CRRT护理查房.
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CRRT护理查房
浓度差消失时溶质的移动停 止
2021/11/14
8
吸附作用的原理
➢膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积
2021/11/14
9
血液灌流
• 血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的
吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血 液的一种治疗方法
2021/11/14
10
• 方式
➢ 对流(convection) ➢ 弥散(diffusion) ➢ 吸附(adsorption)
2021/11/14
6
➢跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差
➢溶质的移动
随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低
的一侧
2021/11/14
7
弥散作用的原理
➢半透膜两侧的溶质浓度梯度
➢溶质的移动 从浓度高的一侧向浓度低的 一侧
2021/11/14
35
总结
•CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比 具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU 中的危重病人。 •CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征， 全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综 合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中 毒等危重症领域。
原理
补充液体
清除物质
• CVVH 对流为主 置换液(分
压力梯度(TMP) 前、后稀
为驱动力
释法)
小、中、大分子物质 (水溶性)
• CVVHD 弥散为主 浓度梯度 为驱动力
透析液
小分子物质(水溶性)
( 同置换液成分）
• CVVHDF 对 流 + 弥 散 透 析 液 置换液
大、中、小分子物质清除能力 <CVVHD+CVVH
2021/11/14
8
吸附作用的原理
➢膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积
2021/11/14
9
血液灌流
• 血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的
吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血 液的一种治疗方法
2021/11/14
10
• 方式
➢ 对流(convection) ➢ 弥散(diffusion) ➢ 吸附(adsorption)
2021/11/14
6
➢跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差
➢溶质的移动
随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低
的一侧
2021/11/14
7
弥散作用的原理
➢半透膜两侧的溶质浓度梯度
➢溶质的移动 从浓度高的一侧向浓度低的 一侧
2021/11/14
35
总结
•CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比 具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU 中的危重病人。 •CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征， 全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综 合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中 毒等危重症领域。
原理
补充液体
清除物质
• CVVH 对流为主 置换液(分
压力梯度(TMP) 前、后稀
为驱动力
释法)
小、中、大分子物质 (水溶性)
• CVVHD 弥散为主 浓度梯度 为驱动力
透析液
小分子物质(水溶性)
( 同置换液成分）
• CVVHDF 对 流 + 弥 散 透 析 液 置换液
大、中、小分子物质清除能力 <CVVHD+CVVH
CRRT护理查房
提出对CRRT护理查房的改进意见和建议
加强护理人员的培训提高护理技能和知识水平 优化护理查房的流程提高查房的效率和质量 加强与患者的沟通提高患者的满意度和配合度 定期进行护理查房的效果评估及时调整和改进护理查房的内容和方法
感谢您的观看
掌握CRRT护理查房的实践操作流程
准备阶段：了解患者病情、治疗方案、设备情况等
查房阶段：观察患者生命体征、治疗效果、设备运行情况等
记录阶段：记录查房情况、治疗效果、设备运行情况等
反馈阶段：与医生、护士、患者沟通反馈查房情况、治疗效果、 设备运行情况等
调整阶段：根据查房情况、治疗效果、设备运行情况等调整治 疗方案、设备参数等
了解CRRT护理查房实践操作中可能遇到的问题及解决方案
设备故障：及 时联系设备维 修人员确保设
备正常运行
患者不适：密 切观察患者反 应及时调整治
疗参数
护理人员操作 不当：加强培 训提高护理人
员操作技能
患者心理问题： 加强心理疏导 缓解患者焦虑
情绪
治疗效果不佳： 及时调整治疗 方案与医生沟 通确保治疗效
案例三：患者C男性35岁因急性肝衰竭 入院接受CRRT治疗。
总结CRRT护理查房的经验和教训为今 后的护理工作提供参考。
通过案例学习掌握CRRT护理查房的实际应用
护理查房过程：查房目的、 查房内容、查房方法等
护理查房结果：患者病情变 化、治疗效果、护理效果等
案例背景：患者病情、治疗 方案、护理需求等
保障患者安全：通过查房及时 发现患者病情变化保障患者安 全
提高护理技能：通过查房学习 护理知识和技能提高护理技能
提高护理质量：通过查房及时 发现问题提高护理质量
促进团队协作：通过查房加强 团队协作提高工作效率
CRRT护理查房
利尿剂用量。
04
CRRT护理操作流程
准备阶段
物品准备
准备好CRRT机器、透析器、血液管路、置换液、生理盐 水、肝素等必要的治疗物品，确保数量充足、质量合格。
患者评估
对患者进行充分的评估，包括病情、生命体征、凝血功能 、是否有出血倾向等，以确定是否适合进行CRRT治疗。
心理疏导
对患者进行必要的心理疏导，告知治疗的目的、方法、注 意事项等，以减轻患者的紧张情绪。
抗凝与出血管理
抗凝监测
定期监测患者凝血功能， 调整抗凝剂用量，保持血 液滤过顺利进行。
出血预防
密切观察患者有无出血征 象，如牙龈出血、胃肠道 出血等，及时调整抗凝剂并采取必要的止 血措施。
跨膜压的管理
跨膜压监测
在滤过过程中，应密切监测跨膜 压，确保其处于正常范围。
CRRT能够清除体内的炎症介质和细 胞因子等物质，有助于改善患者的免 疫功能和减轻全身炎症反应。
CRRT能够更好地维持水、电解质和 酸碱平衡，控制病情更加稳定。
CRRT可用于治疗危重病症，如脓毒 症、多器官功能衰竭等，为患者争取 更多的救治时间。
02
CRRT适应症与禁忌症
适应症
急性肾功能衰竭
CRRT可以清除体内过多的水分和代谢 废物，维持水、电解质和酸碱平衡， 适用于急性肾功能衰竭患者。
提前与患者及家属沟通，明确查房的目的、时间 和所需配合事项，确保患者及家属了解并同意。
准备查房工具
准备CRRT机器、管路、置换液、护理记录单、 血液样本等相关设备和物品，确保查房过程中能 够及时记录和评估。
确认患者状态
查房前确认患者病情、意识状态、生命体征等情 况，以便于查房过程中进行全面评估和记录。
查房过程
04
CRRT护理操作流程
准备阶段
物品准备
准备好CRRT机器、透析器、血液管路、置换液、生理盐 水、肝素等必要的治疗物品，确保数量充足、质量合格。
患者评估
对患者进行充分的评估，包括病情、生命体征、凝血功能 、是否有出血倾向等，以确定是否适合进行CRRT治疗。
心理疏导
对患者进行必要的心理疏导，告知治疗的目的、方法、注 意事项等，以减轻患者的紧张情绪。
抗凝与出血管理
抗凝监测
定期监测患者凝血功能， 调整抗凝剂用量，保持血 液滤过顺利进行。
出血预防
密切观察患者有无出血征 象，如牙龈出血、胃肠道 出血等，及时调整抗凝剂并采取必要的止 血措施。
跨膜压的管理
跨膜压监测
在滤过过程中，应密切监测跨膜 压，确保其处于正常范围。
CRRT能够清除体内的炎症介质和细 胞因子等物质，有助于改善患者的免 疫功能和减轻全身炎症反应。
CRRT能够更好地维持水、电解质和 酸碱平衡，控制病情更加稳定。
CRRT可用于治疗危重病症，如脓毒 症、多器官功能衰竭等，为患者争取 更多的救治时间。
02
CRRT适应症与禁忌症
适应症
急性肾功能衰竭
CRRT可以清除体内过多的水分和代谢 废物，维持水、电解质和酸碱平衡， 适用于急性肾功能衰竭患者。
提前与患者及家属沟通，明确查房的目的、时间 和所需配合事项，确保患者及家属了解并同意。
准备查房工具
准备CRRT机器、管路、置换液、护理记录单、 血液样本等相关设备和物品，确保查房过程中能 够及时记录和评估。
确认患者状态
查房前确认患者病情、意识状态、生命体征等情 况，以便于查房过程中进行全面评估和记录。
查房过程
CRRT查房
各位护士长及护理姐妹早上好！我今天查房的内容是连续肾脏替代在治疗高脂血症胰腺炎中的作用及护理对策。
我这次选题的原因主要是由于该病例比较罕见，在我们科室比较少见，因此应胡护的要求，我准备了这次查房。
希望通过这次查房，咱们共同提高对该病的相关医学知识，共同探讨其护理对策和方法，虽然时间仓促，但我也认真做了的准备，希望大家多多指导。
徐大哥，您好，我是您的责任护士王护士，今天我们将对您这个病例进行一次护理查房，我们大家一起来学习一下治疗急性重症胰腺炎的相关知识，为了更好的护理和治疗您，希望您配合我好吗？好的，谢谢。
下面由我来汇报这次查房患者的基本病情：患者徐志锋，徐大哥，35岁，于8月10日暴饮暴食后出现上腹部疼痛不适，疼痛呈间歇性发作，无放射痛，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无明显腹胀腹泻、畏寒发热症状，遂到当地医院求治，诊断为急性胰腺炎，予以对症治疗，效果欠佳，为求进一步诊疗，来我院就诊。
门诊以“急性胰腺炎”收入我院。
徐大哥，现在我来为您查个体可以吗？徐大哥皮肤巩膜无黄染,鼻肠管刻度为60cm，负压引流通畅，中心静脉导管刻度为13cm，妥善固定。
徐大哥腹部稍膨隆，腹肌软，上腹部无压痛，无反跳痛，右腹股沟可见一陈旧性针眼疤痕。
徐大哥当时入院后予以抗炎、抑酸、护肝、抑酶、补液。
等对症支持治疗，8月11号考虑病情重，予以告病重。
第二天在B超定位下行腹腔穿刺引流，并行连续性血液滤过治疗+血液灌流，经过四次的血液滤过治疗后复查血常规、血生化循环容量较前好转，生命体征平稳，腹部症状及体征均较前好转，考虑病情好转，于8月16日停告病重，停透析治疗；于8月17日迁出监护室，转入我们普外三区。
目前徐大哥的护理级别为二级护理，禁食禁水，身上的管道有鼻肠管、中心静脉导管。
主要护理问题有体液不足的危险，紧张恐惧，营养失调、低于机体需要量，非计划性拔管，有感染的危险，相关知识缺乏。
针对以上护理问题我们采取的相应的护理对策有：建立静脉通道积极补液扩容纠酸，静脉补充各种营养要素，向患者主动介绍该病的发病机制，介绍各种检查治疗措施的目的和作用，消除患者疼痛和呕吐的恐惧，肠内营养支持，各种管道妥善固定，防止导管滑脱，保持引流通畅，做好标记，监测体温、血象和腹部体征，保持切口敷料的干燥，各项操作严格无菌技术，预防院内感染，正确使用抗感染药物，做好健康宣教反复向患者及家属介绍各管道的作用。
2020年CRRT护理查房(精选)
分
免疫复合物
子 中
分
子
白内蛋毒白素 细胞因子 血 炎症介质
化学中毒 血
灌浆 流
置
小 胆红素
透滤
换
分 Vit
子 Bun
12
什么是 CRRT?
• Continuous Renal Replacement Therapy
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是缓慢、连续 排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理 状波态动，小能；较溶好质地清维除护率血高流 ；动有力利学于稳营定养8；改,00容善0量及 能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的 预后。目前全世界有30％的患者在实施CRRT C治R疗R，T:连其续中静最静常脉用血的液方滤法过是CCVVVVH。H、
有广谱解毒剂的吸附装置，清除血液中外 源性或內源性毒物，达到净化血液的一种 治疗方法
10
• 方式 清除物质
原理
补充液体
• CVVH
对流为主
小、中、大分子物质
压 力 梯 度 (TMP) (水溶性)
为驱动力
置换液(分 前、后稀 释法)
11
各种血液净化技术清除物质的范围
血脂
大 蛋白 免疫球蛋白（IgG/M/血A ）
17
现病史
2017-7-1患者体检于克拉玛依市第二人民 医院，行胃镜检查提示:胃溃疡性质待定， 慢性萎缩性胃窦炎，快速尿素酶阴性，病 理提示:（胃窦小弯）符合中-低分化腺 癌，免疫组结果:HP+，否认恶心，呕吐， 否认腹痛腹泻等不适 2017-7-10门诊以“胃癌”收入我院胃肠外 科， 2017-7-27行胃窦癌根治术，术后患者情况
2.电解质紊乱：与肾功能损害有关 3.出血：与使用抗凝药物有关 4.活动无耐力：与心肌的供氧失调有关 5.焦虑，恐惧：与缺乏疾病相关知识有关
CRRT护理查房 ppt课件
尿毒症症状加重
• 非肾脏疾病的适应症：
• 多器官功能衰竭MODS
急性呼吸窘迫综合征ARDS
• 创伤或 药物或毒物中毒
慢性心力衰竭。
• 肝性脑病
乳酸酸中毒
• 急性溶血
急性重症胰腺炎
• 严重液体潴留或需要大量补液 肿瘤溶解综合征
• 过高热等
PPT课件
19
CRRT禁忌症
PPT课件
6
History of Continuous Blood Purification
半个世纪前
血液透析应用于 临床急慢性肾衰
1977年
2000年
1995年
南京军区总医院将CRRT 更名为CBP
在美国加利福尼亚圣地亚哥举办 第一届CRRT会议，对CRRT定 义、分类、命名达成一致
Kramer 将血液滤过 引入血液透析领域
小分子物质(水溶性)
• CVVHDF 对流+弥散
透析液 置换液
大、中、小分子物质清除能力 <CVVHD+CVVH
• 血液灌流 吸附
PPT课件
？
18
CRRT适应症
• 肾脏适应症：
• 急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡
• 急性肾衰合并心力衰竭、肺水肿
• 急性肾衰伴脑水肿
急性肾衰伴高分解代谢
• 急性肾衰伴ARDS
PPT课件
3
诊断
• 1.感染性腹泻 感染性休克 • 2.肺部感染 ARDS • 3.MODS（急性肾衰竭、心肌、胆囊、脾脏受损） • 4.糖尿病 • 5.内环境紊乱：酸碱失衡、电解质紊乱。
PPT课件
4
主要内容
CRRT的基本概念 适应症及禁忌症 CRRT血管通路的管理 CRRT液体管理 CRRT设备的管理 CRRT常见报警及处理 常见并发症及处理 CRRT监护与记录
CRRT护理查房
黄色：建议性警报 - 安全系统的信息提示
一种安全系统认为操作者应当了解的状况 治疗正常进行
*
使用中心静脉导管进行CRRT治疗 应选择负值输入压力范围故请按“取消”键
输入压（动脉压）负值变小或上升到正值， 应检查导管/血路管的连结处有否松动或脱 开；
生理盐水做血泵前冲洗时必须增加生理盐水 输出时的阻力，避免输入压突然升高。
1.术后发生者通常因为导管尖端“贴壁”。一 般通过调节导管位置可以缓解。 2.后期导管流血量不足的问题多是因为导管附 壁血栓形成，双腔导管血凝块形成主要与导管 的留置时间有关，超过1周导管内血栓可能形 成；防止血栓形成的最好办法是定时用肝素盐 水封管。怀疑导管内血栓形成先用小剂量尿激 酶溶栓，无效则予拔管。
患者翻身或移动可能至回输管路扭曲、受压； 导管在静脉内位置偏移、导管静脉端凝血； 患者咳嗽或正在吸痰； 血流速设定流量超过导管设计流量；
能。
定义：
把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除 去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用， 达到治疗疾病的目的。
现状：
目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者， 在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。 2000年南京军区总医院将CRRT更名为CBP 。 连续性血液净化治疗 CBP( Continuous Blood Purifilcation)
防止血流量 不足
防止脱管
1.导管固定妥当，换药时检查 导管的固定情况，有松动及时 处理 2.治疗时防止病人躁动，患肢 动作幅度小，适当采取约束或 镇静措施 3.治疗过程中注意保护导管， 防止意外牵拉
*
抗凝
常用的抗凝方法：肝素抗凝法 常见的问题：
出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板减少症 常用监测指标： 凝血酶时间（PT） 血浆活化部分凝血酶时间（APTT）
一种安全系统认为操作者应当了解的状况 治疗正常进行
*
使用中心静脉导管进行CRRT治疗 应选择负值输入压力范围故请按“取消”键
输入压（动脉压）负值变小或上升到正值， 应检查导管/血路管的连结处有否松动或脱 开；
生理盐水做血泵前冲洗时必须增加生理盐水 输出时的阻力，避免输入压突然升高。
1.术后发生者通常因为导管尖端“贴壁”。一 般通过调节导管位置可以缓解。 2.后期导管流血量不足的问题多是因为导管附 壁血栓形成，双腔导管血凝块形成主要与导管 的留置时间有关，超过1周导管内血栓可能形 成；防止血栓形成的最好办法是定时用肝素盐 水封管。怀疑导管内血栓形成先用小剂量尿激 酶溶栓，无效则予拔管。
患者翻身或移动可能至回输管路扭曲、受压； 导管在静脉内位置偏移、导管静脉端凝血； 患者咳嗽或正在吸痰； 血流速设定流量超过导管设计流量；
能。
定义：
把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除 去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用， 达到治疗疾病的目的。
现状：
目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者， 在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。 2000年南京军区总医院将CRRT更名为CBP 。 连续性血液净化治疗 CBP( Continuous Blood Purifilcation)
防止血流量 不足
防止脱管
1.导管固定妥当，换药时检查 导管的固定情况，有松动及时 处理 2.治疗时防止病人躁动，患肢 动作幅度小，适当采取约束或 镇静措施 3.治疗过程中注意保护导管， 防止意外牵拉
*
抗凝
常用的抗凝方法：肝素抗凝法 常见的问题：
出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板减少症 常用监测指标： 凝血酶时间（PT） 血浆活化部分凝血酶时间（APTT）
CRRT查房
有关护理问题
【护理诊断】 电解质、酸碱失衡 【护理措施】 在治疗开始时需频繁监测，随着病
情稳定，每日需测二次
有关护理问题
【护理诊断】 超滤液的清除量与滤器功能或非连续性治
疗有关
【护理措施】
保持滤器血流通畅 采用前稀释技术 合适的抗凝方法 正确的预冲技术
◆维持血管通路畅通 是保证体外循环顺利
进行的基本条件
CRRT应用的基本理念
通过体外循环干预的方法，清除循环中 （部分组织中）存在的一些致病性介质，解除 对生命的威胁，同时又有效地维护“内环境平 衡” ，包括血流动力学、酸碱、水钠电解质乃 至代谢平衡、免疫功能、细胞功能，从而为后 续的病因疗法创造条件，争取时间。
弥散与渗透
CRRT技术特点
▪ 采用持续进行的操作方法 ▪ 使用高通透性、生物相容性好的滤器 ▪ 输入大量的置换液 ▪ 配备高度精确的液体平衡系统
置换液的配制
配制要点 • 严格校对医嘱 • 严格无菌操作 • 严格识别液体
护理措施准确
• 准确评估患者容量状况 • 准确制订液体平衡目标 • 准确记录及计算单位时间内的液体出入量 • 准确设置透析液、置换液及超滤液速度，
并及时纠正偏差
明确二个概念
• 单位时间CBP出超 → CBP液体平衡 • 单位时间净出超 → 患者液体平衡
• 高瞻远瞩的战略 • 锲而不舍的精神 • 的合作
为临床提供 安全高效的服 务是我们的承
诺
小结
CRRT已经在重危病症救治中显示出它独特的疗效， 应用范围日益扩大,发挥了传统治疗无法比 拟的作用，正如呼吸机一样不可或缺 为现代临床治疗带来机遇，同时我们面临挑战 CRRT技术需要特殊的护理知识和技能，需要医护 之间及各学科之间的紧密合作
急性肾功能不全患者行CRRT教学查房
件者可行床旁心电监护。 提供低钾饮食。不输库存血，及时纠正酸 中毒发现病人有恶心、手麻木或脉搏慢等现象，应立即抽血监测血钾 ，如血清钾浓度在6.0mmol/L以上者，立即遵医嘱做如下处理：静脉 给钙剂或5%苏打。静脉给高渗糖水加胰岛素。联系血液透析。
护理诊断
7、潜在并发症急性肺水肿 【相关因素】体液过多。输液速度过快。 【主要表现】呼吸急促，烦躁不安，不能平卧，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉红色泡
肤完整性的重要因素：营养、活动、皮肤损伤和早期治疗。当病人使 用加热或制冷的设备时，指导病人注意事项，末梢神经病变会损伤皮 肤感觉，尤其是下肢。 瘙痒者，指导病人使用止痒水，避免抓破皮 肤。
护理诊断
6、潜在并发症--高钾血症 【相关因素】 肾小球滤过率降低。 酸中毒。 摄入过多。 【主要表现】 呕吐，手麻，心率变缓。 心电图改变 【护理目标】 血清钾在正常范围。 【护理措施】 严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸，每2h1，有条
护理诊断
8、潜在并发症--出血 【相关因素】 血液透析穿刺处包扎过松。 【主要表现】 血液透析穿刺处敷料渗血。 【护理目标】病人不出现出血。出现出血能被及时发现和处理。 【护理措施】
透析结束后，应及时观察病人穿刺侧肢体的血运情况，敷料是否干燥 及有无渗血情况。应激止血措施：熟练包扎技巧。掌握肢体动脉指压 法止血方法。常用物品齐全，如纱布、棉花、绷带、鱼精蛋白、明胶 海绵等。注射后应延长按压时间约5-7min，防止皮下出血。监测血压 、脉搏并观察大便颜色。防止机械损伤，以免引起出血不止。
护理诊断
根据以上患者病情，患者护理计划如下常见的护理问题有： 1体液过多； 2焦虑； 3营养失调：低于机体需要量 4自理缺陷； 5有皮肤完整性受损的危险 6潜在并发症--高钾血症 7潜在并发症--急性肺水肿； 8潜在并发症--出血。
护理诊断
7、潜在并发症急性肺水肿 【相关因素】体液过多。输液速度过快。 【主要表现】呼吸急促，烦躁不安，不能平卧，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉红色泡
肤完整性的重要因素：营养、活动、皮肤损伤和早期治疗。当病人使 用加热或制冷的设备时，指导病人注意事项，末梢神经病变会损伤皮 肤感觉，尤其是下肢。 瘙痒者，指导病人使用止痒水，避免抓破皮 肤。
护理诊断
6、潜在并发症--高钾血症 【相关因素】 肾小球滤过率降低。 酸中毒。 摄入过多。 【主要表现】 呕吐，手麻，心率变缓。 心电图改变 【护理目标】 血清钾在正常范围。 【护理措施】 严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸，每2h1，有条
护理诊断
8、潜在并发症--出血 【相关因素】 血液透析穿刺处包扎过松。 【主要表现】 血液透析穿刺处敷料渗血。 【护理目标】病人不出现出血。出现出血能被及时发现和处理。 【护理措施】
透析结束后，应及时观察病人穿刺侧肢体的血运情况，敷料是否干燥 及有无渗血情况。应激止血措施：熟练包扎技巧。掌握肢体动脉指压 法止血方法。常用物品齐全，如纱布、棉花、绷带、鱼精蛋白、明胶 海绵等。注射后应延长按压时间约5-7min，防止皮下出血。监测血压 、脉搏并观察大便颜色。防止机械损伤，以免引起出血不止。
护理诊断
根据以上患者病情，患者护理计划如下常见的护理问题有： 1体液过多； 2焦虑； 3营养失调：低于机体需要量 4自理缺陷； 5有皮肤完整性受损的危险 6潜在并发症--高钾血症 7潜在并发症--急性肺水肿； 8潜在并发症--出血。
CRRT护理查房
液体的配制和管理？
2、CRRT中应该如何维持液体平衡？
CBP液体的配制
原则：根据人体细胞外液电解质成份及浓度 进行配制；可以根据治疗目标的不同而加以 调节。
注： 多器官功能障碍综合征（MODS）患者， 机体代谢醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低， 应用乳酸盐或醋酸盐置换液可导致或加重酸 中毒，故需选用碳酸氢盐置换液。
关于液体管理的注意事项
准确记录冲水量、碳酸氢钠 甚至肝素盐水的入量，算出 与CRRT相关的出入量；然后 根据病人其它的出入量，算 出总的出入量。 认真做好护理记录
四、设备的管理 PrismaFlex常见报警及对策
CRRT设备的管理
泵系统：血泵、超滤泵、置换 液泵、透析液泵、血泵前泵
循环管路：滤器、管路
液体：置换液、透析液 平衡秤系统 监测系统
CRRT的组件
血液过滤器套件
CRRT 系统 加温器
抗凝剂 血管输入装置 – 双腔导管
溶液
CRRT 机器
• • • • • • • • 6个泵（含一个肝素泵） 提供全面治疗方案： 废液泵 透析液泵/ 第二置换液泵 血泵前泵/置换液泵 置换液泵 肝素泵 血液泵
诊
• • • • •
断
1.感染性腹泻 感染性休克 2.肺部感染 ARDS 3.MODS（急性肾衰竭、心肌、胆囊、脾脏受损） 4.糖尿病 5.内环境紊乱：酸碱失衡、电解质紊乱。
主要内容
CRRT的基本概念 适应症及禁忌症 CRRT血管通路的管理 CRRT液体管理 CRRT设备的管理
病程简介
患者自入院后无尿，全身水肿明显，次晨急查血常规： WBC23.78X 10^9/L, N67.8%L24.2%,RBC3.46X 10^12/L,Hb105g/L PLT309X 10^9/L 。肝功能： TB5.0umol/L ,DB0.9umol/L ,TP59.5G/L, ALT23.5u/L, AST87.7u/L ,AKP50.2u/L, r-GT14.0u/L。肾功能： BUN21.77mmol/L, Cr789.6umol/L。UA204.7umol。血 糖：GLU32.06mmol/L。心肌酶谱：CK2140.6u/L CKMB170.4u/L 。CP-CO2:7.50mmol/L，K+6.64mmol/L, Na+129.0mmol/L,Cl-90.2mmol/L ,Ca2+2.01mmol/L。 心电图提示：窦性心动过速。上腹部超声：胆囊大；胆囊 壁水肿；双肾实质回声增强；右肾囊肿；前列腺增生；脾 大。院内会诊：转ICU行CRRT治疗。
2、CRRT中应该如何维持液体平衡？
CBP液体的配制
原则：根据人体细胞外液电解质成份及浓度 进行配制；可以根据治疗目标的不同而加以 调节。
注： 多器官功能障碍综合征（MODS）患者， 机体代谢醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低， 应用乳酸盐或醋酸盐置换液可导致或加重酸 中毒，故需选用碳酸氢盐置换液。
关于液体管理的注意事项
准确记录冲水量、碳酸氢钠 甚至肝素盐水的入量，算出 与CRRT相关的出入量；然后 根据病人其它的出入量，算 出总的出入量。 认真做好护理记录
四、设备的管理 PrismaFlex常见报警及对策
CRRT设备的管理
泵系统：血泵、超滤泵、置换 液泵、透析液泵、血泵前泵
循环管路：滤器、管路
液体：置换液、透析液 平衡秤系统 监测系统
CRRT的组件
血液过滤器套件
CRRT 系统 加温器
抗凝剂 血管输入装置 – 双腔导管
溶液
CRRT 机器
• • • • • • • • 6个泵（含一个肝素泵） 提供全面治疗方案： 废液泵 透析液泵/ 第二置换液泵 血泵前泵/置换液泵 置换液泵 肝素泵 血液泵
诊
• • • • •
断
1.感染性腹泻 感染性休克 2.肺部感染 ARDS 3.MODS（急性肾衰竭、心肌、胆囊、脾脏受损） 4.糖尿病 5.内环境紊乱：酸碱失衡、电解质紊乱。
主要内容
CRRT的基本概念 适应症及禁忌症 CRRT血管通路的管理 CRRT液体管理 CRRT设备的管理
病程简介
患者自入院后无尿，全身水肿明显，次晨急查血常规： WBC23.78X 10^9/L, N67.8%L24.2%,RBC3.46X 10^12/L,Hb105g/L PLT309X 10^9/L 。肝功能： TB5.0umol/L ,DB0.9umol/L ,TP59.5G/L, ALT23.5u/L, AST87.7u/L ,AKP50.2u/L, r-GT14.0u/L。肾功能： BUN21.77mmol/L, Cr789.6umol/L。UA204.7umol。血 糖：GLU32.06mmol/L。心肌酶谱：CK2140.6u/L CKMB170.4u/L 。CP-CO2:7.50mmol/L，K+6.64mmol/L, Na+129.0mmol/L,Cl-90.2mmol/L ,Ca2+2.01mmol/L。 心电图提示：窦性心动过速。上腹部超声：胆囊大；胆囊 壁水肿；双肾实质回声增强；右肾囊肿；前列腺增生；脾 大。院内会诊：转ICU行CRRT治疗。
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CRRT适应症
• 肾脏适应症：
• • • • 急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡 急性肾衰合并心力衰竭、肺水肿 急性肾衰伴脑水肿 急性肾衰伴高分解代谢 急性肾衰伴ARDS 尿毒症症状加重
• 非肾脏疾病的适应症：
• • • • • • • 多器官功能衰竭MODS 创伤或挤压综合征 药物或毒物中毒 肝性脑病 急性溶血 严重液体潴留或需要大量补液 过高热等 急性呼吸窘迫综合征ARDS 脓毒血症或败血症性休克 慢性心力衰竭。 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 肿瘤溶解综合征
对流为主 压力梯度(TMP) 为驱动力
弥散为主 浓度梯度 为驱动力
置换液(分 前、后稀 释法)
透析液 ( 同置换 液成分） 透析液 置换液
小、中、大分子物质 (水溶性)
• CVVHD
小分子物质(水溶性)
• CVVHDF 对流+弥散
大、中、小分子物质清除能力 <CVVHD+CVVH
• 血液灌流 吸附
？
易于插入 良好的血流条件 扭结 感染
不同的中心静脉导管比较
置管部位 股静脉 颈内静脉 优点 置管操作简单 致命性并发症罕见 成功率高、血流量充足 留置时间较长、致命性并发症罕 见 静脉狭窄发生率较低 缺点 患者活动受限 留置时间较短 置管体位要求高 不易固定
锁骨下静脉 舒适、易固定 留置时间较长
置管技术要求高 可发生致命性并发症 静脉狭窄发生率高 凝血机制障碍者禁忌
秤 压 漏 血 压
空 气 回 输 管 夾 秤
压
压
秤
秤
PRISMAFLEXFLEX警报分级
• 红色：警告性警报 - 病人危险程度最高
– 需要操作者迅速采取措施 – 治疗处于暂停状态
• 红色：故障性警报 - 安全系统故障
– 需要操作者迅速采取措施 – 治疗处于暂停状态
• 黄色：警示性警报 - 需要采取措施使治疗继续
关于液体平衡
金宝系统内的液体平衡 废液量-PBP液体量-置换液量=脱水量 CRRT液体平衡
CRRT实际净脱水量=系统脱水量-冲水量-碳酸氢钠 量
患者液体平衡
患者的总出入量=其它入量-其它出量- CRRT实际
净脱水量
液体平衡的方法
• 第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入 量 • 第二步：准确记录及计算单位时间内的液体平 衡 • 第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的 速度，并能够及时纠正偏差
持作用，达到治疗疾病的目的。
History of Continuous Blood Purification
2000年
半个世纪前
南京军区总医院将CRRT 更名为CBP 血液透析应用于 临床急慢性肾衰
1995年
1977年
在美国加利福尼亚圣地亚哥举办 第一届CRRT会议，对CRRT定 义、分类、命名达成一致
液体管理中的监测
• 检测液体的配方以及测定正确的输入 路径 • 液体的配方及配置过程也需严密监控 • 液体挂在正确的位置，确保透析液、 置换液以及其他静滴液体不相互混淆
液体管理中医护配合问题
• 1. 配方一定要准确 • 2. 脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变 • 3. 正确决定出超滤、输入液量，由医生决定。预计脱水量， 由医生决定。出量，根据病人实际情况 CRRＴ出超由护 士执行 • 4. NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒 • 5. 置换液温度37-40℃，应根据病人情况调节 • 6. 静脉营养液、血制品应以泵后输入 • 7. 透析液及置换液应分别放置并明确标识 • 8. 应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量
Na+:140 mmol/L Cl-:110 Ca2+:1.5 mmol/L mmol/L
南京军区总医院
CBP成分
Mg2+:0.94 mmol/L
葡萄糖：10.5 mmol/L
HCO3-:35 mmol/L
置换液配制注意事项 实际配置环境不符合 要求，一定要尽可能 地注意无菌操作 配方的个体化调整
CRRT常见报警及处理
常见并发症及处理 CRRT监护与记录
一、CRRT的基本概念
• CRRT=ContinuousRenalReplacement Therapy 连续性肾脏替代治疗，又名床旁血液滤过。是采用每 天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血 液净化疗法以替代受损的肾功能。 • 把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质， 除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支
循环管路：滤器、管路
液体：置换液、透析液 平衡秤系统 监测系统
CRRT的组件
血液过滤器套件
CRRT 系统 加温器
抗凝剂 血管输入装置 – 双腔导管
溶液
CRRT 机器
• • • • • • • • 6个泵（含一个肝素泵） 提供全面治疗方案： 废液泵 透析液泵/ 第二置换液泵 血泵前泵/置换液泵 置换液泵 肝素泵 血液泵
诊
• • • • •
断
1.感染性腹泻 感染性休克 2.肺部感染 ARDS 3.MODS（急性肾衰竭、心肌、胆囊、脾脏受损） 4.糖尿病 5.内环境紊乱：酸碱失衡、电解质紊乱。
主要内容
CRRT的基本概念 适应症及禁忌症 CRRT血管通路的管理 CRRT液体管理 CRRT设备的管理
CBP的溶质清除机制
对流(convection) 弥散(diffusion) 吸附(adsorption)
CRRT 的基本作用原理
滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除
透析 - 弥散基础上的溶质清除
吸附 - 炎性介质、内毒素
对流作用的原理
跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差 溶质的移动 – – 随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低 的一侧
液体的配制和管理？
2、CRRT中应该如何维持液体平衡？
CBP液体的配制
原则：根据人体细胞外液电解质成份及浓度 进行配制；可以根据治疗目标的不同而加以 调节。
注： 多器官功能障碍综合征（MODS）患者， 机体代谢醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低， 应用乳酸盐或醋酸盐置换液可导致或加重酸 中毒，故需选用碳酸氢盐置换液。
病程简介
患者自入院后无尿，全身水肿明显，次晨急查血常规： WBC23.78X 10^9/L, N67.8%L24.2%,RBC3.46X 10^12/L,Hb105g/L PLT309X 10^9/L 。肝功能： TB5.0umol/L ,DB0.9umol/L ,TP59.5G/L, ALT23.5u/L, AST87.7u/L ,AKP50.2u/L, r-GT14.0u/L。肾功能： BUN21.77mmol/L, Cr789.6umol/L。UA204.7umol。血 糖：GLU32.06mmol/L。心肌酶谱：CK2140.6u/L CKMB170.4u/L 。CP-CO2:7.50mmol/L，K+6.64mmol/L, Na+129.0mmol/L,Cl-90.2mmol/L ,Ca2+2.01mmol/L。 心电图提示：窦性心动过速。上腹部超声：胆囊大；胆囊 壁水肿；双肾实质回声增强；右肾囊肿；前列腺增生；脾 大。院内会诊：转ICU行CRRT治疗。
膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积
肾脏替代治疗的原理
机制 对流(convection)
弥散(diffusion) 吸附(adsorption)
清除物质 小分子物质, 中分子物质, 大分子物质
小分子物质 特殊分子
CBP几种常用方式的比较
•
方式
原理
补充液体
清除物质
•
CVVH
导 动脉端侧孔 管 顶 静脉端侧孔 端 导管植入体内部分
缝线固定翼
夹子
LuerLock 鲁尔锁 接头
Y分歧接头
标签
导管的构造
动脉端 静脉端 动脉端 静脉端
侧孔 末端孔
高流量
普通流量 侧孔易堵塞
侧孔
末端不易堵塞
末端孔
再循环
再循环：从双腔导管静脉端回流的部分血液再进入动脉端
动脉端
静脉端
静脉端
动脉端
液体管理目标
• 清除液体，但不影响心输出量 • 补偿液体，增加有效循• • • 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多； 液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡； 由于配制或使用过程中液体污染而导致细菌感染； 使用未经加热的置换液或透析液可能导致 患者体 温过低或出现寒战
关于液体管理的注意事项
准确记录冲水量、碳酸氢钠 甚至肝素盐水的入量，算出 与CRRT相关的出入量；然后 根据病人其它的出入量，算 出总的出入量。 认真做好护理记录
四、设备的管理 PrismaFlex常见报警及对策
CRRT设备的管理
泵系统：血泵、超滤泵、置换 液泵、透析液泵、血泵前泵
结束治疗
• 选择回血程序回血时血泵速度：80－100ml/min
• 断开Ａ
Ｖ脉病人端
• 使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留 血液 • 再使用5ml注射器抽取2ml肝素和2ml盐水分别注入 留置管
• 最后以无菌肝素帽旋紧Ａ，Ｖ端口，以无菌纱布 包裹备用
三、CRRT液体的管理
1、CRRT中需使用大量液体，如何进行
弥散作用的原理
半透膜两侧的溶质浓度梯 度 溶质的移动 – 从浓度高的一侧向浓度 低的一侧 – 浓度差消失时溶质的移 动停止
浓度梯度
弥散作用的原理
弥散作用的原理
溶质的清除
半 透 膜
血液
透析液
吸附作用的原理
其通过正负电荷的相互 作用使膜表面的亲水基 团选择性地吸附某些蛋 白质、药物和毒物。膜 吸附蛋白质后可使溶质 的扩散清除率降低。