肺炎相关指南的解读2015

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2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南

2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南中国医师协会急诊医师分会中国急性感染联盟目录/Directory前言疾病基础知识篇-------------------------------------------------------------------------01 诊断篇----------------------------------------------------------------------------------14 治疗篇----------------------------------------------------------------------------------24 预后篇----------------------------------------------------------------------------------40前言/Foreword疾病基础知识篇社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是急诊常见的感染性疾病，但在全球范围内，其定义、病原学及耐药特点存在地域差异。

现就CAP基础疾病知识，如CAP的不同国家的定义，流行病学，不同地域，不同治疗场所和不同疾病严重程度患者的病原学特点及主要病原体的耐药特点做一简要阐述。

一、CAP相关定义CAP指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

临床主要表现为新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；白细胞异常；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

但由于不同地域，不同国家，不同的医疗卫生状况，其定义也有所差异(各国家的定义见：附录-A)1-4。

二、CAP流行病学特点CAP在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，CAP都是导致死亡的重要原因之一。

2015年新版GOLD指南要点解读

度ＣＯＰＤ患者每４周补充１０万ＩＵ维生素Ｄ，维持１年，对患者首次急性加重的时间、急性加重频率、肺功能、生活质量、死亡率均无显著影响。２０１５年新版ＧＯＬＤ
告第六章节“ｃ０ＰＤ与合并症”的代谢综合征部分，新增加了ＣＯＰＤ与胃食管反流病（ＧＥＲＤ）的相关内容：ＧＥＲＤ是ＣＯＰＤ急性加重的独立危险因素，可导致
ｐｈｙ—ｍａｓｓ
ｇａｓｃｈｒｏｍａｔＯｇｒａ— Ｏｆｄｊａ—
ｂｉｏｆｊＩｍｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｌｈｅｅｎｆｅｒｏｃｏｃｃａｌ
ｓｕｒｆａｃｅｐｒｏｌｅｉｎ（Ｅｓｐ）ａｎｄ
ｓｐｅｃｔｒｏｍｅｌｒｙ
ａｎｄｉ！ｓ
ａｐｐＪｊｃａｌｉｏｎｊｎｌｈｅｓｔｕｄｙ
ａｅｌａｔｊｎａｓｅｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｉｓＯＩａｔｅｓＯｆＥｎｌｅｒＯｃＯｃｃｕｓｆａｅｃａｌｉｓａｎｄＥｎ—
性、随机双盲安慰剂对照研究（（ｓＴＡＴｃ０ＰＥ研究）显示，辛伐他汀（４０ｍ∥ｄ）口服１２～３６月虽可使ＣＯＰＤ患者低密度脂蛋白和总胆固醇水平明显下降，但对急性加重频率无影响（Ｐ＝０．５４）。这一阴性结果也被明确写入２０１５
年新版ＧＯＬＤ报告中。
４．３西地那非２０１５年新版ＧＯＬＤ报告新增一项有关西地那非的随机、双盲、安慰剂对照研究：对于ＣＯＰＤ合并肺动脉高压的患者，西地那非（２０ｍｇ，３次／天）联合康复治疗３个月对患者活动耐量无显著影响。４．４无创机械通气对于ＣＯＰＤ并发慢性高碳酸血症的患者，有时临床医生可能会推荐长期家庭无创通气。鉴于２０１４年发表的两项随机对照研究在健康状
５
维生素Ｄ维生素Ｄ原本是人们与佝偻症抗争的
发现，而近年来越来越多的证据表明，低水平的维生素Ｄ和肿瘤、糖尿病、心脏病以及呼吸系统疾病中的肺结核、吸烟相关肺损害、儿童呼吸道感染密切相关。

呼吸机相关性肺炎(2015年)

CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低
PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降
在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期
PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持 Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
VAP的诊断
临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物
临床诊断
临床表现：
(1)体温>38 ℃或<36℃ (2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L (3)气管支气管内出现脓性分泌物 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不
1，3-β—D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）
协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好
的敏感性和特异性（免疫功能抑制患者） BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究少，能否
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator-associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
我国
4.7~55.8 %
病死率
14~50 %
19.4~51.6 %
呼吸机相关性肺炎
(Ventilator-associated pneumonia VAP) 诊治进展

肺炎指南解读PPT参考课件

二、CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
分八个部分
第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防
在确定CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗。
及时启动是指多少小时之内？
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,39（4）：253-279.
中重度CAP患者的4小时内抗菌治疗明显改善患者预后
患者百分比（%）
P=0.005
P=0.03
P=0.003
P=0.24
对18209名美国因社区获得性肺炎住院患者的回顾性研究表明，在4小时内接受抗生素治疗的患者，其死亡率与30天再入院率有所下降。
推测可能的病原体
续表
对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见。
1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。
及时恰当的经验性抗感染治疗CAP非常重要
权威指南中指出，
及时给与CAP患者经验性抗感染治疗非常重要，延迟治疗可造成多种危害
病死率
住院日
Hale Waihona Puke 总花费权威指南对经验性抗感染治疗的启动时间无明确规定
中重度社区获得性肺炎的预后差
上述三项地区性研究中的CAP入院患者病死率数据显示，中重度社区获得性肺炎的预后较差

儿童社区获得性肺炎指南解读

– 同样要警惕超抗原反应所致的休克。
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• 流感嗜血杆菌性肺炎：年龄分布以婴幼儿为主，我国未将HIb疫苗列入计划免疫，故HI性肺炎仍是
常见的细菌性肺炎之一。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。 • 大肠杆菌性肺炎：见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸但肺脓肿少见，这有别于金葡菌肺炎。
低氧血症是CAP死亡的危险因素，住院CAP患儿常存在低氧血症，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测动脉血氧饱和度
当前第30页\共有68页\编于星期五\17点
4．血清尿素和电解质
对重症和有脱水征的CAP患儿应检测血清电解质
，以评估水电解质失衡状态。
CAP患儿可以存在抗利尿激素异常分泌，可见稀释性低钠血症。
儿童社区获得性肺炎放射学诊断评估
一. 拍摄胸片的指征及意义对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需
常规行胸片检查。对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症
或病情加重的患儿应及时做胸片检查。
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二、胸片检查所见与临床诊断的关系
临床已确诊肺炎而胸片无异常者较少见，也有一些CAP患儿仅有异常胸片所见却
者来预测细菌或病毒感染，需结合临床病史及其他实验室
检查综合判断。
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2、急相期反应指标
轻度CAP患儿无需常规进行急相期反应指标检查；需要住院或有肺炎相关并发症的患儿应做该项检查，结合临床可评估对治疗的反应。

CAP指南解读

CAP指南解读
目录
目录
1 CAP流行病学及诊断 2 CAP病原学特点
3 CAP抗菌药物选用
4 小结
2
指南适用范围
适用范围：年龄18周岁及以上的非免疫缺陷的CAP患者不适用或仅作参考：HIV感染，粒细胞缺乏，血液系统肿瘤，肿瘤放化疗，器官移植，激素治疗的患者的肺炎
3
1 CAP流行病学及诊断
4
22
CAP初始经验性抗感染药物选择
病人类别
无基础疾病青壮年
肺炎链球菌，流感嗜
需入院治疗、但不
血杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，
必收住ICU 肺炎衣原体老年人
（≥65岁），肺炎克
雷白杆菌，肺炎链球
菌，流感病毒，厌氧
菌，军团菌。
用药推荐
（1）青霉素G、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（6）大环内酯类
17
2.Phin N, et al. Lancet Infect Dis, 2014, 14(10) 1011-1021
我国肺炎链球菌耐药情况
• 2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%
2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1
7
CAP流行病学
• CAP病死率随患者年龄增加而升高
− 日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、 6.9%和9.3%

医院获得性肺炎指南解读

1.对疑似VAP 的插管患者，应采集远端定量标本来替代近端定量标本吗？建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本，这是为了减少对于疑似VAP 的稳定患者的抗菌药物暴露，改善结果的准确性。

（弱推荐，低质量证据）建议采集更靠下的呼吸道标本（远端定量或近端定量或定性培养）从而针对性的选择更窄谱的治疗药物。

（强推荐，低质量证据）2.对疑似医院获得性肺炎（HAP和VAP）,是否存在新发感染和没有典型MDR病原风险因素的患者相比迟发感染和/ 或存在MDR 风险表现的患者更适宜不同的、窄谱的经验性治疗？建议对疑似低耐药风险和新发HAP/VAP 患者使用窄谱药物（厄他培南、头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星）。

（弱推荐、非常低质量证据）备注：艰难梭菌的感染风险三代头孢菌素高于青霉素或喹诺酮。

指南小组（下文简称小组）发现以下情况——无脓毒症休克、或无MDR 其他风险因素、未暴露于高耐药背景医院，考虑为低风险是合理的。

然而，我们仍需考虑不同医疗条件下，患者个体是否适宜该建议。

不同国家、地区、医院间耐药率非常不同。

本地诊疗患者（而不是整个医院）的微生物学资料> 25%可认为是高耐药背景（ICU 中相关患者的耐药率是一个需要考虑的相关因素，而不是整个医院）。

建议使用广谱药物经验性治疗铜绿假单胞菌和产ESBL 病原，以及以下情况：不动杆菌属高耐药率地区、疑似新发HAP/VAP 的脓毒症休克患者、收住医院的当地流行病学资料高耐药率背景、伴有其他（非典型）的MDR 风险因素的患者（见问题 3 ）。

（强推荐、低质量证据）小组认为获得微生物和临床应答资料后即依据病原微生物的敏感性情况调整为窄谱药物是很好的做法。

3.经验性使用广谱抗菌药物治疗HAP/VAP 时，是否应经常性使用两种药物，是否可以使用一种药物？或者当起始治疗使用的为两种药物，培养可获得后是否需要继续两种药物？建议对HAP/VAP 高危患者启动经验性联合治疗以覆盖革兰氏阴性菌，对于存在MRSA感染风险的患者，还应包括覆盖MRSA的抗菌药物。

2015抗菌药物临床应用指南解读

[5] 甲硝
Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝第一、二代头孢菌素[3] ，MRSA感染固酶阴性葡萄球菌高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素
脊髓手术
Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝第一、二代头孢菌素[3] 固酶阴性葡萄球菌
㈡围手术期抗菌药物的预防性应用

普外科
切口类别可能的污染菌抗菌药物选择
手术名称
头颈部手术（恶性肿 Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝固第一、二代头孢菌素[3] 酶阴性葡萄球菌瘤，不经口咽部黏膜）乳腺手术（乳腺癌、 Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝固第一、二代头孢菌素[3] 乳房成形术，有植入酶阴性葡萄球菌，链球物如乳房重建术）菌属
用
手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间
不用
度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估
抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！
㈡围手术期抗菌药物的预防性应用

手术切口类别
定义手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术
延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。
㈡围手术期抗菌药物的预防性应用

常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择神经外科

中国成人重症肺炎临床实践专家共识指南解读

20
21
叁病毒检测
检测流感病毒特异性IgM与lgG抗体水平。动态检测得IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义
肆
肺炎支原体(MP)检测
• MP抗体检测方法主要包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、颗粒凝集试验、补体结合试验、
间接免疫荧光试验等,目前多采用颗粒凝集法测定IgM抗体、国内研究显示,颗粒凝集法得
• CRP>10 mg/L提示急性炎症反应,可以用于病情评估与预后判断。
C反应蛋白
实验室检查
动脉血气 • SP患者应第一时间检查并连续多
分析
次监测动脉血气分析,同时记录标本采集时得吸氧浓度
凝血功能
• 凝血四项及D-二聚体等检查应做为SP患
者得常规检测与监测指标。
辅助检查:病原学诊断
病原学诊断
HAP
医院获得性肺炎
hospital-acquired pneumonia
VAP
SP病死率高达30-50%
SP
重症肺炎
severe pneumonia
呼吸机相关性肺炎
ventilator associated pneumonia
4
5
重症肺炎得诊断
肺炎(pneumonia):具备下述前4项中任何1项加上第5项
• 其她还有胶体金试验,一般能获得结果
对快速检测结果得解释应结合患者得流行病史与临床症状综合考虑: • 在非流行期,阳性筛查结果有可能
就是假阳性 • 在流行期,阴性得筛选检测结果可
能就是假阴性 • 这两种情况均应考虑使用RT-PCR
或病毒分离培养作进一步确认
22
23
真菌检测
• G试验对除隐球菌与接合菌以外得侵袭性真菌感染得诊断有参考价值,血液标本G试验连续2 次阳性具有诊断意义

《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》解读

《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》解读2016-03-10 来源：国际流行病学传染病学杂志我要投稿抗菌药物评论（1人参与）文章作者：肖永红抗菌药物合理使用是应对细菌耐药全球危机的重要措施，在抗菌药物合理使用技术体系中，各种指导原则和指南具有十分重要的价值。

2004年，我国卫生部联合国家中医药管理局和解放军总后勤部卫生部颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《原则》），该《原则》的颁布对指导临床抗菌药物合理使用与管理发挥了积极作用，取得了突出成绩，也为其后的一系列抗菌药物合理使用制度建设起到了推动作用。

由于细菌耐药发展、新型抗菌药物研究与开发，更为重要的在于各种感染性疾病治疗研究成果的取得，已经使用10年的《原则》必然存在某些不足，甚至可能的错误，为了与时倶进，把更新的、最具价值的抗菌药物合理使用成果及时用于临床，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）再次组织多学科专家，对《原则》进行了全面修订，使其更加符合临床与管理要求。

值2015版《原则》发布之际，基于认真学习的目的，笔者比较了2015版《原则》与2004版的变化，就此对主要修订内容浅析如下。

此文仅作抛砖引玉，与广大临床工作者共同商榷。

一、2015版《原则》整体修订情况2015版《原则》基本延续了2004版《原则》的编写风格，整体布局和内容未做大的调整，主要组成仍为4部分：抗菌药物临床应用基本原则、抗菌药物临床应用管理、各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则。

但在整体内容上，2015版《原则》具有如下变化。

1.内容完善2015版《原则》整体篇幅增加较多，其中第一部分增加了有关预防用药内容（包括外科手术和非手术部分）和抗菌药物临床应用管理内容，第三部分主要增加了各种近年来上市的新型抗菌药物和抗真菌药物，第四部分对各种细菌感染经验性治疗的内容更加突出明了。

2.重视新成果过去十年，有关细菌性感染治疗的研究进展比较迅速，新理论、新药物、新研究成果开始应用于临床，各种感染指南深受临床欢迎，这些在2015版《原则》中都有体现，如有关抗菌药物药代动力学/药效学（PK/PD)概念在临床得到广泛认可，2015版《原则》在描述有关药物时，对其PK/PD分类加以介绍；在临床广泛应用的“社区获得性肺炎治疗指南”“医院获得性肺炎治疗指南”“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)治疗指南”“侵袭性真菌感染治疗指南”等相关内容在新版《原则》相应内容中均有体现；同样，2015版《原则》还对一些新的名称定义加以确定，如2004版《原则》中“败血症”和“深部真菌感染”已经被“血流感染”和“侵袭性真菌感染，’所替代。

《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读

《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读一、本文概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是一份针对中国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要医疗指南。

该指南由国内呼吸病学、感染病学、重症医学等领域的专家共同制定，旨在为临床医生提供科学、规范、实用的诊断和治疗建议，以改善患者的预后和生活质量。

本文将对这份指南进行解读，详细阐述HAP和VAP的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防措施等方面的内容。

通过本文的解读，读者可以更深入地了解这两种肺炎的特点和诊疗要点，从而更好地应用于临床实践中，提高患者的治疗效果和生存率。

本文还将重点关注指南中推荐的诊疗流程、抗菌药物使用原则以及特殊人群的治疗策略等，以期帮助临床医生更加科学、规范地诊断和治疗HAP和VAP患者。

本文还将探讨指南在实际应用中的挑战和限制，以及未来研究方向和展望，以期为推动相关领域的研究和发展提供参考和借鉴。

二、指南概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是由国内权威医学专家团队共同制定的一份重要临床指南。

该指南旨在规范我国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断和治疗流程，提高临床医生对这两种肺炎的认识和诊疗水平，从而优化患者的治疗效果和预后。

指南概述部分首先介绍了HAP和VAP的定义、流行病学特征以及临床意义。

HAP是指患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎，是医院内感染的主要类型之一。

VAP则是指在使用机械通气48小时后发生的肺炎，是机械通气过程中常见的并发症之一。

这两种肺炎由于其特定的发病环境和患者群体，具有较高的发病率和死亡率，因此其诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。

在指南概述中，还详细介绍了指南制定的背景、目的和过程。

指南的制定基于国内外最新的临床研究和实践经验，结合了我国成人的疾病特点和医疗资源状况，旨在为临床医生提供一套科学、实用、可操作的诊断和治疗建议。

2015慢性肺曲霉菌病诊断和治疗临床指南解读

㊃指南与共识㊃通信作者:宋宁,E m a i l :1469713257@q q.c o m 2015慢性肺曲霉菌病诊断和治疗临床指南解读郭宪立,宋宁,刘跃,袁胜芳,贾伟华(河北医科大学第二医院感染性疾病科,河北石家庄050000) 摘要:慢性肺曲霉菌病(C P A )是一种罕见的肺部疾病,指慢性肺部曲霉菌感染,病程超过3个月㊂C P A 常继发于其他呼吸系统疾病,如肺结核㊁变应性支气管肺曲霉菌病㊁结节病等,如不积极治疗,5年病死率较高(75%~80%),因此需提高临床医师对C P A 的全面认识,以期尽早明确诊断,并给予恰当治疗,以降低其病死率㊂近年来,随着C P A 患病人数的逐渐增多,临床医师对该病的认识不断提高,关于C P A 诊治的研究成果日益增多㊂近期,欧洲临床微生物学和感染性疾病联合会(E S C M I D )㊁欧洲呼吸学会(E R S )合作,总结了关于C P A 的前期研究成果,发布了C P A 临床诊治指南,对C P A 的定义㊁临床分型㊁实验室检查㊁影像学检查㊁诊断标准㊁治疗和随访等进行了系统性阐述,本文对其进行解读,旨在学习并分享关于C P A 领域的最新成果,以指导临床治疗㊂关键词:肺曲霉菌病;诊断;临床方案;指南中图分类号:R 519.1 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)03-0325-07d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.03.022C h r o n i c p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s :r a t i o n a l e a n d c l i n i c a l g u i d e l i n e s f o r d i a g n o s i s a n dm a n a ge m e n t G u oX i a n l i ,S o n g N i n g ,L i uY u e ,Y u a nS h e n gf a n g,J i aW e i h u a D e p a r t m e n t o f I n f e c t i o u sD i s e a s e s ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o fH e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :S o n g N i n g ,E m a i l :1469713257@q q .c o m A B S T R A C T :C h r o n i c p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s (C P A )i s a nu n c o mm o n l u n g i n f e c t i o nd i se a s e c a u s e db y t h ef u ng u s A s p e r g i l l u s .Th ed u r a ti o no fC P A i su s u a l l y m o r et h a n3m o n t h s .C P A i so f t e ns e c o n d a r y t oo t h e rr e s p i r a t o r yd i se a s e s ,s u c ha s t u b e r c u l o s i s ,a l l e r g i cb r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s (A B P A )a n ds a r c o i d o s i s ,e t a l .I fn o t a c t i v e t r e a t m e n t ,5y e a r s o fm o r t a l i t y w i l l b eh i g h (75%-80%).T h e r ef o r e ,i t i sn e c e s s a r y f o r c l i n i c i a n s t oc o m p r e h e n s i v e l yi m p r o v e t h eu n d e r s t a n d i n g o fC P A ,i no r d e rt oc o n f i r m t h ed i a g n o s i sa n d g i v ea p p r o p r i a t et r e a t m e n ta ss o o na s p o s s i b l e ,e v e n t u a l l y t od e c r e a s e t h em o r t a l i t y r a t e .I nr e c e n t y e a r s ,w i t ht h e g r a d u a l i n c r e a s e i nt h en u m b e ro fC P A p a t i e n t s ,t h e c l i n i c i a n s 'u n d e r s t a n d i n g o f t h e d i s e a s e i sm o r e a n dm o r e i m p r o v e d ,t h e r e s e a r c h r e s u l t s o f C P Ad i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t a r e i n c r e a s i n g d a y b y d a y .R e c e n t l y ,a n e x p e r t g r o u p f r o mt h eE u r o p e a nS o c i e t y o f C l i n i c a lM i c r o b i o l o g ya n d I n f e c t i o u sD i s e a s e s (E S C M I D ),a n df r o m t h eE u r o p e a n R e s p i r a t o r y S o c i e t y (E R S )s u mm a r i z e dt h er e s u l t so f p r e l i m i n a r y r e s e a r c ho nC P A ,a n dr e l e a s e dar a t i o n a l ea n dc l i n i c a l g u i d e l i n e f o rd i a g n o s i sa n d m a n a g e m e n to fC P A.T h i s g u i d e l i n ec o v e r st h ed e f i n i t i o n ,c l i n i c a l c l a s s i f i c a t i o n ,l ab o r a t o r y e x a m i n a t i o n ,i m a g i n g e x a m i n a t i o n ,d i a gn o s t i c c r i t e r i a ,t r e a t m e n t ,f o l l o w -u p o fC P Aa n d e t c .T h i s a r t i c l e i s a n i n t e r p r e t i o n o f t h e n e w e s t g u i d e l i n e ,a i m s t o l e a r n a n d s h a r e t h e l a t e s t a c h i e v e m e n t s i n t h e f i e l do fC P A ,u l t i m a t e l y t od i r e c t c l i n i c a lm a n a ge m e n t .K E Y W O R D S :l u n g d i s e a s e s ,f u ng a l ;d i a g n o s i s ;c l i n i c a l p r o t o c o l s ;gu i d l i n e 慢性肺曲霉菌病(C P A )是一种罕见的肺部疾病,指慢性肺部曲霉菌感染,病程超过3个月,常继发于其他呼吸系统疾病,欧洲有约240000人罹患此病㊂随着C P A 患病人数的逐渐增多,临床医师对该病的认识不断提高,关于C P A 诊治的研究成果日益增多㊂近期,欧洲临床微生物学和感染性疾病联合会(E S C M I D )㊁欧洲呼吸学会(E R S )合作,总结了关于C P A 的前期研究成果,发布了C P A 临床诊治指南[1]㊂C P A 的临床诊疗指南较为少见,美国感染病学会(I D S A )曾于2000年提出了曲霉菌病的治疗共识,并在2008年进行了更新,此外尚无C P A 临床指南发布㊂本指南针对C P A 的定义㊁临床分型㊁实验室检查㊁影像学检查㊁诊断标准㊁治疗和随访进行了详尽的阐述,我们对其进行解读,旨在学习并分享关于C P A 领域的最新成果,以指导临床诊疗㊂1 证据质量和推荐强度的标准简介推荐等级的强度(S o R )分为4级:A :强推荐应用;B :中等程度推荐应用;C :弱推荐应用;D :推荐反对应用㊂证据质量(Q o E )水平和证据来源分为3类:Ⅰ类:证据至少有一项来源于设计良好的随机对照试验;Ⅱ类:证据至少有一项来源于设计良好的临㊃523㊃‘临床荟萃“ 2016年3月5日第31卷第3期 C l i n i c a l F o c u s ,M a r c h5,2016,V o l 31,N o .3Copyright ©博看网. All Rights Reserved.床试验,非随机队列或病例对照研究(病例最好来源于多个中心);来源于多个时间序列,或来源于非对照研究的令人瞩目的结果;Ⅲ类:证据来源于权威专家的观点㊁临床经验㊁描述性个案研究或专家委员会的报告㊂2关于C P A一些概念的共识2.1曲霉菌球(a s p e r g i l l o m a)曲霉菌球是真菌球的形态学表现,几乎完全由真菌菌丝和细胞外基质构成㊂曲霉菌球是C P A的最具特征性的影像学特征,通常可以在胸部计算机断层扫描(C T)观察到,位于肺内或胸膜腔或扩张的支气管中㊂曲霉菌球是疾病晚期的表现,是沿空洞表面生长的真菌突入空洞腔内而形成的,几乎可见于所有形式的C P A㊂空气新月症也见于侵袭性肺曲霉菌病(I P A),空腔内的物质是含有曲霉菌(或其他真菌)的梗死的肺组织,称之为真菌性肺腐骨片 (m y c o t i c l u n g s e q u e s t r u m)更为贴切,主要见于免疫功能低下的患者㊂虽然曲霉菌球可高度提示C P A,但对C P A的诊断还需要其他信息来确定㊂2.2单发肺曲霉菌球(s i n g l e/s i m p l e p u l m o n a r ya s p e r g i l l o m a)单发肺曲霉菌球是指在单个肺空洞中含有一个单发真菌球,血清或微生物学证据提示曲霉菌感染,在非免疫功能低下的患者症状轻微或没有症状,随访至少3个月影像学没有任何进展㊂2.3慢性空洞性肺曲霉菌病(c h r o n i cc a v i t a r y p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s,C C P A) C C P A是C P A最常见的形式,既往称为复杂曲霉菌球,通常表现为1个或多个肺空洞,可为薄壁或厚壁,可包含1个或多个曲霉菌球,或空洞内含有不规则物质,血清学或微生物证据提示曲霉菌感染,具有显著的肺和(或)全身症状,炎症因子增高,随访3个月影像学进展明显,可出现新的空洞㊁空洞周边病变浸润范围扩大或肺纤维化增多㊂未经治疗,数年后这些空洞将不断扩大并融合,浸润周边组织或穿破胸膜,出现新的曲霉菌球或曲霉菌球消失㊂2.4慢性纤维化性肺曲霉菌病(c h r o n i c f i b r o s i n g p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s,C F P A)C F P A往往是C C P A未经治疗逐渐发展而来的㊂广泛的肺纤维化累及至少两个肺叶伴有C C P A导致肺功能严重受损㊂严重的纤维化累及1个肺叶伴有1个空洞只能叫做C C P A侵及该肺叶㊂2.5曲霉菌结节(a s p e r g i l l u s n o d u l e)曲霉菌结节表现为1个或多个结节(<3c m),通常不出现空洞,是C P A的一种少见表现㊂其与结核球㊁肺癌㊁肺转移癌㊁隐球菌结节㊁球孢子菌病或其他罕见病原体相似,仅能通过组织学确诊㊂类风湿关节炎患者的肺部结节可以是单纯的风湿结节,也可以含有曲霉菌㊂如曲霉菌感染病变直径>3c m,伴中心坏死,这时称之为曲霉菌所致团块样病变更为贴切㊂2.6亚急性侵袭性肺曲霉菌病(s u b a c u t e i n v a s i v ea s p e r g i l l o s i s,S A I A)S A I A既往称之为慢性坏死性(c h r o n i c n e c r o t i s i n g p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s, C N P A)或半侵袭性肺曲霉菌病㊂S A I A发生在轻微免疫功能低下或非常虚弱的患者,如糖尿病㊁营养不良㊁酗酒㊁高龄㊁长期使用激素或其他免疫抑制药物,慢性阻塞性肺疾病(C O P D)㊁结缔组织病㊁放射治疗㊁非结核分枝杆菌(N T M)感染或人类免疫缺陷病毒(H I V)感染者㊂S A I A与C C P A具有相似的临床和影像学特征,但进展相对更快,病程通常在1~3个月㊂S A I A的影像学特点包括空洞㊁结节㊁进展性实变伴有脓肿形成,组织学活检可见菌丝侵及肺组织,微生物学证实为侵袭性曲霉菌感染,血或呼吸道分泌物中曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM实验)阳性㊂3实验室检查3.1涂片与培养因烟曲霉菌广泛存在于自然界,有其自身的致病特点,痰中检出烟曲霉菌不是诊断曲霉菌感染的依据㊂经支气管镜获得的样本检出烟曲霉感染的概率高于定植㊂痰或支气管镜标本显微镜下发现真菌菌丝强烈提示曲霉菌感染(A I I I)㊂在发表的系列研究中真菌培养的阳性率为56%~81% (A I I)㊂呼吸道样本在真菌特异性培养基培养较在细菌培养基培养的真菌产量更高,诊断敏感性更高㊂多个样本培养可增加变应性支气管肺曲霉菌病(A B P A)患者真菌培养的产量,也可能提高所有肺部真菌病真菌培养的产量㊂高容积培养㊁未稀释的呼吸道样本具有更高的曲霉菌产量㊂在抗真菌治疗期间培养阳性提示唑类药物耐药㊂3.2聚合酶链式反应(P C R)分子生物学方法如P C R检测呼吸道分泌物内真菌比培养更为敏感(C I I)㊂P C R信号强度越强,越提示感染并提示真菌负荷量较高㊂抗真菌治疗过程中检测到强P C R信号提示抗真菌药物耐药,直接检测关键耐药基因突变在技术上已成为可能㊂3.3 GM实验支气管肺泡灌洗液(B A L)中曲霉菌GM实验诊断C P A的敏感度和特异度分别为77.2%和77.0%(截点为0.4),血清中分别为66.7%㊃623㊃‘临床荟萃“2016年3月5日第31卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h5,2016,V o l31,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.和63.5%(截点为0.7)㊂在另一项研究中,B A L中GM抗原检测的敏感度和特异度分别为85.7%和76.3%(截点为>0.5)㊂最近的一项研究中血清GM 实验的敏感度仅为23%㊂因此,应采用B A L(B I I)而不是血清GM(C I I I)诊断C P A㊂3.4抗曲霉菌抗体检测抗曲霉菌抗体是诊断C P A的关键性诊断工具之一㊂抗曲霉抗体可帮助鉴别感染和定植,对感染的阳性预测值为100%㊂目前可采用许多商业化检测,此外还可采用一些机构内部的血清学检测方法,通常通过免疫扩散法及对流免疫电泳法检测曲霉菌沉淀素㊂有3篇文献对比了不同的血清学分析方法检测曲霉菌I g G诊断C P A 的优劣,未能得出明确的结果㊂与其他真菌的交叉反应,如组织胞浆菌㊁球孢子菌可能影响试验结果,但有关研究很少㊂所有怀疑C P A或S A I A者均应检测曲霉菌I g G 抗体或沉淀素(A I I)㊂可存在假阴性结果㊂如临床高度怀疑,特别是哮喘㊁A B P A和囊性纤维化患者,应检测曲霉菌I g E(B I I),也可检测I g G(A I I),同时考虑其他方法获得诊断(痰培养㊁P C R㊁曲霉菌抗原㊁经皮肺活检或针吸活检等)㊂烟曲霉I g G检测对可疑曲霉菌结节的诊断价值尚未阐明㊂偶有C P A患者存在低丙种球蛋白血症等因素而选择性抑制烟曲霉I g G抗体的产生㊂有些C P A患者检出少量肺炎球菌和流感嗜血杆菌功能性抗体㊂一些C P A患者罹患非曲霉菌感染如慢性空洞性肺组织胞浆菌病㊁球孢子菌和赛多孢子菌病,也可检出曲霉菌抗体㊂关于测定烟曲霉I g A或I g M抗体价值的研究数据仍然较少(D I I I)㊂抗体滴度与疾病的严重程度关系不大,虽然非常高的抗体滴度在曲霉菌球更为多见㊂抗体滴度缓慢下降提示治疗成功,但很少下降到不可检测到的范围,除非连续治疗数年㊂抗体滴度急剧上升常常是治疗失败或复发的征象,但在开始更换治疗前应该重复检测,以避免实验室误差㊂4病理组织学检查肺活检能够帮助明确区分S A I A和C C P A,并更好地观察曲霉菌感染后组织的反应(B I I)㊂C C P A在切除的空洞内可发现有隔膜的菌丝,有时将空洞填充或使其闭塞,同时伴有慢性炎症反应,偶尔可见肉芽肿,周围可伴有纤维化或混有炎细胞浸润㊂相反, S A I A组织学表现为菌丝侵入肺实质,伴有急性炎症反应或坏死㊂5影像学诊断5.1常用影像学技术 X线胸片仍然是疑似和确诊C P A患者的首选影像学检查技术㊂如胸片疑诊C P A,建议行胸部C T扫描和血管造影以助诊(A I I)㊂胸部C T扫描可提供更多的数据,更为清晰,可确定病变的部位㊁分布和范围㊂C T血管造影作为治疗前的基础检查是必需的,也对评价新的咯血和可能治疗失败的患者有一定价值(B I I)㊂采用C T平均灰度投影后处理可创建可变厚度从而产生类似于胸片的效果㊂正电子发射断层扫描(P E T)似乎并不适用于C P A的诊断(D I I I)㊂曲霉菌病是除肿瘤转移之外P E T/C T阳性的原因之一,非侵袭性肺曲霉菌病在2 -氟-2-脱氧-D-葡萄糖[2-f l u o r o-2-d e o x y-D-g l u c o s e (F-F D G)]P E T/C T可出现等代谢晕轮征(i s o m e t a b o l i c h a l o p a t t e r n)和等代谢结节征㊂5.2影像学发现 C P A的影像学特征主要包括两个方面:①C P A本身的表现;②与C P A同时存在的相关基础肺疾病的表现㊂C P A可继发于多种基础肺疾病,主要有T B㊁N T M和A B P A,也可见于C O P D㊁气胸㊁肺癌㊁纤维囊性结节病㊁强直性脊柱炎㊁尘肺病和矽肺等㊂C P A最常发生于既往已存在的支气管肺空洞或胸膜腔,也可直接形成并进展为新的空洞或结节,很少形成肺泡实变㊂C P A本身的影像学特征主要包括单发或多发肺曲霉菌球㊁新的和(或)不断进展的洞壁薄厚不一的空洞样病变,常伴有空洞周边肺实质破坏和(或)纤维化,以及明显的胸膜增厚,也可见曲霉菌脓胸㊂支气管或非支气管动脉扩张相对少见,可形成假性动脉瘤,有时可导致致命性咯血㊂如影像学显示空洞㊁真菌球㊁胸膜增厚和(或)上叶间质纤维化中的任何征象,放射科报告必需提及疑似C P A可能(A I I)㊂在形成曲霉菌球之前,一团真菌常沿空洞内表面生长,使空洞内壁凹凸不平,呈现出不规则的独特的外观㊂典型的曲霉菌球开始为表面感染,继之定植在肺或支气管扩张的空洞中㊂曲霉菌球是C P A 的晚期表现,典型的位于上叶,为实性㊁圆形或椭圆形的腔内团块,部分围绕着新月形的空气,称之为空气新月征,可随体位变换而移动,也可表现为固定的㊁不规则的海绵样物质填充于含有空气的空洞内㊂从空腔内表面脱离的真菌团簇,也可形成粗糙的㊁不规则的带有空隙的松散的网络,最终形成成熟的真菌球㊂在真菌球内也可看到钙化,可为斑片样㊁密度㊃723㊃‘临床荟萃“2016年3月5日第31卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h5,2016,V o l31,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.结节或遍布曲霉菌球㊂真菌球在静脉注射造影剂后不被强化㊂常可观察到临近胸膜增厚㊂曲霉菌球可分为单发性或复杂性 ,后者见于C C P A㊂曲霉菌球可与基础疾病同时存在,有些疾病如坏死性肺癌与曲霉菌球有相似的表现,需要鉴别㊂C C P A的典型表现为单侧或双侧实变与多发进展厚壁空洞,可含有一个或多个曲霉菌球,伴有不同程度的胸膜增厚㊂增厚的胸膜常与异常密度的胸膜脂肪有关,某些情况下与邻近的肺泡实变或空洞壁无法区分㊂这些病变往往是非对称性的,主要分布于既往存在的基础肺疾病对应的肺部病变区域㊂随着时间推移的影像学演变通常较S A I A缓慢,可能历经数年也没有明显的进展,如不经治疗,空洞将逐渐增大并融合,曲霉菌球可能消失或再次出现㊂上述影像学表现也可见于活动性T B㊁N I M㊁组织胞浆菌病㊁放线菌病㊁球孢子菌病和肺癌,肺癌常伴有慢性或侵袭性曲霉菌感染,需予以鉴别㊂C F P A是C C P A终末期进展为纤维化的结果㊂纤维化可局限于一个或两个上肺叶,也可累及整个半侧胸腔㊂除了周边可见空洞和真菌球外,C P A相关肺纤维化无显著特征㊂曲霉菌结节在外观上与肿瘤㊁球孢子菌结节㊁N T M㊁放线菌病以及类风湿结节非常相似㊂大多数结节为圆形㊁中心可有密度减低区或空洞,有些边缘有毛刺㊂结节可为单发也可为多发㊂曲霉菌结节可大可小,但偶可见大的团块样病变,常常具有空洞㊂S A I A病变进展较快,既往肺部可没有空洞样病变,起病最初常常表现为上叶单发实变,经数天或数周逐渐进展为空洞,典型的为薄壁空洞,经1~3个月逐渐扩大㊂同时可伴有胸膜增厚㊁曲霉菌球㊁气胸和胸腔积液㊂可见空气新月征,可能是发展为坏死的征象,因此常提示疾病的恶化㊂C P A典型的3种形式:C C P A㊁C F P A㊁S A I A之间可重叠存在,且随着时间的演变,一种形式可转化为另一种形式㊂没有病理学证据和(或)进一步的深入随访追踪,有时区分C C P A和S A I A也很困难,甚至不能区分㊂6诊断C P A的诊断需同时满足以下条件:①胸部影像学的特征性表现;②曲霉菌感染的直接证据或针对曲霉菌的免疫反应阳性;③除外其他疾病,此外,病程至少3个月㊂除少数患者外,通常不存在因H I V 感染㊁肿瘤化疗或免疫抑制剂治疗所导致的免疫功能低下㊂如观察到曲霉菌球,只需曲霉菌I g G或沉淀素阳性,>90%的患者即可确诊曲霉菌感染㊂如果抗体检测阴性,则需其他曲霉菌感染的证据㊂如患者影像学显示1个或多个空洞,且排除其他疾病,则符合以下任何一条可确诊本病:①呼吸道引流液中曲霉菌I g G或沉淀素阳性㊁曲霉菌抗原强阳性或D N A阳性;②经皮或切除活检在空洞内发现真菌菌丝或培养出曲霉菌㊂如镜下显示真菌菌丝侵入肺实质,则诊断为急性或亚急性侵袭性肺曲霉菌病㊂因其他多种情况下也可在呼吸道中检出曲霉菌,仅呼吸道样本中发现曲霉菌菌丝和(或)培养出曲霉菌和(或)曲霉菌P C R阳性不能确诊C P A㊂S A I A的诊断:免疫功能低下或高度衰竭的患者符合侵袭性肺曲霉菌病诊断标准,较急性侵袭性曲霉菌感染的进展更为缓慢,病程为1~3个月,血清中曲霉菌抗原和抗体常为阳性,组织学证实真菌菌丝侵入肺实质㊂7鉴别诊断7.1结核分枝杆菌感染 T B和N TM可在C P A 之前㊁之后或同时与C P A共存㊂肺标本涂片㊁结核分枝杆菌核酸扩增和培养是鉴别C P A的重要手段㊂确诊结核分枝杆菌感染不能除外同时存在C P A㊂7.2细菌感染持续存在的肺部空洞也可能见于细菌如肺炎链球菌㊁流感嗜血杆菌㊁金黄色葡萄球菌㊁铜绿假单胞菌㊁厌氧菌感染㊂确诊细菌感染不能除外同时存在C P A㊂7.3其他真菌感染有3种真菌感染在临床表现上与C P A相似,包括慢性空洞性肺组织胞浆菌感染㊁副球孢子菌病㊁球孢子菌病㊂抗原/抗体检测和呼吸道分泌物培养通常有益于鉴别诊断㊂7.4非感染性肺部疾病包括坏死性肺癌㊁肺梗死㊁血管炎和类风湿结节等㊂8治疗8.1口服三唑类药物除了口服治疗的两项前瞻性Ⅱ期临床试验,关于C P A治疗的多数数据基于队列研究或病例报告㊂一项随机对照试验对比了两种静脉注射抗真菌制剂,另一项为口服唑类药物与非抗真菌治疗的对照㊂多数队列研究没有明确区分C P A的不同亚型㊂没有研究直接对比两种口服唑类药物的临床效果㊂药物的有效性分析依赖于临床复合得分,包括临床表现㊁影像学和微生物学反应,这可能在不同的研究中有所不同㊂药物的安全性分析㊃823㊃‘临床荟萃“2016年3月5日第31卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h5,2016,V o l31,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.除了需要临床不良事件评估外,还需要血药浓度监测,这在已发表的研究中没有充分描述或未进行研究㊂这些缺陷都可影响到本指南的建议㊂是否采用口服唑类药物治疗C P A取决于患者所患疾病的种类㊁临床表型和有无外科手术的适应症㊂一般建议有些进展和(或)有症状的C P A患者门诊口服唑类药物治疗可能有效㊂生活质量评估,如圣乔治评分或呼吸症状评分可指导治疗决策㊂口服伊曲康唑可预防或治疗危及生命的大咯血(A I I)㊂对临床和影像学稳定的C C P A患者,口服伊曲康唑优于保守治疗,治疗风险较低,耐受性较好㊂目前认为口服唑类药物是治疗C C P A的标准治疗㊂口服伏立康唑作为初始治疗(A I I)或用于伊曲康唑治疗失败或不耐受的C C P A也有效且耐受性好(A I I)㊂一项回顾性队列研究表明口服泊沙康唑可能是另一种有效的药物(B I I)㊂C F P A一般是未经治疗的C C P A的终末表现,与继发形成广泛肺纤维化有关㊂伊曲康唑长期治疗可能稳定患者的一般情况,对呼吸困难的改善有限㊂S A I A的治疗等同于急性侵袭性肺曲霉病(A I P A)的治疗㊂有队列研究表明一些S A I A患者长期口服伊曲康唑有效㊂一项前瞻性多中心研究证实了一项初步研究的结果,表明伏立康唑治疗S A I A 的疗效明显优于其治疗C C P A的疗效㊂常用口服治疗C P A抗真菌药物包括:伊曲康唑200m g,每日2次,根据药物监测调整剂量(A I I);伏立康唑150~200m g,每日两次,根据药物监测调整剂量(A I I),建议年龄>70岁者减量,低体质量㊁严重肝病和东北亚血统的人药物代谢减慢㊂泊沙康唑400m g(口服悬液剂),每日两次;300m g,每日1次(片剂)(B I I)㊂C P A患者抗真菌治疗的目的在于控制感染㊁阻止肺纤维化的进行性发展,预防咯血㊁改善生活质量㊂最优化的C P A治疗疗程尚未确定㊂C C P A对抗真菌治疗的反应通常较为缓慢,多数患者到治疗6个月时才会有疗效反应,因此,最初建议口服唑类药物治疗至少4~6个月(A I),本指南建议C P A抗真菌治疗疗程6个月(B I I)㊂在治疗期间病情恶化的患者应被视为治疗失败,应更换为其他治疗方案㊂对治疗反应轻微者应将疗程延长至9个月,这时几乎所有患者都会出现治疗反应(C I I I)㊂如患者治疗有效,应继续治疗,这可能是无限期的长期抑制性治疗,以获得更好的预后(B I I)㊂疾病稳定者可能不能从长期治疗中获益,但每1例患者都必须根据其具体情况权衡利弊,要全面考虑呼吸障碍㊁患者对药物的耐受性㊁抗真菌药与其他药物之间的相互作用和治疗成本等多种因素㊂停止治疗后,疾病反复是常见的,但不是普遍存在的㊂S A I A/C N P A治疗的目的为治愈,推荐的疗程为6个月(B I I),对持续性免疫抑制的患者需要延长治疗时间㊂8.2静脉注射药物静脉注射抗真菌药物治疗C P A可用于疾病进展和治疗失败㊁对唑类药物不耐受或耐药的患者㊂此外,一些研究提出了诱导期静脉注射继之给予口服维持治疗的抗真菌治疗策略㊂两性霉素B或棘白菌素仅有静脉注射剂型,可用于唑类药物的替代治疗㊂C P A患者短期(2~4周)静脉注射米卡芬净与静脉注射伏立康唑等效(有效率分别为60%和53%),安全性明显提高㊂一项小规模双盲随机对照试验表明卡泊芬净与米卡芬净在改善C P A亚组的健康状态方面等效㊂在周期性静脉注射卡泊芬净治疗期间,联合口服唑类药物维持治疗,已用于复杂性结节病相关的C P A的治疗㊂C P A最初接受唑类药物治疗后给予短期静脉注射两性霉素B脂质体(3m g㊃k g-1㊃d-1,17天)临床有效率为65%,急性肾损伤的发生率为32%㊂静脉注射两性霉素B脱氧胆酸对C P A患者的疗效有限甚至无效㊂8.3 C P A空洞的局部治疗如果不能选择手术切除控制反复发生的咯血,对没有出血倾向的患者可考虑空洞内灌注抗真菌药物治疗曲霉菌(C I I)㊂几项研究报告了当全身应用抗真菌药物治疗无效或由于不良反应不能耐受时,通过空洞内灌注抗真菌药物处理真菌球㊂抗真菌药物的灌注可通过气管内插管在纤维支气管镜的引导下,或通过经皮经胸壁穿刺或导管置入含曲霉菌球的空洞内来实现㊂一般情况下,经皮空洞内置入导管可避免反复纤维支气管镜操作并缩短了治疗时间㊂用于灌注的药物包括两性霉素B㊁唑类药物(咪康唑㊁伊曲康唑)㊁碘化钠和制霉菌素㊂报道的短期有效率在70%~100%㊂两性霉素B是可选药物(50m g溶于20m l5%葡萄糖溶液中)(C I I),注入量取决于空洞的容积㊂需要避免药物直接漏入支气管树㊂并发症包括咳嗽㊁胸痛㊁气胸或支气管内反流㊂如治疗成功,患者咯血停止㊁疼痛缓解㊁痰培养曲霉菌转阴㊁曲霉菌抗体滴度下降㊁偶尔曲霉菌球缩㊃923㊃‘临床荟萃“2016年3月5日第31卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h5,2016,V o l31,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.小甚至消失㊂8.4糖皮质激素治疗和C P A 吸入或全身应用糖皮质激素是C P A的主要危险因素之一,没有足够的抗真菌治疗,糖皮质激素可促进病变进展或播散㊂患者如果有基础疾病如结节病㊁类风湿关节炎㊁C O P D㊁A B P A或哮喘,可能依赖于包括糖皮质激素的免疫抑制治疗㊂在给予充分的抗真菌治疗的前提下,根据病情需要,可考虑应用强的松5~30m g/d 或其他免疫抑制剂来控制症状(B I I)㊂8.5γ-干扰素(I F N-γ)免疫治疗 C P A通常存在许多微妙的免疫缺陷,但I F N-γ缺陷是唯一能够替代治疗的㊂有研究表明C P A患者存在I F N-γ和白细胞介素(I L)-12产生缺陷,但在体外实验中以不同的刺激剂刺激全血来考察I L-12和I F N-γ依赖通路显示反应正常㊂有研究观察到2例C P A患者尽管给予了足够的抗真菌治疗仍然存在I F N-γ介导的免疫受损,辅助性I F N-γ治疗(50~60μg皮下注射,每周3次)可改善患者的病情㊂另一项观察性研究报道了3例患者接受辅助性I F N-γ治疗后病情稳定或改善㊂因为文献报道的病例数有限,缺乏对照研究,本指南未对I F N-γ免疫治疗C P A提出建议㊂8.6 C P A咯血的治疗 C C P A和单发曲霉菌球可能合并轻度(最为常见)㊁中度或威胁生命的咯血㊂轻度和中度咯血通常氨甲环酸治疗有效(500m g,每日3次)(A I I I)㊂氨甲环酸可抑制纤溶,阻止血块溶解,促进血栓形成㊂应用氨甲环酸时有些患者可发生中风,但发生率较低,有时患者不能耐受,最常见的问题是胃肠道不适㊂对中重度咯血的患者,无论是作为外科手术前的临时性措施,还是作为治疗手段,均有必要行栓塞术㊂C P A患者的出血通常来自于接近病变部位的异常的体循环小血管和新生的血管连接㊂血管通常来自于支气管循环,但也可来源于其他动脉,如肋间㊁锁骨下㊁或乳内动脉㊂存在多个异常连接是很常见的㊂成功的栓塞可半永久性地闭塞这些血管㊂肋间和脊髓前动脉之间存在交通支,只能在保证导管安全地绕过脊髓前动脉时方可进行栓塞㊂支气管动脉栓塞难度较大,需要技术娴熟的介入放射科医师操作㊂栓塞术的成功率为50%~ 90%,部分取决于放射科医师的操作㊂3年内约30%~50%的患者咯血复发,但成功的长期抗真菌治疗可降低复发率㊂并发症包括胸壁疼痛㊁皮质盲或视力障碍㊁胸壁或脊髓梗死㊁肾功能损害和对造影剂的过敏反应㊂如果正在接受静脉注射两性霉素B 治疗,支气管动脉栓塞术后24~48小时应减量,以避免增加肾毒性㊂8.7外科手术治疗外科手术切除曲霉菌球是对肺功能足够好的患者的最终治疗选择(A I I)㊂操作成功与否取决于曲霉菌球切除是否彻底,真菌菌体成分是否漏入到胸膜腔㊂因此,单发曲霉菌球疾病和咯血很少反复,而C C P A的成功率较低㊂严重咯血患者都应考虑外科手术治疗㊂手术前支气管动脉导管栓塞可能抢救严重咯血患者的生命(B I I)㊂但栓塞术很少能完全有效地控制严重咯血,因此通常只做为最终手术治疗的前期工作㊂在择期手术前,认真评估患者是否能耐受手术非常重要,如患者身体虚弱,不能耐受手术,可导致更高的病死率和术前㊁术后并发症,在这方面特别强调注意心肺功能㊂手术前营养不良的患者应补充营养,改善营养状况,如果口服补充不够,可应用鼻饲或经皮内镜下胃造瘘术灌食㊂对由于手术风险高而不能手术者,可考虑经支气管镜下切除曲霉菌球(B I I I)㊂由于曲霉菌球切除术的并发症包括持续性肺漏气㊁持续性气胸㊁脓胸㊁肺炎㊁伤口感染㊁支气管胸膜瘘㊁呼吸衰竭㊁大出血和死亡㊂C C P A术前或术后发生并发症和死亡风险明显高于单发曲霉菌球患者㊂疾病的类型也影响着长期预后㊂单发曲霉菌球的10年生存率介于69%~90%,而C C P A发病率和病死率更高,10年生存率为63%~80%㊂有了更好的外科技术,近年来,治疗效果有所改善㊂操作术式包括肺大疱切除术,肺段切除术㊁亚肺叶切除术㊁楔形切除术㊁肺叶切除术㊁胸膜切除术㊁肺切除术㊂电视胸腔镜手术(V A T S)可减少并发症㊁减少住院时间,已被建议作为外科开胸切除单发曲霉菌球和多发空洞病变的一种替代方法(B I I)㊂未预测到的围手术期事件可能需要中转开胸,包括出血㊁致密纤维粘连㊁叶间裂融合㊁肺门淋巴结肿大㊂有些患者病变较为广泛,可能需要胸廓成形术同时空洞造口术和肌皮瓣转位术(C I I I)㊂当病灶不能被完全手术切除时,抗真菌治疗可用于防止曲霉脓胸或避免疾病复发㊂目前尚没有证据支持外科手术切除单发曲霉菌球后辅助性唑类抗真菌治疗㊂手术切除单发曲霉菌球无真菌菌体物质渗漏的无需辅助性抗真菌治疗(D I I)㊂如果因为外科手术操作复杂而可能存在真菌菌体物质渗漏,在手术前数周可给予抗真菌药物(A I I I)㊂在手术中可进㊃033㊃‘临床荟萃“2016年3月5日第31卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h5,2016,V o l31,N o.3Copyright©博看网. 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社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2015)

碍；⑤血尿素氮≥20mg/dl；⑥收缩压＜ 90mmHg需要积极的液体复苏。
10
CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查
临床情况
痰涂片及培养
血培胸腔积支原体、呼吸道养液培养衣原体、病毒筛
军团菌查
LP1 尿抗原
SP尿抗原
真菌抗原
结核筛查
群聚性发病
√
√
√
初始经验性治 √
√
疗无效
13
四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议：
首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以提高疗效，降低死亡率，缩短住院时间。 —需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早” 而牺牲必要的鉴别诊断。对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度良好的口服抗感染治疗。疗程 —轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程 —非典型病原体感染治疗反应较慢者可延长至10-14天 —金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌疗程可延长至14-21天。
卡他莫拉氏菌、等碳青霉烯类；③上厌氧菌、军团菌述药物单用或者联合
四环素类/大环内酯类④呼吸喹诺酮类；
①有基础疾病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染可能，并需要进一步评估产ESBL肠杆菌科菌感染的风险；
②老年人需关注吸入风险因素。
17
初始经验性抗感染药物选择-3
不同人常见病原体群
6
严重程度评估和住院治疗标准
建议采用CURB-65评分（ⅡB）
任何评分系统用于临床都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断 CURB-65评分0-1分，原则上门诊治疗即可； 2分建议住院或严格随访的院外治疗；

感染控制资料_预防与控制指南第三版解读(57页)

四、重点科室、部门技术要求
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一、发热门诊。 1.发热门诊建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》（WS/T31 -2009）、《应对秋冬季新冠疫情医疗救治工作方案》（联防联控机制医疗发〔2020〕276 号）等有关要求。 2.发热门诊诊区应按照“三区两通道”设置，即污染区、潜在污染区、清洁区和清洁通道（医务人员和清洁物品）、污染通道（患者和污染物品）（见附件1）。各分区之间应有物理隔断，各区域和通道出入口设有醒目标识。 2.发热门诊及留观病室应首选自然通风，如使用机械通风，应当控制气流方向，由清洁侧流向污染侧。发热门诊空调通风系统应独立运行。规范设置管理通风口。
流程走完
风险出清
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（六）关爱医务人员，实施健康监测。医疗机构应当合理调配人力资源和安排班次，优先保障隔离病区和发热门诊及核酸检测等重点部门的诊疗需求，医务人员相对固定，缩短可能暴露的时间，避免医务人员过度疲劳。提供营养膳食，保障医务人员充分休息。做好医务人员疫苗接种工作，落实“应接尽接”要求。根据岗位特点和风险评估结果，合理确定新冠病毒核酸检测频次，开展体温和呼吸道症状等主动健康监测，发现异常及时报告。对参与相关诊疗工作人员要加强管理，必要时，可集中封闭管理，并根据疫情流行情况和防控要求进行核酸检测，需要时可合理开展胸部CT、血常规、抗体检测等检验检查。收治新冠病毒感染者的隔离病区工作人员实行闭环管理。
2
目录
—
二
医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南
（第三版）
医务人员进出隔离病区流线布局流程示意图
三
医务人员防护用品选用原则及穿脱流程
四
新型冠状病毒肺炎常态化疫情防控医疗器械及环境物体表面消毒方法推荐方案

呼吸机相关性肺炎指南

06
呼吸机相关性肺炎的研究进展与展望
病原学与流行病学研究进展
病原学认识深入
随着研究技术不断进步，对呼吸机相关性肺炎的病原学认识越来越深入，包括细菌、病毒、真菌等多种病原微生物。
流行病学特征明确
通过大样本的临床研究，已经明确呼吸机相关性肺炎的流行病学特征，如发病率、危险因素、传播途径等，为预防和治疗提供了重要依据。
估具有参考价值。
康复锻炼与护理
呼吸功能锻炼
根据患者病情，制定个性化的呼吸功能锻炼方案，如深呼吸、腹式呼吸等，以改善患者呼
吸功能。
体位引流
通过体位引流促进患者排痰，保持呼吸道通畅。
口腔护理
加强口腔护理，减少口腔细菌定植，降低肺部感染风险。
营养支持
根据患者营养状况，提供合理的营养支持，提高患者免疫力
病、免疫力低下等都是VAP发生的危险因素。
定义：呼吸机相关性肺炎是指患者在使用呼吸机辅助通气48小时后出现的肺部感染。
• 发生率：呼吸机相关性肺炎是重症监护室（ ICU）内常见的医院感染之一，发生率较高。
发病原因与机制
发病原因
01
• 误吸：呼吸机使用时，患者可能出现胃内容物误吸入肺的情况。
03
，促进康复。
心理支持与健康教育
心理疏导
关注患者心理健康，提供心理疏导，减轻患者焦虑、抑郁等负面情绪。
家属支持
鼓励家属积极参与患者康复过程，提供情感支持，增强患者信心。
健康教育
对患者及家属进行呼吸机相关性肺炎的健康教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。
预防复发
指导患者及家属掌握预防呼吸机相关性肺炎复发的方法，如保持呼吸道通畅、避免吸入异物等。

社区获得性肺炎中西医综合治疗指南(2015年上海市基层版)

社区获得性肺炎中西医综合治疗指南(2015年上海市基层版)熊旭东;谢芳;何淼;施荣;汪海慧;陈乾
【期刊名称】《上海中医药杂志》
【年(卷),期】2016(50)7
【摘要】为了进一步完善上海市基层社区中西医综合治疗社区获得性肺炎的诊疗规范,促进中西医综合治疗社区获得性肺炎诊疗水平的提高,上海市中西医结合学会急救专业委员会组织有关专家,在总结近年来上海市各级医院中西医综合治疗社区获得性肺炎经验的基础上,编制了《社区获得性肺炎中西医综合治疗指南》（2015年上海市基层版）。

本指南适用于上海市各社区卫生服务中心或乡镇卫生院的中医全科医师,旨在为上海市基层社区中西医综合治疗社区获得性肺炎工作提供指导性意见,规范相关的的诊疗工作。

【总页数】5页(P15-19)
【作者】熊旭东;谢芳;何淼;施荣;汪海慧;陈乾
【作者单位】上海市中西医结合学会急救专业委员会;上海中医药大学附属曙光医院
【正文语种】中文
【中图分类】R563.1
【相关文献】
1.社区获得性肺炎指南对社区获得性肺炎治疗成功率的影响
2.社区获得性肺炎,重在分层诊断和评估——关于《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年
版)》的解读与思考(一)3.社区获得性肺炎，重在分层诊断和评估——关于《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》的解读与思考（一）4.社区获得性肺炎的抗感染治疗——关于《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》的解读与思考（二）5.社区获得性肺炎的抗感染治疗r——关于《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》的解读与思考(二)
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