第八课创伤后应激障碍

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像个治疗师 请受害者讲发生事件的故事：注意是否减少 了很多细节；注意是否存在空白（遗忘） 检查创伤症状 具体疼痛的位臵 和受害者讨论如何恢复正常的生活 对周围环境的反应
第三阶段：一周～两周后
出现下列症状提示PTSD
出现下列症状提示可能发展为PTSD
反复发生闯入性的创伤性体验重现 （不 由自主地反复回想 ） 连续高度唤起（24小时持续紧张不安） 过分警觉（植物神经过度兴奋状态 ） 严重的情绪症状（焦虑、抑郁、强迫等） 持续的回避（对创伤性经历的选择性遗 忘） 对未来失去信心（不期望正常生活享受 ）
第二阶段：1～2天后
像个教师 在每个受害者讲完故事后，给予心理健康教育，如 果可以，应尽可能的具体 应对周围环境：朋友、亲属、陌生人 1. 帮助受害者解释自责和内疚 2. 解释在创伤当时出现的行为（逃跑、发抖等）， “你所有的行为都是大脑处于原始水平反应，而不 是主观上想好这么做的”
第二阶段干预流程图

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2、心理社会因素

心理分析观点认为，创伤性事件的经历不断地 在脑海里闪现是一件十分痛苦的事，以致于痛 苦的记忆要么通过分散注意力等方法加以克制， 要么无意识地被压抑。而患者在是否把创伤经 历整和到自己原先的信念中内心存在着冲突。
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行为理论认为，PTSD的产生是害怕的一种条 件反射 认知理论认为，PTSD病人发展了一种内部认 知图式 －夸大危险信息 －对创伤性事件的消极解释
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本病的焦虑症状除了植物性神经过度兴奋的表 现外，也可有突发的恐惧、惊恐发作，患者常 可伴有抑郁、内疚情绪反应，自杀观念
一（精神）创伤性事件，存在以下 二者： （1） 患者亲自体验、目睹或遭遇某一或数件涉及 到真正的或几乎导致死亡或严重的损伤，或者涉及 到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件。 （2） 患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。 （注：如是儿童，则代之表现为行为紊乱或激越。）
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B.长时间反复地再体验创伤性事件的经历，至 少出现1种以上的下列症状:



（1）反复地不自由地出现有关创伤性事件的痛苦 回忆，包括印象、思想或知觉。（注：如是幼儿， 为反复地进行表达创伤主题相关的一些游戏。） （2）反复出现关于类似创伤性事件的梦境(恶梦 或梦魇）。（注：如是儿童，可能是叙述不清的 令人可怕的梦。） （3）突然发生的情感体验或行为，似乎创伤性事 件又在重演（包括某些在清醒或酒醉时的似乎轻 松的感觉，如错觉、幻觉及分离性闪回）。（注： 如是幼儿，可出现持续创伤的再现。）
创伤后应对方法
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一幕一幕的叙事（如：满满的一杯水，是加不进 东西的，只有把它倒出来，才能加入新的东西） 寻找真实的信息 寻找社会支持 寻找意义（生命的意义、爱的意义） 寻找平衡，接触创伤和不接触创伤（大脑有自我 修复的功能，就像皮肤受损一样，经常去弄它或 不去管它都不利于恢复） 围绕恐惧建立界限（具体场合） 积极运动，分散注意力 放松训练 行为策略（预防事情的发生） 与他人进行比较
创伤 特点
不可预期 威胁生命 压倒一切 无助 三 类 症 状
闯入 过度 唤起 易受 攻击
生活是可以预 遭遇 期 创伤 生活是可以控 制
重新 经历
麻木
恢复
生活是公平、 公正
生活是有意义 生存反应 的 我是强大的
意识不到痛觉 没有情绪 非常多的行为 清晰的意识 强壮的身体
否认
生活的错觉或期望：生活是…
所有的这些行为大脑都已经预先设定好了你的选择
生存反应
意识不到痛苦 没有情绪反应（只有在安全的时候才会 哭） 非常多的行为（忙乱）

创伤后产生症状的原因



生活是可以控制错觉的被打破 生活是公平、公正的错觉被打破 生活是可以预期的错觉被打破 我不是脆弱的错觉被打破 面对新的问题，大脑处于高度警觉状态 大脑试图自我修复
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D.警觉性增高的症状，表现为下列之2项以上: (1)难入睡，不能维持长时期熟睡，易醒; （2）易激惹，或易发怒; （3）注意力难以集中; （4）过分警觉; （5）过分的惊跳反应。
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E.病程超过1个月。 F.此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或 在社交、工作或其他重要方面的功能受损。

注明： 急性：如病程在3个月之内。 慢性：如病程在3个月以上。 伴延迟起病：如症状在应激后至少6个月才发生。
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B.长时间反复地再体验创伤性事件的经历，至少 出现1种以上的下列症状:
（4） 病人接触类似创伤性的处境或接触象 征该创伤性事件的刺激时，产生极大的精神痛 苦。 （5） 病人接触类似创伤性的处境或接触象 征该创伤性事件的刺激时，产生明显的生理反 应。

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C. 持续地回避与创伤性事件有关的处境和事件，或有普遍 性反应迟钝或麻木，至少包括以下三项:
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集体治疗如美国对越战退伍军人的PTSD的小 组治疗 行为疗法－主要采用暴露主的技术 如系统脱敏法 放松训练或生物反馈治疗 认知治疗－常和行为疗法常联合使用 在治疗过程中，社会支持系统起到积极的作 用

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2．药物疗法
急性期，尤其是病人焦虑的痛苦严重时，药物 治疗往往是必要的 SSRI
焦虑障碍
六、创伤后应激障碍
(POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER,PTSD)
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创伤后应激障碍

指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境 后而引起精神障碍的延迟出现或长期持续存在 通常是在创伤事件后经过一段无明显症状的潜伏期 才发病。潜伏期从几日、几周或数月不等，但大多 数在6个月之内，超过半年以上出现症状者少见。症 状持续时间必须超过一个月，半数病例经过约3个月 完全恢复，其他病例的症状较为持久。
生活是可以预期的 生活是可以控制的 生活是公平、公正的 生活是有意义的 我是强大的

这些对生活的错觉是创伤时保护的外壳
创伤事件的特点

不可预期的 威胁到生命的 压倒一切的 无助的 不公平的（不是发生在每个人身上 的）
生存反应（原始的）
当人受到威胁或处于危险当时的行为反应 搏斗 逃跑 僵住（使感觉敏锐、肌肉紧张） 完全顺从（使凶手松懈）
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创伤后应激障碍

创伤后应激障碍在1980年修订的DSM-Ⅲ首次 出现，后来的ICD-10、CCMD-2也增加这一疾 病的诊断（在CCMD-2里PTSD归于心因性障碍 一组疾病里）
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创伤后应激障碍
PTSD 的 终 生 患 病 率 大 约 为 1.0%-2.6% （Hrlzor,etal.1987） 在危险人群如退伍士兵、或狂暴犯罪的 受害者中患病率则从3%至58% 各年龄人群均可发生 男女之间的比例基本相同
干预原则
心和心的接触 如果可以，以肢体接触受害者（需要观 察受害者反应），因为接触是原始的 少说多做 简单的语言，如：“我在这里可以帮你”

不要做
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缩小事件的影响 责备受到创伤的人 愚蠢的玩笑（原始状态的大脑不懂玩笑） 寻找刺激（满足好奇心，如：问多少人 受伤或死亡等等） 不公正的猜疑 忘记发生的事件

第三类：麻木




话多 头痛 乏力 感觉疏离 感觉分离 抑郁 遗忘（这是一种保护机制，不应该和受害者探讨遗 忘的内容）
创伤后的应对原则



对于否认的受害者应该激活他去讨论这个问题 任何有助于恢复生活安全感错觉的都是有效的 （方法让受害者自己选择） 尽量回到旧的熟悉的环境中（不应该去尝试新 的事物，因为对新的事物缺乏可控制感，如出 去旅游等 ） 使受害者找到公平感是很重要的 帮助受害者找到安全

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（二）病因学
一般认为是创伤性经历与生物、心理、社会等因素相 互作用所致结果
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1.生物学因素
遗传：有其他焦虑障碍家族史的人群发生 PTSD的可能性明显增加 True等(1993)对一组双生子研究表明，经历同 样创伤性事件后，同卵双生子发生比率明显高 于异卵双生子 不少PTSD患者和正常人的对比研究表明，创 伤可激活NE系统，导致患者警觉性和情绪体 验比正常人表现出更强烈的反应
大脑反应处于原始水平，此时的干预措 施也应该是原始的，像父母亲：
给受害者吃的或喝的 给受害者裹上毛毯等使他们感到温暖（提供住处等） 送受害者回家 给受害者电话让受害者打电话给家人或亲属 帮助受害者找到遗失的财物
要点：此时做比说更原始，做更重要
第一阶段：创伤的当时
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此时他们很难作出理智的决定，因此你应该 帮助他们…… 应付警察、记者、保险等 给受害者机会谈自己的经历（稍后），但不 要催促 帮助受害者熟悉周围环境 应对失眠和闯入性回忆 计划下次治疗

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－病前的人格特点：依赖性人格、边缘性人格 －童年的创伤，如受歧视、受虐待、被遗弃、 性的创伤、与父母分离的创伤等 －既往有过某种精神障碍如惊恐障碍、强迫症、 抑郁症 －缺乏社会支持

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（三）治疗
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1．心理治疗



心理治疗的目标之一就是要使病人面对现实，回到 当前的现实处境中来，削弱以至消除病人对已往创 伤的情感体验和反应。 心理治疗的初期目标在于减轻焦虑症状，缓和其情 绪痛苦。 支持心理治疗对症状不严重者有效－鼓励患者倾诉 其痛苦体验，设身处地地理解患者的情感，向患者 说明各种常见症状（如失眠、易激惹、与家人疏远） 的来龙去脉 深入系统的心理治疗－澄清创伤性经验
（1） 努力避免有关创伤性事件的观念、 感受或谈话。 （2）努力避免从事或接触可以唤起痛苦 回忆的各种活动、处境或人物 （3）不能回忆创伤性事件的某些重要方 面(心因性遗忘症)。

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(4)对多种重要活动的兴趣显著减退。 （5）与其他人疏远，对亲人有陌生人似的情感。 （6）情感范围显著变窄（如不能表示爱恋）。 （7）对未来失去向往，缺乏对未来的想象、希望和打算 （例如，不期望有一个好的工作、婚姻、儿女、或正常 的生活享受）。

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危机干预
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心理创伤按时间分为四个阶段

在创伤的当时（急性应激障碍） 1～2天后 1～2周后 1～3个月后
不同阶段治疗师角色
第一阶段：像父母亲 第二阶段：像教师 第三阶段：像治疗师 第四阶段：像哲学家

第一阶段：创伤的当时（像父母亲）

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原有生活错觉的外壳被打破是产生症状的主要原因
创伤后的症状：三类
第一类：过度唤起 第二类：重新经历 第三类：麻木

第一类：过度唤醒

害怕 愤怒 紧张 焦虑 冲动 失眠 不信任 易激惹 注意力集中困难
第二类：重新经历
恶梦 闪回：潜抑梦境中。 回避：避免与创伤经历相关事物接触-泛化 内疚： 自责： 片断的图片/声音/气味插入

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（一）临床表现
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创伤后应激综合症的主要症状表现在三个方面：
1．反复回忆创伤性体验 无法控制地回想遭受创伤经历和体验。 2．回避与创伤性事件有关的刺激，或情感麻患者回避谈及与创 伤有关的话题，或回避可能勾起恐怖回忆的事情和环境，似 乎已经遗忘了此事。有时可表现出一种“麻木”感（情绪迟 钝），对生活中的某些重要方面不愿提及和不感兴趣，对周 围环境漠无反应，快感缺乏，与人相处不亲热 3．警觉性增高 患者警觉性过高，易产生惊跳反应，易激惹或暴怒发作。有 的可表现出难以入睡，不能维持长时期熟睡或易醒。注意力 难以集中
应该做的
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保护受害者，给受害者安全 承认事件的影响 激活支持系统 心理教育（在第二阶段开始）
第二阶段：1～2天后
像一个教师 组织一个团体（8～10个受害者） 安静的环境、充足的时间（谈出故事） 建立一个共同的叙事环境 1. 帮助受害者从异常的记忆（破碎、混乱、无序、片断记忆） 转化为正常记忆（编码记忆） 2. 促进小组的凝聚和支持 3. 帮助受害者解决内疚和怀疑 每个受害者所描述的内容是整个事件的一部分，鼓励受害 者相互帮助，把整个事件整合起来