嵌顿疝手法复位经验

嵌顿疝手法复位

1、必须确定无肠管坏死！（时间、压痛、肠鸣音、阴囊红肿------）

2、体位：足高屈髋位。

3、手法1：先探查肿块质地，如果质地均匀，囊性感，可试行复位。左手食指及拇指置于外环口上方，向下推，不需太大力量，只要能够阻挡疝囊向外环上方突出即可。右手环形张开，压在疝囊的内、外、上、下方，持续缓慢用力便可成功。

原理：

保持疝囊外口呈漏斗状，防止皱褶粘膜阻塞肠腔。

将复位分成两步，第一步------还纳肠内容物。第二步------空虚肠管自行还纳！

嵌顿疝手法复位

手法1.1

手法1大约可以解决70%以上的嵌顿疝，如果无效，可使用方法1.1。保持手形不变，左右手指配合将嵌顿肠管向下牵拉，然后手法1 。

原理：将肠管向下牵拉！！！使肠管嵌顿水肿部向下离开外环口，肠腔重新开放。

注意：并非越向上肠管越粗，只是系膜稍有增加。但是只有梗阻上方的肠管才是柔软通畅的。回不去，出来没问题了吧！！！

（未完）

嵌顿疝手法复位

如果仍然不能成功，让我们分析一下是什么原因。

一、用两指探查疝内容物，如果肠壁变厚变硬，说明充血水肿严重。如果可以扪及饼样肿块，应该是系膜水肿。只有柔软、变形能力正常的组织才能通过狭小的外环，而此时疝内组织变形能力已经非常有限，应该选择手术。

二、肿块巨大且张力很高

除了说明外环口较大外，还有肠腔内气体液体较多，或者水肿严重，或者已经有大量渗血渗液，不易区别，复位风险较大，需要手术。

嵌顿疝手法复位

三、肿块大但张力不高

此时阻碍还纳的原因主要是疝出肠管较长且成袢，手术中经常遇到这种情况，术中还纳也有困难，经常需要扩大疝囊颈。但是手术困难不一定手法复位也困难，让我们再次想一想外环口的情况，除了后壁比较平整外，其他都是台阶状，可不可以利用后壁----------翻转复位！抬高臀部，左手置于疝囊前部向阴囊方向推，右手置于疝囊后部，利用食指将靠近外环口的后方的肠管压扁，还纳局段肠管内容物，利用重力渐渐还纳，有点像换枕头皮。注意不要整体上推，这样疝囊和肠管同时上移，但是疝囊是不会回去的。

嵌顿疝手法复位

四、疝囊不大张力不高，就是回不去。

如果仔细探查你会发现，肿块随挤压可以变形，肠管较软，使不上劲。此时应该是粘稠的肠内容物造成的。应该算是一种难复性疝，外环口并不紧。但是糊状物力量不易传导，常规挤压很难奏效。可以采用分段还纳法。

用手指将疝囊近外环处分断出一小部分，然后慢慢将其中内容物挤入腹腔，然后再挤一点----------

五、只剩一点点，张力高，回不去！

肠腔内水、气排尽后，残留少量固体，像钩子一样挂在外环口上。此时，只要用拇指直接向后压即可。

nzyy wrote:

年轻的时候遇到嵌顿疝总想还纳,年长后遇到嵌顿疝总想手术,想想就是还纳它干什么?

斜疝早晚都要手术，复位意义不是很大。出于以下考虑，有时会采用手法复位。

1、病人情况不宜手术。

2、病人及家属拒绝手术或暂时不愿手术。

3、疝囊较大，必须修补，做还是不做？修还是不修？修补违反原则，出问题自己负责。如果仅仅单纯切开复位，和手法复位比有什么好处！

4、找别人没能成功，历尽艰辛找你就为复位而来！怎么办？只好勉为其难。这种情况我自己一年要遇到上百例，唉！无可奈何，谁让你帮别人复上了哪！

不过，手法复位的风险很大，又不能从根本上解决问题，慎之！慎之！

帝国元帅wrote:

前辈，我记得教科书上讲的是如果肠坏死不要做修补，也就是说没有肠坏死修补应该没有违反原则。

的确，教科书上讲的是如果肠坏死不要做修补，但是，并不等于说没有肠坏死就应该修补，至少他没直说。嵌顿疝局部情况差别很大，局部充血水肿严重的修补就不容易掌握分寸。另外，三基训练上却明确的提出嵌顿疝和绞窄疝一样不宜作疝修补术。而且根据他提出的标准，也不能手法复位。

都算是权威的说法，好像不管怎样做都有点违反原则哪！

有战友提出说一说大隐静脉，坦白的说，最近几年做的较少，毕竟有专门做血管的！只有关系较近的熟人，才会去做。但是为了为大家提供更多的选择，还是斗胆说说可能已经陈旧的经验，仅供参考！

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

首先，大隐静脉高位结扎加剥脱术适用于单纯性大隐静脉曲张。术前静脉造影除了解下肢静脉系统情况外，还要特别标明瓣膜功能异常的交通支，以便术中处理。

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

1、属支

隐静脉裂孔附近的5条属支必须一一认明结扎，应该没有疑问。

大腿中下段一般认为没有属支，实际上中下1/3处有一条收肌管穿支与深静脉交通。

在膝平面主要有小腿前静脉和后弓状静脉。对手术的影响主要是会将自上而下的剥脱器引入歧途，偏离主干。另外，由于他们与小隐静脉有交通支，并非终末型静脉，游离结扎的深度常不好掌握。

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

2、静脉瓣膜

大隐静脉腔内，有9~10对瓣膜，小腿部较多，瓣膜多呈双瓣型，可以阻挡自上而下的剥离器。

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

上部切口及大隐静脉显露

纵形切口适用于需要同时处理深静脉或股动脉的病例。对于单纯大隐静脉曲张，腹股沟韧带以下平行斜切口即可良好显露。切口位置稍低，有利于首先找到大隐静脉主干。切开皮肤后，在筋膜中央切开一个小口，伸入小拉钩后，上下拉开，多可直接显露大隐静脉主干，并且可以避免损伤并行的隐神经。找到主干后，先不要急于向上游离，因该先向下游离，进一步确定大隐静脉主干。先沿大隐静脉主干前方向上分离，直到隐静脉裂孔处，显露大隐静脉上端全程，再分别结扎属支。这样有利于准确分辨各个属支，也会避免过深的分离。

大隐静脉根部结扎残端长度不应超过5mm 。结扎后必须缝扎。

是否需要沿大隐静脉主干向下游离哪？

因为大隐静脉属支有较多变异，适当向下游离可以发现变异的属支。

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

结扎闭管肌穿支

经大隐静脉主干近侧断端插入剥脱器，双重结扎近端，将剥脱器向下最大限度插入，并以此为标志，于大腿中下1/3处另切一小口，显露大隐静脉主干后，后退剥脱器，挑出大隐静脉，向上下游离，结扎闭管肌穿支血管。如果剥脱器可向下继续插入，此处可不切断主干，于剥脱器头部被阻处另切口处理。如果不能将闭管肌穿支分离出并结扎，可于切口下切断主干，向下缓慢拖出血管，多可将穿支提出切口外。

注意，此穿支并非必须结扎，不要免强!

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

沿着正确的主干前进

实际上，我们遇到的情况大都是明明血管就在前方，但剥脱器就是过不去，或是偏离主干，进入属支，无法继续。

是什么阻挡了我们前进的道路?

1、静脉瓣膜，许上不许下

2、属支。误入歧途。

3、静脉屈曲。

怎么办?

可以在你将小腿血管搞乱之前，从下向上寻找主干。静脉瓣膜和属支都不会形成障碍，但是屈曲怎么办?

好在屈曲的血管和主要属支的汇入处主要集中在小腿中上部，可以在上下两端剥脱器头部受阻的部位各作一切口，上面的向下切，下面的向上切，基本可以解决主干和主要属支主干的问题。

是化曲为直，步步推进？还是扩大切口，整团切除？

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

沿着正确的主干前进-------寸步难行

是化曲为直，步步推进？还是扩大切口，整团切除？

不管哪种办法好，都要把血管与周围组织分开。或许，这是整个手术过程中最不顺利的部分。