护理文书的书写要求及格式2016-04-12高慧兰

护理文书的书写要求及格式护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

（1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。

（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。

（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。

5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。

6. 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

二、体温单书写要求及内容1.基本原则：护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。

实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。

3. 病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

4. 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写5. 各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象二、楣栏1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。

文字均采用正楷字书写。

2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、日，遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日，3.住院天数：自患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

4.“手术（分娩）后日期”栏用红钢笔填写，手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术（分娩）次日为为第1天，连续记录14天。

如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

三、40℃～42℃横线之间1.红钢笔在40℃～42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。

内绘制，护理记录单不再重复记录。

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”，要求每个字占两小格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采用24小时制，要求精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。

四、体温的绘制1.体温符号：腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示。

2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。

3. 物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温用蓝线仍与降温前的格内划相应的体温标识，与标识点处向下划箭头“↓体温相连。

4. 若体温不升（低于35℃），则在35℃线相应时间总”，长度不超过两小格。

下次体温与标识点连线5.患者体温与上次体温差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“V”（verified,核实）。

6.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。

（“外出”“请假”须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）五、脉搏、心率的绘制（1）脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“○”表示，相邻心率以红线相连，两次心率之间也用红直线相连。

（脉搏与心率符合只绘制脉搏曲线）（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

如系肛温，则先以先以篮圈表示体温，其内以红点标识脉搏（3）脉搏短绌时，当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。

当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

六、呼吸的绘制1.呼吸符号：以蓝点“●”表示或用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。

3.呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“○”。

4.另外，使用呼吸机患者的呼吸以（R）表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画（R.）。

七、体温、脉搏、呼吸的测量频率：1.新入院病人一日测2次（中医三次）T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次。

2.住院病人体温正常常规每日测一次T、P、R。

婴儿出生后每天测2次体温。

3.体温在37．5—38．4℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过38.5℃以上，每日测量6次，连测三天正常后改为一日测1次.4.体温、脉搏、呼吸绘制时连线要直，点线密接5.体温测量次数、时间与体温单相应时间相符，则在体温相应时间栏八、低栏：包括血压、、体重、入量、出量、大便次数体重、舌质、舌苔、脉象等需观察和记录的内容。

用蓝（黑）墨水笔，要求如下：1.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次；大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁或人工肛门以“*”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌肠后排便一次；1~2/E表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量：记录前一日24小时的尿液总量，从入院第二天开始填写，每天记录一次；小便符号：导尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。

例如“1500/C”表示导尿患者排尿。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。

（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）4.体重：以kg为单位填入。

一般新入患者应记录体重（如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示）住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。

（常规每周测量一次并记录。

病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字）5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高，并记录。

如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。

6.血压：以mmHg为单位填入。

新入住患者应记录血压，住院患者每周至少记录血压一次。

一日内连续测量血压时，则上午血压血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面；如果医嘱开具的血压监测≤3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。

8.舌质、舌苔、脉象蓝黑笔填写，原则上每天记录。

（至少一周2次）9.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验。

10. 用蓝黑墨水或黑碳素笔按顺序逐页填写阿拉伯数字三、医嘱单的内容及要求医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。

护士须及时、正确的执行医嘱。

对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。

医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。

1.长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者指医嘱有效时间在 24 小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在 24 小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。

（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的治疗单上，并在长期医嘱单上签全名；(2)医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。

（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

2.临时医嘱：（1）包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS)，前者指医嘱有效时间在 24 小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在 12 小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。

（2）临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。

3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。

因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。

4.长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录，记录时间具体到分，要求：（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。

（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。

（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。

(4)护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。

(5)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院15天。

四、护理记录单书写要求：一、基本原则：1. 护理文书按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。

2. 护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。

实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的职业护士审阅并签名。

3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

4.眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。

5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范；并且使用医学术语，体现中医辨证施护内容，文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。

6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。