身 体 健 康 申 报 表
健康测试先进个人申报表
在测试过程中，我统筹规划，分年级分班流水作业进行测试，做到公正、合理的评价每一个学生，并对每一个学生提出更高的努力方向。并及时对测得的基础数据资料进行收集、整理、分析和保存。
三、无私奉献，实现价值
在测试的过程中，我克服严寒和酷暑，经常加班加点进行数据的统计、整理和输入。这个过程很累，但是，一想到为孩子们建立了健全的体质健康档案，看到孩子们健康的笑脸，我虽苦也乐。想到为上级提供了翔实的第一手资料，为国家的教育事业做出自己微薄的贡献，我为自生体质健康标准》
测试和数据上报工作先进个人申报表
填报单位：
姓名
性别
男
出生
年月
职务
小一
文化
程度
本科
联系
电话
主
要
先
进
事
迹
一、高度重视，严格要求
我作为数据测试和上报人员，除干好本职工作外，把主要精力放在这项工作上，切实树立“安全第一，质量至上”的指导思想，加强对学生的安全教育。一是对学生的日常体育锻炼提出要求，防止伤害事故发生；二是测试前充分了解学生的身体健康状况，有病或身体状况欠佳的学生，实行缓测或免测；三是测试前检查场地和器材是否符合安全要求；四是测试前 给学生讲清测试细则和安全要求，引起学生高度重视。
单位
意见
(公章)
年月日
县教体局意见
(公章)
年月日
XX大学学生体质健康标准测试免试申请表【模板】
姓名
学号
班级
校
医
疗
保
健
中
心
意
见
负责人签字（盖章）
年月日
二
级
学
院
意
见
负责人签字（盖章）
年月日
体
军
部
意
见
请在本学期测试场地开放的周末（具体受理时间请在微信公众号“计量体育”或“计量体质测试”中输入“免测”以查询,微信号提供预约提交服务），在体育馆310门口由刷卡激活人员填写；可委托他人代办。切勿选错时间、地点。
负责人签字（盖章）
年月日
说明：1、请按从上到下的顺序依次盖章；
2、本表格一式两份，申
健康检查申请表
健康检查申请表1τ HC宁波国际旅行卫生保健中心*NlNGBO INTERNATIONAL TRAVEL HEALTHCARE CENTER健康检查申请表HEALTH EXAMINATION APPLICATION FORM此页资料由申请人提供“。
be completed by Applicant 姓名 ZName性别/Sex □男/Male □女/Female入境/Entry □ 出境/Exit □ 国籍/Nationality 出生 H 期/Birth date婚姻史/History of Marriage □有/Yes 口无/No 职务/Position 证件号码(身份证或护照号"Passport or ID No. 单位/Name of organization _________________________________ ____ ___________________________ ½⅛∕Contact address (China) _________________________________________________ ___ __________ 前往国家或地区/Destination(CountryMistrict)电话/TeL(China) 停留时间/Duration of stay □ •年以下/Less than a year 口一年及以 1:/One year or more□公务/Officer □商务/Business□留学/Student □旅游探亲/Traveler & Visitor□交通员 17船员(厨师/木匠)/Transport Staff(CookZCarpenter) □从业人员(食储和饮JH 水)∕Food & Drinking water practitioner体检流程/Physical examination process1、检查完成清各科室医生崔名.全部完成将检查申清表交网大厅交表窗UDoctors , signatures are needed after exam, hand over application form at receiving in the hall after the whole exam 2.怀孕女性(需要证明)，避免X 线.请将情况提前写在病学!间表上并告知医生State in QUESTIONAIRE FOR MEDICAL HISTORY and inform ckxΛx ahead, if you are pregnant, avoid x -ray.I T @ H C 宁波国际旅行卫生保健中心NlNGBO INTERNATIONAL TRAVEL HEALTHCARE CENTERQ UESTIONAIRE FOR MEDICAL HISTORY(以下内容请受检人员如实填写,如有疑问请向工作人员咨询)Please fill in the form according to the facts,you could consult the staff if you have any problems人员类型/Personnel type□定居/Immigrant □劳务/Employee□∣J I 国人员/Chinese back to China □涉外婚姻/Transnational marriage □其他人员/Others。
个人健康情况申报表【模板】
个人健康情况申报表【模板】
姓名：[请输入姓名]
性别：[请输入性别]
年龄：[请输入年龄]
职业：[请输入职业]
联系[请输入联系电话]
申报日期：[请输入申报日期]
---
1. 健康状况
请回答以下问题：
1. 是否有长期慢性疾病？如果有，请提供详细说明。
2. 是否有过敏史？如果有，请提供过敏源和症状描述。
3. 近期是否曾出现发热、咳嗽、咳痰、气喘等症状？
4. 近期是否接触过疑似或确诊的传染病患者？
请在下方回答各个问题：
1.
2.
3.
4.
2. 旅行史
请填写最近3个月内的旅行史，包括国内和国际旅行，具体填写地点和时间。
1.
2.
3.
3. 心理健康状况
请回答以下问题：
1. 近期是否出现焦虑、抑郁、失眠等心理问题？
2. 近期是否有生活、工作等方面的压力？如果有，请简要描述压力来源。
请在下方回答各个问题：
1.
2.
4. 其他情况
请在下方简要描述您认为重要的其他健康或生活情况。
---
申报人：[请输入姓名]
联系[请输入联系电话]
申报时间：[请输入申报时间]
请根据实际情况填写以上提供的模板，以确保申报表的完整性与准确性。
申报表可用于个人健康评估、疫情监测等相关用途，请如实填写并妥善保管。
健康情况申报
健康情况申报您好！为有效防控新冠肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您及共同生活人员近期的健康状况，非常感谢！姓名：身份证号码：性别：联系电话：紧急联系人：紧急联系人电话号码：现居住地址：____________________________________________________1. 您过去7天内是否有出现以下症状，请在相应“□”中划“√”。
发热（≥37.3℃） 咳嗽 嗓子痛（咽痛） 乏力呼吸困难 胸闷 除上述症状之外的其它症状2. 您过去7天内是否接触过新冠肺炎疑似病例、确诊病例和无症状感染者的人员？否 是，最后接触时间：年月日3. 您过去7天内是否有疫情高、中风险区及境外旅居史？否是涉及疫情地：省市；境外地点：_______；隔离期是否已满：____；旅居后从疫情地回到本地的情况：于月日乘坐_________（交通工具：航班号、车次、车牌号）返回（城市、地点）。
4. 您过去7天内是否接触过高、中风险区高危人员或境外抵达人员？否 是，最后往来时间：月日5. 您的共同生活人员7天内是否出现相关症状？无症状 有相关症状（请填写身份信息并参照第1条表述填写其具体症状）：6. 您的共同生活人员过去7天行踪及接触人员情况：无相关接触史 有相关接触史（请填写其身份信息、接触类别及接触时间）：无相关旅居史 有相关旅居史（请填写其身份信息、旅居地省市及返回时间）：7. 电子健康证明情况:（1）您的国家政务服务平台或当地健康码（手机小程序）的名称：健康码状态是否为绿码：，若非绿码请注明具体情况：（2）您的“xx码”状态是否为绿码：，若非绿码请注明具体情况：。
（3）您的“xx码”通信行程卡是否为绿卡：，若非绿卡请注明具体情况：。
8. 完成参加招聘前72小时以内在xx市2次核酸检测（在xx市内检测，两次检测须间隔24小时），两次核酸检测结果为：第一次、第二次。
本人如实填报所列事项，并确认以上填报内容准确真实。
健康申报表( 疫情防控健康状况 健康码)
本人的健康情 况（打√）
良好
有发热、咳嗽、腹泻 等症状
其他情况
同住家人的健 康情况（打√）
良好
有发热、咳嗽、腹泻 等症状
其他情况
本人承诺所填报信息真实准确!如有与事实不符而导致的问题，本人愿意 承担所有责任。
申报人签名: 日期:
健康申报表
姓名
身份证号
所属地区
单位联系方式联系地址健康状况（打√）
体温：正常 偏高 咳嗽：有 无 腹泻：有 无
苏康码状况
绿码 黄码 红码
近 14 天本人其他及症其状同： 住家人是否去过重点疫情防控地区（含国外）
否（打√）
是
地点：
往返日期：
交通方式：
近 14 天本人及其同住家人是否接触过重点疫情防控地区人员（如有，请 注明具体情况及最后一次接触时间）
(完整版)健康体检申报表
项目 诊 疗 科 目
设置情况
内科
外科
妇产科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科 医学影像科, 包括
医学检验科, 包括
医学检验科，包括
名内科副高以上专业技术职称的执业医师
名外科副高以上专业技术职称的执业医师
名中级以上专业技术职务任职资格的执业医师 人 员
名注册护士
备注
名其他卫生技术人员
独立设置的健康体检场所及侯检场所
医
疗 建筑总面积
平方米
用
房 每个独立的检查室使用面积最少
设
符合开展健康体检要求的仪器设备
单位法人
单位盖章
1
备注： 医疗机构据实在各项内容方框中填“有”或“无”, 线条中填写数据或具 体专业。
2
健康申请表政治面貌
健康申请表政治面貌
申请表中的政治面貌根据个人事实和政治面貌分类进行填写。
根据《政治面貌代码(GB 4762-1984)》，政治面貌分为以下13类，代码及名称如下：
01 中共党员
02 中共预备党员
03 共青团员
04 民革党员
05 民盟盟员
06 民建会员
07 民进会员
08 农工党党员
09 致公党党员
10 九三学社社员
11 台盟盟员
12 无党派人士
13 群众（现称普通居民，与居民身份证相对应）
如：某人加入了中国国民党革命委员会（即民革），则他的政治面貌就是民革党员。
如果是加入了中国共产党，他的政治面貌就是中共党员，预备期内的中共党员称为中共预备党员。
个人身体健康申请书
尊敬的领导：
您好！我是xx公司的一名员工，我因为身体原因，特此向公司申请身体健康证明。
我一直是一个非常注重身体健康的人，平时经常参加体育锻炼，坚持合理的饮食，但是，天有不测风云，人有旦夕祸福。
在去年的体检中，我被查出患有高血压。
虽然病情并不严重，但需要长期服药控制，同时也需要定期进行复查。
近期，由于工作压力较大，我的身体状况出现了一些问题。
我感到经常疲劳，精力无法集中，有时甚至出现头晕、头痛等症状。
我深知身体是革命的本钱，如果身体出现问题，不仅会影响我的工作，也会对我的家庭带来负面影响。
因此，我决定向公司申请身体健康证明，以便及时治疗，恢复身体健康。
我知道，公司是一个大家庭，每个员工都是家庭中的一员，公司关心员工的身体健康，员工也应该珍惜这份关爱，积极维护自己的身体健康。
我会认真对待自己的病情，按照医生的建议进行治疗，定期进行复查，确保身体尽快恢复健康。
同时，我也会调整自己的心态，积极面对生活和工作中的困难，以更好的状态投入到工作中。
在此，我真诚地希望公司能够同意我的申请，给我一段时间的休假，让我能够专心治疗，恢复身体健康。
我也承诺，在假期结束后，我会以更好的状态回到工作岗位，为公司的发展贡献自己的力量。
最后，我再次感谢公司对我个人的关心和支持，我也会珍惜这份关爱，以更加积极的态度面对生活和工作。
此致
敬礼
申请人：xx
申请时间：xx年xx月xx日。
个人身体健康申请书模板
尊敬的校领导：您好！我是XXX，现在就读于贵校XXX专业，学号XXX。
在此，我怀着十分诚挚的心情，向您申请关于我个人身体健康的问题。
希望您能给予关注和支持。
首先，我想简要介绍一下我的身体状况。
自从高中时期，我就被发现患有慢性胃炎，时常会出现胃痛、胃胀等症状。
进入大学后，由于学习压力较大，生活作息不规律，我的病情有所加重。
在过去的学期里，我曾多次就医，但病情始终没有得到根本性的改善。
这使得我在学习和生活上遇到了很多困难，甚至影响了我的正常人际交往。
面对这样的状况，我深感无助和焦虑。
为了能够更好地投入到学习和生活中，我急需得到校领导的关心和帮助。
在此，我郑重提出以下几点申请：1. 希望学校能够为我提供医疗救助。
例如，介绍专业医生，协助我办理医保手续等。
以便我能够得到更及时、更有效的治疗。
2. 建议学校加强心理健康教育。
由于疾病的影响，我有时会感到心情低落、焦虑不安。
学校可以举办一些心理健康讲座，帮助学生学会调整心态，应对压力。
3. 希望学校能够关注学生的作息时间，营造一个良好的生活环境。
例如，合理安排作息时间，保证学生有足够的休息时间；加强宿舍管理，确保学生的生活质量。
4. 建议学校增设体育锻炼课程，鼓励学生参加体育活动。
通过锻炼身体，增强体质，有助于缓解病情。
5. 希望学校能够给予我一定的经济援助。
由于看病就医的费用较高，我家庭的经济负担加重。
学校可以考虑为我提供一定的助学金，减轻我的经济压力。
6. 请求老师同学给予我关爱与支持。
在学业上，请老师们多多关注我的情况，给予指导和帮助；在生活上，希望同学们能够理解我，给予关心和支持。
总之，我将珍惜这次申请的机会，努力克服身体上的困难，投入到学习和生活中。
我相信，在学校的帮助下，我一定能够战胜病魔，为实现自己的人生目标而努力拼搏。
再次感谢您在百忙之中阅读我的申请，期待您的关注和支持。
此致敬礼！申请人：XXX学号：XXX专业：XXX联系方式：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
个人健康申报表【模板】
个人健康申报表
回执
旅客证件号手机号
乘坐月日航班。
根据健康申报表填报情况，近期旅居地□境外____________□武汉□绥芬河□满洲里□揭阳□广州越秀区□广州白云区□深圳市宝安区□以上皆无。
承诺对所填写信息内容的真实性和完整性负责。
如果信息内容有误或缺失，相应的法律责任由旅客本人承担。
回执
旅客证件号手机号
乘坐月日航班。
根据健康申报表填报情况，近期旅居地□境外____________□武汉□绥芬河□满洲里□揭阳□广州越秀区□广州白云区□深圳市宝安区□以上皆无。
承诺对所填写信息内容的真实性和完整性负责。
如果信息内容有误或缺失，相应的法律责任由旅客本人承担。
承诺书
本人，身份证号码，手机号，本人于月日从到
机场乘航班，自到，除此外，过去14天无黑龙江省绥芬河市、内蒙古满洲里市、广东省广州市越秀区、白云区、深圳市宝安区、揭阳市等六个地区旅居史，特此承诺，如不属实愿意承担相应法律责任。
签名：
日期：
回执
旅客证件号手机号
乘坐月日航班。
根据健康申报表填报情况，近期旅居地□境外____________□武汉□绥芬河□满洲里□揭阳□广州越秀区□广州白云区□深圳市宝安区□以上皆无。
承诺对所填写信息内容的真实性和完整性负责。
如果信息内容有误或缺失，相应的法律责任由旅客本人承担。
个人健康情况申报表
个人健康情况申报表
附件2
个人健康情况申报表
一、基本息
姓名:身份证号码:手机号码:常住地址：
过去14天内主要活动轨迹，如有几处,请分别如实填写,具体到街道、社区（村、组)
二、健康情况
近14天内是否存在以下情况：
（是否）有国外旅居史
（是否）有港、台旅居史
（是否）有高、中风险地区旅居史
（是否）曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者（是否）与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触（是否）与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触密切接触的家属及同事（是否）有发热等症状密切接触的家属及同事（是否）有中高风险地区、港台及国外境外旅居史。
本人12月1日以
来健康状况：发热乏力咽痛咳嗽腹泻，以上均无。
三、疫苗接种史
是否接种新冠病毒疫苗（是否），如已接种，已接种针次（）针（请按贵州健康码上的疫苗接种息内容填报）
四、核酸检测情况：检测时间年月日。
学生健康申报表模板
学生健康申报表模板一、个人信息姓名：学号：班级：联系电话：填报日期：二、健康情况1.是否有发热症状？•是•否2.是否有乏力、疲劳症状？•是•否3.是否有咳嗽症状？•是•否4.是否有喉咙痛症状？•是•否5.是否有胸闷、呼吸困难症状？•是•否6.是否有鼻塞、流涕症状？•是•否7.是否有头痛、头晕症状？•是•否8.是否有肌肉酸痛、关节疼痛症状？•是•否9.是否有恶心、呕吐症状？•是•否10.是否有腹泻症状？•是•否11.是否有嗅觉、味觉异常？•是•否12.是否有结膜充血症状？•是•否13.是否有皮疹、红斑症状？•是•否14.是否有淋巴结肿大？•是•否15.近14天是否与新冠肺炎确诊患者接触过？•是•否16.近14天是否到过疫情中风险地区？•是•否三、申报声明本人承诺上述填报内容真实有效，并对填报内容的准确性负责。
如有症状，请及时报告学校相关负责人员，配合学校做好疫情防控工作。
签名：填报日期：四、注意事项1.本表格适用于学生健康申报，请学生如实填报。
2.若有症状，请联系学校相关负责人员，配合学校做好疫情防控工作。
3.如有近期接触确诊患者或到过疫情中风险地区的情况，请及时上报学校。
4.学生在填报申报表时应保障个人隐私和信息安全，不得将表格内容外泄。
以上是学生健康申报表模板，学校可根据具体情况进行调整和修改，以符合实际需求和相关规定。
体检健康申报表通用版2020-2021
体检健康申报表
1．健康码状态：□绿码□黄码□红码2．体温（）（在家自测），体温是否正常：□是□否
3．14天内是否曾有咳嗽等呼吸道症状：□是□否4．14天内是否曾有身体不适等其他症状：□是□否5．14天内是否有以下情况：
5.1 健康码不全是绿码：□是□否
5.2 是否有北京市、湖北省、吉林省吉林市旅居史：
□是□否
5.3 境外旅居史：□是□否
5.4 与未经隔离的入境人员接触史：□是□否
5.5 与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）
接触史：□是□否
5.6是否是新冠肺炎既往确诊病例、疑似病例、无症状感染者
□是□否6．是否有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘及其他肺部基础性疾病
□是□否（请用正楷填写）
准号证号：
申报人签名：
手机号：
申报日期：年月日
*申报人员填写以上内容：（请如实填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）。
身体健康申报表完整
是否做过现状调查？
是
是否已制定创建工作计划？
是
一年中召开创建工作会议次数
有无会议记录？
一年中组织健康促进活动次数
有无照片？
4次
有
5次
有
创建工作资料是否设有专人管理？
创建工作资料是否分门别类、建立档案？
对照评价标准创建工作档案是否完整？
是
是
是
三、学校申报简要理由
为了更好地贯彻素质教育方针，树立“健康第一”的办学理念，以培养健康人才为学校的第一追求目标；切实落实《学校卫生工作条例》、《贵州省学生体质健康促进条例》，提高学校卫生管理和师生健康水平。
四、县教育局审核意见
公章年月日
五、县卫生局审核意见
公章年月日
六、县级专家组审查意见
组长签名
年月日
七、县健康促进学校工作指导委员会审查意见
公章年月日
1.学校必须达到无烟学校的标准；
2.学校卫生室必须是县级合格卫生室；
3.创建期间学校未发生集体食物中毒事件；
4.创建期间学校未发生传染病暴发疫情；
5.创建期间学校未发生学生和教职工的重大伤残或死亡等意外事故；
是
学校卫生室是否为市级合格卫生室？
是
创建期间，学校
是否发生过集体食物中毒？
否
是否发生过传染病暴发流行？
否
是否发生过学生和教职工的重大伤残或死亡等意外事故？
否
二、学校创建情况
创建工作领导小组
成立时间
2021.6
创建工作实施小组
成立时间
2021.6
组长姓名
刘宇
小组成员数
14人
组长在学校担任的职务
小学新生健康申报表
小学新生健康申报表
一、基本情况
姓名：班级：性别：出生日期：年月日身份证号：联系电话：
现住址：省市区（镇、街道）
（小区）
本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人□是□否
如是，请提供诊治医院康复证明□有□否本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）□是□否
如是，请提供解除隔离观察证明□有□否
二、流行病学史
返校前 14 天，您是否有以下情况（打√表示）
是否曾出国或出境？□是□否是否到过疫情中高风险区□是□否曾接触过来自重点疫区或其他有本地病例持续传
播地区的发热或有呼吸道症状患者？□是□否周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或
接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？□是□否家人/同住人员有无发热、干咳等症状□有□无如有疫情相关疾病就诊，请简要记录在下表：(仅限发热、呼吸道等)
—1 —
四、返校前本人健康监测情况（自接到申报通知之日开始填写）
申报人签名（学生由家长代签）：
日期：年月日—2 —。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
旅行社经办人
旅游者对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，确保自身身体条件能够完成旅游活动，亲笔确认签名（盖章）：
201年月日
70岁以上（含70岁）旅游者的直系亲属，对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，如同意旅游者出行的亲笔确认签名（盖章）：
(请注明与旅游证提供的身体健康状况真实，如隐瞒由本人承担全部责任；
3.旅游者系70岁以上（含70岁）参加旅游,应有亲属同意，非单人出行；
4.旅行社已经给予旅游者出游安全提示。（旅行社已经提示并劝阻不符合上述条件的旅游者不要参加旅游活动，但如旅游者坚持参加旅游活动，由此造成任何人身意外及不良后果将由旅游者本人全部承担）。
身体健康申报表
旅游线路及编号旅游者出团时间
旅游者姓名
性别
民族
出生年月日
身份证号码
联系电话
本社安全告知
1.旅游者参加西藏等高原地区旅游或风险旅游项目（包括但不限于：游泳、浮潜、冲浪、漂流等水上活动以及骑马、攀岩、登山等高风险的活动）或患有下列身体健康状况(1)所列病情的，须在报名前自行前往医疗机构体检后，填写书面承诺确保自身身体条件能够完成本次旅游活动，如由于自身身体原因在旅游中造成不适或人身意外及任何不良后果，均由本人承担全部责任；
身体健康状况(旅游者填写)
填写前请详阅上述安全告知，根据身体实际情况如有请选择打钩
(1)恶性肿瘤□心血管病□高血压□呼吸系统疾病□癫痫□怀孕□
精神疾病□身体残疾□糖尿病□传染性疾病□慢性疾病健康受损□
（上述打钩的须自行前往医疗机构体检后，填写承诺确保自身身体条件能
够完成旅游活动）：本人承诺：。
(2)本人承诺身体健康完全适宜出行旅游□