版)
2.频繁换药
1
表中相关脚注说明：
(1)“相关管理规定”特指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发［2009］38号）；
(2)“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；
(3)表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；
(4)“联用产生拮抗降低疗效”指除临床治疗指南推荐以外的联合用药。
溶媒
5分
1.溶媒选择错误
3
2.用量错误
2
给药途径
1分
不当
1
用药疗程（治疗或预防）5分
1.疗程过长
4
2.疗程过短
1
抗菌药物实行分级管理
5分
1.应用限制使用抗菌药物未经主治以上医师医嘱或签名
2
2.应用特殊使用抗菌药物未经副主任以上医师医嘱或签名
3
麻醉药品、第一类精神药品
5分
1.麻醉药品、第一类精神药品使用指征不明确
1.感染患者应用抗菌药物前未送微生物培养
2
2.查出致病菌未做药敏试验
1
药物选择
10分
1.选择抗菌药物超出相关管理规定1
3
2.药物选择起点高
2
3.未注意特殊人群用药特点2
2
4.禁忌证
3
单次剂量
5分
1.单次剂量不正确
2
2.未注意特殊人群用药特点
2
3Hale Waihona Puke 超量使用未说明理由1每日给药频次
2分
不符合药品说明书
2
2
2.麻醉药品、第一类精神药品使用未经有其处方权的医师开具
1
3.麻醉药品、第一类精神药品用法用量不符合相关规定
中医质控反馈表(科室)2018
反
馈
意
见
在科室质控管理小组的指导下，积极开展自查自纠，及时发现问题，正确处理，落实整改措施，提出反馈意见，整个工作过程实行全面质量管理和全程质量监控，组织专题讨论，及时改正存在的质控缺陷，提高科室业务水平。
科室负责人签名：
中医质控点评反馈表
XX社区卫生服务中心（中医科室）
姓
名
XXX
科室
中医科
本人签名：
反
馈
意
见
在科室质控管理小组的指导下，积极开展自查自纠，及时发现问题，正确处理，落实整改措施，提出反馈意见，整个工作过程实行全面质量管理和全程质量监控，组织专题讨论，及时改正存在的质控缺陷，提高科室业务水平。
科室负责人签名：
中医质控点评反馈表
XX社区卫生服务中心（中医科室）
姓
名
科室
中医科
日期
日期
2018.6.28
质
控
记
录
为规范中药处方、病史管理，提高业务质量，我科室对6月份中药处方、门诊病史进行抽查、分析、点评。其中XXX一份中药饮片处方不合理：饮片用量不适宜。
处
理
结
果
1、因情节较轻，予以警告处分
2、因情节较重，予以处罚处分
3、奖惩情况：科内提出批评意见√
整
改
措
施
科组对我提出的反馈意见，已整改，根据国中医药政发201057号文件精神，中医药管理法、处方管理办法、处方点评管理规范要求，加强业务学习，认真遵循安全、有效、经济的原则，减少不合理处方书写，学习中药饮片用量规范，更好的为患者服务。
2018.5.25
质
控
记
录
为规范中药处方、病史管理，提高业务质量，我科室对5月份中药处方、门诊病史进行抽查、分析、点评。其中XXX一份中药处方不合理：病名与证型不符。
病例医嘱点评-经典模板
某某医院住院医嘱点评表点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2抽查的病历ID号00555 053000555 682000077998005566119005565722不合理用药的病历ID号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题9 1.入院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期2.出院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期用药指针不明确9 慢性肾功能衰竭,尿毒症期重复用药9 肾病综合征重复用药1 肾病综合征重复用药总结分析点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。
总体情况：从PASS系统随机抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病历20份，进行分析点评。
科室用药存在的主要问题：1.用药指针不明确2.重复用药3.使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用1次或2次，维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。
典型病例案例1病历号：0005532068病史简介：患者，刘永寿，男，68岁11月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸1+月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。
2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，12.31日入院治疗。
1.23病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”，12.31患者凝血象无明显异常，1.24 血小板未见异常。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期主要用药：1.25 注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴每天一次点评分析：1.用药指针不明确病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。