护理病历范文16749

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护理病例模板

护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。

患者自述有XXX病史，无药物过敏史。

三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。

心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。

社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。

认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。

四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。

基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。

药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。

心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。

六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。

患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。

同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。

中医护理病历

中医护理病历患者信息：姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：头痛、失眠、乏力现病史：患者李某，男性，45岁，主诉头痛、失眠和乏力已有两周。

患者称头痛为双侧太阳穴区胀痛，伴随眼睛干涩和视力模糊。

失眠表现为入睡困难，多梦易醒，睡眠质量差。

乏力主要表现为身体无力、精神疲惫，工作效率下降。

既往史：患者无特殊过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病病史。

曾有过一次感冒，但未就医治疗。

个人史：患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒仅偶尔。

家族史：患者父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：神经系统：头部无明显异常，颅内压正常。

眼部：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射正常。

心血管系统：心率、心律正常，无心脏杂音。

呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

消化系统：腹部软，无压痛，肝脾未触及。

中医诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合中医理论，初步诊断为“肝阳上亢、肝肾阴虚”。

头痛、眼干、视力模糊是肝阳上亢的表现，失眠、多梦、乏力则是肝肾阴虚的症状。

治疗方案：针对患者的中医诊断，制定以下治疗方案：1. 中药调理：以滋养肝肾为主要方向，方剂包括桂枝汤加减、六味地黄丸等。

2. 食疗调理：建议患者多食用具有滋阴降火功效的食物，如山药、百合、枸杞等。

3. 调整作息：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，确保充足的睡眠时间。

4. 心理疏导：因患者症状可能与精神压力过大有关，建议进行心理疏导，改善情绪。

随访计划：患者将每周进行一次随访，观察症状的变化情况，并根据需要对治疗方案进行调整。

同时建议患者遵医嘱用药，定期复诊。

以上为李某的中医护理病历，希望通过中医的调理和治疗，能够改善他的症状，恢复健康。

护理病历范文

慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。

【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。

主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3个月。

六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。

平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。

2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。

痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。

1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

护理病历模板

护理病历模板入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。

Barthe l评分*分，braden评分*分，Morse 评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。

产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。

（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。

患者及家属已知晓。

分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（ **时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。

破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。

**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。

（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。

术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。

护理病历范文模板(20篇)

护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。

人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。

护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。

多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。

责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。

是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。

目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。

整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。

全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。

和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。

护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。

护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。

护理病历范文

李**，男性，65 岁，农民。

主诉：咳嗽，咳痰20 年，加重两周，发热1 周，神志恍惚1 天入院。

详细资料：自20 年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3 个月。

六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。

平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。

2 周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。

痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML, 有胸闷，动则气促。

1 周来发热，体温38 C左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40 余年，每天一包，已戒3 年。

6 年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7 C P:100 次/min R:26 次/分,BP 18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X 线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：ph7.31,PaO26.67kPa，PaCO2 8.35kPa入院诊断：（1 ）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

护理病历范文范文

护理病历范文范文住院日期：2024年6月12日出院日期：2024年6月23日主要诊断：冠心病稳定型心绞痛入院情况：患者李明，男性，65岁，有冠心病病史。

住院时主要症状为心绞痛，表现为胸闷，胸痛，伴下肢水肿。

查体：血压150/90mmHg，心率80次/分，心音强度正常，心律齐。

下肢静脉曲张，双踝部轻度水肿。

入院诊断：冠心病稳定型心绞痛入院后护理及处理措施：1.查体及监测：测量体温、血压、心率等生命体征。

监测动态心电图，观察心律和ST段情况。

2.心电图：密切观察心电图变化，提供准确诊断依据。

3.药物治疗：按医生嘱托给予硝酸甘油，消除心绞痛症状。

给予阿司匹林、他汀类等降脂药物，减轻动脉粥样硬化程度。

4.休息与锻炼：根据患者病情进行合理休息，避免剧烈活动。

适度体力锻炼，如散步，有助于改善心脏功能。

5.饮食护理：控制钠盐摄入，限制高脂食物。

给予高纤维、低脂肪，低盐，多维生素饮食。

6.心理护理：与患者建立良好的护理关系，积极倾听其心理需求，提供情感支持，缓解焦虑情绪。

7.家庭护理：教育患者及家属认识冠心病的危害，指导合理药物使用和规范生活方式，定期复查。

治疗过程：根据医生嘱托，患者按时服用硝酸甘油，心绞痛症状明显缓解。

同时，患者按时口服阿司匹林、他汀类等降脂药物，血脂水平逐渐恢复正常。

护士每日查房，观察患者生命体征，记录心电图情况。

患者合理休息，注意避免激烈活动，适当进行体力锻炼。

护士与患者及家属进行交流，解答其相关问题，并进行心理疏导。

出院时，护士进行家庭护理指导，告知患者和家属随访及复查时间。

出院情况：患者病情稳定，心绞痛症状明显缓解。

血脂水平正常，生命体征稳定。

颈动脉超声显示，动脉粥样硬化程度有所减轻。

患者及家属对疾病的认识提高，了解正确的药物使用和生活方式调整。

出院时，患者签署知情同意书，接受出院指导并回家休养。

诊断：冠心病稳定型心绞痛乳房起初的表现占位，左侧乳房面积3×2cm，有较明显的硬结，触之呈固硬，皮肤无红肿。

护理病历范文(推荐十一篇)

护理病历范文(推荐十一篇)护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。

儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。

由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。

将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。

下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。

认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和和保持一致。

认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。

其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。

多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。

按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。

为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。

二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。

儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。

护理病历范文

慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。

【病人资料】李玉龙，男性，65 岁，农民。

主诉：咳嗽，咳痰20 年，加重两周，发热 1 周，神志恍惚 1 天入院。

详细资料：自20 年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3 个月。

六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。

平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。

2 周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。

痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。

1周来发热，体温38 °C左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40 余年，每天一包，已戒 3 年。

6 年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7 C P:100次/min R:26次/分，BP18.0/12.0 kPa . 神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*10 9/L N90% L10%X 线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa ，PaCO2 8.35kPa入院诊断：（1 ）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

整体护理病历范文

整体护理病历范文基本信息：姓名：王性别：女年龄：65岁诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2024年1月1日入院原因：胸闷、气短、心慌1、主诉及现病史：患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状，伴有轻度头晕。

患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病，平时需要服用相关药物控制病情。

患者平素注意饮食，但没有规律的运动习惯。

最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。

患者否认有过敏史。

2、既往史：患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史，接受了相应的药物治疗。

患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。

曾有两次冠心病的发作，分别是5年前和2年前发生，最近一年内无心脏病发作的记录。

3、家族史：患者父亲有高血压病史，母亲无明确的疾病史。

兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。

4、个人史：患者从事轻微体力劳动，平时饮食可，但有时会食用高盐、高糖食物。

之前只有少量饮酒史，无吸烟史。

5、体格检查：眼结膜粘膜湿润，口唇无苍白，颜面部无浮肿；呼吸自如，双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音；心率为80次/分，心律整齐，心尖搏动正常；四肢肌力正常，无水肿；腹部平坦，柔软，无压痛。

6、辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常；血生化：血糖偏高（12.5mmol/L），血脂略偏高（总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L）；心电图：窦性心律，T波低平、倒置；超声心动图：左心室收缩功能减弱，心脏结构正常，无明显二尖瓣回流等异常发现；经鼻腔插管冠脉造影：冠状动脉供血不足，双支或多支病变。

7、诊断：冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。

冠心病：心绞痛，近期稳定，需二次预防治疗。

高血压：高血压，未控制，需药物治疗。

糖尿病：Ⅱ型糖尿病，不稳定，需药物调整。

8、治疗计划：8.1冠心病治疗：-给予硝酸甘油片每日3次，每次1片舌下含服，以缓解心绞痛。

-给予阿司匹林片每天1次，促进血管皮糖合成，减少心肌供氧需要。

-给予他汀类降脂药物，如辛伐他汀，每天1次，控制血脂水平。

护理病历分析报告范文6篇怎么写

护理病历分析报告范文6篇怎么写引言护理病历分析报告是医疗记录中至关重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案和护理措施等信息。

编写一份优秀的护理病历分析报告需要仔细收集和整理患者信息，并运用合适的专业术语和格式进行记录和分析。

本文将介绍护理病历分析报告的六个范文，以指导读者如何写作。

病历分析报告范文一患者信息•姓名：张三•年龄：45岁•性别：男•主诉：呼吸困难、发热病情描述患者张三于xx年xx月xx日入院，主要症状为呼吸困难和发热。

初步检查发现其体温升高至39°C，呼吸急促，气管有明显呼吸音。

护理措施1.对患者进行体温监测，每隔4小时记录一次体温。

2.在给予患者降温药物的同时，观察患者的呼吸情况，及时评估其呼吸困难的程度，并使用辅助呼吸装置进行呼吸支持。

3.保持患者卧床休息，注意病房内的通风和卫生清洁。

4.给予患者足够的水分补充，保持患者的水电解质平衡。

5.定期检查患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处理异常情况。

病情观察与分析根据患者的主诉和体征，我们初步判断患者可能患有呼吸道感染。

体温升高和呼吸急促表明患者可能存在肺部炎症。

在后续的观察和检查中，我们将进一步确定疾病的类型和严重程度。

病历分析报告范文二患者信息•姓名：李四•年龄：62岁•性别：女•主诉：持续头痛、反复晕厥病情描述患者李四因持续头痛和反复晕厥于xx年xx月xx日入院。

患者描述头痛程度为中等，伴有恶心、呕吐和眩晕感。

护理措施1.给予患者镇痛药物，缓解患者的头痛症状。

2.观察患者的血压、心率和体温等生命体征，及时发现异常情况。

3.定期评估患者的疼痛程度和晕厥情况，记录相关数据。

4.提供良好的环境和安全措施，防止患者受伤。

病情观察与分析根据患者的主诉和症状，我们初步怀疑患者可能存在颅内压增高或血管疾病。

头痛、恶心和呕吐是颅内压增高的常见症状，而晕厥可能与脑缺血有关。

在后续的观察和检查中，我们将进一步明确诊断并制定治疗方案。

护理大病历模板范文

护理大病历模板范文引言护理大病历是医疗机构在提供临床护理服务过程中使用的一种重要文档。

它记录了患者的个人基本信息、病历摘要、诊断和治疗方案、护理计划与措施以及护理效果评估等内容。

本文提供了一个护理大病历模板范文，以便护士们可以参考和使用。

该模板范文包含了常见的病情和护理需求，确保护士能够轻松填写病历并提供高质量的护理服务。

患者基本信息•姓名：李华•性别：女•年龄：65岁•职业：退休•住址：XX市XX区XX街道XX号病历摘要李华患有慢性阻塞性肺疾病，目前主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰等。

经入院治疗后，病情稳定但需要长期护理。

诊断与治疗经过医生的诊断，李华被确诊为慢性阻塞性肺疾病。

治疗方案如下：1.药物治疗：口服布地奈德、沙美特罗替卡松。

2.氧疗：每日6小时氧疗。

护理计划与措施1.监测患者生命体征：每日测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录下来，及时报告异常情况。

2.呼吸障碍护理：–经常观察患者的呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度等指标。

–如果患者出现呼吸困难，及时通知医生并配合执行医嘱，如给予氧气。

–注重呼吸道的清洁与保湿，帮助患者排痰，并监测痰液量的变化。

3.营养护理：–根据患者的饮食偏好和营养需求，制定合理的饮食计划。

–协助患者进食，并监测患者的体重变化。

–给予患者必要的营养支持，例如口服补充剂或静脉营养。

4.活动护理：–根据患者的身体状况和医生的建议，制定适当的活动计划。

–帮助患者进行肢体运动和呼吸锻炼，促进呼吸机能的恢复。

–定期转换患者的体位，预防压疮。

5.心理护理：–倾听患者的情绪和需求，并提供情绪支持。

–教育患者和家属相关的疾病知识和自我护理技巧。

–定期沟通，解答患者和家属的疑问和问题。

护理效果评估根据护理计划与措施的执行情况，以及患者的反馈，对护理效果进行评估。

1.患者的生命体征稳定，体温、脉搏、呼吸、血压在正常范围内。

2.患者的呼吸困难明显减轻，呼吸频率和深度逐渐恢复正常。

3.患者的饮食情况良好，体重有所增加。

护理病历范文

护理病历范文
《护理病历范文》
姓名：王小华性别：男年龄：60岁科室：内科床号：301
主诉：患者因胸闷气短伴咳嗽、发热3天入院。

现病史：患者因咳嗽、气短、发热3天入院。

患者平素体健，无慢性病史。

3天前开始出现胸闷气短，伴有间断性咳嗽，无
咳痰，伴有低烧。

未就医，未服用任何药物。

入院查体：患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺底部可闻及干罗音，心率100次/分，心律齐。

体温
38.2℃。

辅助检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞80%；CRP 60mg/L；胸部X线片示：双肺下叶多发片状浸润影。

诊断：1. 急性支气管炎；2. 肺炎。

治疗方案：1. 合理抗感染治疗：头孢克肟1.5g q8h静脉滴注；2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇0.5mg口服，每日3次。

护理措施：1. 监测患者生命体征，密切观察病情变化；2. 定期记录患者病情变化及用药情况，并向医生及时报告；3. 维持患者室内空气清新，保持适宜温度和湿度，促进患者康复。

护理记录：患者入院后，按医嘱规律给予抗感染治疗，并进行持续观察。

患者咳嗽、气短症状有所改善，体温下降至正常范围，CRP下降至15mg/L。

患者病情稳定，自理能力差，需家属照顾。

教育患者合理饮食，保持身体清洁，定时测量体温，避免受凉。

定期进行康复评估，制定个性化的康复护理方案，协助患者尽早康复出院。

签名：护士/日期：XX年XX月XX日。

护士病历总结范文

一、病历概述患者，男，28岁，因“反复咳嗽、咳痰3月，加重1周”入院。

患者3个月前出现咳嗽、咳痰，无明显诱因，无发热、胸痛等症状。

在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予对症治疗，症状无明显缓解。

1周前症状加重，咳嗽、咳痰增多，夜间明显，伴有气促，故来我院就诊。

入院查体：T：37.2℃，P：110次/分，R：22次/分，BP：120/80mmHg。

患者神志清楚，精神差，呼吸急促，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。

二、诊疗经过1. 入院后，患者完善相关检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、胸部CT等。

检查结果显示：白细胞计数升高，中性粒细胞百分比升高，余无明显异常。

2. 根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为“慢性支气管炎急性发作，肺部感染”。

3. 予以抗感染、止咳、平喘、解痉、吸氧等对症治疗。

4. 经过1周的治疗，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，气促改善，夜间睡眠好转。

三、护理措施1. 心理护理：给予患者心理支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2. 休息与体位：保持病房安静、舒适，给予患者充足的休息时间。

患者咳嗽、咳痰时，协助患者取侧卧位，便于痰液排出。

3. 饮食护理：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、油腻食物。

4. 氧疗护理：根据患者血氧饱和度，给予适当吸氧，改善患者缺氧状态。

5. 呼吸道护理：保持室内空气流通，协助患者咳嗽、咳痰，观察痰液颜色、性质、量，及时报告医生。

6. 生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，立即报告医生。

7. 药物护理：遵医嘱正确给药，观察药物疗效及不良反应。

四、出院指导1. 保持良好的生活习惯，避免吸烟、饮酒等不良嗜好。

2. 避免接触刺激性气体，预防感冒。

3. 加强锻炼，增强体质。

4. 定期复查，如有不适，及时就诊。

通过本次护理病历总结，我深刻认识到作为一名护士，不仅要具备扎实的专业知识和技能，还要关注患者的心理需求，为患者提供全面、优质的护理服务。

护士病例书写范文

护士病例书写范文一、患者基本信息患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁科室：XX科床号：XX床入院日期：XXXX年XX月XX日二、护理评估1. 患者一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，饮食、睡眠正常。

2. 既往病史：患者有高血压病史，长期服用降压药物。

3. 诊断：高血压病。

4. 治疗方案：遵医嘱给予降压药物治疗。

5. 护理重点：监测血压变化，保持舒适体位，预防并发症的发生。

三、护理措施1. 遵医嘱给予降压药物治疗，观察用药后的反应。

2. 保持室内空气流通，避免患者情绪激动。

3. 协助患者定时测量血压，做好记录。

4. 给予患者饮食指导，保持低盐、低脂饮食。

5. 保持患者皮肤清洁，预防压疮的发生。

6. 观察患者有无并发症的发生，及时报告医生处理。

四、护理记录1. XXXX年XX月XX日，患者血压稳定，无不适主诉。

2. XXXX年XX月XX日，患者血压升高，遵医嘱给予降压药物治疗后，血压逐渐下降。

3. XXXX年XX月XX日，患者皮肤出现压疮迹象，及时采取措施预防压疮的发生。

4. XXXX年XX月XX日，患者病情稳定，遵医嘱出院。

五、患者病情变化患者血压控制稳定，未出现其他不适症状。

遵医嘱给予降压药物治疗后，血压逐渐下降，无其他不良反应发生。

期间出现过一次血压升高的情况，及时调整用药后恢复正常。

患者皮肤未出现压疮迹象，无其他并发症发生。

六、医生医嘱执行情况遵医嘱给予降压药物治疗，严格控制用药剂量和时间。

定期监测血压变化，及时调整用药方案。

遵医嘱给予饮食指导，保持低盐、低脂饮食。

严格遵守交接班制度，认真做好记录。

根据医嘱给予护理措施和健康指导，积极预防并发症的发生。

及时向医生汇报病情变化和异常情况，为医生提供准确的信息和参考意见。

在医嘱执行过程中，遵守职业道德规范和医疗护理常规及技术操作规程要求，未发现有违反规章制度和操作规范的行为。

在医疗过程中尊重患者及其家属的知情同意权和隐私权保护权等合法权益保护措施到位未发现有侵犯患者权益的行为发生。

护理病历

护理病历患者，杨书美，女性，52岁，因“发现右颈前肿块2周”入院。

患者2周前发现颈前肿块，右甲状腺可及4*3cm大小肿块，质中等，边界清，无压痛，可随吞咽上下活动，左甲状腺叶未及明显肿块，曾在我院检查B超示：甲状腺右侧叶混合性团，双侧颈部可见淋巴结，今为进一步诊治来我院，门诊拟“右颈前肿块，结节性甲状腺肿？”收住。

完善相关检查，排除手术禁忌症，与8月15日在全麻下行右甲状腺次全切术，术后予去枕平卧6小时，3L/min 双侧鼻导管吸氧，心电监护。

无声音嘶哑，无抽搐情况。

颈前引流管敷料干燥。

一、护理诊断(一)疼痛：与手术切口，不当的体位改变，吞咽活动有关。

(二)出血：与术中损伤大血管结扎不紧有关。

(三)焦虑：与担心预后有关。

(四)潜在并发症二、护理措施1、一般护理①卧位：去枕平卧6小时，病人清醒、血压平稳后，改半卧位，有利于呼吸和痰液咳出防止肺部并发症，也有利于切口引流。

②饮食：术后1～2日，可进流质饮食，但不可过热，以免颈部血管扩张，加重切口渗血，若有呛咳，可进半固体食物。

③吸氧：3L/min双鼻导管吸氧，心电监护，每1小时记录一次，必要时30min记录一次。

④引流管的护理：保持引流通畅，观察引流液的量及性状，切口敷料有无渗血渗液一旦发现异常，立即报告医生，并协助处理。

⑤保持呼吸道通畅：鼓励和协助患者咳嗽、咳痰以免痰液堵塞气管。

2、主要并发症的护理（1）呼吸困难和窒息：原因：①切口内出血。

②喉头水肿。

③气管塌陷。

④痰液阻塞。

⑤双侧喉返神经损伤。

表现为术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，甚至窒息。

护理措施：床头常规准备气管切开包、无菌手套和吸引器等，以备急用。

观察呼吸、血压、脉搏及切口渗血情况，医|学教育网搜集整理发现呼吸困难和窒息，立即查找原因，对因处理。

如切口内出血，应拆线清除血肿；粘痰阻塞，应吸痰，给予雾化吸入；喉头水肿，给予糖皮质激素；经上述处理症状无改善或考虑气管塌陷，则行气管切开。

护理病历汇报范文

护理病历汇报范文尊敬的主任、老师们：大家好！我是护理专业的XX。

今天，我要向各位汇报一位病人的护理病历。

该病人是一位65岁的男性，由120急诊科转入我院神经内科住院治疗。

该病人主诉头晕、呕吐、恶心、行走步态不稳，入院前也有呕血的情况。

病人入院后，我们立即开始了相关的护理措施。

首先，对于这位病人，我们做了全面的评估。

通过与病人交谈和观察，我们了解到他有长期酗酒史、高血压以及糖尿病等基础疾病。

我们记录了他的出院前的身体状况、症状表现以及实验室检查结果。

其次，对于病情的处理，我们护士团队进行了相应的护理干预。

我们密切观察了病情的变化，定时监测了病人的生命体征，并且每天记录并评估了他的症状和体征改变。

针对病人的恶心、呕吐症状，我们给予了抗恶心、止呕的药物，并且在需要的时候及时给他补充液体，以保持水平衡。

由于这位病人之前有呕血的情况，我们在护理过程中加强了对他的观察，并随时关注他的粪便情况以及黑便的出现。

此外，我们还给予了营养支持。

病人的饮食摄入困难，我们征得医生同意后，将其转为饮食管招呼病人，在医生的指导下，我们为他安装了胃管，并进行了营养支持。

我们密切观察饮食管的畅通情况，随时记录各项指标，以及与病人的配合情况。

最后，我们根据病情，制定了护理计划。

我们制定了细致的护理步骤与时间节点，明确了每天的护理内容，以保证各项措施的全面贯彻并不断进行评估与调整。

我们将病情的变化、医嘱的执行情况、护理干预的效果等都进行了详细记录，并密切观察病人的状况。

总结一下，这位病人在我们的护理下病情得到了明显的改善，在住院期间没有出现明显的再次呕血情况，头晕、呕吐等症状也有所好转。

我们护理团队将继续努力，为每一位病人提供全面、优质的护理服务。

以上是我对这位病人护理病历的汇报，谢谢大家！。

护理病人病例报告

护理病人病例报告1. 病人信息病人姓名：张三年龄：65岁性别：男性主诉：呼吸困难、胸痛2. 病史张三先生有高血压和糖尿病的病史，并长期服用相关药物控制疾病。

他还有轻度肥胖。

过去几年里，他的疾病一直稳定，没有发生明显的恶化或急性病情。

3. 现病史3.1 症状张三先生最近几天开始出现呼吸困难和胸痛的症状。

他描述说，这些症状在活动时加重，休息后稍有缓解。

他还注意到自己的脚踝肿胀，并感觉到食欲减退。

3.2 体征在身体检查中，我们观察到张三先生的呼吸频率增加，超过正常范围。

他的血压略高，但在可接受范围内。

心率也稍快。

他的肺部听诊发现有湿性啰音，尤其在肺底部。

另外，我们还注意到他的双下肢有水肿。

4. 诊断与分析根据病人的病史、症状和体征，我们初步怀疑张三先生可能出现了心力衰竭。

心力衰竭是指心脏无法有效泵血，导致身体各部位供血不足的疾病。

这一诊断可以解释他的呼吸困难、胸痛、水肿以及其他体征。

张三先生的高血压和糖尿病可能为心力衰竭的风险因素。

长期的高血压会导致心脏肥大，减弱其收缩功能。

糖尿病可能会损害血管和心脏功能。

5. 护理措施5.1 给予氧气由于张三先生出现了呼吸困难，我们首先应该确保他有足够的氧气供应。

我们将给予他氧气吸入，以减轻他的呼吸困难症状。

5.2 监测血压和心率由于心力衰竭可能导致血压和心率的波动，我们需要密切监测张三先生的血压和心率。

这有助于我们了解他的病情变化，并及时采取措施。

5.3 给予药物治疗根据医生的嘱托，我们将给予张三先生相应的药物治疗。

这些药物包括利尿剂、血管扩张剂和心脏强心剂。

利尿剂有助于减轻水肿症状，血管扩张剂可以降低血压，心脏强心剂有助于增强心脏收缩力。

5.4 控制液体摄入由于张三先生有水肿症状，我们需要限制他的液体摄入量，以减轻水肿程度。

5.5 提供营养支持由于张三先生食欲减退，我们需要提供营养支持，确保他的身体获得足够的营养。

6. 随访与预后张三先生需要持续的随访和观察。

我们将定期检查他的症状和体征，调整药物治疗，以控制病情进展。