方剂学17讲小青龙汤、射干麻黄汤、止嗽散

下面我们看小青龙汤的主治证候的病机分析。主证病机分析：它这个表里同病。在《伤寒论》上主要讲解小青龙汤病机和它证候的条文，谈到“伤寒表不解，心下有水气，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。这段条文我们分解一下，从病机来看，伤寒表不解，心下有水气，张仲景首先就摆了一个总体外寒内饮这个病机在内，它由表里两部分构成。对外，是个典型的外感风寒表实证，它仍然属于外感风寒表实证，这是麻黄汤证的范围。所以它应该有外感风寒表实证这病机，它反映的恶寒发热，当然恶寒重发热轻，麻黄汤证。你可以把这个主治证，这方面组装上去就行了，以麻黄汤证作为参照，因为它是个基础的风寒表实表现。恶寒发热，头身疼痛，无汗，脉浮紧，这构成表实的基本表现。再加上内有寒饮，这类病人，实际上很多平素喘痰多清稀这种痰饮是个寒饮，寒饮内停，发作时阻滞气机，那肺气上逆，咳喘之外，它阻滞气机还可以反映胸膈满闷，肺气上逆引动胃气上逆，这类病人经常咳喘发作同时伴有干呕。有胃气上逆表现。
半夏，作为佐药，一方面它能够燥湿化痰，燥湿化痰就帮助、加强了姜、辛、味温化寒饮的力量。一方面它能和胃降逆止呕，针对了肺胃之气上逆了。
甘草，既是佐药又是使药。佐药呢，它在治疗寒饮的方里，它又配有甘草，体现一种温补结合。所以它能够益气养胃，同时可以调和药性，整个调和表里两组药，调和药性。
这是小青龙汤的一个方义分析，体现了一个表里同治，外散风寒，内化寒饮。这个结构是比较严谨的。在小青龙汤里面体现出来的基本配伍结构，像前面麻黄桂枝、桂枝芍药，这些在前面基础方里讨论过了。小青龙汤反映出来的主要是姜、辛、味，还在三仁方里第一次出现干姜、甘草配，实际上这个是仲景方里甘草干姜汤是一种基础配伍结构。
小青龙汤的方解(方义分析)
病机：外寒里饮证
功用：解表散寒，温肺化饮
外寒 里饮
君 麻黄\发散风寒
桂枝/宣肺平喘化饮 臣 干姜\温肺化饮
细辛/助君药散寒
佐 白芍：和营养血，制约麻桂，以防发汗太过 佐 五味子 敛肺，防肺气耗散
半夏，和胃止呕，止咳化痰
佐使 甘草：理气和中，调和诸药
从刚才病机分析，它的结论是外寒内饮，外感风寒表实，里饮是里有寒饮，至于各个书上提法有时不同，但总体就是外感风寒表实证，引动了内在的寒饮证。治法就要表里同治了。发汗解表散寒，是麻黄汤体现的治法和功效。内证呢，温肺化饮，温肺当然是结合温脾肺，外寒的治法里的君药，制外寒这组可以看麻黄桂枝和芍药，有人说，从麻黄桂枝看，有点像麻黄汤的主要结构，麻桂相须，桂枝芍药看呢，有点像桂枝汤的一个基本结构，就是它的主体部分，阴阳并调，所以有些本科学员开始说，你一定说这个方是麻黄汤为主的一系列方剂，怎么不说是桂枝汤呢？这里的关键是说它是个从证候─恶寒发热无汗，那这一组外感风寒表实，所以麻桂相须在其中看做是君药了，这时候芍药则不是和桂枝来进行阴阳双向调节，而是它的和营养血在这里起到一个麻桂并用的情况下，防止它发汗过度，用它的酸收，和营养血，可以益阴养血，益阴养血嘛，阴柔制约麻桂，防止发汗太过。
我们作为方剂学来说呢，这张方它的病机表里同病，而且内外相引以后，饮动不居泛滥，泛滥体表它可以水湿反映到体表，风寒可以带有水湿，水饮了，身体疼痛沉重，四肢头面浮肿，所以小青龙汤可以治疗像溢饮一类的，《金匮》 上，至于《伤寒论》原文当中或然证出现的一些加减方法，都是饮动不居，水饮泛滥所造成的。而这类水饮泛滥的一个很重要的条件，就是这种内有的寒饮，在外寒的引动之下发生。
我们刚才讨论到小青龙汤的病机分析，要注意内外两部分，外寒、内饮。再结合临床上，要注意内外的关系，这个很重要，不能孤立地看，有很多学员开始学习方剂，他往往外头里头两个，外头是个基本麻黄汤证，背下来，用麻黄汤证做为参照了，里边有寒饮，那记住就可以了。但真正在临床上多数病人，你治疗外寒，当然不能忘了内饮。那治内饮的时候，考虑防御外邪，而且他本身应汤有个稳定期和发作期的不同，所以这个方主要用于内有寒饮，又有外邪引动的一种发作期，那发作期控制了，表证没有了，还用这个方吗？那就不行了。这后面在临床应用要谈到。但是治疗没有结束，真证这类的控制是在平时温化寒饮，包括像苓甘汤五味姜辛汤那一系列方。我们刚才这是重点讨论的病机分析了。
细辛，它有两个作用，既可以帮助君药（麻桂）散寒，在这里更主要的是温散，温散可以温散水饮。
五味子能收敛肺气，这是考虑到这类病人内有寒饮，平素的咳喘经常容易发生，而且能产生这个寒饮，往往脾肺阳气不足才产生，所以一方面用麻、桂，为了解表，是表实证用麻桂发散，一方面他咳喘，避免肺气耗散太过，用五味子敛肺。
象我们现在遇到小青龙汤，前面讲到大青龙汤，以及后面要讨论到的白虎汤，真武汤，这类又是一类命名方法。这个命名方法。我们现在看到似乎比较生疏，但如果看到《汉书》里边所反映出来，当时汉代可以说各个方面都是以阴阳五行为纲的，受此影响，张仲景从《伤寒杂病论》整体来看，我们估价的话，它仍然以三阴三阳为纲，以木火土金水五行为纬，这样构成。当然五行得结合五脏系统，以脏腑辨证为主，适合于内科杂病。因此后来到宋代林亿他们校正医书局，整理古籍把它们分为两本，三阴三阳是外寒侵犯人体，由表到里，由实转虚，这样一个过程分为阴阳两部分，阴阳各三纲，形成一种六经辨证。《金匮要略》里以病分类，而病下面以脏腑病辨证，实际上也奠定脏腑辨证的基础了。
但是《伤寒论》经过了东汉末年的战乱，那个时候保存比较困难，都是像竹简这些上面刻字的书，所以西晋王叔和整理的时候，已经是看得不全的了。以后又到了宋代再整理，这个期间人们也多发现，就说缺少黄龙、缺少朱雀。那就不是缺少两个方的问题，纲领性的，三阴三阳，那也套得五行呀，纲领性的这都是很重要的方，那怎么会没有了呢？有些也想增补，所以比如说，在隋代出了个朱雀汤，后来《千金》、《外台》里反应出来的，朱雀汤性味上应当是苦寒的，朱雀，南方，应当是苦寒的，类似于推论的，类似于黄连解毒这一类的。应当中央一个黄龙汤，黄龙汤应当性是比较平和的，在中央，类似于四君子一类的。这一方对后世，它有的想，比如黄龙汤到宋金这个时代，出现黄龙汤，它已经不是原来的。等于伤寒五行构架里边，应当有黄龙汤的特点。所以我说这个意思就是说，很多古籍里边，它是经过了历史时期很长，由于过去保存文献的一种手段，不像现代，所以也就有可能造成一些不全，残简这些情况。所以我看《伤寒论》里缺了很多东西，我们现存的。从这点也看出小青龙这类方，包括后面白虎、真武，这类都是在整个经方里居很重要地位的方剂。所以说明这一方的重要性。这都是一类方剂。
相比麻黄汤证来讲，麻黄汤证纯属表证，它是一种基础的病机，所以是一个基础的方剂；那小青龙汤证内有寒饮，所以苔是白滑了，因为涉及到内在的气化，出现病苔，所以苔白滑，反映出寒饮的特征。这是我们分解开内外两部分证候和它们的病机，但是两者是密切连系的，在临床上，所以我们说这两者，外邪往往引动内饮，内饮可以招致外邪。这什么意思呢？同样是外感风寒证，发作的时候，有内饮的人反映的症状剧烈得很，外邪可以引动内饮，内饮招致外邪呢？引起感冒的话，有内饮的人呢，同样这么多人群，有内饮的，气候一变，很容易招致外邪的，出现外感风寒，可能性多得多，所以这是一种外邪能够引动内饮，内饮可以招致外邪，而内外相引呢，内外相互作用，内外相引，饮动不居。内外相引，饮动不居就是说由于他本身有寒饮，又外来风寒相加，外邪可以引动内饮，内饮招致外邪，这样相互地影响，当外寒侵袭引动的时候，原来素有的寒饮就可能泛滥，饮动不居就产生多方面表现的可能性。所以张仲景说，伤寒表不解，心下有水气，发热而咳，发热代表了体表的恶寒发热表证的这块，而咳代表咳喘痰多清稀，内饮这一块，表里同病。然后他还一大串或，或就是内外相引，饮动不居了。或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，当然这具体的这一点点研究，是伤寒的一些加减方法针对的，而且是《伤寒论》重点讨论内容。
应该说，如果分别药物来界定君、臣、佐、使，它是佐药范围。但也有方义分析，不必要一味一味药分析，因为你把姜辛味这种一温、一散、一敛，来温化水饮，敛肺。防止肺气耗散太过，这种结构看作是一个治疗寒饮的基本结构，尤其是将来后面，温化寒痰里边那个苓甘五味姜辛汤，它里面也是姜、辛、味，包括苓甘五味姜辛夏汤，姜辛夏仁汤，《金匮要略》一个系列了，都是建立在姜、辛、味的基础上，所以到后世，这个基本结构影响是挺大，所以可以把它看作一组，如果看作一组的话，外面麻桂这组看作是主体的，有表证当先解表，它做为一个君药部分，姜、辛、味是臣药部分。
那小青龙汤，青龙在《内经》以后，五脏五行相配，青龙配东方，东方主春天。青，在过去《内经》之前的话，一直向上推，春秋战国，那时候天上的五行学说，和地上之五行，方位是东南西北中，相应的天上有五颗星，中国古代最早就认识到天上有五颗星，主要的是东方辰星、镇星、岁星、太白星、萤惑星。《内经》上有，《内经》上还是用的这五颗星的名字。但是到了西汉后期，东西汉交界的这段时间开始，基本上全部转过来，转完了。西汉前期仍然是按照《内经》上，以及在春秋战国时期，天上五颗星的描述，和地下木火土金水的相对应，到东西汉之间，后来由于整个的，比如从方位结合五行，包括建筑方面的，包括天文学方面的，都要用很多这个五行学说用五颗星来代表，用这些名词，所以当时统一了一下，辰星、东方的，早上象辰星，启明星一样升起，早晨嘛，那就把它定为青龙。西方的星，定为白虎。中央的星是黄龙，北方的星是玄武，玄武后来到了清代，康熙皇帝叫玄烨，所以避讳，改为真武，到了南方时，这个朱雀了。过去南方的荧惑，春秋战国时荧惑星，后来变朱雀。所以到了北京的故宫，或者到了南京的明孝陵，南京朱元璋开国建的首都，北京是明清两代主要帝王都在那里，它宫殿的四平八稳东南西北中，建筑物上都能反应出这五颗星，是以五类动物，结合方位，结合五种颜色，这样来概括这五行木火土金水的。所以这些方应该都是很重要的。据此推断，《伤寒论》里应当有朱雀汤，应当有黄龙汤。
方剂学 17讲
上一次我们讲到在外感风寒所针对的治法，辛温解表治里，我们讨论完了四个方，后面还有两个一类、二类方，后面两个小青龙汤和止嗽散，都是属于一类方，常用方。
小青龙汤
小青龙汤和大青龙汤是两张，都是在《伤寒论》里称为青龙的。《伤寒论》里对方剂的命名呢，一般有这样几种形式，