中枢神经系统感染治疗刘正印)
中枢神经系统感染治疗ppt课件51页PPT
给予抗菌治疗24小时后CSF中细菌仍未清除 是产生神经系统后遗症的一个高危因素。
延误抗菌治疗可能与临床转归差有直接关 系，在此基础上，如果医生对细菌性脑膜 炎患者未能及时诊治，可认为医生治疗失 当。
氨苄西林4或青霉 复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ） 素
氨苄西林4或青霉 素
三代头孢1（B-Ⅲ）
三代头孢（A-Ⅰ） 三代头孢（A-Ⅱ）
氯霉素、头孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛 培南（A-Ⅰ）、氟喹诺酮类
头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟 喹诺酮类、复方新诺明
1头孢曲松或头孢噻肟；2如果应用了地塞米松，一些专家认为应当加用利福平； 3加替沙星或莫西沙星；4应考虑联合氨基糖苷类
细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治 疗有何意义
其早期依据来源于动物感染模型，试验表 明细菌性脑膜炎发病过程中，蛛网膜下腔 的炎症反应是导致损伤和死亡的主要因素。 炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎 患者病理生理学改变，例如通过炎症细胞 因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流 减少、脑血管炎以及神经损害等。
怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿/ 成人患者处理步骤 怀疑细菌性脑膜炎
↓是 是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；新
发癫痫；意识改变或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况
↓否 血培养和腰穿STAT3
↓是 血培养STAT
↓ 地塞米松4+ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ经验抗菌治疗5 6
↓ 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5
原则
选用易透过血脑屏障的抗菌药物。
宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。
细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。
中枢神经系统感染概述
单纯疱疹病毒性脑炎
鉴别诊断
–脑脓肿： • 其他部位脓肿表现 • 有进展、但相对缓慢 • 脑脊液蛋白高 • CT、MRI增强可见特征性脓肿腔
脑脓肿MR表现
T1W
T2W
T1W/C+
脑脓肿坏死区含有大量黏液、细菌、炎性细胞、粘蛋白、细胞碎屑 肉芽肿壁
单纯疱疹病毒性脑炎
鉴别诊断
–化脓性脑膜炎：婴幼儿与老人，起病急， 高热，颅高压症状明显，脑膜刺激征，精 神症状，脑脊液病原学。
新型隐球菌脑膜炎p207
新型隐球菌脑膜炎
病因及发病机制
– 致病菌为新型隐球菌、深部真菌、广泛分布 于自然界中；干燥鸽粪是主要传染源。
– 患者多有养鸽史。 – 圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不
形成菌丝和孢子；出芽生殖。 – 多经由呼吸道感染，血行入脑。 – 免疫力低下时发病：
新型隐球菌脑膜炎
新型隐球菌脑膜炎
诊断依据
– 亚急性或慢性起病 – 低热、头痛 – 脑膜刺激征 – CSF压力增高，白细胞数增高，蛋白增高 – CSF墨汁染色阳性
新型隐球菌脑膜炎
鉴别诊断
– 结核性脑膜炎：常有午后低热、盗汗等结核 中毒症状，多合并肺结核或其他肺外结核， CSF抗酸染色阳性
– 病毒性脑膜炎：亦有发热、头痛、脑膜刺激 征，但发病急，CSF无糖和氯化物改变，脑 脊液中找不到隐球菌
– 对症及支持治疗 • 颅内压增高可使用脱水剂，防治脑疝形成 • 控制癫痫发作 • 注意加强营养，维持水电解质平衡 • 防治肺部感染和尿路感染，防治压疮 • 脑积水可行侧脑室分流减压术
新型隐球菌脑膜炎
预后
– 本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高， 未经治疗者平均于6个月死亡
– 但治疗晚将遗留视力减退、颅神经麻痹、精 神障碍等后遗症
中枢神经系统感染-中国医科大学
3. 临床表现 任何年龄、季节均可发病，潜伏期2-21天， 平均6天 前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、 嗜睡、腹痛和腹泻等症状 多急性起病，约25%患者可有口唇疱疹史 体温可达38-40℃，头痛、轻微的意识、人 格改变，精神症状、智能障碍
神经症状 意识障碍（多数） 偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、 多动、脑膜刺激征等 全身性或部分性痫性发作（1/3病人） 脑实质坏死、脑水肿、颅内压增高，脑疝 病程数日-2个月 预后差，死亡率40-70%，早期有效的治疗可 降低死亡率
15-30mg/kg/d，分3次静脉滴注；或500mg/ 次，每8小时一次静脉滴注，连用10-21天。 若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个 疗程
副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转 氨酶暂时性升高等
刚昔洛韦（Ganciclovir） 抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25-100倍，具
有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性。 2. 肾上腺皮质类固醇
4. 辅助检查 脑电图：弥漫性高波幅慢波（单、双侧颞 区、额区），尖波与棘波（颞区） 头颅CT：可正常，也可单、双侧颞叶、海 马及边缘系统局灶性低密度灶，其中有点 状高密度灶提示颞叶有出血性坏死 头颅MRI：脑实质内长T1长T2信号的病灶
T1WI
T2WI
增强
脑脊液检查： 压力正常或轻度增高，重症者可明显增高 白细胞数明显增多（50-500×106／L）， 最多可高达1000×106／L，以淋巴细胞或 单核细胞为主；可有红细胞数增多，除外 腰椎穿刺损伤则提示出血坏死性脑炎； 蛋白质呈轻、中度增高，多低于1500mg/L 糖与氯化物多数正常
感染途径：
根据特异性致病因子分为 1.病毒感染 2.细菌感染 3.真菌感染 4.寄生虫感染 5.朊蛋白感染等
发热原因待查——刘正印
1
肝脓肿伴/不伴脾脓肿
3
肿瘤性疾病
110
例
（8.6%）
骨髓炎 胆系感染
3
淋巴瘤
2
白血病
70 4
脓胸
2
多发性骨髓瘤
2
军团菌病
1
结/直肠癌
4
伪膜性肠炎
1
间皮瘤
4
病毒感染 巨细胞病毒感染 传染性单核细胞增多症
141 16 3
肝癌 左房黏液 瘤 其他肿瘤 c
3 2 12
病毒性脑膜脑炎
2
急性 HIV 病毒感染
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本—周蛋白等
淋巴结结核
14
风湿性多肌痛
16
脑膜炎 肝结核
7
系统性红斑狼疮
15
3
多发性肌炎/皮肌炎
7
椎体结核
3
类风湿关节炎
7
无明确部位
166
干燥综合征
6
NTM 感染
7
复发性多软骨炎
5
感染性心内膜炎 布鲁菌病
97 30
反应性关节炎
5
血清 阴性脊柱关节病
3
血流 感染
9
脂膜炎
2
泌尿系感染
6
中枢神经系统感染的诊治
年龄因素
关注儿童、老年人等年龄 较大或较小的人群，他们 通常免疫力较弱，易感染 中枢神经系统疾病。
基础疾病患者
针对患有糖尿病、高血压、 免疫系统疾病等基础疾病 的人群，加强筛查和监测。
疫苗接种情况
了解个人疫苗接种史，对 未接种或未完成全程接种 的人群进行重点关注和提 醒。
健康教育内容设计
疾病知识普及
中枢神经系统感染概述
• 定义：中枢神经系统感染是指由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵 犯脑和脊髓实质、脑膜及血管等引起的急性或慢性炎症性疾病。
• 分类：根据感染部位和病原体不同，中枢神经系统感染可分为脑炎、脑 膜炎、脑脓肿、颅内寄生虫感染等类型。
• 临床表现：中枢神经系统感染的临床表现多样，包括发热、头痛、恶心、 呕吐、意识障碍、癫痫发作、局灶性神经功能障碍等。
诊断
影像学检查
头颅CT
SPECT和PET
可显示脑水肿、脑室变小、脑实质病 变等
可显示脑部血流和代谢情况，有助于 早期诊断和评估病情
头颅MRI
对软组织分辨率高，可更清晰地显示 脑实质病变和脑室系统
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、实验室检查和影像学 检查进行综合分析，符合中枢神经系 统感染的诊断标准即可确诊
脑膜刺激征阳性，如颈强直、 克氏征和布氏征等
局部神经系统体征，如偏瘫、 失语等
实验室检查
血常规
白细胞计数增高，中性 粒细胞比例增高
脑脊液检查
压力增高，白细胞计数 增高，蛋白含量增高，
糖和氯化物含量降低
细菌学检查
免疫学检查
脑脊液细菌培养、血细 菌培养等可明确病原菌
脑脊液免疫球蛋白增高， 特异性抗体检测有助于
神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识
一、概述
神经外科中枢神经系统感染（neurosurgical central nervous system infections, NCNSIs）， 是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的 颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜 炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室及腰大池外引流、 分流或植入物相关的脑膜炎或脑室炎等[1]。本次共识主要关注的是神经外 科相关的CNSIs患者，其中细菌性感染是CNSI的主要类型，因此作为本次 共识的重点。
目前， NCNSIs 的早期确诊有一定的困难。首先，由于病原学标本，如脑脊液的获取 有赖于有创的腰椎穿刺、EVD 等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；其次，昏迷 、发热、颈项强直、白细胞增高等表现具为非特异性；另外，影像学检查依赖于 CT 或 MRI， 甚至需要增强扫描，这些检查不易捕捉到早期炎性改变的影像特征，且不便于进 行连续的影像学评价。因此，亟需对 CNSIs 的诊断方法确定规范的临床路径和标准，以 期提高早期的确诊率。NCNSIs 的治疗也是临床的难题。目前，能够透过血脑屏障或在脑 脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在没有病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗 菌药？近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌 药时面临选择困难。有鉴于此，本文组织国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等 多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上编写了本共识，期待能提高这一严重疾病的 诊断和治疗水平，改善患者的预后。
[1] Brouwer M C , Beek D . Management of bacterial central nervous system infections[J]. Handbook of Clinical Neurology, 2017, 140:349-364.
2012中枢神经系统感染-北京协和医院-感染内科
TLRs（Toll-like receptors，Toll样受体）结合 诱发的炎症反应 炎症反应引发了一系列的病理生理改变，最终 导致脑水肿加重，颅内压升高、脑血流改变, 对中枢神经系统造成损伤,并出现一系列临床 症状
精选ppt
12
诊断与鉴别诊断
危重：临床表现疑似细菌性脑膜炎的病例，应立即行 血培养及腰穿检查，同时开始经验性治疗
中枢神经系统感染 (CNS infection)
北京协和医院 感染内科 刘正印
2012-11-17
精选ppt
1
定义
指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血 管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾 病。
感染途径
血行感染 直接感染 神经干逆行感染
精选ppt
2
中枢神经系统感染----概述
增高
轻度 降低
明显 降低
涂片、培养 可找到抗酸 杆菌
清亮 或 微黄
隐球菌 脑膜炎
强高
与结核性脑膜炎相似
轻度 增高
降低
降低
墨汁染色查 到新型隐球 菌
清亮 无色
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10
致病菌
由于患者的年龄、基础疾病、免疫功能状态的差异，发生中枢神经系 统感染的病原体有所不同
最常见的病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌，约占成人细菌性脑膜 炎的80%
创伤或神经外科手术后早期可有金黄色葡萄球菌感染。脑脊液(CSF) 引流的病人合并脑膜炎的最常见病原菌为表皮葡萄球菌。厌氧菌感染 见于合并邻近组织感染的病人,肠球菌可见于严重基础疾病的病人。
产单核细胞李斯特菌脑膜炎在新生儿、50岁以上的老年人、嗜酒或免 疫功能受损者中较常见。
小儿常见中枢神经系统感染的诊断和治疗
这些后遗症可能与感染引起的脑 损伤或药物治疗有关。孩子可能 表现出易怒、焦虑、抑郁、过度 活跃或注意力不集中等问题。
06
预防和预后
疫苗接种
疫苗接种是预防小儿中枢神经系统感染的重要手段， 家长应按照国家免疫规划程序，及时给宝宝接种相关 疫苗，如百白破疫苗、麻疹疫苗等。
除了国家免疫规划内的疫苗，家长还可以根据当地疾 病流行情况，选择性给宝宝接种自费疫苗，如流感疫 苗、肺炎球菌疫苗等，以提高宝宝的免疫力。
详细描述
长期认知障碍可能由感染引起的脑损 伤引起，导致大脑发育迟缓或神经元 功能异常。这可能导致孩子在学习、 语言和社交能力方面落后于同龄人。
癫痫发作
总结词
癫痫发作是小儿中枢神经系统感染的另一个 常见并发症，表现为反复发作的抽搐。
详细描述
癫痫发作可能是由于感染引起的脑部炎症、 脑组织损伤或神经元异常放电所致。这需要 长期的抗癫痫药物治疗，并可能影响孩子的 认知和行为发展。
预防
加强小儿免疫力，注意环 境卫生，避免接触感染源。
结核性脑膜炎
诊断
预防
根据临床表现、脑脊液检查和结核菌 素试验进行诊断。
加强小儿免疫力，注意环境卫生，避 免接触结核病患者。
治疗
以抗结核治疗为主，辅以对症治疗和 支持治疗，如控制高热、降低颅内压 等。
真菌性脑膜炎
诊断
根据临床表现、脑脊液检查和真 菌培养进行诊断。
抗细菌感染
对于细菌感染，应根据细菌种类和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗。
对于严重的细菌感染，可能需要联合使用抗生素或采用静脉注射方式给药，以确保药物有效进入中枢 神经系统。
抗结核治疗
对于结核感染，应采用标准化抗结核治疗方 案，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等。
隐球菌性脑膜炎诊治专家共识
隐球菌性脑膜炎诊治专家共识感控新青年5月14日来源丨中华内科杂志2018 年5月第57 卷第5期作者丨刘正印王贵强朱利平吕晓菊章强强俞云松周志慧刘焱斌蔡卫平李若瑜张文宏张福杰吴昊徐英春卢洪洲李太生代表中华医学会感染病学分会隐球菌性脑膜炎诊治专家共识引言2000年，美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)首次发表了“隐球菌病治疗的实践指南”[1]，2010年更新为“隐球菌病治疗临床实践指南，美国感染病学会2010更新”[2]，该指南经过多年临床应用，确实发挥了规范隐球菌感染治疗的作用；但是在我国临床实施过程中，的确发现有很多不适用于中国的内容。
我国2010年由《中国真菌学杂志》编辑委员会发布的“隐球菌感染专家共识”[3]，并无专门针对隐球菌性脑膜炎诊治的共识或指南供临床医生参考，另外国内隐球菌性脑膜炎的诊治也存在一些不规范之处。
为此中华医学会感染病学分会组织全国有关专家一起制订了本“隐球菌性脑膜炎诊治专家共识”。
隐球菌性脑膜炎既可发生于艾滋病（AIDS）和其他免疫功能低下人群，也可发生在免疫功能正常者，它是AIDS患者主要机会性感染和常见死亡原因之一，随着人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行，隐球菌病发病呈显著增加趋势，据报道约6%～10%的AIDS患者会合并隐球菌感染，在美国AIDS高发城市旧金山、亚特兰大等地，隐球菌病的发病率约为5/100 000，其中1/5出现中枢神经系统（CNS）受累。
近年随着高效抗逆转录病毒治疗的应用，AIDS相关隐球菌性脑膜炎的发病率已显著下降；但值得关注的是，欧美、澳洲、南亚等地的流行病学数据显示，在非AIDS相关隐球菌性脑膜炎患者中，多数患者有免疫功能低下基础疾病，仅7%～32%患者免疫功能正常[4-8]；而我国内地、香港、台湾地区，以及新加坡华裔患者的数据显示，高达50%～77%隐球菌性脑膜炎患者为免疫功能正常者[9-13]。
抗生素的滥用
抗生素的滥用2009.04.10 A05版：新闻稿件来源:报刊文摘2009年春节后不久，北京协和医院感染内科的主任医师刘正印碰到了一个棘手的病人。
患者是重症监护病房一名年仅21岁的女孩，刚刚接受了肺移植，医生在她的胸水和痰液中发现了高度耐药的鲍曼不动杆菌。
“它能抵抗我们手头的几乎所有抗生素。
”刘正印说，这种微生物仅对一种名叫多粘菌素的药物敏感。
多粘菌素是一种很老的抗生素，“但由于对肾脏有严重的损伤，早已退出市场”。
事实上，即使能找到多粘菌素，刘正印也不敢用，因为病人恰巧患有肾功能衰竭。
“拿到化验报告后，我边看边问自己，还有什么办法能对付这种…超级细菌‟呢？”这位传染病专家回忆说。
所谓“超级细菌”，是指那些几乎对所有抗生素都有抵抗能力的细菌，它们的出现恰恰是因为抗生素的使用。
刘正印说，这名携带“超级细菌”的患者，在13岁时就被诊断出肺部囊性纤维化——这是一种极易受到细菌感染的疾病。
因此，在过去的8年，“她一直在反反复复地使用各种抗生素”。
大量的抗生素虽然杀死了无数试图侵蚀女孩的细菌，但也“锤炼”出了不再害怕它们的“超级细菌”。
这已不是刘正印第一次遇到“超级细菌”了。
他说，如今“超级细菌”的名单越来越长，包括产超广谱酶大肠埃希菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药结核杆菌。
“由于缺乏相关知识，人们常认为抗生素就是退烧药、消炎药。
能用高档的就不用低档的，能合用几种抗生素就不单用一种，能静脉滴注就不口服。
这些做法无不助推了…超级细菌‟的肆虐。
”卫生部抗菌药物临床应用监测中心顾问专家张永信教授惋惜地说。
与此同时，不论是医生还是患者都乐意使用新型、广谱抗生素，而这些本来是应该用于严重感染、挽救患者生命的。
北京大学临床药理研究所教授肖永红说，医院使用最多的10种抗生素中，超过一半都是新型抗生素。
肖永红等人调查推算，中国每年生产抗生素原料大约21万吨，除去原料出口（约3万吨）外，其余18万吨在国内使用（包括医疗与农业使用），人均年消费量在138克左右——这一数字是美国人的10倍。
抗生素在中枢神经系统感染中的应用指南
抗生素在中枢神经系统感染中的应用指南中枢神经系统感染是一种严重的疾病，可以导致严重的神经系统损害甚至死亡。
在治疗这种感染时，抗生素的应用起着至关重要的作用。
本文将为您介绍抗生素在中枢神经系统感染中的应用指南。
一、抗生素的分类抗生素是一类可以抑制或杀死细菌的药物。
根据药物的不同作用机制，抗生素可以分为以下几类：1.β-内酰胺类抗生素：如青霉素、头孢菌素。
这类抗生素通过抑制细菌细胞壁的合成而起作用。
2.糖肽类抗生素：如万古霉素、链霉素。
这类抗生素通过抑制细菌的蛋白质合成而起作用。
3.四环黄类抗生素：如土霉素、卡那霉素。
这类抗生素通过与细菌的核糖体结合而起作用。
4.喹诺酮类抗生素：如诺氟沙星、左氧氟沙星。
这类抗生素通过抑制细菌的DNA合成而起作用。
5.磺胺类抗生素：如磺胺嘧啶、甲氧苄啶。
这类抗生素通过抑制细菌的二氢叶酸合成而起作用。
二、选择适当的抗生素在治疗中枢神经系统感染时，正确选择适当的抗生素至关重要。
以下是一些选择抗生素时应考虑的因素：1.病原体的敏感性：不同类型的细菌对抗生素的敏感性有所差异。
在进行抗生素治疗前，应进行病原体的敏感性测试，以确定使用哪种抗生素。
2.抗生素的渗透性：抗生素能否足够穿透血脑屏障，进入到中枢神经系统，是选择抗生素的关键因素之一。
3.抗生素的毒性：一些抗生素可能具有较大的毒性，特别是对于中枢神经系统来说。
在选择抗生素时，要权衡其优劣，避免对中枢神经系统造成额外的损害。
4.患者的个体差异：不同的患者对抗生素的反应可能存在个体差异。
一些特定的因素，如年龄、性别、肝肾功能等，都可能影响抗生素的代谢和排泄。
5.联合用药：在某些情况下，联合使用多种抗生素可能会起到更好的治疗效果。
然而，联合用药也会增加不良反应的风险，需要慎重考虑。
三、抗生素的应用方法抗生素的应用方法包括给药途径、用药剂量和用药时长等方面。
1.给药途径：对于中枢神经系统感染，静脉给药是首选的途径，因为它可以确保药物迅速达到病变部位。
中枢神经系统感染(1)
临床症状
• 起病隐匿，为慢性或亚急性起病，可有上呼吸道感染或肺 部感染的病史。
• 发热：80%。38——40℃，持续不规则热
• 头痛：颞部、前额部或眶后轻度间歇性，渐进性。80%伴和 饮食无关的呕吐。
• 意识障碍：45%。谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷；抽搐、癫痫等。 • 脑膜刺激征：95%有颈项强直、Keming征和Brudzinski征阳
（一）辅助检查 1、脑脊液检查 HSV－I型脑炎常见脑脊液
压力增高，CSF淋巴细胞增多或淋巴与多形核 细胞增多（50－100×106/L），可高达 1000×106/L；蛋白正常或轻度增高（通常 800－2000mg/L），糖和氯化物含量正常； 重症病例可见脑脊液黄变和红细胞，糖含量减 少。
2、CSF病原学检查
中枢神经系统感染
胶南市人民医院 神经内科 刘树国
内容
第一节 病毒感染（ 单胞病毒脑炎/病毒性 脑膜炎
第二节 细菌感染性疾病（化脑/结脑） 第三节 隐球菌脑膜炎 第四节 寄生虫感染
单胞脑炎
疾病描述
单纯疱疹病毒性脑炎是单纯疱疹病毒 直接侵犯脑组织引起的中枢神经系统 （CNS）病毒感染性疾病，又称急性坏 死性脑炎，最常见。单纯疱疹病毒 （HSV）常累及大脑颞叶、额叶及边缘 系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态 反应性脑损害，又称为急性坏死脑炎或 出血性脑炎
• 对症治疗—降颅内压/抗抽搐
• 皮质激素—有效抗TB的基础上，可用强的松 40~60mg/d，缓慢减量至第5~6周内停用
隐球菌性脑膜炎
•中枢神经系统 •脑膜 •脑实质
最常见真菌感染．
流行病学
新型隐球菌：广泛分布于自然界中；老鸡 窝土和干燥鸽粪是主要传染源。
• 条件致病真菌 • 对免疫功能低下者致病：白血病、恶性
中枢神经系统感染治疗 刘正印
•原发性阿米巴脑膜炎 •脑型疟疾 •钩端螺旋体病脑膜炎型 •弓形虫性脑膜脑炎 •莱姆病性脑膜炎
细菌性脑膜炎
病原学治疗原则
给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰 染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤 瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获 阳性结果后做药敏试验。
社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为 60%～90%，特异性为≥97% ；
疗程（天） 7 7 10～14 14～21 21 ≥21
对症治疗
降温 镇静 脱水剂 肾上腺糖皮质激素
怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应 在开始治疗时给予地塞米松 ，已接受抗菌治疗的 成年患者则不必再用地塞米松 ；其它致病菌引起 的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有 些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地 塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。
不良预后与开始抗菌治疗前CSF中存在大量 抗原或大量微生物有关
给予抗菌治疗24小时后CSF中细菌仍未清除 是产生神经系统后遗症的一个高危因素。
延误抗菌治疗可能与临床转归差有直接关 系，在此基础上，如果医生对细菌性脑膜 炎患者未能及时诊治，可认为医生治疗失 当。
病毒性脑炎
对于病毒性脑膜炎目前尚无针对肠道病毒的特 异性抗病毒药物；也无治疗虫媒病毒、流行性 腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒感染 的特异性药物。
J Infect. 2009; 59(3):167-87
真菌性脑膜炎
隐球菌性脑膜炎
临床表现与结脑相似，病初多无发热或仅有 低热，病情进展更为缓慢；多发生于兔疫能 力低下者，如血液病、肿瘤、自身免疫、肝 硬化、糖尿病等，特别应用免疫抑制剂治疗 的病人；
脑脊液变化与结脑类似； 诊断依赖病原学检查； 治疗较困难。
【临床】霍普金斯抗菌指南：中枢神经系统感染治疗
【临床】霍普⾦斯抗菌指南：中枢神经系统感染治疗近期 Johns Hopkins 医院发布了 2015 年⾄ 2016 年抗菌指南，该指南主要是针对成⼈住院患者的治疗建议。
限于篇幅现摘录其中部分内容分享给⼤家。
⽂中的药物剂量都是成⼈剂量。
这部分给⼤家介绍的是中枢神经系统（CNS）感染。
脑膜炎抗菌药物治疗应尽早开始，理想状态是有脑膜炎证据后的 30 min 内；不要等待 CT 或者腰穿结果，如果腰穿需要推迟则开始治疗并进⾏⾎培养；CNS 感染的抗菌药物剂量需要⼤⼀些；根据病原学和已知的药敏结果调整药物。
具体推荐意见见原⽂中表格。
地塞⽶松：怀疑肺炎球菌脑膜炎的成⼈患者建议使⽤地塞⽶松。
地塞⽶松剂量为：0.15 mg/kg IV q 6 h 治疗 2-4 天。
⾸剂应在⾸次使⽤抗菌药物前 10-20 min 或者伴随抗菌药物使⽤；已经开始抗菌药物治疗的患者不应当再给予地塞⽶松；不应为了使⽤地塞⽶松⽽延迟给予抗菌药物；仅当脑脊液（CSF）为⾰兰阳性双球菌或者⾎ /CSF 培养为肺炎链球菌时才需要持续给予地塞⽶松。
脑膜炎的治疗建议：在腰椎穿刺前先做头部 CT 的指征：有 CNS 疾病病史（占位性病变，脑⾎管意外）；新发癫痫（≤ 1 周）；视乳头⽔肿；意识改变；局部神经系统障碍。
辅助治疗：考虑根据患者受损精神状态监测颅内压。
疗程：如果腰椎穿刺培养在抗菌治疗前 48 h 阴性或者细胞计数⽆中性粒细胞，则停⽌治疗；肺炎链球菌 10-14 天；脑膜炎奈瑟菌 7 天；李斯特菌 21 天；流感嗜⾎杆菌 7 天；⾰兰阴性杆菌 21 天。
脑炎疱疹病毒（单纯疱疹病毒 HSV、带状疱疹病毒 VZV）仍然是主要的脑炎病原。
CSF 的 PCR 可以快速诊断，具有较好的敏感性和特异性。
不进⾏治疗的死亡率⾼达 70% 以上，如果怀疑为该诊断尽早开始治疗。
治疗建议：阿昔洛韦 10 mg/kg IV q8 h ，治疗 14-21 天。
脑脓肿经验性治疗需要在可疑的来源和潜在的条件下进⾏。
中枢神经系统感染抗生素合理应用效果分析
中枢神经系统感染抗生素合理应用效果分析殷鹏【摘要】Central nervous system infection is a common neurological emergency cases of one,the abuse of antibiotics and drug resistance is a major problem facing the world,improve the antibacterial drug clinical reasonable application specification of antimicrobial drug in the central nervous system infections clinical application is particularly important. In the clinical effect of antibiotics on how to effectively control the infection of the central nervous system is an important problem for clinicians. Therefore,the rational use of antibiotics can effectively reduce the probability of infection in patients with infection of the central nervous system,al eviate the economic burden of patients.%中枢神经系统感染是神经科常见危急症之一，抗生素滥用及耐药的产生是全球面临的重大问题，提高抗菌药物临床合理应用规范抗菌药物在中枢感染中的临床应用尤为重要。
临床中在抗生素作用下如何对中枢神经系统感染进行有效控制是临床医生应重视的问题。
中枢神经系统感染患者应用CT联合MR诊断的临床价值
中枢神经系统感染患者应用CT联合MR诊断的临床价值发布时间：2022-05-04T03:26:01.202Z 来源：《世界复合医学》2022年3期作者：徐艳峰[导读] 分析中枢神经系统感染患者应用CT联合MR诊断的临床价值。
徐艳峰大庆市中医医院 163000【摘要】目的分析中枢神经系统感染患者应用CT联合MR诊断的临床价值。
方法用2019年11月-2020年11月院内收治的疑似中枢神经系统感染患者64例，随机均分两组，各32例。
参照组用CT，观察组用CT联合MRI，对比两组诊断结果正确率。
结果实施后，参照组的诊断结果正确率比观察组低，数据差异大（P＜0.05）。
结论 CT联合MRI能让中枢神经系统感染结果更确切，诊断结果正确率更高，临床探究和诊断价值高。
【关键词】中枢神经系统感染；CT；MRI[Abstract] Objective To analyze the clinical value of CT combined with MR in the diagnosis of central nervous system infection. Methods 64 patients with suspected central nervous system infection treated in the hospital from November 2019 to November 2020 were randomly divided into two groups, 32 cases in each group. CT was used in the reference group and CT combined with MRI in the observation group. Results after implementation, the diagnostic accuracy of the reference group was lower than that of the observation group, and the data difference was large (P < 0.05). Conclusion CT combined with MRI can make the result of central nervous system infection more accurate, the accuracy of diagnosis is higher, and the value of clinical exploration and diagnosis is high.【 key words 】 central nervous system infection; CT； MRI中枢神经系统感染会让神经系统和机体行为异常，在病菌等干扰下患者无法主观调控身体、语言等，机体容易陷入到抽搐、恶心、脑出血、意识障碍等症状中，危险系数较高【1】。
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颅内高压的处理
中枢神经系统念珠菌病
通常是播散性念珠菌病的一种表现，也经 常是颅脑外科手术后的并发症（特别是有 脑脊液分流手术的病人），但经常会伴有 脑实质的脓肿！
白念珠菌最多，光滑念珠菌少有报道。
中枢神经系统念珠菌病
中枢神经系统曲霉菌病
The weight of evidence supports voriconazole as the primary recommendation for systemic antifungal therapy of CNS aspergillosis (A-II). Itraconazole, posaconazole, or LFAB are recommended for patients who are intolerant or refractory to voriconazole (B-III).
孢
（B-Ⅱ）
脑膜炎奈瑟菌
三代头孢
青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹 诺酮类、氨曲南
单核细菌增多性李斯 氨苄西林4或青霉 复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ）
德菌
素
无乳链球菌
氨苄西林4或青霉 三代头孢1（B-Ⅲ） 素
流感嗜血杆菌
三代头孢（A-Ⅰ） 氯霉素、头孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛 培南（A-Ⅰ）、氟喹诺酮类
大肠杆菌
疗程（天） 7 7 10～14 14～21 21 ≥21
对症治疗
降温 镇静 脱水剂 肾上腺糖皮质激素
怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应 在开始治疗时给予地塞米松 ，已接受抗菌治疗的 成年患者则不必再用地塞米松 ；其它致病菌引起 的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有 些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地 塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。
│
↓
│
头部CT检查结果阴性
↓
↓
CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿
↓是
继续治疗
1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症 及各种占位性病变。
2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。 3.STAT：立即，应紧急干预。 4.见下面细菌性脑膜炎婴幼儿患者辅助用地塞米松的推荐用法。 5.见表4。 6. 取得CSF后应立即给予地塞米松和抗菌治
林可霉素
异烟肼 培氟沙星 头孢他啶 第一代头孢菌素 克林霉素
利福平 氧氟沙星 头孢唑肟 头孢哌酮
酮康唑
乙胺丁醇 环丙沙星 头孢吡肟 酮康唑﹥800mg
吡嗪酰胺 亚胺培南 头孢匹罗
氟康唑 帕尼培南 氨曲南
氟胞嘧啶 美罗培南 磷霉素
成年患者抗菌治疗方法
致病菌
推荐治疗
备选治疗
肺炎链球菌
万古霉素+三代头 美洛培南（C-Ⅲ）、氟喹诺酮类3
Reversal of any underlying immune deficits is paramount for successful outcome of CNS aspergillosis.
备注
无论那一种中枢神经系统的感染，至今美 国食品药品监管局未批准任何抗菌药物用 于脑室内注射，适应症也无法确切定义。
对流行性乙型脑炎重点在于①高热的处理 ②抽搐的控制③呼吸衰竭的抢救
支持治疗对症是重点。
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎危重指标
有明显的精神神经症状 脑脊液压力：＞300mmH2O 脑膜炎WBC：＜20/ul 脑脊液蛋白：＞2000mg/L 脑MRI或CT：有脑实质受累 脑脊液结核菌培养或涂片抗酸染色：阳性 有中枢神经系统之外受损
万古霉素IV(BⅡ)、利奈
唑胺PO/IV(BⅡ)、TMP- 外科切开引流评估(AⅡ)
SMX IV(CⅢ)或万古霉素
+利福平(BⅢ)
感染邻近部位或脓肿切开引流
(AⅡ)
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
预后不良
原则
选用易透过血脑屏障的抗菌药物。
宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。
细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。
流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在 体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程 至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程 需4～6周。
肾上腺皮质激素 ：能抑制脑部炎症，降温， 抗过敏、减轻脑水肿以及横纹肌张力等，目前 主张早期。、短程用于重症患者。
单纯疱疹病毒感染引起的脑膜（脑）炎早期可 给予阿昔洛韦和激素治疗。无环鸟苷 (acyclovir) ， 剂 量 为 每 次 10mg ／ kg ， 溶 于 100ml溶液于1～2h内滴完，每8h 1次，10d为1 疗 程 。 ② 阿 糖 腺 苷 (adenine arabinoside ， Ara-A)5～20mg／kg，静滴，1／d，5～10d为 一疗程，早期应用。③干扰素：5ml肌注，1／ d，疗程视病情而定，早期应用。
周。泼尼松30mg/d， 4～6周后减量，总疗程8 ～12周
British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children.
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
中枢神经系统MRSA感染的治疗
疾病
成人推荐剂量
其他治疗
脑膜炎
脑脓肿、硬脑 膜下积脓、硬 脊膜外脓肿 海绵体或硬脑 膜静脉窦脓毒 性血栓症
CNS分流装置感染时，建议移 除装置直到CSF培养阴性(AⅡ)
怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿/ 成人患者处理步骤
怀疑细菌性脑膜炎
↓是
是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；新
发癫痫；意识改变或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况
↓否
↓是
血培养和腰穿STAT3
血培养STAT
↓
↓
地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 6 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5
CMV中枢神经系统感染
首选更昔洛韦5mg/kg，静脉滴注 2／日， 14-21天后改为5mg/kg，静脉滴注 1／日。 对更昔洛韦耐药病例，可用磷羧基甲酸 90mg/kg ivgtt Bid，2周后改为120mg/kg Qd 治愈为止（能持久地减少CMV扩散）。无 效或复发病例联合应用更昔洛韦510mg/kg/d, iv和磷羧基甲酸90mg/kg/d ,iv。
诊断
临床表现 结核菌素皮试 脑脊液
－抗酸杆菌 －结核杆菌DNA
血或脑脊液T-SPOT-TB
治疗
治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程用药的化疗原 则；选用有杀菌、灭菌作用，且可通过血脑屏障良好的药 物。
英国：核心药物有：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、 吡嗪酰胺（PZA）。第四种药物之一：乙胺丁醇（EMB）、 链霉素（SM）或氟喹诺酮类中的一个。
中 枢 神 经 系 统 感 染治疗
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染内科
刘正印
中枢神经系统感染----概述
化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 颅内脓肿 脊髓局限性感染 颅内静脉血栓性静脉
炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑炎
•狂犬病
•脊髓灰质炎
•神经系统慢性病毒感染
显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的 脑脊液的印度墨水染色标本
颅内高压的处理
颅内压增高是指在Biblioteka 人侧卧位时开放颅内压力 >200mmH2O
反复腰穿：连续的腰穿间断引流CSF 腰大池置管引流 侧脑室引流： 脑室腹腔分流术：仅已接受或正在接受有效的
抗隐球菌治疗，患者经常规降颅内压治疗，仍 然居高不下者，可考虑进行VP-shunt，即使脑脊 液未能完全无菌。对长期颅内压增高有症状而 反复腰穿不能缓解者，也可以行VP-shunt。
局部给药应尽量避免
革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有 关：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌 阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰 阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯 德菌阳性率约为1/3
原则
尽可能依据细菌培养及药敏试验结果
选择抗菌药物； 病原菌尚未明确和（或）已接受不规
则治疗的，先以大剂量青霉素和氯霉素 合应用； 细菌培养阴性者，根据病史、伴随感染、 可能的入侵途径、存在的原发病及其他 况，综合分析来估计病原菌，选择有效 的抗菌药物治疗。
部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，需手术引流。
在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据 经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。
抗生素透入脑脊液的情况
易透入 炎症时达有效浓度 炎症时达一定浓度 不易透入
氯霉素 青霉素 头孢呋辛 万古霉素
二性霉素B
磺胺药 氨苄西林 头孢噻肟 氨基糖苷类
多粘菌素类
甲硝唑 哌拉西林 头孢曲松 耐酶青霉素类
成人：INH300mg/d 12M，RPF450mg/d（体重﹤50kg）或 600mg/d 12M，PZA1.5g/d（体重﹤50kg ）或2.0g/d 2M， EMB 15mg/kg 2M。
我国INH 600～900mg/d，PO。 糖皮质激素：Dex 10mg iv，3～5周后减量，总疗程8～12
There are few data supporting the use of echinocandins as a single agent in salvage treatment of CNS aspergillosis.