心脏移植术后发生移植后淋巴组织增生性疾病二例并文献复习

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巴利昔单抗在心脏移植免疫诱导治疗中的应用

巴利昔单抗在心脏移植免疫诱导治疗中的应用侯杰(泰达国际心血管病医院，天津300457)摘要白细胞介素-2(IL-2)受体拮抗剂-巴利昔单抗应用于心脏移植免疫诱导治疗，可以显著减少心脏移植术后早期急性排斥反应的发生，且未显著增加移植后感染发生率，同时可延迟或减少钙调磷酸酶抑制剂的应用,有利于保护肾功能、促进移植物功能恢复。

本文总结了巴利昔单抗的作用机制、药代动力学和临床应用，以及比较巴利昔单抗与抗胸腺细胞球蛋白在心脏移植免疫诱导治疗中的应用，为心脏移植受者免疫抑制剂的合理使用提供参考。

关键词巴利昔单抗,心脏移植，诱导治疗,急性排斥反应中图分类号:R979.5文献标识:A文章编号＞1006-5687(2020)03-0059-05Application of basiliximab for immune induction therapy in heart transplantationHou Jie(TEDA International Cardiovascular Hospital,Tianjin300457)ABSTRACT The application of interleukin-2receptor antagonist basiliximab to immune induction therapy for heart transplantation can significantly reduce the occurrence of early acute rejection after heart transplantation without increasing postoperative infection.At the same time, it can delay or reduce the use of calcineurin inhibitors,which is beneficial to protect renal function and promote the recovery of graft function.In this paper,we summarized the mechanism of action, pharmacokinetics and clinical application of basiliximab，and compared the application of basiliximab and anti-thymocyte globulin in the immune induction therapy of heart transplantation，so as to provide reference for the rational use of immunosuppressants for heart transplantation recipients.KEY WORDS basiliximab,heart transplantation, induction therapy,acute rejection心脏移植是目前治疗终末期心脏疾病的有效手段之一，随着心脏移植手术技术的改进,术后受者生存率逐渐提高。

护士三基三严考试题与答案

护士三基三严考试题与答案一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1、能促进并维持泌乳的是A、催乳素B、促性腺激素C、促肾上腺皮质激素D、生长激素E、甲状腺激素正确答案：A2、不宜用燃烧灭菌的物品是A、手术刀B、坐浴盆C、避污纸D、特殊感染伤口敷料E、换药碗正确答案：A3、女，70岁。

因支气管哮喘急性发作入院治疗，经静脉输入药物3d后病情缓解。

今天输液1h后，患者突然面色苍白，呼吸困难，气促、咳嗽加重，咳血性泡沫样痰。

应立即给患者安置的体位是A、平卧位B、休克卧位C、端坐位D、头高足低位E、左侧卧位正确答案：C4、男，65岁，身高170cm，体重80kg。

高血压病史11年，时有头晕、头痛等不适，一直长期口服降压药，化验室提示血清胆固醇7.2mmol/L。

可以判断他的营养状况属于A、轻度消瘦B、重度消瘦C、超重D、正常E、消瘦正确答案：C5、MODS组织灌注评估指标为A、意识状态B、尿量及尿比重C、痰培养及血培养D、血小板计数及凝血时间监测E、血压及毛细血管充盈时间正确答案：E6、治疗十二指肠溃疡最重要的措施是A、抑制胃酸分泌B、口服解痉药C、注意休息D、上腹痛时进少量食物E、少量多餐正确答案：A7、中心静脉置管的首选途径是A、贵要静脉B、股静脉C、锁骨下静脉D、颈内静脉E、头静脉正确答案：C8、65岁。

高血压病史10年,不规律服用降压药。

今晨在家上厕所后出现剧烈头痛,呕吐，随后意识丧失，呼之不应，急诊送入医院。

体格检查:体温36.7°C，脉搏68次/min,呼吸19次/min,血压165/95mmHg。

右侧瞳孔直径7mm,左侧瞳孔直径4mm，对光反射减弱。

格拉斯哥昏迷量表评分为3分，说明该患者目前前处于什么状态A、嗜睡B、昏睡C、浅昏迷D、中昏迷E、深昏迷正确答案：E9、适合微波消毒的物品是A、血压计B、血管钳C、弯盘D、体温计E、塑料奶瓶正确答案：E10、患者林某，医生诊断是肺癌，但患者极力否认，拒绝接受此事实，认为是医生诊断错误，要求到其他医院重新检查。

心脏移植手术后的抗排异反应药物研究

心脏移植手术后的抗排异反应药物研究心脏移植手术是治疗严重心脏疾病的最后手段之一。

然而，尽管手术成功率不断提高，移植后的患者仍然面临很多挑战，其中最主要的就是排异反应。

为了解决这个问题，科研人员不断致力于寻找高效的抗排异反应药物。

本文将探讨心脏移植手术后的抗排异反应药物的研究进展。

一、免疫抑制剂的运用在心脏移植手术后，患者接受免疫抑制剂的治疗来减少排异反应的发生。

免疫抑制剂分为细胞毒性和非细胞毒性两种类型。

细胞毒性免疫抑制剂可以抑制T淋巴细胞的增殖和功能，从而降低排异反应的发生。

而非细胞毒性免疫抑制剂则通过调节免疫系统的平衡，减少排异反应的风险。

二、免疫抑制剂的副作用尽管免疫抑制剂可以有效减少排异反应的发生，但它们也存在一定的副作用。

常见的副作用包括感染、高血压、肾脏功能损伤等。

为了最大限度地降低这些副作用的发生，科研人员不断努力改进现有的抗排异反应药物，并探索新的药物研发途径。

三、新药物的研究进展近年来，针对心脏移植手术后的抗排异反应，许多新药物相继问世。

其中，单克隆抗体被认为是一种潜在的治疗心脏移植排异反应的策略。

单克隆抗体可以选择性地识别和结合特定的免疫分子，从而抑制排异反应的发生。

此外，一些研究还探索了基因编辑技术在抗排异反应药物研究中的应用，通过改变免疫相关基因的表达来减轻排异反应。

四、个体化治疗的重要性心脏移植手术后的抗排异反应药物研究还要关注个体化治疗的重要性。

每个患者的免疫系统不同，因此对药物的反应也会有所差异。

个体化治疗可以根据患者的免疫状态和排异反应的风险来调整药物的剂量和种类，以提高治疗效果和减轻副作用。

心脏移植手术后的抗排异反应药物研究是一个复杂而关键的领域。

通过持续的科学研究和技术创新，相信未来会有更多高效、个体化的药物问世，帮助患者更好地适应新的心脏。

疾病营养治疗指导方案：器官移植的营养治疗心脏移植

器官移植的营养治疗心脏移植The advent of solid-organ transplantation for the treatment of patients with end-stage organ failure has been one of the most exciting medical advances in the late 20th and early 21st centuries. Thousands of lives have been saved or improved by transplantation, allowing terminally ill patients to rejoin society, work productively, and have a meaningful life.The success of solid-organ transplantation is mostly due to improvements in immunosuppressive therapy, infection prophylaxis and surgical management. These advances have led to the appearance of other previously unknown complications. A major cause of long-term failure of transplanted organs is chronic rejection. A range of contributing factors has been recognised for chronic rejection. These include immunological risk factors, such as histoincompatibility, previous acute rejections, and inadequate immunosuppression, as well as non-immunological risk factors including ischaemia-reperfusion damage, hyperlipidaemia, oxidative modification of low-density lipoprotein (LDL), infectious diseases and others.随着现代外科手术的发展，器官移植给许多垂危患者带来了第2次生命，也是外科手术水平的标志。

移植后淋巴细胞增殖性疾病

抗B细胞抗体
北京大学血液病研究所
✓ CD21+CD24 BMT CR 61-75%,OS 35%,实体器官 50–58%
✓ Rituximab 用于32例实体器官移植后PTLD，有效率65%, 停药中位７个月２例复发
北京大学血液病研究所
Rituximab-预防性治疗
• 入组条件：去T异基因移植；移植后血浆EBV-DNA≥1000拷贝 /毫升
周围T细胞淋巴瘤，无其他特征 4.霍奇金淋巴瘤(HL)和霍奇金淋巴瘤样PTLD
北京大学血液病研究所
T-细胞肿瘤：3~12.5%
➢ 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 ➢ 肝脾- T细胞淋巴瘤 ➢ NK/T细胞淋巴瘤 ➢ T-大颗粒淋巴细胞白血病 ➢ 周围T细胞淋巴瘤
发病机制
北京大学血液病研究所
➢ 复杂，多因素参与 ➢ EBV感染 (原发或激活)是主要的因素 ➢ 受者因素为免疫监视功能受损 ➢ 来自移植物的慢性抗原刺激也起作用 ➢ 高危因素:特殊的移植器官;种类, 免疫移植剂的
细胞样或浆细胞分化中 ➢ 单形性并非指细胞完全一致，而指绝大多数细胞是变异的
北京大学血液病研究所
霍奇金淋巴瘤(HL)和霍奇金淋巴瘤样PTLD
➢诊断依据经典的形态和免疫分型
诊断
北京大学血液病研究所
➢ EBV-DNA拷贝高 ➢ 病毒负荷检测可以用全血\血清或血浆,细胞外
游离的DNA是否反应感染病毒的存在或只是死细胞释放出的DNA尚不清楚 ➢ 血清EBV-DNA检测可以用来检测EBV相关肿瘤的疗效
• 检测的49例患者，17例EBV-DNA ≥1000拷贝/ml。
• 15/17例预防，中位时间113天（41-202天）；14/15达CR，中位有效时间8天（1-46天）；1/15无效，在2次rituximab 治疗和DLI后达CR。

心脏移植后重要并发症的防治

心脏移植后重要并发症的防治田海哈尔滨医科大学附属第二医院心外科 150086感染是心脏移植术后的死亡的第一位原因，重点在于预防。

心脏移植术后积极预防或及时发现并纠正并发症，是保证患者度过难关、维持生命的重要阶段.因此，掌握其术后重要并发症的发展特点及应对措施是非常必要的.一、早期感染的预防虽然移植后的总死亡原因仍然以感染占首位，但它不是早期死亡的主要原因，术后早期感染可能发生，重点在于预防.病人术前营养状态不良,抗病能力低下，心肺转流抑制白血球功能的作用,术后各种留置管道，频繁的医疗操作,增加了沾染细菌的机会，免疫抑制剂的应用，都可能是诱发感染的因素。

我国南方地区突出霉菌感染问题，国外强调巨细胞病毒感染(CMV）。

重点在于预防，在于无菌意识,无菌操作技术.预防感染的措施1、器官移植隔离监护室移植后的病人从手术室送入隔离监护室，过去室内要求安装正向气流系统，保持温度和湿度恒定。

室内空气和所有设备都要经过严格的消毒，工作人员穿隔离服，代无菌帽和口罩.病人隔离的时间大约4周左右,后来由于移植技术的提高，移植效果的改善，以及长时间隔离造成病人精神上的压力,这种隔离制度已逐步放宽,术后病人直接从手术室送到单独的重症监护室，工作人员只需要带口罩，只强调在接触病人前经消过毒液洗手.如果术后经过顺利，一周后即可移入病区的单间病房。

2、强化无菌技术操作:每天都要对手术创口进行检查、消毒、更换敷料一次。

各种输液管每天都要更换，必要时应变换注输的部位，各种输液，输药,采血,输血过程都应加强无菌操作。

不必要的各种插管应尽早撤除，具备拔管条件时就应拔除气管插管。

当循环功能稳定后动脉内测压应改为臂式测压。

对于必要留置的各种插管，如纵隔引流管，动、静脉插管，起搏导线等的周围每天进行消毒，更换敷料，在气管插管留置期间加强呼吸道清理和口腔护理。

术后早期抗菌素的应用也是以预防为主,选择广谱而副作用小的为原则,药用的时间不宜太久，当排除感染存在后即可停药。

中国心脏移植术后并发症诊疗规范(2019版)

中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１２１㊀㊀㊀ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣３９０３.２０１９.０１.００５㊀㊀通信作者:陈良万(福建医科大学附属协和医院ꎬＥｍａｉｌ:ｃｈｅｎｌｉａｎｇｗａｎ＠ｔｏｍ.ｃｏｍ) 诊疗规范中国心脏移植术后并发症诊疗规范(２０１９版)中华医学会器官移植学分会㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀心脏移植术后并发症主要有术后出血㊁低心排综合征㊁急性右心衰竭㊁心律失常㊁消化道并发症㊁中枢神经系统并发症㊁急性肾功能衰竭和术后感染ꎮ所有并发症均可严重影响心脏移植受者术后的生存质量ꎮ为了进一步规范心脏移植术后并发症的诊断和治疗ꎬ中华医学会器官移植学分会组织心脏移植专家ꎬ总结相关国内外最新进展ꎬ结合国际指南和临床实践ꎬ从术前对供㊁受者进行准确评估㊁围术期进行针对性预防㊁积极治疗并发症病因以及保护心功能等方面ꎬ制订中国心脏移植术后并发症诊疗规范(２０１９版)ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀心脏移植ꎻ并发症ꎻ围手术期ꎻ感染１　围手术期并发症１.１㊀术后出血[１]术后出血是心脏移植术后早期常见并发症之一ꎬ可引起术后早期死亡的ꎬ多与外科操作有关ꎮ术中注意检查各吻合口是预防术后出血的有效措施ꎬ术后应监测凝血功能ꎬ及时补充鱼精蛋白ꎬ必要时给予新鲜血浆ꎮ如发现下列情况则应再次开胸探查及止血:(１)凝血机制指标正常ꎬ胸腔引流量连续６~８ｈ大于２００ｍＬ/ｈꎬ且无减少倾向ꎻ(２)术后突然出现大量血性引流液ꎬ引流管手感温暖ꎬ一般为有较大出血点ꎬ应立即开胸止血ꎻ(３)术后８~２４ｈ内ꎬ床旁胸部Ｘ线片示纵隔影逐渐增宽ꎬ提示有纵隔积血ꎻ或床旁彩色多普勒超声示大量心包积液ꎬ应尽快手术ꎬ取出前纵隔及心包腔内的凝血块ꎻ(４)术后胸腔引流液突然减少ꎬ要密切观察有无急性心脏压塞的征象ꎬ必要时再次开胸探查ꎮ１.２㊀低心排量综合征低心排量综合征也是心脏移植术后常见并发症之一ꎬ多与供心心肌保护欠佳或边缘供心有关ꎮ注意保护供心及尽量减少心肌缺血时间非常重要ꎬ心肌保护和转运时间一般不宜超过４~６ｈꎮ若供心心肌缺血时间过长ꎬ术中开放循环后适当延长体外循环辅助时间ꎬ必要时使用心室辅助装置ꎮ(１)诊断㊀发生低心排量综合征时可出现心率增快㊁血压下降㊁脉压变小㊁脉搏细弱㊁四肢湿冷㊁面色苍白㊁尿量减少㊁意识障碍㊁心律失常㊁肺水肿和中心静脉压升高等征象ꎬ如果受者已放置Ｓｗａｎ￣Ｇａｎｚ管ꎬ可检测心排血量㊁心脏排血指数ꎬ也可通过床边彩色多普勒超声测定心排量ꎮ(２)处理㊀首先要查明原因ꎬ怀疑为急性排斥反应所致ꎬ可考虑行紧急心内膜心肌活检ꎮ若证实为急性排斥反应ꎬ使用甲泼尼龙冲击治疗ꎮ如果是获取供心过程中心肌发生严重损害ꎬ需加大正性肌力药物用量ꎬ必要时配合应用主动脉内球囊反搏或左心辅助循环ꎬ以短期支持心功能ꎮ１.３㊀急性右心衰竭急性右心衰竭是心脏移植术后早期并发症之一ꎬ主要与受者术前长期肺动脉高压有关ꎬ也与右心对心肌缺血时间及再灌注损伤的耐受性较低有关ꎬ还可能因术中右冠状动脉进入气栓所致ꎮ术前认真评估肺血管阻力很重要ꎬ肺血管阻力>６Ｗｏｏｄ单位一般为心脏移植手术禁忌证ꎮ(１)诊断㊀心脏移植术后如出现肺动脉压和中心静脉压升高㊁右心室扩大和颈静脉怒张㊁肝脏增大以及下肢浮肿时ꎬ应考虑右心衰竭的可能ꎮ(２)处理㊀①如在手术室发生右心衰竭ꎬ应首先检查肺动脉吻合情况ꎬ确认有无转位㊁扭曲或冠状动脉气栓ꎬ及时处理ꎻ②纠正缺氧㊁酸中毒ꎬ防止肺血管收缩ꎬ测定受者肺动脉阻力ꎬ如果肺动脉阻力>２５Ｗｏｏｄ单位ꎬ则给予药物治疗ꎻ③静脉给予多巴胺㊁多巴酚丁胺㊁前列腺素Ｅ和硝酸甘油等药物ꎬ以增强心肌收缩力㊁减少前负荷及降低肺动脉压ꎻ④加２２㊀中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１强利尿ꎬ严格控制输液量ꎮ１.４㊀心律失常心脏移植术后窦房结功能紊乱ꎬ早期可采用药物治疗ꎬ术后１周内静脉给予异丙肾上腺素ꎬ维持窦性心率在１１０~１２０次/ｍｉｎꎬ或安装临时心脏起搏器ꎮ房性和室性心律失常要针对病因治疗ꎬ及时给予抗心律失常药物ꎬ如利多卡因㊁心律平和胺碘酮等ꎮ１.５㊀消化系统并发症心脏移植受者因术前长期心力衰竭㊁胃肠道淤血㊁缺血缺氧以及肠道功能紊乱ꎬ加之术后早期大量使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂ꎬ易出现消化不良及急性胃黏膜损伤ꎮ处理原则是重视受者全身状况的稳定ꎬ减轻心肺负担ꎬ必要时适当使用抑酸药物ꎮ如保守治疗无效ꎬ要及开腹探查ꎬ手术方法应简单㊁有效ꎮ１.６㊀中枢神经系统并发症心脏移植术中缺血缺氧或灌注压不稳定可造成脑缺血缺氧性损伤ꎬ一旦发生ꎬ应及时给予脱水降温㊁保护脑细胞等治疗ꎮ反跳性高血压要给予适当剂量的扩血管药物ꎮ若考虑环孢素不良反应ꎬ可适当减少其剂量ꎮ１.７㊀急性肾功能衰竭心脏移植受者由于术前长期心力衰竭㊁低血压及肾灌注不良ꎬ加上长期服用利尿剂ꎬ肾储备功能差ꎬ术中体外循环㊁术后低心排量以及免疫抑制剂对肾脏的损伤都是心脏移植术后肾功能衰竭的原因ꎮ(１)诊断㊀①尿量<０.５ｍＬｋｇ－１ｈ－１或４００ｍＬ/２４ｈꎻ②尿比重<１.０１６或较长时间固定在１.０１０左右ꎻ③血尿素氮>１７.９ｍｍｏＬ/Ｌꎬ血清肌酐每日迅速上升８８.４~１７６.８μｍｍｏＬ/Ｌꎬ血尿素氮/血清肌酐比值<１０ꎬ尿肌酐/血清肌酐比值<２０ꎻ④内生肌酐清除率较正常下降５０％以上或<０.０８ｍＬ/ｓꎻ⑤电解质紊乱ꎬ如高血钾㊁镁和磷以及低血钠㊁钙和氯ꎮ(２)处理㊀①停用环孢素或他克莫司ꎬ选用糖皮质激素㊁抗胸腺细胞球蛋白及ＯＫＴ３等ꎻ②应用血管扩张剂ꎻ③强心利尿㊁应用前列腺素Ｅ等ꎻ④血液透析或肾移植ꎻ⑤其他治疗包括严格限制液体入量㊁纠正酸中毒和高血钾以及控制感染ꎮ２　术后感染感染是心脏移植术后死亡和发生并发症的重要原因ꎬ重在预防ꎮ术前合并感染应积极有效抗感染治疗ꎬ术中㊁术后严格无菌操作ꎬ术后尽早拔除气管插管及各种介入性插管ꎬ及早恢复饮食ꎬ建立正常的胃肠道菌群ꎮ常见的感染有细菌㊁病毒㊁真菌㊁原虫和其他感染ꎮ２.１㊀细菌感染(１)肺部感染㊀肺部感染常见咳嗽㊁气促和发热等症状ꎮ肺部听诊可有干湿性啰音或痰鸣音ꎬＸ线检查可发现肺部浸润病灶ꎬ痰培养可明确致病菌ꎮ治疗上主要依据痰培养结果使用敏感抗生素ꎬ但应尽量避免使用广谱抗生素ꎬ同时积极采用雾化吸入及鼓励咳嗽等方法促进排痰ꎮ(２)尿路感染㊀术后尽早拔除导尿管是预防尿路感染的最佳方法ꎮ如拔除导尿管后尚未控制感染ꎬ可使用敏感抗生素治疗１周ꎮ２.２㊀病毒感染(１)ＣＭＶ感染㊀可呈高热起病㊁关节酸痛㊁白细胞减少㊁血小板减少和肝酶异常ꎮＣＭＶ感染可增加排斥反应发生率ꎬ增加细菌和真菌的双重感染和机会性感染ꎮ临床表现包括间质性肺炎㊁胃肠道症状㊁肝炎㊁淋巴结肿大㊁皮疹㊁关节炎㊁心肌炎和脑膜脑炎等ꎮ更昔洛韦可能是目前唯一有效的治疗药物ꎮ(２)单纯疱疹病毒感染㊀以黏膜损伤为主ꎬ可引起皮肤疱疹㊁口腔溃疡ꎬ严重感染者可侵犯肺㊁气管及食管ꎮ可应用阿昔洛韦㊁更昔洛韦治疗ꎮ(３)ＥＢ病毒感染㊀可促进Ｂ细胞增殖ꎬ导致移植后淋巴组织增生ꎮ治疗包括免疫抑制剂减量㊁应用阿昔洛韦防止进一步感染和外科切除肿块ꎮ２.３㊀真菌㊁原虫和其他感染(１)真菌感染㊀受者痰㊁尿液和粪便常可培养出白假丝酵母菌ꎬ发病后可引起死亡ꎻ可使用氟康唑和两性霉素Ｂ治疗ꎬ肺部感染可同时雾化吸入治疗ꎮ肺部毛霉感染使用抗真菌药物效果差ꎬ死亡率高ꎻ若病灶局限于单个肺叶ꎬ则行肺叶切除术ꎬ术后使用两性霉素Ｂ继续治疗ꎮ(２)星形放线菌感染㊀组织或痰培养易获阳性结果ꎬ青霉素治疗有特效ꎮ(３)弓形体病㊀心内膜心肌活检可见兔弓行虫包囊㊁心肌细胞坏死及纤维化ꎬ治疗主要使用乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶＋亚叶酸ꎮ(４)肺囊虫感染㊀通过支气管肺泡灌洗或经纤维支气管镜活检发现有包囊即可诊断ꎮ治疗可使用抗菌增效剂和磺胺二甲嘧啶或磺胺甲基异唑ꎮ(５)嗜肺军团菌感染㊀通过痰培养或支气管肺泡灌洗液培养ꎬ或经荧光抗体染色可以诊断ꎮ可单中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１２３㊀用红霉素或联用利福平治疗ꎬ一般疗程３周ꎮ(６)毒浆体原虫感染㊀心内膜活检㊁Ｇｉｅｍｓａ染色可以诊断ꎮ术前口服乙胺嘧啶可预防发病ꎮ执笔:陈梅芳(福建医科大学附属协和医院)主审专家:胡盛寿(中国医学科学院阜外医院)审稿专家(按姓氏拼音排序):安琪(四川大学华西医院)ꎻ陈军(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ陈良万(福建医科大学附属协和医院)ꎻ陈鑫(南京市第一医院)ꎻ程亮(空军军医大学西京医院)ꎻ董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ韩杰(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ韩林(海军军医大学附属长海医院)ꎻ黄洁(中国医学科学院阜外医院)ꎻ黄劲松(广东省人民医院)ꎻ黄克力(四川省人民医院)ꎻ贾一新(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ孔祥荣(天津市第一中心医院)ꎻ李建明(中南大学湘雅二医院)ꎻ梁毅(中山市人民医院)ꎻ刘金平(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ刘天起(山东省千佛山医院)ꎻ马量(浙江大学医学院附属第一医院)ꎻ宋云虎(中国医学科学院阜外医院)ꎻ田海(哈尔滨医科大学附属第二医院)ꎻ王辉山(沈阳军区总医院)ꎻ王珏(温州医科大学附属第一医院)ꎻ王志维(武汉大学人民医院)ꎻ魏翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ吴智勇(武汉大学人民医院)ꎻ谢少波(广州医科大学附属第一医院)ꎻ徐忠能(昆明市第一人民医院)ꎻ杨斌(郑州市第七人民医院)ꎻ杨守国(复旦大学附属中山医院)ꎻ殷胜利(中山大学附属第一医院)ꎻ郑哲(中国医学科学院阜外医院)ꎻ庄建(广东省人民医院)参㊀考㊀文㊀献１㊀ＣｏｓｔａｎｚｏＭＲꎬＤｉｐｃｈａｎｄＡꎬＳｔａｒｌｉｎｇＲꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｃａｒｅｏｆｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１０ꎬ２９(８):９１４￣９５６.２㊀ＫｏｂａｓｈｉｇａｗａＪꎬＺｕｃｋｅｒｍａｎｎＡꎬＭａｃｄｏｎａｌｄＰꎬｅｔａｌ.Ｒｅｐｏｒｔｆｒｏｍａｃｏｎｓｅｎｓｕｓｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅｏｎｐｒｉｍａｒｙｇｒａｆｔｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１４ꎬ３３(４):３２７￣３４０.３㊀ＦｅｌｄｍａｎＤꎬＰａｍｂｏｕｋｉａｎＳＶꎬＴｅｕｔｅｂｅｒｇＪＪꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅ２０１３ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙｓｕｐｐｏｒｔ:ｅｘｅｃｕｔｉｖｅｓｕｍｍａｒｙ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１３ꎬ３２(２):１５７￣１８７.４㊀ＨａｄｄａｄＦꎬＨｕｎｔＳＡꎬＲｏｓｅｎｔｈａｌＤＮꎬｅｔａｌ.ＲｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅꎬｐａｒｔⅠ:ａｎａｔｏｍｙꎬｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙꎬａｇｉｎｇꎬａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｔｈｅｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｌｅ[Ｊ].Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬ２００８ꎬ１１７(１１):１４３６￣１４４８.５㊀ＡｒａｆａＯＥꎬＧｅｉｒａｎＯＲꎬＡｎｄｅｒｓｅｎＫꎬｅｔａｌ.Ｉｎｔｒａａｏｒｔｉｃｂａｌｌｏｏｎｐｕｍｐｉｎｇｆｏｒｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔｌｙｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆａｉｌｕｒｅａｆｔｅｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＡｎｎＴｈｏｒａｃＳｕｒｇꎬ２０００ꎬ７０(５):１５８７￣１５９３.６㊀ＪｕｒｍａｎｎＭＪꎬＷａｈｌｅｒｓＴꎬＣｏｐｐｏｌａＲꎬｅｔａｌ.Ｅａｒｌｙｇｒａｆｔｆａｉｌｕｒｅａｆｔｅｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｂｙｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙａｓｓｉｓｔａｎｄｒｅｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ１９８９ꎬ８(６):４７４￣４７８.７㊀ＳｔｅｃｋｅｒＥＣꎬＳｔｒｅｌｉｃｈＫＲꎬＣｈｕｇｈＳＳꎬｅｔａｌ.Ａｒｒｈｙｔｈｍｉａｓａｆｔｅｒｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＣａｒｄＦａｉｌꎬ２００５ꎬ１１(６):４６４￣４７２.８㊀ＣａｎｔａｒｏｖｉｃｈＭꎬＧｉａｎｎｅｔｔｉＮꎬＢａｒｋｕｎＪꎬｅｔａｌ.Ａｎｔｉｔｈｙｍｏｃｙｔｅｇｌｏｂｕｌｉｎｉｎｄｕｃｔｉｏｎａｌｌｏｗｓａｐｒｏｌｏｎｇｅｄｄｅｌａｙｉｎｔｈｅｉｎｉｔｉａｔｉｏｎｏｆｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅｉｎｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ[Ｊ].Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎꎬ２００４ꎬ７８(５):７７９￣７８１.９㊀ＨｕｓａｉｎＳꎬＭｏｏｎｅｙＭＬꎬＤａｎｚｉｇｅｒ￣ＩｓａｋｏｖＬꎬｅｔａｌ.Ａ２０１０ｗｏｒｋｉｎｇｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｏｆｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓｏｆｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１１ꎬ３０(４):３６１￣３７４.１０Ｓａｎｃｈｅｚ￣ＬａｚａｒｏＩＪꎬＭａｒｔｉｎｅｚ￣ＤｏｌｚＬꎬｍｅｎａｒ￣ＢｏｎｅｔＬꎬｅｔａｌ.Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆａｒｔｅｒｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＣｌｉｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００８ꎬ２２(６):７６０￣７６４.１１ＭｅｈｒａＭＲꎬＣｒｅｓｐｏ￣ＬｅｉｒｏＭＧꎬＤｉｐｃｈａｎｄＡꎬｅｔａｌ.ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｗｏｒｋｉｎｇｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｏｆａｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅｆｏｒｃａｒｄｉａｃａｌｌｏｇｒａｆｔｖａｓｃｕｌｏｐａｔｈｙ￣２０１０[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１０ꎬ２９(７):７１７￣７２７.１２ＬｅｅＡＨꎬＭｕｌｌＲＬꎬＫｅｅｎａｎＧＦꎬｅｔａｌ.Ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓａｎｄｂｏｎｅｍｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＡｍＪＭｅｄꎬ１９９４ꎬ９６(１):３５￣４１.１３Ｃｒｅｓｐｏ￣ＬｅｉｒｏＭＧꎬｏｎｓｏ￣ＰｕｌｐｏｎＬꎬＶａｚｑｕｅｚｄｅＰｒａｄａＪＡꎬｅｔａｌ.Ｍａｌｉｇｎａｎｃｙａｆｔｅｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ｉｎｃｉｄｅｎｃｅꎬｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ[Ｊ].ＡｍＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００８ꎬ８(５):１０３１￣１０３９.(收稿日期:２０１９￣０１￣１７)(本文编辑:杨扬)㊀㊀中华医学会器官移植学分会.中国心脏移植术后并发症诊疗规范(２０１９版)[Ｊ/ＣＤ].中华移植杂志:电子版ꎬ２０１９ꎬ１３(１):２１￣２３.。

原位心脏移植2例的体会

者休息；６病房患者容易染上耐药菌株，（）尤其是在ＩＵＣ。上述的因素都可以加重患者的病情。所以对于住院等待移植的
患者，可能的迎合他的生活习惯、尽给予适当的经济支持及进
治疗，议选择比较大的供体心脏。肺小动脉阻力大于建２５Ｗｏｄ．ｏ单位，首先应进行肺血管的降压试验，以判定肺血管病变的可逆程度，降压试验后如肺小动脉阻力小于２５Ｗｏｄ．ｏ单位，术后急性右心衰竭的发生率为６９．％左右，如肺小动脉
功能衰竭加重，导致卧床不起加重；８体循环收缩压经常低于８ｍｇ（）（）０ｍＨ；９脉搏压力
间的淋巴毒性试验均小于１％。受者在全麻、管插管下，０气采
取正中切口，３ｍ／ｇ肝素进行抗凝（Ｃ４０ｓ，按ｇｋＡＴ＞８）建立体外循环，待供者心脏送到后，受者心脏切除。供心的缺血时将
间小于３ｈ。２例患者都采用双腔法原位心脏移植术。
小于１ｍＨ，２ｍｇ尤其是四肢末端冰冷者；１）肌酐大于（Ｏ血
２结
果
１６８ｉｌＬ２０ｍ／１；１）重低心输出量或者进行性７．ｍｏ（．ｇｄ）（１严ｘ／加重，临床或者导管检查有严重的肺高压（肺动脉收缩压大于６ｍＨ）０ｍｇ。他们需要血管活性药物支持、主动脉球囊反用搏、用左或右心辅助装置及人工心脏的患者。该组２例患者

EB病毒相关移植后淋巴组织增殖性疾病治疗的研究进展

EB病毒相关移植后淋巴组织增殖性疾病治疗的研究进展刘利敏;邓朝晖【摘要】移植后淋巴增生性疾病(post-transplant lymphoproliferative disorder,PTLD)是实体器官移植和造血干细胞移植术后罕见而致命的并发症.近年来,随着器官移植数量的增加,PTLD发病增加.目前认为PTLD的主要病因是EB(Epstein-Barr)病毒感染.PTLD包含一系列疾病,临床表现不尽相同,一旦确诊,应降低免疫抑制水平,并联合利妥昔单抗、化疗等方案进行治疗.该文旨在总结PTLD 治疗方法的进展,为临床上对PTLD患者的管理提供新的思路,从而提高PTLD患者的存活率.【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2018(025)006【总页数】5页(P983-987)【关键词】移植后淋巴组织增殖性疾病;EB病毒;治疗;进展【作者】刘利敏;邓朝晖【作者单位】上海交通大学附属上海儿童医学中心消化内科,上海 200127;上海交通大学附属上海儿童医学中心消化内科,上海 200127【正文语种】中文【中图分类】R551.2Epstein-Barr病毒(EBV)相关的移植后淋巴组织增殖性疾病(post-transplantlymphoproliferative disorder, PTLD) 是造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)及实体器官移植(solid organ transplantation, SOT)后，在免疫抑制背景下，由EBV感染导致的淋巴组织增殖性疾病，是移植后最严重的并发症。

儿童SOT后免疫抑制最强烈的第1年发病率最高，总体发病率为2%～15%[1]。

90%以上的PTLD患儿体内EBV为阳性[2]，其总体死亡率高达50%，为移植术后死亡的重要原因之一[3]。

PTLD是一组异质性疾病，包含多种病理学类型。

器官移植病理学临床技术操作规范(2019 版)

第１０卷　第４期２０１９年７月Ｖｏｌ．　１０Ｎｏ．　４Ｊｕｌ．　２０１９器官移植Ｏｒｇａｎ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ【摘要】为了进一步规范器官移植病理学临床技术操作，中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家和移植病理学专家，从移植心脏心内膜心肌活组织检查的临床操作规范、移植心脏排斥反应的病理学诊断临床技术操作规范、移植心脏的心肌缺血损伤的病理学诊断临床技术操作规范、移植心脏血管病的病理学诊断临床技术操作规范、移植后淋巴组织增生性疾病的病理学诊断临床技术操作规范、移植心脏心内膜心肌活组织检查病理报告的基本内容规范、移植心脏心内膜心肌活组织检查病理学诊断的难点与局限性、移植心脏病理学相关的其它临床技术操作规范等方面，制定器官移植病理学临床技术操作规范（2019版）之移植心脏病理学临床技术操作规范。

【关键词】移植病理学；器官移植；心脏移植；心内膜心肌活组织检查；排斥反应；心肌缺血损伤；移植心脏血管病；移植后淋巴组织增生性疾病【中图分类号】R617，R36 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2019）04-0008-09器官移植病理学临床技术操作规范（2019版）—心脏移植中华医学会器官移植学分会DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.04.008基金项目：国家高技术研究发展计划（“国家863计划”）（2012AA021009）；国家卫生和计划生育委员会行业科研专项基金（201302009）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程（2016-12M-01-015）；中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费专项基金（2018PT32018）；华中科技大学自主创新基金（01-08-540149）执笔作者单位：100037 北京，中国医学科学院阜外医院（王红月、李莉）；华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植教育部重点实验室卫健委器官移植重点实验室中国医学科学院器官移植重点实验室（郭晖）通信作者：郭晖，研究方向为移植病理学基础及临床应用研究，Email ：**************本文为移植心脏病理学临床技术操作规范。

淋巴增殖病理学

反应性淋巴滤泡增生 (Reactive hyperplasia of lymphatic follicle)
反应性淋巴滤泡增生 (Reactive hyperplasia of lymphatic follicle)
过敏体质的反应性淋巴细胞增生 (Reactive hyperplasia of lymphatic follicle)
2．滤泡结构在肿瘤浸润内常常可见。其形态改变的范围从显然是反应性滤泡至滤泡中一些CCL细胞浸润，直至几乎全为CCL细胞所构成，滤泡克隆化。由于滤泡结构的存在结合“主要为小细胞成份”以及切除后不再复发，故过去常常在胃肠道作出假淋巴瘤的诊断。它与早期淋巴瘤的区别从CCl细胞和淋巴上皮病变可能得到一些线索。
脾脏与Peyer小结的淋巴滤泡：明暗区不明显。在生发中心以外围绕着几层较致
套细胞
密的小淋巴细胞，称为套细胞，由初级滤泡内的B
边缘区淋巴细胞
细胞转化而来。滤泡的套细胞外还可见几层较松
散的小淋巴细胞，称为边缘区淋巴细胞。
这些细胞都可发生恶变，但又都可具有滤泡生长方式。
上世纪七十年代的认识
上世纪八十年代的认识
• 粘膜相关淋巴组织的（如消化道）淋巴瘤往往长期限于局部而不
2. 概念的形成：
粘膜相关淋巴组织最初指的是有粘膜附近的淋巴组织。在组织学和免疫学上有其独特的地方。粘膜淋巴组织的典型组织结构可以回肠集合淋巴结(Payer ’s patch)为例说明：（1）.粘膜淋巴组织中的滤泡的特点：每个集合淋巴结中的滤泡数有60—120(范围5—980)个。不论滤泡数目的多寡，滤泡均单层排列以保证与肠腔都密切接触。滤泡结构和淋巴结的相同，分为生发中心(GC)和外套(MZ)。外套层在肠腔侧往往较厚，滤泡与粘膜上皮间为混合细跑带。

吗替麦考酚酯片说明书

核准日期：2007年02月14日修改日期：2007年11月06日2008年01月22日2009年12月14日2010年01月18日2011年09月14日2012年07月16日2013年05月08日2014年11月03日2015年12月01日2016年06月03日2016年11月04日2018年02月01日2018年08月08日2018年11月27日2019年10月21日2020年04月10日2020年10月01日2020年11月11日2020年12月30日2021年06月07日2021年09月14日吗替麦考酚酯片说明书请仔细阅读说明书并在医师指导下使用警告免疫抑制剂会增加感染的易感性，可能促进淋巴瘤和其他肿瘤的发生。

只有对免疫抑制治疗和对接受器官移植的患者有经验的专科医师才可以使用本品，患者应在配备相应的医疗设备和实验室人员及可支持的医疗条件下接受本品的治疗。

负责病人长期随访的医师应掌握病人的全面信息以便对患者进行必要的随访。

由于本品具有致突变和致畸效应，具有生育能力的女性患者在开始使用本品进行治疗之前，须证实妊娠试验结果为阴性，并在开始使用本品前至停用本品后6周期间采用避孕措施。

在妊娠期间使用本品可能增加流产、先天性畸形等风险。

【药品名称】通用名称：吗替麦考酚酯片商品名称：骁悉英文名称：Mycophenolate Mofetil Tablets 汉语拼音：Matimaikaofenzhi Pian 【成份】化学名称：(E)-6-(4-羟基-6-甲氧基-7-甲基-3-氧代-1,3-二氢异苯并呋喃-5-基)-4-甲基-4-己烯酸 2-(吗啉-4-基)乙酯化学结构式：分子式：C 23H 31NO 7 分子量：433.49 【性状】本品为薄膜衣片，除去包衣后显白色或类白色。

【适应症】本品与皮质类固醇以及环孢素或他克莫司同时应用，适用于治疗： • 接受同种异体肾脏移植的患者中预防器官的排斥反应。

•接受同种异体肝脏移植的患者中预防器官的排斥反应。

2018年心脏移植术后的抗排斥治疗-文档资料

服药后6-12小时出现第二次高峰.
不良反应：主要恶心，呕吐，腹泻和出血性胃炎等肠道反应
四、环孢素A（CsA）
CsA（1978）在临床广泛应用，大大推动了各种类型的器官移植迅速发展，使器官移植进入了一个划时代的新时期。
作用机制：CsA是特异性的胸腺细胞及T淋巴细胞抑制剂，因而选择性抑制细胞免疫应答药代动力学：原形药及其代谢产物的清除率个体差异大。不良反应：主要呈剂量依赖性，减量或停药后一般可逆。常见不良反应为：1.肾毒性，CsA最主要
药代动力学：口服吸收好，1-2小时达峰浓度，进入肝脏分解为甲硝咪唑和
6-MP，后者进一步转化为各种代谢产物经由肾脏排出，半衰期5H
不良反应：1.胃肠道反应（恶心，呕吐）2.骨髓抑制：对粒细胞系统和血小
板有明显抑制作用，可逆转3.肝功能损伤：早期表现转氨酶增高，偶尔引起大致淤积和肝功能衰竭。早期发生后减量或通用或改用MMF较安全
七、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）
淋巴细胞在免疫排斥过程中的核心作用，决定了通过淋巴细胞的抑制或“纠正”可以建立
免疫耐受，达到阻滞宿主对移植物的排斥反应或控制抑制无抗宿主病发生。
作用机制：以淋巴样细胞为抗原，免疫马，兔，猪动物采血分离抗淋巴细胞血清后制
备。通过对抗人T淋巴细胞，抑制细胞介导免疫。其作用为直接的淋巴细胞毒性，补体依赖性细胞溶解、调理素作用、抑制免疫应答反应中的酶链以灭活细胞，对骨髓没有毒性作用。
免疫抑制剂的临床应用
目前，多器官联合移植的免疫治疗抑制方案与单独心脏移植、肺移植的免疫抑制治疗方案相似，多采用CsA/FK506+MMF+激素三疗法，并且在早期加强诱导治疗。
一、围术期的免疫抑制强化治疗
二、免疫维持治疗

干细胞移植临床研究论文

干细胞移植临床研究论文【摘要】本研究探讨异基因外周血造血干细胞移植(allo��PBSCT)后迟发性非感染性肺部合并症（late��onset noninfectious pulmonary complications, LNIPC）的发生、危险因素、预后及治疗方法。

对70例allo��PBSCT患者的临床资料进行了回顾性分析。

结果发现：在存活超过3个月的63例患者中，9例发生了LNIPC，发生率为14.3%，其中5例并发感染, 由LNIPC导致死亡者4例。

移植时疾病处于晚期及慢性广泛性GVHD与LNIPC的发生显著相关；性别、年龄、预处理方案的选择、HLA相合程度及GVHD的预防等均与该并发症的发生无明显相关。

结论：移植后定期监测胸部CT、肺功能等甚为必要，对LNIPC早期诊断者采用强的松复合或不复合环孢菌素A 治疗，其中多数患者能获缓解。

【关键词】异基因外周血造血干细胞移植迟发性非感染性肺部并发症移植物抗宿主病Late��onset Noninfectious Pulmonary Complications after Allogeneic Peripheral Blood Stem Cell Transplantation Abstract The aim of study was to explore the incidence, risk factors, outcome and efficacious treatment of late��onset noninfectious pulmonary complications (LNIPC) after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation(allo��PBSCT). Seventy patients received allo��PBSCT were analyzed retrospectively. The results showed that 9 out of 63 patients surviving more than 3 months occurred late��onset noninfectious pulmonary complications (14.3%). Five out of the 9 patients developed secondary pulmonary infections. In 4 patients, LNIPC caused death directly. Advanced stage of disease at transplantation and extensive chronicgraft��versus��host disease (GVHD) happened in association with LNIPC. However, other transplantation��related factors including age at transplantation, gender of patient, conditioning regimen, HLA matching and GVHD prophylaxis werenot significantly correlated with the incidence of LNIPC. It is concluded that performing pulmonary function test (PFT) and thoracic computer tomography should be taken routinely after transplantation. Most patients who get correct and early diagnosis for LNIPC will show a positive response to prednisone with or without CsA.Key words allogeneic peripheral blood stem cell transplantation； late��onset noninfectious pulmonary complications； graft��versus��host disease迟发性非感染性肺部合并症（late��onset noninfectious pulmonary complications, LNIPC）是造血干细胞移植晚期主要的合并症之一，文献报道其发病率为3%-23.7%［1-3］。

器官移植受者EB 病毒感染和移植后淋巴组织增生性疾病临床诊疗规范（2019 版）

第１０卷　第２期２０１９年３月Ｖｏｌ．　１０Ｎｏ．　２Ｍａｒ．　２０１９器官移植Ｏｒｇａｎ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ【摘要】为了进一步规范中国实体器官移植（SOT ）受者EB 病毒（EBV ）感染和移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD ）的诊断和治疗，中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家、感染病学专家、血液内科专家，在《器官移植受者EBV 感染和PTLD 临床诊疗指南（2016版）》的基础上，从概述和流行病学特点、临床表现、诊断、预防、治疗、预后、存在的问题及展望等方面，制订本规范，以帮助器官移植工作者规范和优化EBV 感染及相关疾病PTLD 的诊断和治疗。

【关键词】器官移植；EB 病毒；移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD ）；霍奇金淋巴瘤；B 细胞淋巴瘤； T 细胞淋巴瘤；感染；EBV 编码的小RNA （EBER ）；原位杂交【中图分类号】R617，R733 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2019）02-0006-09器官移植受者EB 病毒感染和移植后淋巴组织增生性疾病临床诊疗规范（2019版）中华医学会器官移植学分会DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.02.006基金项目：国家自然科学基金（81570680、81571555）执笔作者单位：100039 北京，中国人民解放军总医院第八医学中心器官移植研究所（石炳毅、张永清）通信作者：石炳毅，Email ：********************；张永清，Email ：138****************近年来，外科手术技术，免疫抑制剂，预防性抗感染药物，移植前供、受者风险评估等的发展已显著降低了实体器官移植（solid organ transplantation ，SOT ）术后并发症发生率和病死率，但感染及因此引发的相关疾病在SOT 受者中仍较常见[1-2]。

其中与EB 病毒（Epstein-Barr virus ，EBV ）感染相关的移植后淋巴组织增生性疾病（posttransplant lymphoproliferative disease ，PTLD ）是SOT 受者的严重并发症，其总体病死率高达50%，为移植术后死亡的重要原因之一[3-4]。

心脏移植手术后的护理

心脏移植手术后的护理作者：王菲安怡林雪来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第08期【摘要】心脏移植手术主要适应于各种原因导致的终末期心力衰竭患者。

随着体外循环技术的不断提高及医疗设备的不断完善，我国心脏移植手术的成功率不断提升，但做好心脏移植术后的护理仍对心脏移植手术的成功起着至关重要的作用。

心脏移植术后应加强循环系统、呼吸系统、泌尿系统、消化系统等的监测与护理，及时发现心脏移植手术的并发症并给予相应的处理，同时做好患者的心理护理和健康教育，通过心脏移植术后的精心护理以提高心脏移植手术的成功率。

【关键词】心脏移植；术后；护理随着医疗技术及设备的不断完善，我国心脏移植手术成功率不断攀升，已经成为了治疗心脏疾病晚期及各种治疗无效的心脏病患者可行的治疗方法之一。

可是做好术后护理对其成功率至关重要，心脏移植术后的并发症较多，可累及各个系统，如果不及时预防和处理，可造成恶性循环。

笔者就实习时所在某三甲医院，成功为3例心脏移植手术病人术后给予其身心护理，体会如下：1 循环系统护理1.1 循环功能监护1.1.1 血流动力学的监护术后常规放置漂浮导管和动脉测压管，持续监测各血流指标，每小时记录心率、血压、动脉血氧饱和度、中心静脉压等一次，若有异常及时报告医师并配合处理。

注意保持各测压管通畅，病情稳定后及时拔除[2]。

患者应避免过度活动，以免加重心脏负担，引起猝死。

术后患者应安置2～3根锁骨下静脉管，经微量泵持续泵入血管活性药物，包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素、前列腺素E、硝酸甘油、硝普钠、米力农等，用于强心、扩血管和控制心率。

心脏移植48小时后血流动力学稳定，血管活性药物可开始逐渐减量，速度一般以0.2～0.5ml/h为宜，配合移植后96小时积极补液、输血、利尿等治疗，以维持有效循环容量[3]。

1.1.2 心电监护术后持续心电监护，每日或隔日描记1次12导联心电图，主要监测ST-T变化，了解心肌供血状态和监测有无心律失常。

心脏移植的过去、现在和未来

第14卷第2期2023年3月Vol. 14 No.2Mar. 2023器官移植Organ Transplantation ·专家论坛·心脏移植的过去、现在和未来郑子赫许政林炘凡王涛王威江鑫戴小福【摘要】心脏移植是治疗终末期心力衰竭最有效的策略之一。

心脏同种移植面临供心保存困难、排斥反应和术后并发症多等诸多问题。

经过数十年的研究和实践，大多问题已得到解决，然而器官短缺问题日益凸显。

为缓解器官短缺，人工心脏和心脏异种移植方案受到重视，且近年来获得重大进展。

人工心脏应用于临床后极大改善了终末期心力衰竭患者的生存率，有望成为终末期心力衰竭的标准疗法。

心脏异种移植还面临许多挑战，距离真正应用于临床还很遥远。

本文对心脏移植的历史、心脏同种移植的发展、人工心脏的使用和心脏异种移植的进展做一综述，并对心脏移植未来的发展方向进行展望。

【关键词】终末期心力衰竭；心脏同种移植；器官短缺；边缘供心；人工心脏；心脏异种移植；基因编辑；心脏类器官【中图分类号】 R617，R541 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2023）02-0008-08【Abstract 】 Heart transplantation is one of the most eﬀective strategies to treat end-stage heart failure. Multiple challenges, such as difficulty in preservation of heart allograft, rejection and postoperative complications, emerge in heart allotransplantation. After decades of research and practice, most problems have been resolved. Nevertheless, the shortage of donor organs has become increasingly prominent. To alleviate the shortage of donor organs, artiﬁcial heart and heart xenotransplantation have captivated attention, and obtained signiﬁcant progress in recent years. The application of artiﬁcial heart in clinical practice has signiﬁcantly enhanced the survival rate of patients with end-stage heart failure, which is expected to become the standard treatment for end-stage heart failure. Heart xenotransplantation still faces many challenges, which is still far from clinical application. In this article, the history of heart transplantation, development of heart allotransplantation, use of artiﬁcial heart and research progress on heart xenotransplantation were reviewed, and the future development direction of heart transplantation was predicted.【Key words 】 End-stage heart failure; Heart allotransplantation; Organ shortage; Marginal donor heart; Artiﬁcial heart; Heart xenotransplantation; Gene editing; Cardiac organoidThe past, present and future of heart transplantation Zheng Zihe, Xu Zheng, Lin Xinfan, Wang Tao, Wang Wei, Jiang Xin, Dai Xiaofu. Department of Cardiovascular Surgery, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou 350001, China Correspondingauthor:DaiXiaofu,Email:************************DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2023.02.008基金项目：国家自然科学基金（82070476）；福建省科技创新联合资金项目（2019Y9057）作者单位：350001 福州，福建医科大学附属协和医院心血管外科作者简介：郑子赫，硕士，住院医师，研究方向为心力衰竭，Email:**************.com 通信作者：戴小福，Email:************************作者简介：戴小福，主任医师，副教授，博士研究生导师，福建医科大学附属协和医院心血管外科行政副主任。

肝移植术后并发淋巴组织增生性疾病的护理体会

肝移植术后并发淋巴组织增生性疾病的护理体会何江娟;王薇;王璐【摘要】总结8例肝移植术后并发淋巴结组织增生性疾病的护理.护理重点为做好免疫抑制剂的给药护理,重视对症护理,加强局部浸润性肿块手术切除治疗护理,同时做好化疗药物治疗护理.5例患者恢复良好,1例因移植肝硬化行再次肝移植,1例因乙肝复发暴发性肝功能衰竭死亡,1例因突发心室颤动后死亡.【期刊名称】《护理与康复》【年(卷),期】2017(016)010【总页数】3页(P1064-1066)【关键词】肝移植;淋巴组织增生性疾病;护理【作者】何江娟;王薇;王璐【作者单位】浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003;浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003;浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003【正文语种】中文【中图分类】R473.6移植后淋巴组织增生性疾病(PTLD)是器官移植后持续免疫缺陷下发生的一种由增生性到肿瘤性的淋巴系统增殖性疾病。

肝移植患者PTLD的总体发病率为1%～2%[1]，发病部位依次为淋巴结、胃肠道、移植肝及脾、中枢神经系统、手术部位等[2]。

PTLD的临床表现与发病部位及发病程度有关，最常见的症状是发热及淋巴结肿大[3]。

2003年11月至2015年11月，本院肝移植中心共施行肝移植1 617例，其中8例并发PTLD，现将护理体会报告如下。

1.1 一般资料本组8例，其中男7例、女1例；年龄11～57岁，平均年龄(46.88±14.87)岁；发病时间为肝移植术后2月至术后8年。

肠道发病4例，表现为腹部隐痛，大便带血，鲜血便，大便变细、次数变多；胃部发病1例，表现左上腹持续不适，无恶心呕吐，无畏寒发热；移植肝肝门部发病1例，表现为畏寒发热；骨髓发病1例，表现为腰部疼痛及发热；颅内发病1例，表现为逐渐加重的头痛。

病理诊断：弥漫性大B细胞淋巴瘤7例，浆细胞瘤1例。

1.2 治疗与转归本组患者入院明确诊断后，根据发病部位的不同，给予不同的治疗方案。

心脏移植术后病人心脏康复护理方案的构建

心脏移植术后病人心脏康复护理方案的构建吴岳,王诗瑜,张辰,吴荣,庄菲斐,李庆印*北京协和医学院中国医学科学院阜外医院,北京100044C o n s t r u c t i o no f c a r d i a c r e h a b i l i t a t i o nn u r s i n gp l a n f o r p a t i e n t s a f t e r h e a r t t r a n s p l a n t a t i o nW UY u e,W A N GS h i y u,Z H A N GC h e n,W UR o n g,Z H U A N GF e i f e i,L I Q i n g y i nP e k i n g U n i o n M e d i c a l C o l l e g e,F u w a iH o s p i t a l,C h i n e s eA c a d e m y o fM e d i c a l S c i e n c e s,B e i j i n g100044C h i n aC o r r e s p o n d i n g A u t h o r L I Q i n g y i n,E-m a i l:f u w a i n u r s i n g@163.c o mK e y w o r d s h e a r t t r a n s p l a n t a t i o n;c a r d i a c r e h a b i l i t a t i o n;n u r s i n gp l a n;D e l p h im e t h o d;r e h a b i l i t a t i o nn u r s i n g摘要目的:构建心脏移植病人术后心脏康复护理方案㊂方法:系统检索美国指南网(N G C)㊁英国国家临床医学研究所指南库(N I C E)㊁苏格兰院际指南网(S I G N)㊁国际指南协作网(G I N)㊁t h eC o c h r a n eL i b r a r y㊁乔安娜布里格斯研究院(J B I)循证卫生保健图书馆㊁P u b M e d㊁E M b a s e㊁W e bo f S c i e n c e㊁M e d l i n e㊁C I N A H L㊁中国知网㊁万方数据库㊁维普数据库㊁中国生物医学文献数据库(C B M)及移植相关网站(I n t e r n a t i o n a lT r a n s p l a n tN u r s e s S o c i e t y㊁U n i v e r s i t y T r a n s p l a n t C e n t e r㊁U n i t e dN e t w o r kF o rO r g a nS h a r i n g)中关于心脏移植病人术后康复和运动管理的相关文献,构建方案初稿;采用德尔菲法对15名专家进行2轮函询,进一步论证心脏康复护理方案的科学性和可行性㊂结果:构建了包含风险评估㊁方案实施㊁效果评价及健康教育方案制定3项一级指标㊁16项二级指标㊁44项三级指标的心脏移植病人术后心脏康复护理方案㊂2轮函询专家积极系数均为100%,专家权威系数分别为0.94,0.94;一级指标K e n d a l l'sW值为0.162,0.174;二级指标K e n d a l l'sW值为0.195,0.260;三级指标K e n d a l l'sW值为0.286,0.289㊂结论:构建的心脏移植病人术后心脏康复护理方案具有科学性㊁针对性㊁实用性,可为临床医护人员提供指导㊂关键词心脏移植;心脏康复;护理方案;德尔菲法;康复护理d o i:10.12102/j.i s s n.2095-8668.2023.21.019心脏移植是各种终末期心脏疾病的首选治疗方案[1]㊂随着医疗水平的不断提升,移植后病人生存率及存活时间逐年增加㊂目前,全球心脏移植病人术后中位生存时间为12.5年[2]㊂虽然心脏移植能够挽救病人生命㊁延长寿命,但术后病人往往存在运动能力下降㊁生活质量降低等问题㊂心脏康复(c a r d i a c r e h a b i l i t a t i o n,C R)是一种包括评估㊁康复运动㊁函询㊁教育㊁控制危险因素等行为干预的综合防治体系[3],可有效控制心血管疾病危险因素㊁降低心血管疾病患病率及死亡率㊁改善术后病人运动能力㊁提高病人生活质量㊂目前,我国心脏移植病人术后心脏康复护理相关研究较少㊁缺少规范化的心脏康复护理方案及效果评价指标㊁术后心脏康复护理内容和方法未形成统一共基金项目中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研项目,编号:2017-F18-Z X作者简介吴岳,主管护师,硕士*通讯作者李庆印,E-m a i l:f u w a i n u r s i n g@163.c o m引用信息吴岳,王诗瑜,张辰,等.心脏移植术后病人心脏康复护理方案的构建[J].循证护理,2023,9(21):3909-3914.识㊂本研究结合文献回顾与德尔菲专家函询构建心脏移植病人术后心脏康复护理方案,旨在为今后临床医护人员对心脏移植病人术后进行科学㊁规范的心脏康复提供参考依据㊂1对象与方法1.1成立研究小组成立心脏移植病人术后心脏康复护理方案构建研究小组,由9名成员组成,包括1名心血管外科医生㊁1名心脏移植中心护士长㊁2名康复治疗师㊁2名心脏康复护士和3名护理硕士研究生㊂4名小组成员负责文献查阅㊁函询问卷的发放及回收㊁数据的统计分析; 2名小组成员负责选取并联系函询专家;小组全部成员参与函询问卷的拟订㊁文章的撰写及修改㊂1.2构建方案初稿小组成员通过系统检索文献㊁筛选循证证据㊂以心脏移植㊁心脏康复㊁心肺康复㊁早期活动㊁运动㊁锻炼㊁体力活动为中文检索词,以 h e a r tt r a n s p l a n t a t i o n, c a r d i a c r e h a b i l i t a t i o n,c a r d i o p u l m o n a r y r e h a b i l i t a t i o n, e x e r c i s e,p h y s i c a l a c t i v i t y,e a r l y m o b i l i z a t i o n 为英文检索词,检索美国指南网(N a t i o n a lG u i d e l i n eC l e a r i n g h o u s e,㊃9093㊃循证护理2023年11月第9卷第21期(总第113期)N G C)㊁英国国家临床医学研究所指南库(N a t i o n a l I n s t i t u t e f o rH e a l t ha n dC a r eE x c e l l e n c e,N I C E)㊁苏格兰院际指南网(S c o t t i s hI n t e r c o l l e g i a t eG u i d e l i n e s N e t w o r k,S I G N)㊁国际指南协作网(G u i d e l i n e s I n t e r n a t i o n a lN e t w o r k,G I N)㊁t h eC o c h r a n eL i b r a r y㊁J B I循证卫生保健图书馆㊁P u b M e d㊁E M b a s e㊁W e bo f S c i e n c e㊁M e d l i n e㊁C I N AH L㊁中国知网㊁万方数据库㊁维普数据库㊁中国生物医学文献数据库(C B M)及移植相关网站(I n t e r n a t i o n a lT r a n s p l a n tN u r s e sS o c i e t y㊁U n i v e r s i t y T r a n s p l a n tC e n t e r㊁U n i t e d N e t w o r k F o r O r g a nS h a r i n g),筛选与心脏移植受者运动㊁康复等有关的文献,检索时限为建库至2021年12月21日㊂文献纳入标准:1)研究对象为心脏移植受者;2)研究主题为移植术后运动/康复;3)研究类型为指南㊁专家共识㊁系统评价㊁随机对照研究(R C T)㊂排除标准:1)无法获取全文㊁内容不完整的文献;2)直接将国外指南翻译为中文版本的指南;3)针对指南提出的个人推荐等㊂由2名经过系统循证护理方法培训的硕士研究生进行文献筛重㊁文题和摘要筛选㊁全文阅读筛选,最终本研究共纳入与主题相关文献14篇,其中包含1篇证据总结[4]㊁4篇R C T研究[5-8]㊁7篇综述[9-15]和2篇个案[16-17]㊂小组成员详细阅读纳入文献,对其进行分类㊁提取心脏移植病人术后心脏康复干预内容㊁时间㊁频次㊁强度㊁安全性等相关内容,结合心脏移植受者围术期主管医生意见并参考护理常规,形成初步方案;对初步方案进行多次组内讨论以达成一致意见,最终形成方案初稿,含风险评估㊁方案的实施㊁效果评价及教育方案的制定3项一级指标㊂1.3拟订专家函询问卷专家函询问卷共分为4部分㊂1)前言:介绍本研究的背景㊁目的㊁意义及研究方法等;2)专家情况调查表:包括专家的基本信息;3)正文:包括心脏移植术后心脏康复意义及相关内容界定函询表㊁心脏移植病人术后心脏康复护理方案函询表,其中初拟的方案函询表包括3个主题,共14条内容,采用L i k e r t5级评分法对指标重要性进行评分, 不重要计1分, 非常重要计5分,另设有修改意见和需要增加的内容供专家填写意见或建议;4)专家判断依据与熟悉程度函询表:熟悉程度分为5个等级,其中很不熟悉赋值0.2分, 非常熟悉赋值1.0分;判断依据包括实践经验㊁理论分析㊁国内外文献㊁个人直观感受4个方面,各方面对专家判断的影响程度分为大㊁中㊁小3个等级,理论分析分别赋值0.3㊁0.2㊁0.1分,实践经验分别赋值0.5㊁0.4㊁0.3分,国内外文献和个人直观感受均赋值0.1分㊂1.4遴选函询专家本研究按照中国医院心脏移植手术排名纳入专家,共选取15名专家㊂纳入标准:1)从事心脏移植围术期临床治疗㊁心血管护理㊁心脏康复和护理管理的专业领域;2)具有中级及以上职称,临床医生及护理专家在该领域工作年限>10年,心脏康复治疗师在该领域工作年限>5年;3)自愿参与本研究并能积极配合直至研究结束㊂1.5实施专家函询2022年1月 3月研究小组通过微信或电子邮件的形式进行2轮德尔菲专家函询,每轮函询问卷要求专家2周内回复㊂第1轮问卷回收后,研究小组结合专家意见和指标筛选标准对方案进行讨论并修改,以形成第2轮函询问卷并再次进行函询㊂指标筛选标准为:重要性评分>3.50分,变异系数(C V)<0.25,同时符合以上标准入选;修改或增加指标原则为:有2名及以上专家提出相似修改意见㊂本研究进行2轮专家函询后专家意见趋于一致,结束函询㊂1.6统计学方法采用S P S S23.0软件进行数据的录入及统计学分析;专家一般资料采用频数㊁百分比描述;使用判断系数(C a)与熟悉程度(C s)计算专家权威系数(C r),以问卷有效回收率表示专家积极系数,通过专家积极性㊁专家权威程度对专家的可靠性进行评价;通过变异系数㊁肯德尔和谐系数(K e n d a l l's W)评价专家意见的协调程度㊂2结果2.1专家一般资料本研究共函询15名专家,分别来自北京㊁上海㊁广东㊁湖北㊁河南㊁四川的三级甲等医院,其中临床医生3人㊁临床护理及护理管理者8人㊁康复治疗师4人;男2人,女13人;30~39岁5人,40~49岁6人,ȡ50岁4人;本科7人,硕士5人,博士3人;中级职称4人,高级职称11人;工作时间<10年2人,10~19年7人, 20~29年2人,ȡ30年4人㊂2.2专家积极性和权威程度2轮函询各发放问卷15份,回收15份,有效回收率均为100%㊂第1轮共有12名专家提出41条修改意见,第2轮有4名专家提出6条修改意见,表明专家积极性高㊂2轮专家权威系数分别为0.94,0.94,均> 0.7,表明本次函询专家权威程度高,结果可靠㊂2.3专家意见协调程度2轮函询一级指标K e n d a l l's W值为0.162,㊃0193㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G N o v e m b e r,2023V o l.9N o.210.174;二级指标K e n d a l l 's W 值为0.195,0.260;三级指标K e n d a l l 'sW 值为0.286,0.289,均P <0.05;第1轮变异系数为0.00~0.19,第2轮变异系数为0.00~0.19,均<0.25,说明专家对指标意见较为统一㊁专家意见协调程度较好㊂2.4 专家函询结果在第1轮函询中,方案各条目的专家选择率均ȡ80%,故对所有条目进行保留㊂根据专家意见另外补充3个条目,在一级条目方案实施中增加病人出院前睡眠质量的评估㊁伤口恢复促进方案;在效果评价及教育方案制定中补充病人正确使用口罩方式㊁流感疫苗的接种以及制定心脏康复移植病人随访计划㊂修改5个条目,在一级条目风险评估中增加衰弱和骨质疏松筛查㊁肝肾功能和感染指标检测㊁深静脉血栓筛查,在心脏康复护理评估工具中补充血糖仪㊁血氧饱和度夹㊁衰弱筛查量表及疼痛量表;在方案实施中修改遵医嘱康复护士穿隔离衣给予保护为早期遵医嘱严格手卫生和无菌操作,康复护士穿隔离衣,后期根据病人病情需要给予保护隔离 ,在病人循环稳定及排除禁忌证后,即可开展早期肢体活动前补充手术后,病人通常应在24h 内尽早拔管并补充活动形式早期为病人进行被动活动㊁体位转移训练,活动强度逐步增加;在病人耐受范围内进行20~30m i n 站立㊁步行或功率车活动㊁活动中观察记录生命体征呼吸频率应低于30/m i n ㊁血氧饱和度在90%以上 ,在术后训练中补充训练部位需考虑胸骨限制㊂经过2轮专家函询,研究小组进行讨论,围绕心脏移植与心脏康复的概念㊁多学科心脏康复团队成员构成㊁核心原则㊁预期目标等,构建了心脏移植病人术后心脏康复护理方案,包括风险评估㊁方案实施㊁效果评价及教育方案制定风险评估㊁方案实施㊁效果评价及教育方案制定3项一级指标㊁16项二级指标㊁44项三级指标㊂见表1㊂表1 心脏移植病人术后心脏康复护理方案(第2轮)条目重要性(x ʃs ,分)变异系数满分率(%)1风险评估4.93ʃ0.260.0593.331.1循环稳定后综合评估康复风险5.00ʃ0.000.00100.001.1.1临床项目检查,包括伤口愈合情况㊁移植排斥症状㊁胸部X 线片㊁胸腔积液㊁膈肌功能㊁心电图㊁左室/右室功能和心包积液4.73ʃ0.590.1280.001.1.2运动功能评估,包括肌力㊁握力㊁关节活动度㊁平衡能力㊁6m i n 步行试验㊁简短体力测试(S P B B )综合评估,出院后30d 可以考虑进行心肺运动试验(C P E T )4.87ʃ0.350.0786.671.1.3评估肺功能㊁呼吸肌力4.53ʃ0.640.1460.001.1.4评估疼痛㊁睡眠㊁焦虑㊁抑郁情况4.93ʃ0.260.0593.331.1.5进行衰弱和骨质疏松状况筛查4.73ʃ0.590.1280.001.1.6监测肝肾功能和感染指标,如血常规㊁C -反应蛋白㊁降钙素原㊁红细胞沉降率㊁肌酐4.80ʃ0.560.1286.671.1.7进行深静脉血栓筛查(超声㊁D -二聚体)4.87ʃ0.350.0786.671.2心脏康复护理评估工具5.00ʃ0.000.00100.001.2.1包括听诊器㊁血压计㊁血糖仪㊁血氧饱和度夹㊁心电图机㊁生活质量问卷㊁焦虑抑郁量表㊁衰弱筛查量表㊁疼痛量表㊁握力计㊁秒表㊁软尺,康复区域配备急救药品和设备4.87ʃ0.350.0786.672方案实施4.87ʃ0.350.0786.672.1肺功能康复4.93ʃ0.260.0593.332.1.1术后病人通常应在24h 内尽早拔管,每日指导病人进行肺功能康复,肺康复每次15m i n ,每日2次或3次4.60ʃ0.510.1160.002.1.2与康复师合作指导病人学习腹式缩唇呼吸㊁主动循环呼吸技术4.93ʃ0.260.0593.332.1.3选择合适的呼吸训练器,提高呼吸肌力和咳嗽能力,正中开胸手术病人6周内避免扩胸运动4.93ʃ0.260.0593.332.2早期肢体活动5.00ʃ0.000.00100.002.2.1病人循环稳定㊁排除禁忌证后开展早期肢体活动,活动前医护人员协助病人整理管道,病人穿着舒适衣物和鞋袜5.00ʃ0.000.00100.002.2.2早期康复护士或康复师协助为病人进行被动活动㊁体位转移训练,活动强度逐步增加4.80ʃ0.560.1286.672.2.3在病人耐受范围内,每日进行20~30m i n 站立㊁步行或功率车活动,术后1~2周采用低强度有氧活动和小重量力量训练,运动强度逐步递增并预防免疫抑制剂治疗不良反应,以自我疲劳程度B o r g 评分11~14分为佳4.80ʃ0.410.0980.002.2.4各项活动过程中观察记录病人生命体征,呼吸频率应低于30/m i n ㊁血氧饱和度在90%以上4.93ʃ0.260.0593.332.3运动康复监测5.00ʃ0.000.00100.00㊃1193㊃循证护理2023年11月第9卷第21期(总第113期)(续表) 条目重要性(x ʃs ,分)变异系数满分率(%)2.3.1心脏移植病人术后运动开始时心率增加缓慢,运动停止后心率恢复延迟,应加强运动中及运动后心率㊁心律㊁呼吸㊁血压㊁血氧饱和度的监测4.87ʃ0.350.0786.672.3.2运动过程中观察病人是否出现胸闷㊁心悸㊁气短㊁头晕㊁步态不稳等表现并使用B o r g 评分监测运动强度4.87ʃ0.350.0786.672.3.3运动后观察并记录病人自觉症状和生命体征的变化,对病人的进步及时鼓励4.80ʃ0.410.0980.002.4预防感染4.93ʃ0.260.0593.332.4.1在实施心脏康复护理前㊁遵医嘱严格手卫生和无菌操作,康复护士穿隔离衣;后期根据病人病情需要给予保护隔离4.80ʃ0.410.0980.002.4.2康复期间监测病人体温㊁呼吸道分泌物,注意病人有无感染征象,必要时留取血常规㊁尿常规和痰培养4.87ʃ0.350.0786.672.5持续监测免疫排斥反应5.00ʃ0.000.00100.002.5.1严密观察病人症状㊁体征,若出现血压显著下降㊁突发心率变化,病情逐渐恢复时重新出现乏力㊁周身不适㊁食欲缺乏㊁心悸㊁气短㊁发热等情况,立刻停止康复,及时汇报医生4.93ʃ0.260.0593.332.6加强监测抗排斥药不良反应4.80ʃ0.560.1286.672.6.1注意监测病人血糖及血钾浓度㊁胃肠道反应㊁尿量变化及有无高血压等4.80ʃ0.410.0980.002.6.2康复护理过程中严格配合病人的临床护理㊁治疗㊁进食㊁服药和采血时间4.93ʃ0.260.0593.332.7伤口恢复促进方案5.00ʃ0.000.00100.002.7.1注意观察和评估病人伤口及生命体征变化,定时对伤口部位换药,严格执行无菌操作,降低伤口感染的机会;保持伤口清洁干燥,出现异常及时告知医生处理5.00ʃ0.000.00100.002.7.2教育病人学会观察伤口变化,如有伤口渗血或皮下出血等及时告知医生4.40ʃ0.830.1960.002.8制定门诊康复治疗计划4.80ʃ0.560.1286.672.8.1病人出院后门诊康复护士安排运动治疗师制定门诊康复治疗计划㊂病人移植术后2~3周开展规律有氧训练,出院后1个月可根据C P E T 评估调整有氧运动处方4.67ʃ0.620.1373.332.8.2病人移植术后6~8周增加核心肌群力量训练,力量训练可以预防糖皮质激素相关性肌病,提高骨骼肌质量4.73ʃ0.460.1073.332.8.3有氧训练建议中等强度(55%~75%的峰值摄氧量),每日30~40m i n ;力量训练每组10~12次,每天2组或3组,强度为40%~70%1R M ,力量训练时组间休息时间建议超过1m i n ,训练部位需考虑胸骨限制,正中开胸病人术后6周内避免扩胸运动4.93ʃ0.260.0593.332.8.4每次运动前进行10m i n 热身,运动后进行10m i n 拉伸㊂结合病人康复需求增加关节活动度㊁灵活性㊁平衡能力训练4.80ʃ0.560.1286.672.8.5定期监督病人门诊运动治疗依从性,门诊康复护士及时提醒病人参与心脏康复治疗5.00ʃ0.000.00100.002.9营养管理4.80ʃ0.560.1286.672.9.1协助营养师根据病人营养风险评估结果㊁结合每日出入量,为病人提供饮食指导和管理;鼓励病人少食多餐㊁均衡饮食,注意观察消化道症状,避免体重突然增加;指导病人避免食用会诱发感染的生肉㊁海产品㊁未消毒牛奶㊁生鸡蛋等4.73ʃ0.590.1280.002.10评估焦虑和抑郁情况4.73ʃ0.590.1280.002.10.1使用焦虑自评量表(S A S )㊁抑郁自评量表(S D S )或7项广泛性焦虑障碍量表(G A D )㊁抑郁症筛查量表(P HQ -9)评估病人焦虑和抑郁情况,免疫抑制剂泼尼松的使用会引起情绪波动和人格改变,病人首次发生急性排斥反应可能引起重度焦虑,并可能出现一过性的抑郁4.80ʃ0.560.1286.672.10.2轻度焦虑㊁抑郁病人可提供心理疏导并提高家庭社会支持度;中重度焦虑㊁抑郁病人或有危险因素病人,可由心理医师尽早干预,帮助其建立良好的压力应对模式4.73ʃ0.590.1280.002.11评估睡眠质量4.80ʃ0.410.0980.002.11.1采用匹兹堡睡眠质量评定量表客观评价病人的睡眠质量,如存在轻度睡眠障碍,给予病人睡眠指导,如睡前冥想放松㊁舒缓音乐治疗,及时纠正不良睡眠习惯,调整睡眠节律;中重度睡眠障碍,由心理医师尽早干预㊂4.80ʃ0.560.1286.673效果评价及教育方案制定5.00ʃ0.000.00100.003.1效果评价4.93ʃ0.260.0593.33㊃2193㊃C H I N E S EE V I D E N C E -B A S E D N U R S I N G N o v e m b e r ,2023V o l .9N o .21(续表) 条目重要性(x ʃs ,分)变异系数满分率(%)3.1.1评估病人双上肢和双下肢肌力㊁关节活动度5.00ʃ0.000.00100.003.1.2评估病人心肺耐力(6m i n 步行试验)㊁呼吸肌力(最大吸气肌㊁最大呼气肌)㊁肺功能㊁术后肺部并发症发生率4.80ʃ0.560.1286.673.1.3评估病人疼痛水平㊁体质指数㊁心血管风险因素和生活质量4.93ʃ0.260.0593.333.2移植病人个体化教育方案4.93ʃ0.260.0593.333.2.1根据病人术后并发症和住院期间的康复情况,制定包括药物使用㊁排斥症状监测㊁预防感染㊁运动训练㊁呼吸功能训练㊁压力管理和饮食方案等内容的自我管理方案4.80ʃ0.410.0980.003.2.2告知病人流感流行时日常正确佩戴口罩,避免到公共场所等人群密集地方4.80ʃ0.560.1286.673.2.3告知病人接种流感疫苗能有效预防心血管不良事件发生风险,疫苗接种可在流行季节前1~2个月进行,每年接种1次4.87ʃ0.350.0786.673.3移植病人心脏康复随访计划4.93ʃ0.260.0593.333.3.1组建多学科随访团队为病人建立心脏移植术后随访病历,随访频率和时间根据术后时间及临床表现决定4.87ʃ0.350.0786.673.3.2心脏康复随访时建议病人进行常规有氧运动和抗阻训练5.00ʃ0.000.00100.003.3.3心脏康复随访时建议病人积极管理心血管疾病危险因素,如高血压㊁糖尿病㊁高脂血症㊁超重并戒烟戒酒4.93ʃ0.260.0593.333.3.4移植病人年轻㊁文化程度较低㊁抑郁㊁焦虑㊁敌对㊁物质滥用和社会支持不足是依从性较差的相关预测因子,针对此类病人要适当增加随访频率和时间4.80ʃ0.410.0980.003 讨论3.1 构建方案的证据资源较少,但研究过程严谨,确保方案的科学性心脏移植病人术后心脏康复护理方案的构建基于前期文献回顾,小组成员系统检索国内外相关文献,采用相关标准对文献进行筛选后,获得14篇与本研究主题相关文献㊂目前,有关心脏移植病人心脏康复护理研究证据较少,同时考虑国内外心脏康复医疗和护理环境的差异性,为了保证方案的科学性和安全性,课题组采用德尔菲法对初拟的方案进行函询并修改,将方案循证结果本土化㊂课题组根据中国心脏移植手术排名医院选取来自北京㊁上海㊁广东㊁四川㊁湖北和河南的三级甲等医院的专家,综合选取临床医学㊁心血管护理㊁护理管理和心脏康复多个工作领域的专家,保证选取专家的多样性㊁权威性及代表性㊂2轮德尔菲专家函询问卷回收率均为100%,提出意见的专家分别占80%㊁27%,说明专家对本研究积极性㊁参与度较高㊂两轮专家函询C r 值分别为0.94,0.94,说明本次函询专家权威程度高,结果可信度高,函询结果科学㊁可靠㊂3.2 方案遵循心脏康复基本原则并根据心脏移植病人术后临床特点进行调整心脏移植是治疗终末期心脏病最有效的疗法[18],移植术后病人的运动能力㊁生活质量明显改善,许多病人能够重返工作岗位㊂但是心脏移植病人术后运动能力及生活质量低于健康人[10,19],术后病人存在心肺耐力降低㊁自理能力受损等问题㊂国外相关研究表明,心脏康复可降低心脏移植病人的死亡率,提高其运动能力㊁通气能力和生活质量[15,20]㊂K a r a po l a t 等[21-22]对心脏移植病人进行6~16周的有氧训练,结果表明病人的最大摄氧量平均提高10%~17%㊂目前,我国针对心脏移植病人术后的心脏康复治疗和护理研究较少,缺乏规范化㊁系统化的心脏移植病人术后心脏康复护理方案㊂基于此,本研究以心脏康复核心内容为出发点,结合心脏移植病人特点构建心脏移植病人术后的心脏康复护理方案㊂在风险评估部分,较常规心脏康复评估增加衰弱和骨质疏松筛查肝肾功能和感染指标监测 ;方案实施部分,着重强调病人术后早期康复时保护性隔离和感染征象的监测,早期活动时心率恢复延迟,需加强血压㊁血氧饱和度和B o r g 评分的观察㊁记录㊂出院后康复阶段,心脏康复护士应积极参与病人的心理㊁药物不良反应和睡眠状况的监测;教育方案部分,护士应对心脏移植病人定时复查㊁流感疫苗接种和心血管危险因素积极管理,提高心脏移植病人生活质量㊂3.3 方案充分考虑心脏康复护理工作,提供具备实操性的建议课题组在构建心脏移植病人术后心脏康复护理方案时已明确心脏移植病人术后康复需多学科团队共同㊃3193㊃循证护理2023年11月第9卷第21期(总第113期)努力,方案包含风险评估㊁方案实施㊁效果评价及教育方案的制定3项一级条目,每个部分制定条目建议时均进行详细阐述,包括评估工具的选择㊁心脏康复护理内容㊁可与康复治疗师合作分工的内容㊁康复中需及时汇报医生的情况等,建议实操性强㊂课题组结合相关文献[9,13,23]及第1轮专家函询意见,明确了心脏移植病人术后康复活动的起始时间㊁运动方式及运动频率等临床心脏康复开展问题,建议术后病人应在24h 内尽早拔管,每日指导病人进行肺功能康复在病人循环稳定及排除禁忌证后,协助其开展被动活动㊁体位转移训练等早期肢体活动术后1~2周进行低强度有氧活动和小重量力量训练㊂2轮函询后,专家对此无异议,协调程度及认可度均较高㊂最终形成的心脏移植病人术后心脏康复护理方案符合心脏移植病人术后需求,贴合心脏康复护士临床实际,具有较高的认可度及较强的实用性㊂3.4局限性本研究仅构建了心脏移植病人术后心脏康复护理方案,该领域国内外循证研究证据仍较少,该研究方案并未进行应用性研究,因此临床有效性有待进一步证实㊂4小结科学的心脏康复护理方案有助于改善心脏移植术后病人康复进程和提高生活质量,使病人尽早恢复正常工作和生活㊂本研究构建了3项一级指标㊁16项二级指标㊁44项三级指标的心脏康复护理方案,基本明确心脏康复护理工作开展时机和工作内容,具有针对性和实操价值,可为心脏移植心脏康复的发展提供参考依据㊂参考文献:[1] L U N D L H,E D W A R D S LB,K U C H E R Y A V A Y A A Y,e ta l.T h er e g i s t r y o f t h e I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y f o r H e a r t a n d L u n gT r a n s p l a n t a t i o n:t h i r t y-f i r s t o f f i c i a la d u l t h e a r tt r a n s p l a n tr e p o r t--2014;f o c u st h e m e:r e t r a n s p l a n t a t i o n[J].J H e a r tL u n g T r a n s p l a n t, 2014,33(10):996-1008.[2] K H U S H K K,C H E R I K H W S,C H A M B E R S D C,e ta l.T h eI n t e r n a t i o n a l T h o r a c i cO r g a nT r a n s p l a n tR e g i s t r y o f t h e I n t e r n a t i o n a lS o c i e t y f o rH e a r ta n dL u n g T r a n s p l a n t a t i o n:t h i r t y-s i x t ha d u l th e a r t t r a n s p l a n t a t i o nr e p o r t-2019;f o c u st h e m e:d o n o r a n d r e c i p i e n ts i z em a t c h[J].J H e a r t L u n g T r a n s p l a n t,2019,38(10):1056-1066. 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