感染与对策_马小军
别向医生索要抗生素常咬舌头可能已患脑梗塞老人发烧过38℃,赶快上医院
别向医生索要抗生素/常咬舌头可能已患脑梗塞/老人发烧过38℃,赶快上医院作者：来源：《养生保健指南》2010年第11期别向医生索要抗生素文/余易安受访专家:马小军,北京协和医院感染科主任医师,该院抗菌药物管理委员会副主任。
在全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训北京站会议上,有卫生部门的官员感叹:抗生素滥用将是中国医药领域引发世界关注的三大问题之一,与干细胞移植、器官移植问题并列。
有数据显示,世界卫生组织推荐的医院抗生素平均使用率为30%,但在我国的使用率却高达46.5%。
这其中有医生本人用药不合理,也有患者“胁迫”医生用药的情况。
这种胁迫,北京协和医院感染科主任医师马小军也曾遭遇过。
“病人明明是病毒感冒,不需要用抗生素。
可患者不理解,说每次只有吃抗生素才能好,非要开药。
作为感染科医生,我知道即便患者要也不能给。
无奈之下,只能解释病毒和细菌是两回事,抗生素只对抗细菌,你这是病毒感冒,不需要用抗生素……”没错,医生是应把这些原因给病人讲清楚,但在中国现行医疗环境下,仅半天门诊就有十几个病人,如果就诊的患者都能信任医生并遵从医嘱,将会大大提高工作效率。
马小军主任如此感叹说。
最好的解决办法就是医生能规范给药,病人也能信任医生并依从用药。
正在推行的全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训就是在解决前一个问题。
与此同时,作为患者或是患者家属来说,最重要的是要信任不开抗生素的医生。
另外,清理掉家庭小药箱里的抗生素,可避免在不需要服用时自行服用。
同时也可避免因家庭保存药物条件不好而影响药效,以防滥用药物导致的细菌耐药。
常咬舌头可能已患脑梗塞文/齐丽华腔隙性脑梗塞是一种发病率高又比较特殊的脑梗塞,多发生在患有高血压、高血脂、糖尿病的老年人身上,其患者数量要占到全部脑梗塞患者总数的近70%。
由于症状有时十分隐蔽,所以很容易被人们忽视。
在临床方面发现,约有75%的患者仅有轻微的注意力不集中、头痛、头晕、记忆力下降或反应迟钝、视物不清的症状,有的老人则有局部麻木等症状。
重症肺炎感染的微生物学分析及抗生素选择
重症肺炎感染的微生物学分析及抗生素选择马小波【期刊名称】《临床合理用药杂志》【年(卷),期】2018(11)2【摘要】目的分析重症肺炎感染的微生物分布,为抗生素的选择提供重要临床依据。
方法选取医院收治的重症肺炎患者68例进行病原体分析,用一次性无菌吸痰管在负压下吸取下呼吸道痰液制成标本,对其分离的病原体进行鉴定并进行抗生素药物敏感性试验。
结果 68例重症肺炎患者一共检测出74株细菌,革兰阴性菌48株(64.86%),主要病原菌以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌为主,鲍曼不动杆菌对亚胺培南、环丙沙星、阿米卡星较为敏感,肺炎克雷伯菌对亚胺培南、头孢呋辛、阿米卡星、孢头呋辛较为敏感;革兰阳性菌24株(32.43%),以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主,肺炎链球菌对头孢唑林较为敏感,金黄色葡萄球菌对万古霉素较为敏感;真菌2株(2.71%)。
结论重症肺炎以革兰阴性菌居多,主要病原依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌,革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性较普遍,提前预防细菌感染和抗生素的合理使用是降低重症肺炎病死率的重要保证。
【总页数】3页(P90-92)【作者】马小波【作者单位】江苏省沭阳县人民医院检验科【正文语种】中文【中图分类】R563.1【相关文献】1.重症监护室呼吸机相关性肺炎经验性抗生素的选择和效果分析2.抗生素降阶梯疗法在新生儿重症感染性肺炎中的应用价值3.肺部感染评分联合血清降钙素原在指导老年重症肺炎患者合理使用抗生素中的应用研究4.痰热清注射液联合抗生素降阶梯疗法治疗耐药菌感染重症肺炎的临床观察5.抗生素降阶梯与传统治疗对重症肺炎患者感染控制及效果的影响因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
真菌感染与治疗(马小军)
•真菌的基本结构
孢子和菌丝
孢子：是真菌繁殖的最小单位，是抵抗不良环境的
结构，类似于高等植物的种子，是真菌分类鉴定的 最主要依据，主要是无性孢子
菌丝：是微细的管状结构，有细胞壁、细胞膜、细
胞浆和细胞核，分枝或不分枝，分隔或不分隔，有 粗有细，着或不着色。
假菌丝：由一系列芽孢连接形成的菌丝状结构。
•真菌的分类
感染易患因素：皮肤粘膜的机械屏障破坏、广 谱抗生素应用导致正常菌群失调、皮质类固醇 激素/免疫抑制剂/化疗/放疗、严重烧伤、肿瘤 性疾病、器官移植、糖尿病、口服避孕药等。 病理特点：表现不一，可有肉芽肿形成，系统 性感染可见细菌分布于实质细胞内，呈多发性 脓肿，以肝、肾、胃肠道多见，与结核不易鉴 别。
病原学检查 ：
直接镜检：墨汁染色
细菌培养 ：略
抗原检查 ：
乳胶凝集试验：用以检查液体标本中的隐球菌 荚膜多糖抗原。特异性100%，敏感性99%
隐球菌病诊断
较为困难。 依赖获得细菌学证据。需要与 结核性感染相鉴别。
隐球菌病诊断注意事项
凡未确诊的脑膜炎、脑炎、颅内占位性病变； 结核性脑膜炎经炕痨治疗无效者应怀疑本病；
致病机制（隐球菌的毒力因素）： （1）能在37℃下生长； （2）含有多糖荚膜，抗原性弱，导致免疫耐受； （3）酚氧化酶系统； 易患因素 AIDS、DM、lymphoma、neoplasma、SLE、 免疫功能正常者也可发病。
隐球菌病临床表现及检查
中枢神经系统隐球菌病：
脑膜炎型、脑膜脑炎型、肉芽肿型、囊肿型
隐球菌病复发的原因
初治失败； 以CSF无菌为治愈标准，忽略了 其他部位可能存在的致病菌。
三、曲霉病
致病方式
（1）原发侵袭型：机体抵抗力正常，可引起急性 肺炎表现，病情凶险，不及时治疗可迅速死亡。 （2）继发侵袭型：继发于严重疾病、免疫功能抑 制状态等。此型最常见，病清凶险，死亡率高。
感染性心内膜炎的抗感染治疗与进展
感染性心内膜炎的抗感染治疗与进展
马小军;杨文杰
【期刊名称】《中国感染与化疗杂志》
【年(卷),期】2017(017)006
【总页数】6页(P713-718)
【作者】马小军;杨文杰
【作者单位】北京协和医院感染内科,北京100730;天津市第一中心医院感染科【正文语种】中文
【中图分类】R542.5
【相关文献】
1.感染性心内膜炎32例病原菌分布及抗感染治疗分析 [J], 丘岳;邹小琴;黄振光;万瑞融;李卉;刘滔滔
2.替考拉宁治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引发感染性心内膜炎的研究进展 [J], 罗琦;李继勇
3.体外膜肺氧合辅助治疗下儿童重症患者抗感染治疗方案的优化研究进展 [J], 刘瑶;许静;陈峰;季兴
4.感染性心内膜炎患者病原菌分布及抗感染治疗方案分析 [J], 黄毅婷;卢贞;蒋婷婷
5.感染性心内膜炎外科治疗进展 [J], 雷浩;成尚霖;尚斌;马捷
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SARS流行期间医院感染控制体会
SARS流行期间医院感染控制体会
佚名
【期刊名称】《齐鲁护理杂志》
【年(卷),期】2005(011)020
【摘要】@@ 突如其来的SARS疫情,给人们带来了极大的危害.为有效预防SARS 传播,我院实行了严格的消毒、灭菌、隔离、防护措施,使我院医院感染率明显下降,现报告如下.
【总页数】2页(P1538-1539)
【正文语种】中文
【中图分类】R47
【相关文献】
1.SARS流行期间过氧乙酸烧伤的病因分析与治疗体会 [J], 冀慧霞
2.SARS流行期间发热门诊防诊断"扩大化"体会 [J], 刘秋玲;郑静晨;于开今;杨洋;张文鹤;张海霞;李岩;罗晓英
3.SARS流行期间及SARS以后广西发热门诊建设情况的对照研究 [J], 谭玉萍;黄美杏;龙学明;陈斯宁;韦思尊;冷静
4.SARS流行期间高暴露医护人员SARS病毒抗体检测分析 [J], 罗晓红;段朝晖;王惠英;江从海;何春生;刘香梅;曾桦
5.SARS流行期间开展无偿献血工作的体会 [J], 唐荣才;纪云鹏
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谈新形势下医院感染管理
谈新形势下医院感染管理
陈昌海;孙晋科;李静梅
【期刊名称】《解放军医院管理杂志》
【年(卷),期】2007(015)004
【摘要】医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。
近年来，本院完善规章制度，强化管理措施，探索出了医院感染管理新的模式和控制方法，取得了较好的社会效益和经济效益。
【总页数】2页(P258,272)
【作者】陈昌海;孙晋科;李静梅
【作者单位】解放军第202医院医务处,沈阳,110003;解放军第202医院医务处,沈阳,110003;解放军第202医院医务处,沈阳,110003
【正文语种】中文
【中图分类】R197.32
【相关文献】
1.新形势下基层医疗机构医院感染管理工作难点及对策 [J], 殷群芳
2.新形势下医院感染管理模式的探讨 [J], 覃安汝
3.新形势下基层医院感染管理存在的问题及对策 [J], 李英
4.新形势下如何做好医院感染管理工作 [J], 李丽华
5.浅谈新形势下CT室医院感染管理存在的问题及改进措施 [J], 马翠芬
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甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染与对策
皮肤、鼻前庭、直肠等是ＭＲＳＡ的主要定植部
位；地面、洗手盆、止血带、血压计的袖带等医院工作 区均可发现ＭＲＳＡ。ＭＲＳＡ以接触为主要传播模 式，医务人员的手更是病人间传播的主要媒介。 ＭＲＳＡ的不均一耐药性，给检测带来困难。常
年７月至２００５年１２月，共发生ＭＲＳＡ侵袭性感染
８９８７例，病死率６．３／１０万；其中，ＣＡ—ＭＲＳＡ占 ５８．４％，医院感染的ＭＲＳＡ（ＨＡ—ＭＲＳＡ）占２６．６％，
ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ
作者单位：１００７３０中国医学科学院中国协和医科大学北京协 和医院感染科（马小军），检验科（徐英春）
通信作者：马小军，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｍａｘｉａｏｊｕｎ＠刚１．ｃｏｒｎ
ｒｅｓｉｓｔａｎｔ
Ｓ．ａｕｒｅｕｓ，ＶＩＳＡ）感染病例，但截止到２００６
ＭＲＳＡ已经给公众健康带来了严重威胁。医务 人员不仅应该重视感染病例的诊断、治疗，更应从 ＭＲＳＡ产生的源头加以控制，特别应避免抗菌药物 的滥用，减少ＭＲＳＡ产生的压力。卫生部已于２００７ 年１１月２７日签署并启动了以“清洁医疗是更安全 医疗”为主题的“全球患者安全倡议活动”。在以预 防为主的医疗模式大背景下，为患者提供清洁、优质 的医疗服务，从而预防和控制ＭＲＳＡ感染的发生与 播散至关重要。
２０．
准防护和接触传播防护最为重要。
通常的预防与控制措施有ＬＪ引：不与他人共用私 人物品、注意洗手、戴手套、清洁被服和环境等ｕ１｜。 做好手卫生是关键环节。床单、面巾、睡衣、餐具等
［７］ＳａＭ—Ｓａｌｉｍ Ｂ，Ｍａｔｈｅｍａ Ｂ，Ｋｒｅｉｓｗｉｒｔｈ
ｍｅｔｈｉｃｉＨｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ
生堡内整盘壶：嫂！至垒旦筮生！鲞筮垒翅￡照垫』！！！！婴丝型，』！塑！嫂！：ｙ生：笪，塑！：垒
围手术期抗菌药物的应用
围手术期抗菌药物的应用
马小军
【期刊名称】《临床药物治疗杂志》
【年(卷),期】2007(5)6
【摘要】感染是最常见的手术后并发症之一，包括手术部位感染，还包括肺炎、泌尿系统感染等，又以手术部位感染最为重要。
手术病人发生感染，不仅增加住院时间、消耗更多的医疗资源，更可以带来患者病死率的增加。
国外资料显示：发生手术部位感染的患者住院日平均延长7．3d．费用增加3152美元。
因此．感染历来是外科医生必须重视的问题。
【总页数】3页(P15-17)
【作者】马小军
【作者单位】中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院,北京,100730
【正文语种】中文
【中图分类】R978.1;R969.3
【相关文献】
1.某院"外科手术抗菌药物预防性应用管理制度"对规范围手术期预防性应用抗菌药物效果分析 [J], 陈瑞玲;赵志刚
2.抗菌药物专项整治活动对围手术期预防应用抗菌药物的影响 [J], 麻冬梅
3.围手术期抗菌药物合理应用信息管控平台设计与应用研究 [J], 黎学武;张德林;曹飞;董瑞国
4.抗菌药物专项整治对某医院结直肠癌手术围手术期抗菌药物应用的影响 [J], 任
志波
5.子宫肌瘤切除围手术期预防应用抗菌药物干预的临床效果及应用价值研究 [J], 焦艳红;李洁
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h预防抗生素附加损害优化抗感染经验治疗马小军解读PPT教案
Interpreting a “Positive” Blood Culture
True Bacteremia:
Unlikely
Uncertain
Likely
• Corynebacterium spp.
• coagulase-negative
• Non-anthracis Bacillus spp. staphylococci
1
0
97
2
2
95
2
60
3
3
0 100
3
75
0
3 100
0
% Indeterm
3 3 37 0 25 0
Positive Predictive Value (%)
55 20 98 5
Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333
CVC阳性血培养结果对BSI的预测价值
Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
Percent Resistance
MRSA Among ICU Patients 1995-2004
70 60 50 40 30 20 10
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Predictive Value Positive
Predictive Value Negative
Catheter Sample
63%
99%
Peripheral Vein Sample
73%
98%
* 55 paired cultures from hospitalized hematology/oncology patients
感染性疾病诊疗的思考
感染性疾病诊疗的思考
马小军
【期刊名称】《协和医学杂志》
【年(卷),期】2018(9)5
【摘要】科学技术进步带来的医学发展,对包括感染在内的很多疾病诊疗水平的提高作出了巨大贡献.但不可否认的是,感染依旧是威胁人类健康的重要病种.即便最先进的病原鉴定技术,也没能改变感染性疾病早期诊疗实践中,以感染内科医生为主体的经验性治疗和综合判断为主要手段的诊疗模式.因此,在我国目前感染专科医生普遍比较匮乏的现状下,如何提高临床医生对感染性疾病的综合诊疗能力,在接诊早期制定出符合患者后续诊疗需要的方案至关重要.本文拟结合临床实践和国际先进经验,对感染性疾病的诊疗思路进行梳理,以期为临床医生提供借鉴.
【总页数】6页(P393-398)
【作者】马小军
【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感染内科, 北京100730
【正文语种】中文
【中图分类】R442.8
【相关文献】
1.降钙素原检测在感染性疾病诊疗中的应用 [J], 周青霞;焦丹;
2.联合检测PCT、CRP及WBC在临床感染性疾病诊疗中的价值 [J], 田建红;张玉
萱
3.血清前白蛋白和C-反应蛋白水平监测在新生儿感染性疾病诊疗中的效果评价 [J], 谢钦妹
4.浙江大学国家感染性疾病临床医学研究中心:
协同创新感染性疾病诊疗技术为人民生命健康保驾护航 [J], 丁玉路;潘磊
5.中医医院急诊科在急性呼吸系统感染性疾病诊疗中的地位与思考 [J], 吴彩军;马林沁;李京向;汤玲
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海归医师马小军：与细菌赛跑
海归医师马小军：与细菌赛跑（）为中国留学生提供海外新闻：《海归医师马小军：与细菌赛跑》01月05日人民日报海外版报道。
海归医学专业人才在理念上、技术上也许是领先的，在语言上也许具有一定优势，但这些都不足以保障他们归国后有所作为。
“关键是，自身专业是否是国家、社会需要的。
没有土壤，再好的种子也结不出果实。
”在马小军看来，海归医学专业人才在固守技术优势的同时，充分发挥理念优势更能作出成绩。
马小军，北京协和医院感染科主任医师，其主要研究方向是感染性疾病的诊治以及医院感染的控制。
他于2002年3月至9月在法国巴黎进修。
提倡合理用药国外的进修经历让马小军更加清楚地认识到，必须提倡合理用药。
马小军认为，合理使用抗生素，这是一个非常严肃的问题，绝不是危言耸听。
“我们不能期待在未来的8至10年内，将有新一类抗菌药物研发成功，即使可能有个别品种上市。
如果不采取切实可行的行动，仍将在短时间内出现耐药性，再次导致无药可用。
”他讲。
所以，面对细菌天然具备的抵御抗菌药物的能力，马小军觉得，一方面要与其赛跑，做到魔高一尺、道高一丈。
另一方面，要清醒地意识到，细菌耐药性的产生远远短于抗菌药物的研发周期。
因此，只有合理使用抗菌药物，延缓、避免耐药性的产生才是根本。
在马小军看来，合理使用抗菌药物单单在医疗机构内部进行号召是远远不够的。
“抗生素在农牧业等领域里的肆意使用，同样也是非常严重的问题。
公众对抗菌药物的迷信和随意使用也是同样需要解决的问题。
”马小军强调，“重要的是行动！”马小军相信，合理用药的未来是很乐观的。
据他介绍，卫生部作为我国政府的代表，已经承诺号召全国各个层面的人士做好合理用药的工作。
不仅如此，能否做好该项工作，已经纳入各家医院的重要管理考核指标。
“未来是值得期待的。
”理念优势更重要目前，我国大型城市的医疗技术水平几乎与世界发达国家没有太大差距。
马小军认为，如何提高医疗服务水平、如何发挥社区医疗资源的作用、如何改变患者就医的传统思路等都是急需解决的问题。
h预防抗生素附加损害优化抗感染经验治疗[1](马小军)解读
解读](https://img.taocdn.com/s3/m/6fe56fa201f69e31423294b3.png)
Percent Resistance
MRSA Among ICU Patients 1995-2004
70 60 50 40 30 20 10
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
2006.3
100
2006.4
80
2006.5
60
2006.6
40
20
0
铃兰欣 舒普深
泰能 特治星 马斯平
美平 海正美特
2005年4-7月403株大肠埃希菌的耐药率 2006年4-7月343株大肠埃希菌的耐药率
抗微生物治疗的策略性战役
美国CDC于2002年4 月在医疗机构展开 了防止细菌耐药性 的策略性战役
Predictive Value Negative
Catheter Sample
Peripheral Vein Sample
63%
73%
99%
98%
* 55 paired cultures from hospitalized hematology/oncology patients
Source: DesJardin JA, et al: Ann Intern Med 1999;131:641-7
有效地诊断和治疗
步骤 4: 专家会诊
事实: ID专家的介入能改善重症感染患者预后 方案:
✓对重症患者咨询ID专家建议
ID专家组成
Infectious Diseases
Specialists
提升专业化能力,夯实抗菌药物临床应用管理成效
提升专业化能力,夯实抗菌药物临床应用管理成效马小军【期刊名称】《中国研究型医院》【年(卷),期】2017(004)003【摘要】我国自2011年以来在全国范围内开展了抗菌药物临床应用专项整治工作,经过各级政府和医疗机构的共同努力,取得了显著效果.以主要管理指标为例,住院患者平均抗菌药物使用率从2010年的67.3％下降到2015年的39.1％,手术组从2010年的97.3％下降到2015年的64.0％;非手术组从2010年的48.5％下降到2015年的25.6％;门诊患者抗菌药物使用率从2010年的19.4％下降到2015年的9.4％;抗菌药物占药品总收入比例,从2010年的19.7％下降到2015年的11.3％.另一方面,我国2011-2015年监测数据显示:金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率从51.8％下降到35.8％;大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对三代头孢菌素的耐药率均呈下降趋势,分别从71.8％下降到59.0％、62.3％下降到36.5％;肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率呈上升趋势,从4.8％上升到7.6％.历经4年以行政干预手段为主的管理成效巨大,为夯实已经取得的效果,还应理性分析在抗菌药物合理应用的技术支撑体系建设和落实层面依旧存在的问题和对策.【总页数】6页(P36-41)【作者】马小军【作者单位】北京协和医院,北京市东城区王府井帅府园1号 100730【正文语种】中文【相关文献】1.夯实质监服务基础提升服务发展能力夯实质监服务基础提升服务发展能力--国家质检总局副局长陈钢调研福建质监工作 [J],2.夯实抗菌药物临床应用管理势在必行 [J], 王曼莉;王颖;张文宝;李大川3.妇产科医院抗菌药物临床应用专项管理成效分析 [J], 张晨;蒋鉴芬;陈淑芳;陆琦;邱骏4.提升专业化能力,夯实抗菌药物临床应用管理成效 [J], 马小军;5.运用抗菌药物科学管理提升抗菌药物临床应用水平的实践和成效 [J], 郑锦坤; 林晓春; 李庆德; 王箭; 李莉; 廖茂成; 罗君; 许红雁因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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% Relative Yield
ml
Overall/Mayo
常见的皮肤污染菌
• • • • 类白喉杆菌； 丙酸杆菌属； 凝固酶阴性葡萄球菌； 微球菌；
表皮葡萄球菌的临床意义
Positive Predictive Value (%)
# of sets Positive
% % # of sets Obtained Significant Contam % Indeterm
关键点
• • • • 采血时间 采血次数 接种血液数量 使用含树脂培养瓶
Chills 寒战
Blood Cultures
血培养
Temp 体温
BACTEREMIA LEVEL 菌血症的水平
0
30
Time (min)
60
采血液量的影响
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
%
TRUE
CONTAMINANT
UNKNOWN
Staph. aureus E. coli Coag-neg Staph Kleb. pneumoniae Enterococcus spp. Ps. aeruginosa S. pneumoniae C. albicans Viridans Strep Entero. cloacae
泛耐药不动杆菌的治疗前景
• • • • 老药新用：多西环素、米诺环素、粘菌素 新药新用：替加环素 酶抑制剂：舒巴坦 联合治疗： 1、 头孢哌酮联合舒巴坦 ±阿米卡星 2、 亚胺培南±阿米卡星 3、 头孢哌酮联合舒巴坦 ±阿米卡星±亚胺培南 对铜绿假单胞菌有效，对不动杆菌需进一步研究
• 吸入多粘菌素B/粘菌素
87.2 99.3 12.4 100.0 69.9 96.4 100.0 90.0 38.0 100.0
6.4 0.0 81.9 0.0 16.1 1.8 0.0 0.0 49.3 0.0
6.4 0.7 5.8 0.0 14.0 1.8 0.0 10.0 12.7 0.0
实验室证实的血流感染 (LCBI)诊断标准
• 如何根据不同感染部位既往常见病原菌对现 症感染致病菌进行经验诊断
– 感染部位的目标性监测
感染部位调查的临床意义
回顾性分析病例 前瞻性目标监测
感染部位的前瞻性目标监测 临床价值
北京地区ICU导管相关感染 数据分析报告
2004-2006年腹部外科感染常见病原菌
2007年10月前腹部外科SSI病原分布
临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿 假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位
David R Park.. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765
随着VAP发生时间病原菌有所变化
感染发生的不同时期对可能病原微生物的判断价值
肺炎球菌 流感嗜血杆菌 MSSA
问题一
• 感染部位、病原菌明确，抗菌药物 选择无误， • 患者死亡！ • 缺陷：脓肿处理不当。
病例二
• 中年，男性，反复发热2周，加重并呼吸困 难2天； • 拟真IE，给予PG并Amikacin治疗； • 患者呼吸困难加重，死于左心衰； • B Cx：草绿色链球菌；
问题二
• 感染部位明确，经验用药的选择出色， • 患者死亡； • 忽略感染的综合治疗，特别是外科手术对反 复心衰的IE患者是关键的。
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005.Vol.171, 4; 388-416
100.0%
CMSS：中国10家教学医院绿脓杆菌的敏感性变迁
2003
Amikacin Ciprofloxacin Ceftazidime Cefepime Cef/sulb. Pip/tazo Imipenem 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0%
2004
2006
NHS各种SSI的病原菌分布：60%为阳性球菌
Surveillance of Surgical Site Infection in England October 1997 – September 2005
常见感染部位的常见致病菌
HAP/VAP临床分离菌特点
需氧革兰阴 性菌 58%
其他 7%
革兰阳性球 菌 35%
S%
CMSS: 10家教学医院鲍曼不动杆菌的敏感性变迁
2003
Amikacin Ciprofloxacin Ceftazidime Cefepime Cef/sulb. Pip/tazo Imipenem 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0%
2004
2006
S%
100.0%
不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况
中国10家教学医院克雷伯菌的敏感性变迁（CMSS)
2003
Amikacin Ciprofloxacin Pip/tazo Cefo/sul Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Imipenem 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0%
%S
2004
2006
肺炎球菌, 4.1% 耐瑟氏菌, 2.6% 其他细菌, 3.1% 非细菌, 6.0% 肠杆菌, 3.0% 14.4% 变形杆菌, 3.0% 克雷伯菌, 2.0% 沙雷氏菌, 2.0%
不动杆菌, 7.9% 链球菌, 8.0% 嗜血杆菌, 9.8%
其他肠道菌, 1.4% 埃希氏菌, 3.0%
金葡菌, 20.0% 铜绿假单胞菌, 24.0%
摘自Livermore幻灯片
耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌对舒普深 仍保持较高的敏感率
45株碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌的敏感率分析
舒普深 氨苄西林－舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 环丙沙星 头孢噻肟 阿米卡星 哌拉西林－他唑巴坦 氨曲南 替卡西林－克拉维酸 亚胺培南 美罗培南
S(%)
0
20
40
60
80
杨青，俞云松等。中华检验医学杂志，2003，26（6）：342－345
• 病原微生物致病力
– 数量 – 毒力
• 环境因素
– 病原微生物污染：如曲霉孢子污染水源或空气
宿主免疫异常与可能发生的感染
导致CD4细胞功 能数量减少或功 能缺陷的因素
HSCT患者不同时期机会性感染的特点
常见感染部位
感染部位的确定
• 相对于致病菌更容易确定
– 病史 – 查体 – 影像学 – 不同部位标本培养
活检和病理检查价值
• 特征性病理改变的病原体 • 结核、真菌等
肺部曲霉菌感染的影像学特征
影像学：大结节影与“月晕征”
“月晕征”形成的病生理机制
急性出血
凝固性坏死
面对感染者：治疗策略
• 合理使用抗菌药物是挽救患者必需的 • 合理使用抗菌药物≠患者痊愈 • 指定全面的抗感染策略是关键
病例一
• 中年，女性，拔牙3天后出现发热、头痛， 逐渐加重，并出现呕吐； • CT诊断“脑脓肿”； • B Cx：厌氧菌； • Abx：头孢曲松、甲硝唑； • 患者突发脑疝，死亡；
石岩等 ，泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探，中国抗感染化疗杂志，2007，第一期
ATS指南推荐舒巴坦复合制剂 治疗不动杆菌感染
• ATS和IDSA发布的 《成人医院获得性肺炎， 呼吸机相关肺炎和医疗 机构相关肺炎处理指南》 2005年版指出：
– “……舒巴坦对不动杆 菌属有直接的抗菌活性” – “如果确实存在不动杆 菌属，那么活性最强的 药物有舒巴坦……”
治疗不动杆菌菌血症， 舒普深的有效率和死亡率与亚胺培南/西拉司丁无统计学差异
舒普深治疗不动杆菌感染与 碳青霉烯类抗生素等效
CHOI JY， et al. Yonsei Medical Journal 2006; 47: 63
舒普深和美满霉素联合可作为 泛耐药不动杆菌的经验用药
所用药物 A组 B组 舒普深＋美满霉素 亚胺培南8例；哌拉西林/ 他唑巴坦1例；氨苄西林/ 舒巴坦2例；亚胺培南联 合阿米卡星1例；头孢吡 肟联合阿米卡星1例；左 氧氟沙星联合头孢哌酮舒巴坦1例 例数 19 16 临床有效率 68.4% 25.0%
感染与对策
马小军 北京协和医院感染管理办公室/感染科
内容
感染性疾病的诊断策略 感染性疾病的治疗策略 病例分享
面对感染者：诊断策略
• 患者自身特点 • 感染部位 • 可能或确定的病原微生物
发生感染的基本要素
• 宿主易感因素
– 导致免疫缺陷的各种基础性疾病 – 防御屏障的破坏：侵入操作、粘膜破坏
肠道革兰阴性菌
多药耐药菌（如 耐药革兰阴性 菌、MRSA等） 罕见或机会菌 <2天 早早 发VAP 4-7天 早发 VAP 5-8天 迟发 VAP >15-30天 极迟发 VAP
机械通气时间
致病菌的确定
涂片及特殊染色 培养 抗原、抗体、PCR 影像学 内镜检查、灌洗并染色 活检及病理
感染性疾病诊断要点 涂片的价值
San Francisco General Hospital 1996-1997
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细菌和药敏结果价值的思考
• 初步及确定报告都需要时间； • 显示耐药趋势和明确病原菌的可选药物，如何 发挥对单个病例处方及经验用药指导价值； • 把全部标本获得的细菌和药敏结果综合在一起 还有分层考虑标本来源的前景； • 是否应该建立在以明确感染部位为先导，进而 进行感染菌谱分布的目标性监测，从而指导经 验用药呢；