西宁东方男科医院调查表

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医疗机构行风问卷调查表

附表1医疗机构行风问卷调查表一、您的身份是：1、门诊患者□2、住院患者□二、你的职业是：1、工人/服务员/一般职工□2、机关公务员□3、事业单位职工□4、专业技术人员□5、教师□6、厂长/经理/企业管理人员□7、农民□8、下岗/失业/待业人员□9、离退休人员□10、在校学生□11、个体/私营工商业者□12、其他（请注明）三、您就医的医院及科室名称是：四、您就医的时间是：年月五、您对该院医德医风的总体评价是：1、满意□2、基本满意□3、不满意□六、您对该医院的服务态度对过去是：1、提高□2、与过去一样□3、下降□七、您认为该医院的服务质量比过去是：1、提高□2、与过去一样□3、下降□八、您对该院看病方便程度：1、满意□2、基本满意□3、不满意□九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：1、公开□2、不全面或不明显□3、未公开□十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品：1、没有□2、主动送过，接受□3、主动送过，没有收□4、暗示索要后送过□5、暗示索要后有没送□十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）：1、不合理收费□2、过度检查□3、过度用药□4、过度治疗□5、其他（请自填）十六、您有什么意见和建议：（可另附纸）附表2：医疗机构行风调查问卷统计表填报单位（盖章）：填报时间：年月日县级及其以上所有公立医疗机构总数：家开展行风民主评议的公立医疗机构数：家。

医院HIS系统情况调查表汇编

医院HIS系统情况调查表汇编医院HIS系统情况调查表一、医院基本信息1. 医院名称：_________________________2. 医院级别：_________________________3. 医院类型：_________________________4. 医院规模：_________________________5. 医院地理位置：_______________________二、HIS系统基本情况1. HIS系统名称：_________________________2. HIS系统版本：_________________________3. HIS系统类型：_________________________4. HIS系统运行平台：_______________________5. HIS系统供应商：_______________________三、HIS系统功能模块1. 门诊管理模块：（是/否）_______________________2. 住院管理模块：（是/否）_______________________3. 医技科室管理模块：（是/否）______________________4. 药房管理模块：（是/否）_______________________5. 财务管理模块：（是/否）_______________________6. 报表统计模块：（是/否）_______________________7. 病案管理模块：（是/否）_______________________8. 医学影像管理模块：（是/否）_____________________9. 科研管理模块：（是/否）_______________________10. 电子病历模块：（是/否）______________________四、HIS系统使用情况1. HIS系统启用时间：_______________________2. HIS系统每日使用人数：_____________________3. HIS系统每月使用人数：_____________________4. HIS系统使用频率：高/中/低5. HIS系统操作人员培训：（是/否）_____________________五、HIS系统优点和问题1. HIS系统优点：a. 提高工作效率：_________________________b. 提供准确的统计数据：_____________________c. 减少纸质文档使用：_______________________d. 改善医患沟通：_________________________e. 其他优点：____________________________2. HIS系统问题：a. 系统卡顿、崩溃频繁：_______________________b. 操作界面复杂、不易上手：___________________c. 功能模块不全面：_________________________d. 数据安全性差：___________________________e. 其他问题：_____________________________六、HIS系统升级计划与需求1. 是否有升级计划：（是/否）_____________________2. 升级计划时间表：___________________________3. 升级目的：_______________________________4. 升级内容：_______________________________5. 升级后期望改进的方面：_____________________七、HIS系统用户满意度调查1. HIS系统操作是否流畅：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意2. HIS系统对工作是否有帮助：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意3. HIS系统是否易于学习和使用：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意4. HIS系统是否提供足够的功能：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意5. HIS系统是否稳定可靠：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意八、备注：以上是医院HIS系统情况调查表的汇编内容，通过填写这份调查表可以全面了解医院HIS系统的基本情况、使用情况、优点和问题，并收集用户的意见和需求，为后续的系统升级和改进提供参考。

内瘘调查表

XXX医院血液净化中心
动静脉内瘘术围手术期护理调查表
尊敬的病员和家属，为提高动静脉内瘘使用寿命，我中心特面向您们做一次关于动静脉内瘘围手术期护理方面的问卷调查，请您协助，并提出宝贵意见，谢谢。祝您早日康复！（空格内打“√”）
1、您知道提前做好动静脉内瘘有何意义吗？
□知道□不知道（□医生未说□护士未说）
□十五分钟以下□十五至三十分钟□三十至六十分钟□更久
11、您平均每天做促进内瘘成熟的功能锻炼多长时间？
□三十分钟以下□三十至六十分钟□一至两小时□更久
12、您知道哪些情况会导知道很详细
13、您首次使用内瘘是在术后多久？
□当天□一到十五天□十五到三十天□三十天以上
□没有□消炎药□软化膏□热敷□土豆片等
18、您对我们科护士的穿刺技术满意吗？你有什么意见或建议吗？
6、您知道如何判断内瘘手术成功吗？
□不知道□知道一种方法□知道一种以上方法
7、您做完手术后多久开始功能锻炼的？
□立即□一天以后□两天以后□三天以后□更久
8、您知道如何促进内瘘成熟吗？
□不知道□知道一种方法□知道一种以上方法
9、您多久做一次促进内瘘成熟的功能锻炼？
□没做过□隔天不固定□每天
10、您每次做促进内瘘成熟的功能锻炼多长时间？
14、你首次使用内瘘时“出路”针眼离吻合口多远？
□5cm以下□5-10cm□10cm-15cm□15cm以上
15、您首次使用内瘘“出路”时顺利吗？
□顺利□穿刺失败□穿刺成功后鼓包□流量不佳□拔针后鼓包
16、您知道内瘘突然闭塞后该怎么办吗？
□不知道□等透析日到医院告诉医生□立即通知医生并去医院
17、你有针对内瘘使用过什么药物或维护方法吗？
2、您的内瘘使用过程中出现过问题吗？

男男性接触梅毒感染患者50例的调查分析及护理对策

ＲｅａｉｅＮｕｓｎｎｅｖｎｔｏｌｔｖｒｉｇＩｔｒｅｉｎ
ＨＵａ — ａ，ＸｉｏｙｎＺＨＵ，ＸｉＣＨＥＮｉ１ＤｅａｔｎｆＳｘａｌａｓｔｅｓａｅ，ｆｉｔｄＲｕｊｓＬｅ（．ｐｒｍｅｔｏｅｕｌｙＴｒｎｍｉｄＤｉｅｓｓＡｆｉａｅｉｎＨｏ — ｔｌｉ
【ｓｒｃ】ｏｂｅｔｖＴｏｌａｎｍｅｏｈｖｅｔｎ（Ｓ）ｐｔｅｔｎｅｔｄｗｉｈｓｐｉｓｔｅＡｂｔａｔｊｃｉｅｅｒｎｗｈａｅｓｘｗｉｈｍｅＭＭａｉｎｓｉｆｃｅｔｙｈｌｈｉ
ｂａｉｏｒｎｕｓｎｎｅｆｒｎｃｓｓｆｒｉｇｉｔｒｅｅｅｂｙｋｎｏｎｈｓｏｙｏＳｔｅｔｎｄａｌｚｎｇｔｉｅｈａｉｒａｗｉｇｔｅｈｉｔｒｆＭＭｐａｉｎｓａｎａｙｉｈｅｒｓｘｂｅｖｏｎｄ
ＩｖｓｉａｉｎａｄＡｎａｙｉｎＳｐｈｌｓａｏｇ５ｎｅｔｇｔｏｎｌｓｓｏｙｉｉｍｎ０ＣａｅｆＭｅｈＯＨａｅＳｘｗｉｈＭｅｎｄｓｓｏｎＷｖｅｔｎａ
ｐｔｌＭｅｉａｃｏｌＳａｇａＪａｔｎｉｅｓｔＳａｇａ００５，ｉａｉ，ｄｃｌｈｏ，ｈｎｈｉｉｏｏｇＵｎｖｒｉｙ，ｈｎｈｉ０２Ｃｈｎ）ａＳ２
ＣｏｒｓｏｄｎｕｈｒＣＨＥＮｉＥ— ｉ：ｈｃｅ２０＠ｙｈｏｃｒ．ｎｒｅｐｎｉｇａｔｏ：Ｉｅ，ｍａｌｃｙｈｎ００ａｏ．ｏｃｎ

男性婚前医学检查表

附件4男性婚前医学检查表填写日期：年月日近期一寸姓名：出生日期：年月日免冠正面身份证号: 照片加盖职业：文化程度：民族婚检专用章户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编：工作单位：联系电话：对方姓名：-------------------------以--下--由--医—生--填--写---------------------------- 编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右附睾：双侧正常结节：左右精索静脉曲张：无有：部位程度其它检查医师签名：检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。

医疗机构校验现场核查表

WORD文档可编辑医疗机构校验现场核查表单位名称：填表日期年月日卫生局卫生监督所二○一三年五月医疗机构校验现场核查需提交的材料1、《医疗机构校验现场核查表》；2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件；4卫生行政部门需要提交的其他材料。

注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。

2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资信证明、非在职证明等须提交原件医疗机构注册登记的基本情况医疗机构人员情况表医疗机构人员名录医疗机构仪器设备情况表医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日医疗机构校验现场审查标准（试行）(医院及设置床位的其他医疗机构)医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；附件2医疗机构校验现场审查标准（试行）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；医疗机构校验现场核查意见表。

深圳台兴男科医院医务督导检查记录表

（4）新技术新项目的准入管理
准入程序、风险防范、知晓（医生、患方）
（5）巨大医疗过失行为的报告制度
重点：医疗及护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度。
1、无巨大医疗过失行为报告制度有无文本，无记录
建议完善
7月
二、患者的权利保障
1．患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治疗）、隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等
第一类医疗技术（医院管理）
（1）技术目录
（2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批
（3）高风险诊疗技术管理
ICU实行授权的高风险技术操作
①深静脉穿刺术
②经皮气管切开术
③脉波指示剂连续心排出量监测（PTCCO）导管放置术
④动脉穿刺置管术
⑤临时心脏起搏术
⑥紧急气管插管术
⑦Swan—Qanz导管放置术
7月中旬
3．ICD编码及病案首页相关制度的执行情况
4．病历归档情况
未发现问题
5．《抗菌药物专项整治》临床应用管理情况，《抗菌药物临床应用指导原则》的执行情况，合理使用抗菌药物的措施、分析、总结等
缺抗菌药物分析总结
完善
7月中旬
6．预约诊疗开展情况，随访开展情况，预约方式、预约记录、提高预约诊疗比例的措施，定期分析整改的记录等
无制度、流程
完善
7月中旬
7．万民医师下乡及对口支援工作个人承诺书及帮扶专业开展工作情况总结
未发现问题
五、其它
1．督促科室做好标准学习、资料准备、知识掌握和应用
2．对临床科室早交班、三级查房检查点评
3．组织模拟病例的演练增进各临床科室讨论、协调

获青海职业健康检查资质的医疗卫生机构一览表

25
乌兰县人民医院
马生友
乌兰县希里沟镇西大街5号
(青）卫职检字（201７)25号
１。接触粉尘类； 2.接触物理因素类（高温)
26
都兰县人民医院
薛秋菊
都兰县察苏镇和平街９号
(青)卫职检字（２015）2６号
粉尘类；2。物理（噪声）
27
同德县人民医院
东雷
同德县尕巴松多镇东大街76号
（青)卫职检字(２０11）2７号
2。接触化学因素类(铅及其化合物、汞及其化合物，苯，二甲苯,一氧化碳);
3。接触物理因素类（高温）;
４.其他类(导致职业性皮肤病的危害因素,导致职业性眼病的危害因素,导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素〔噪声〕）。
37
西宁市第二人民医院
祁永清
西宁市城北区祁连路892号
(青）卫职检字（２017)3７号
1。接触粉尘类；
（青）卫计职检字(２0１6)１０号
1。接触粉尘类；
2。接触物理因素类(噪声)
序号
机构名称
法人代表
地址
证书编号
检查类别和项目
11
化隆县人民医院
许延亮
化隆县巴燕镇医院路11号
(青）卫职检字（2010)１1号
1．粉尘;2、物理（噪声)
12
刚察县人民医院
高伯
刚察县沙柳河镇学苑路东
(青)卫计职检字（2016）第１2号
7。导致职业性眼病的危害因素;
8。导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素;
９.职业性肿瘤的职业病危害因素；
10。其他职业病危害因素。
8
贵德县人民医院
谢峰
贵德县河阴镇西街20号
(青)卫计职检字（２0１6)８号

丙肝个案调查表(医院法定传染病个案调查表)

丙肝个案调查表（根据2004年XX省CDC出版《流行病学调查表备览》）国标码□□□□□□ 病例编码□□□□1.患者惰况1.1患者姓名：1.2户主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性别（1）男（2）女□1.5患者年龄（岁）：□□1.6与户主关系（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他□1.7患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他□1.8患者文化程度（1）文盲（2）小学（3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上□1.9婚姻状况（1）己婚（2）未婚（3）丧偶□结婚时间年月1.10乙肝疫苗接种史（1）有（2）无（3）不清楚□1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月第三针年月1.12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村级□1.15诊断依据1.15.1症状体征（1）有（2）无□1.15.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做□1.15.3病毒感染标志（1）HBsAg阳性（2）HBeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性（5）抗-HCV IgM阳性（6）HDAg阳性（7）HDV-RNA阳性（8）抗-HDV IgM 阳性（9）未检测□1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚□1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚□l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚□以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查2.1接受医疔服务情况（发病前1个月至半年内）2.1.1住院（1）有（2）无□2.1.1.1住院时间年月日2.1.1.2出院时间年月日2.1.1.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级□2.1.1.4住院科室（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他□2.1.2手术（1）有（2）无□2.1.2.1何种手术:2.1.2.2手术时间: 年月2.1.2.3手术单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级□2.1.3受血史（1）有（2）无□2.1.3.1受血次数次2.1.3.2累计受血量: ml2.1.3.3受血起止时间: 年月日至年月日2.1.3.4医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级□2.1.4献血史（1）有（2）无□2.1.4.1献血次数: 次2.1.4.2献血单位:2.1.4.3献血类型（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□2.1.5静脉输液（1）有（2）无□医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）□2.1.6针灸治疗（1）有（2）无□2.1.6.1医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）□2.1.7肌肉、静脉注射（1）有（2）无□2.1.7.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚□2.1.7.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚□2.1.7.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）□2.1.8预防接种（1）有（2）无□2.1.8.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚□2.1.8.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚□2.1.8.3接种单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）□2.1.9拔牙（1）有（2）无□2.1.9.1拔牙次数: 次2.1.9.2拔牙时间: 年月日2.1.9.3拔牙单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）□2.2家庭接触情况2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者（1）有（2）无（3）不清楚□与患者关系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他□2.2.2共用牙刷（l）有（2）无□2.2.3共用刷牙杯（1）有（2）无□2.2.4共用剃刀（1）有（2）无□2.2.5家庭成员中痔疮患者（1）有（2）无□2.2.6月经血污染物品（1）有（2）无□2 3其他2.3.1理发时刮面（1）有（2）无□2.3.2文眉（1）有（2）无□2. 3.3文身（1）有（2）无□调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

护士用住院病人观察量表(NOSIE)

04 3分能够自己洗澡和更衣
05 4分经常主动要求洗澡和更衣
适用范围
适用范围 NOSIE适用于住院的成年精神病人，特别是慢性病人，包括老年性痴呆病人。
评定注意事项
评定员要求
应由经量表评定训练的，最好是病 01
人所在病室的护士任评定员。
观察评分每一病人由两名评定者（护士 02
）观察评分，记分时，两名评
1 分: 在被问及时，述说自己的不足
客观评价自
自评过高
2 分：能够客观评价自己
3 分：在被问及时，述说自己什么都好
4 分：主动述说自己什么都好，自我评价过高
二十四、不太遵从医院规则
遵守病房制度 0 分：始终能遵守病房制度
偶尔不遵守 1 分：偶尔不遵守病房制度，每周一次以上
有时不遵守 2 分：有时不遵守病房制度，每周三次以上
应用评价
病情演变及效果
2、据不同时间NOSIE评
定结果所绘制的廓图，能
03
够反映研究中治疗中病情 02 的演变及治疗效果。
NOSIE的应用 01
1、NOSIE是由护士依据对患者病情纵向观察进行评定，弥补了仅据交谈进行评定的某些量表的不足。
NOSIE作为研究工具
4、NOSIE作为精神药理
04
学研究的工具还是可靠的
经常需提醒
偶尔需提醒 1 分：有时需提醒后才能做事情，每周三
2 分：经常需提醒后才能做事，每天一次以上
依赖提醒
3 分：做任何事情都需要提醒、督促、甚
次以上
主动应对
03
02
04
至帮助
无法自主行动
0 分：总能主动做好
01
自己的事情

婚前检查调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解婚前检查的现状和需求，提高婚检服务质量，为政府决策提供参考，我们特制定此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的文化程度：（）初中及以下（）高中/中专/技校（）大专（）本科（）硕士及以上4. 您的居住地：（）城市（）农村二、婚前检查认知5. 您是否听说过婚前检查？（）是（）否6. 您是通过以下哪种途径获得婚前检查知识的？（可多选）（）亲朋好友（）网络媒体（）医院宣传（）学校教育（）其他（请说明）7. 您知道我国婚前检查是免费的吗？（）是（）否三、婚前检查必要性及态度8. 您认为婚前检查是否必要？（）非常必要（）比较必要（）一般（）不太必要（）非常不必要9. 您如何看待婚前检查？（可多选）（）有利于保障双方健康（）有利于提高生育质量（）有利于增进夫妻感情（）有利于发现家族遗传疾病（）其他（请说明）四、婚前检查项目及服务10. 您认为以下哪些是提高婚检率的关键？（可多选）（）增加婚检项目（）提高婚检质量（）加强婚检宣传（）简化婚检流程（）提供免费婚检（）其他（请说明）11. 婚前保健服务的项目包括（）（）生殖健康咨询（）婚前医学检查（）婚前心理咨询（）婚育知识教育（）其他（请说明）12. 您认为应增加的婚检项目有？（对婚检项目满意者免答）五、婚前检查实践及原因13. 您是否已经结婚？（）是（）否14. 您是否自愿做婚检？（）是（）否15. 您结婚前是否进行了婚前检查？（）是（）否16. 不愿意做婚检的原因是？（可多选）（愿意做婚检者免答此题）（）觉得婚检麻烦（）认为婚检没有必要（）担心隐私泄露（）对婚检结果不信任（）其他（请说明）感谢您抽出宝贵时间完成此问卷！您的意见和建议对我们非常重要。

西宁地区1000例HLA-B27检测男、女阳性率比较

西宁地区1000例HLA-B27检测男、女阳性率比较发表时间：2013-08-16T16:52:11.920Z 来源：《中外健康文摘》2013年第19期供稿作者：龙溯刘兰黎莉宋玉君韩静[导读] 男、女检测阳性率比较，经χ检验P﹤0.05，男性的阳性率>女性的阳性率，符合文献报道。

龙溯刘兰黎莉宋玉君韩静（青海省人民医院检验科青海西宁 810007）【中图分类号】R331.1+42 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）19-0203-02【摘要】目的观察西宁地区HLA-B27检测者男、女性阳性率。

方法采用流式细胞术检测来我院检查HLA-B27患者1000例，其中男性547例、女性453例，并进行了男、女阳性率比较。

结果男性阳性率30.7%，女性阳性率19.2%，男、女阳性率比较，男性阳性率高于女性 P＜0.05。

结论男性阳性率高于女性。

【关键词】人类白细胞抗原 HLA-B27人类白细胞抗原HLA-B27与人类的免疫系统功能密切相关[1]，与多种疾病具有相关性，尤其是强直性脊柱炎，多数报道男性多于女性[2-4]。

但在西宁地区未见过HLA-B27检测男、女阳性率比较的此类报道，为了观察西宁地区HLA-B27检测者男、女性阳性率，我们对来我院检测HLA-B27患者，进行了阳性率统计，并进行了男、女阳性率比较。

1.材料与方法1.1 对象选择2011年3月至2012年3月来我院检测的1000例标本。

其中男性：547例，年龄16-60岁，平均年龄37.4岁；女性：453例，年龄18-55岁，平均年龄38岁。

1.2 仪器与试剂仪器使用美国贝克曼库尔特公司生产的EPICS XL流式细胞分析仪。

试剂采用美国贝克曼库尔特公司生产的HLA-B27 FITC/HLA-B7 PE双色荧光试剂。

1.3 检测方法严格按说明书操作，受检者在晨起空腹抽取EDTA抗凝的静脉血2ml，样本在采集后6小时内处理，不能用冷冻或溶血的标本。

西乡九州男科医院—患者对导医服务满意度调查表完整优秀版

深圳九州男科医院患者对导医服务满意度调查表尊敬的朋友：您好!为了进一步改进我们工作，更好地为您提供满意的服务。

现将《患者对导医的满意度调查表》呈送给您，请您抽出时间，把您对我院门诊服务的要求、意见和建议，真实地填写在调查表内。

对您提出的意见我们将在您希望的时间内给您回复。

来自深圳九州男科医院第一人民医院住院患者对护理服务满意度调查表尊敬的患者家属：您好！为了解你在住院期间对护理工作的评价及满意程度，便于我们持续改进工作质量，请您在每项内容对应的评价选项上打“√”，此问卷采取不记名方式，我们将为您保密，并确保不会影响您的治疗及护理，非常感谢您对护理工作的协助和支持。

病区：_______ 责任护士：______调查时间：______年___月___日科室：门诊患者就诊体验满意度调查表您好：为了不断地改进我们的工作,为您提供更加便捷优质的服务，请您留下宝贵的意见及建议,在下面您认可的项目上打“√"，谢谢您的合作。

您在哪个科室看病：急诊科内科外科妇产科儿科眼科口腔科耳鼻喉科中医科皮肤科伤科其他科室1、您对挂号、收费人员的服务体验满意较满意不满意2、您对分诊护士的服务体验满意较满意不满意3、您对接诊医生的服务体验满意较满意不满意4、您做化验检查时，对接待人员的服务体验满意较满意不满意5、您到放射科做检查时，对接待人员的服务体验满意较满意不满意6、您做B超检查时，对工作人员的服务体验满意较满意不满意7、您做心电图检查时，对工作人员的服务体验满意较满意不满意8、您取药时，对药剂人员的服务体验满意较满意不满意9、您在门诊就医过程中对等候时间的感受体验满意较满意不满意10、您认为看病的方便程度方便较方便不方便11、在您就诊过程中,您认为哪位医务人员最令您满意？12、您对医院工作有何意见或建议？。

中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表

中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表1、贵院名称：_______________________ 贵院等级：____ A. 三甲 B. 三乙贵院属于： _______ A.非教学医院B.教学直属医院C.教学非直属医院地址：______________________________________________ 邮编：______________网址：_______________________________2、院长姓名：______________ 手机（必填）：_____________________________________电话：_________________________ 电子邮箱：________________________________ 3、联系人姓名：____________ 职务：__________ 手机（必填）：________________电子邮箱：_________________ 传真：________________ 电话：_________________ 4、请列出贵院资源配置指标4.1、编制床位数____________ 张4.2、实际开放床位数_____________ 张4.3、按国家卫计委规定经卫生主管部门核准的诊疗科目（有，请在□内打"v；请在__________ 上填写床位数）4.4、请列出贵院目前拥有的医疗设备情况（有统计资料，请在□内打“V”，无统计资料请打“x”，统计数值为零时请填“ 0 ”）5、请列出贵院目前人员结构填表说明：所有数据均按实际在岗工作人员统计，含延聘、返聘人员;（无统计资料请填“无”，统计数值为零请填“ 0”）6、请列出贵院2012年工作运行指标填表说明：出院者平均住院日=出院者占用总床日数/出院人数床位周转次数=出院人数/平均开放床位数平均每张床位工作日=实际占用总床日数/平均开放病床数平均开放床位数=实际开放总床日数/本年日历日数（365）床位使用率=实际占用总床日数/实际开放总床日数X100%入出院诊断符合率=入院和出院诊断符合人数/（入院和出院诊断符合人数+入院和出院诊断不符合人数）X100%手术前诊断和手术后诊断符合率=出院人手术前后诊断符合人数/（出院人手术前后诊断符合人数+出院人手术前后诊断不符合人数）X100%病理检查和临床诊断符合率=病理检查和临床诊断符合人数/病理检查人数X100%贵院有重症监护病房（ICU），还有下列（CU ），请一并填写7、请列出贵院2012年疾病覆盖/手术及操作覆盖指标填表说明：疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码;（有统计资料，请在□内打“V”，无统计资料请打“ X”）7.1收治病种数量—种；开展手术及操作种类数量—种7.2传统手术例数—例，微创手术例数—例7.3放射介入手术例数—例，心血管介入手术例数—例7.4血液透析例数—例8、请列出贵院2012年各专业学科诊治数量排在前十位的疾病填表说明：A, 病种按第一诊断（主诊断）筛选，不考虑其他诊断。

精神卫生医疗机构调查表.doc

附件1：精神卫生医疗机构调查表市县1.医院登记名称；2.医院执业地址；3.所有制形式（选择）：全民( )；集体( )；私人( )；其他( )；4.经营性质（选择）：营利性( ) ；非营利性( )；5.编制床位数 ;开放床位数；6.床位使用率；平均住院日；7.职工总人数；8.卫技人数；9.精神科执业医师数；执业助理医师数；10.精神科医师职称数：高级；中级；初级；其他；11.精神科医师学历构成：专科及以下；本科；研究生及以上；12.精神科护士数；13.精神科临床护士数；14．质控科：有（）无（），质控专职人数；二级（科室）质控：开展（）未开展（）；归档病案质控：有（）无（）；质控通报：有（）无（），每月一次（）每季一次（）；15．三级医师设置：有（）无（），三级医师人数；三级医师经管病人情况：经管（）不经管（）；16．二级医师设置：有（）无（），二级医师人数；二级医师经管病人情况：经管（）不经管（）；17．承担社区精神卫生防治：承担（）未承担（）；18.无抽搐电休克治疗：已开展（）未开展（）；19．血药浓度检测：已开展（）未开展（）；20.经颅磁刺激治疗技术：已开展（）未开展（）；21.CT：有（）无（）；22.脑电图仪：有（）无（）；脑电地形图仪：有（）无（）；23.B超：有（）无（）；彩超：有（）无（）；24.心电图仪：有（）无（）；25.脑血流图仪：有（）无（）；26.X光机：有（）无（）；27.心理测验：开展（）未开展（）；28.三大常规：开展（）未开展（）；29.常规生化：开展（）未开展（）；30.年门急诊人次；年出院人次；31.门诊人均次费用（元）；32.住院人均次费用（元）；33．2010年至2011年10月份发生医疗纠纷数；赔（补）付金额数；34.精神科专业用房面积；35.2010年肇事肇祸精神病人收治数；36.2010年财政拨款（万元）；37.2010年医院总收入（万元）；其中，药品收入比例 %。

xx区中医医院中医医疗技术使用情况调查表

A014 穴位注射技术
A015 埋线技术
A016 平衡针技术
A017 醒脑开窍技术
A018 靳三针技术
A019 电针技术
A020 贺氏三通技术
A021 浮针技术
A022 毫火针技术
A023 皮部经筋推拿技术
A024 脏腑推拿技术
A025 关节运动推拿技术
A026 关节调整推拿技术
A027 经穴推拿技术
A095 放松功
A096 内养功
A097 强壮功
A098 真气运行法
A099 新气功疗法
A100 养气健目功
A101 龟息养生功
A102 脐疗法
A103 火针洞式引流技术
A104 经皮穴位电刺激技术
A105 烙治技术
A106 揉抓排乳技术
A107 蜂针技术
科室：
填报人：
技术代开始应用时间近五年累计应用数掌握本技术的人员
开始应用时间（年份）
1
近五年累计应用数掌握本技术的人员
量（人次）
数量（人）
2
3
序号
目录内中医医疗技术名称
A034 刮痧技术
A035 放痧技术
A036 撮痧技术
A037 砭石治疗技术
A038 拔罐（留罐、闪罐、走罐）
A039 药罐技术
A040 刺络拔罐技术
A041 针罐技术
A042 麦粒灸技术
A058 中药贴敷技术
A059 中药封包技术
A060 针刀技术
A061 带刃针技术
A062 水针刀技术
A063 钩针技术
A064 刃针技术
A065 长圆针技术
A066 拨针（松解针）技术