急性冠脉综合征危险分层方法临床应用
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急性冠脉综合征危险分层
T波倒置
T波倒置是非STEMI患者心电图的 典型表现之一。
心肌 梗死的敏感指标。
Troponin I
心肌坏死后24小时内出现，是心肌 梗死的确诊指标。
Myoglobin
心肌坏死后2小时内出现，是最早 的心肌坏死指标。
心脏超声在ACS中的应用
1
左心室收缩功能
急性冠脉综合征危险分层
急性冠脉综合征是一种常见的心血管疾病，本文将为您介绍急性冠脉综合征 危险分层的相关知识。
ACS分类
不稳定型心绞痛（UA）
缺血及致病性不稳定的心绞痛，每 天仍规律出现。
非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI）
心肌梗死的一种类型，心电图无ST 段抬高。
ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）
心肌梗死的一种类型，心电图有ST 段抬高。
ACS病理生理学
斑块 缺血 坏死
斑块破裂或磨损后，血小板在其表面形成聚集，导 致血栓形成。
由于血栓阻塞导致冠脉循环不足，心肌缺血导致心 肌细胞损害。
由于缺血导致心肌细胞坏死，产生肌红蛋白和心肌 酶的释放。
ACS的临床表现
胸痛
一侧或两侧胸痛，疼痛程度不同，可放射至手臂、 颈部、下颌或其他部位。
可以检测左心室的射血分数，评价心肌梗死对心肌的影响。
2
反流检测
可以检测是否有心脏反流，作为ACS诊断的参考指标。
3
血流动力学检测
可以检测血流动力学指标，判断是否需要进行心脏支架植入或手术治疗。
ACS治疗的一般原则
1 静脉补液
纠正血容量不足、肾功能不齐等问题。
3 抗血小板治疗
如阿司匹林等，可预防血栓形成。
防止ACS再次发作的措施
药物治疗
急性冠脉综合症危险分层流程
急性冠脉综合症危险分层流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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非ST段抬高急性冠状动脉综合征危险分层的临床意义
［ 关键词 ］ 冠状 动脉疾病 ； 险性评估； 电描记术 危 心 ［ 中图分类 号】Ｒ ４ ． ５ １４ 【 文献标识码 ］Ａ ［ 文章编号 ］６ ２６ ９ （０ ９ ０ －１４０ １７ －７０ ２０ ）２０ ６ － ３
非ｓ Ｔ段 抬 高 急 性 冠 脉 综 合 征 （ Ｓ ＥＡ Ｓ 包 Ｎ Ｔ —Ｃ ） 括 不稳 定 型 心绞 痛 （ Ａ） 非 ｓ Ｕ 及 Ｔ段 抬 高 心 肌 梗 死 （ Ｓ Ｅ ） 是 一 组 不 稳 定 的 急 性 心 血 管 综 合 Ｎ Ｔ ＭＩ ， 征 ¨２。 目前 其 治 疗 方 法 主 要 包 括 以强 化 抗 血 小 ． 』 板、 抗凝 及二 级预 防 为 主 的保 守 治 疗 和 强化 抗 血 小
层 均符 合 ２０ ０ ２年 Ａ Ｃ Ａ Ｃ ／ ＨＡ公 布 的 Ｕ ／ Ｓ Ｎ ＭＩ ＡＮＴ Ｅ
有 关指南 Ｊ （ ） Ａ诊 断标 准 ： 近发 生 的 劳力 性 ：１ Ｕ 新
心 绞痛 或恶 化 的劳力性 心绞 痛 或近 １个月 的休 息性
胸 痛 ， 括 近 ４ 包 ８ｈ内有静 息或 自发 心绞 痛发 作 至少 １次 以上者 ； 痛 时 心 电 图伴 有 Ｓ 胸 Ｔ段 压 低 ； 明显 无
板、 抗凝 基 础 上 的 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 （ Ｃ ） Ｐ Ｉ。
正 常值 ２倍 ） （ ） 据 病 史 、 床 表 现 、 电图 和 。 ３根 临 心 心 肌损 伤标 志物 等资料 ， 用 ＴＭＩ 险评分 法进 行 采 Ｉ 危 危 险分 层 ， 分 ＞４分 为高 危 ， ４分 为非 高 危 。其 积 Ｉ ＜
口服 。保 守治疗 患 者 ６ ５例 因 经 济或 其 他 原 因未 能 行 ＰＩ Ｃ 治疗 ， 中高 危组 ２ 其 ３例 ， 非高 危组 ４ ２例 。所 有患 者均 于 门诊 或 电话 随访 ６个月 。记 录随访 期 间
急性冠状动脉综合征分级诊疗服务技术方案
附件2急性冠状动脉综合征分级诊疗服务技术方案急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome , ACS )主要是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成，所引起的急性心肌缺血综合征，包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction STEM)、非ST 段抬高型心肌梗死non-ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI)和不稳定性心绞痛(unstable angina，UA)，主要表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死等。
ACS住院率、死亡率高，严重影响患者的生活质量，是心血管疾病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。
对ACS患者早期发现、早期诊断、全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。
一、我国ACS的现状我国2002-2016年急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)发病率不断增高，死亡率呈上升趋势，2016 年AMI死亡率城市为58.69/10万，农村为74.72/10万，AMI患者的平均年龄为62.99岁其中男性和女性平均年龄分别为60.83 岁和68.76岁。
全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)研究显示ACS患者1年后死亡率约为15%，5年累积死亡率高达20%。
二、ACS患者的初步识别与诊断（一）ACS的初步识别。
主诉胸痛、胸闷、剑突下不适、呼吸困难等症状的患者应引起重视，急性胸痛患者应在首次医疗接触后尽可能短的时间内采集病史，进行体格检查及实验室检查（心电图和肌钙蛋白），做出诊断和鉴别诊断。
要根据ACS 类型和危险分层决定治疗策略和方案。
（二）ACS诊断。
ACS患者的诊断主要依赖于病史、体格检查、心电图、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。
急性冠脉综合征预后风险评估方法及危险因素的评价
Ｒｅ ｃ ｅ ｐ ｔ ｏ ｒ Ｓ ｕ ｐ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ Ｕｓ ｉ ｎ ｇ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｇ ｒ ｉ ｌ ｉ ｎ Ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｔ ｒ ｉ ａ ｌ ，Ｐ ＵＲＳ ＵＩ Ｔ ）评
分 ，Ｇ ＵＳ Ｔ Ｏ评 分 ，全球 急 性冠 状 动 脉事 件注 册 （ ＧＲ Ａ Ｃ Ｅ）评分 等ｆ 】 。 ］ 。对 于 Ａ Ｃ Ｓ 患 者 来 说 ，选 择 何 种 评分 方 法 或 临 床 指标 来 更 为 准 确 的预测 预 后非 常重 要 。本 文就 征对 Ａ Ｃ Ｓ 风 险分 层 的各 种评
件 发 生 的危 险 ；ＧＲ Ａ ＣＥ 和Ｐ ＵＲ Ｓ ＵＩ Ｔ 两种 危 险评 分 预 测 出 院 后 １ 年 终点 事件 的 准确度 优 于传统 Ａ Ｃ Ｃ ／ Ａ Ｈ Ａ 危 险分层 。 ２ 其 他可 用 于 Ａ ＣＳ预 后 危 险 分 层 的 临 床 指 标 除 了 上述 危 险分 层 体 系 中提 到 的 用 于ＡＣ Ｓ 预后 危 险分 层 的
的随机性，病例的选择性也更高 ，所 以Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 评分更符合临床
实际。
１ ． ４ Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 评分 与 Ａ Ｃ Ｃ ／ Ａ ＨＡ 危 险分 层 方法 及Ｐ Ｕ ＲＳ ＵＩ Ｔ、Ｔ Ｉ ＭＩ 危 险 分 层方法 预测 终 点事 件 的 比较 ：国 内单 希胜 等 的研究 发现 ，
方法 很 多 ，常用 的有 ：２ ０ ０ ０ 年 美 国心 脏 病学 会 ／ 美 国心 脏 病 协会
动脉 事件 的注册研 究 ，它 的预 测指 标 均来 源于 真实 临床病 例 中总 结 的危 险 因素 ；与Ｐ Ｕ Ｒ Ｓ Ｕ Ｉ Ｔ 评 分 及Ｔ Ｉ ＭＩ 评 分相 比 ，Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 评 分 的预测 指标 中增 加 了心 率 、肌酐 、心脏 功能 和动脉 血压 ，而 且 将 肌钙 蛋 白 Ｉ 也 加 入其 中 ，因此 ，根据 Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 评 分评 估 Ａ Ｃ Ｓ 的 预后 似＋ 乎更 合 理 ；而且 我 们知 道 ，Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 研 究 的 临床病 例 均 来 自于 真 实临 床 ，与Ｐ Ｕ Ｒ Ｓ ＵＩ Ｔ 评 分 和Ｔ Ｉ ＭＩ 评 分 相 比更具 有 一 定
分 ，Ｇ ＵＳ Ｔ Ｏ评 分 ，全球 急 性冠 状 动 脉事 件注 册 （ ＧＲ Ａ Ｃ Ｅ）评分 等ｆ 】 。 ］ 。对 于 Ａ Ｃ Ｓ 患 者 来 说 ，选 择 何 种 评分 方 法 或 临 床 指标 来 更 为 准 确 的预测 预 后非 常重 要 。本 文就 征对 Ａ Ｃ Ｓ 风 险分 层 的各 种评
件 发 生 的危 险 ；ＧＲ Ａ ＣＥ 和Ｐ ＵＲ Ｓ ＵＩ Ｔ 两种 危 险评 分 预 测 出 院 后 １ 年 终点 事件 的 准确度 优 于传统 Ａ Ｃ Ｃ ／ Ａ Ｈ Ａ 危 险分层 。 ２ 其 他可 用 于 Ａ ＣＳ预 后 危 险 分 层 的 临 床 指 标 除 了 上述 危 险分 层 体 系 中提 到 的 用 于ＡＣ Ｓ 预后 危 险分 层 的
的随机性，病例的选择性也更高 ，所 以Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 评分更符合临床
实际。
１ ． ４ Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 评分 与 Ａ Ｃ Ｃ ／ Ａ ＨＡ 危 险分 层 方法 及Ｐ Ｕ ＲＳ ＵＩ Ｔ、Ｔ Ｉ ＭＩ 危 险 分 层方法 预测 终 点事 件 的 比较 ：国 内单 希胜 等 的研究 发现 ，
方法 很 多 ，常用 的有 ：２ ０ ０ ０ 年 美 国心 脏 病学 会 ／ 美 国心 脏 病 协会
动脉 事件 的注册研 究 ，它 的预 测指 标 均来 源于 真实 临床病 例 中总 结 的危 险 因素 ；与Ｐ Ｕ Ｒ Ｓ Ｕ Ｉ Ｔ 评 分 及Ｔ Ｉ ＭＩ 评 分相 比 ，Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 评 分 的预测 指标 中增 加 了心 率 、肌酐 、心脏 功能 和动脉 血压 ，而 且 将 肌钙 蛋 白 Ｉ 也 加 入其 中 ，因此 ，根据 Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 评 分评 估 Ａ Ｃ Ｓ 的 预后 似＋ 乎更 合 理 ；而且 我 们知 道 ，Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 研 究 的 临床病 例 均 来 自于 真 实临 床 ，与Ｐ Ｕ Ｒ Ｓ ＵＩ Ｔ 评 分 和Ｔ Ｉ ＭＩ 评 分 相 比更具 有 一 定
,急性冠脉综合征的诊断与治
鉴于低分子肝素应用不需要设备检测，出血并 发症下降，心脏事件发生下降，因此不一定增 加费用。
抗凝治疗－华法令
双香豆素类抗凝剂通过肝脏的环氧化还原酶干扰 Vitamin K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的转化， 使其无法活化而达到抗凝血目的。
起效较慢，可作为对抗血小板制剂禁忌的替代治疗
OASIS-2试验显示中强度华法令抗凝（INR2~2.5）， 抗凝效果优于ASP
在ACS接受PCI的患者应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗 剂的临床实验结果均显示，减少了30天死亡和 心肌梗死的发生率。
仅有两个实验（PRISM-PLUS, PURSUIT）表 明，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班、整合素与 阿斯匹林肝素合用，对内科治疗和接受PCI的 ACS患者均可降低30天死亡和心肌梗死发生率。 其它临床实验则为能显示出有益作用。
抗缺血药物的应用
抗缺血药物包括
– 硝酸酯类 – β-受体阻滞剂 – CCB
缺血药物－硝酸酯类
有50%死亡，经积极治疗者也有25%死亡
– 一般不常规用于ACS的病人。
ADP受体拮抗剂－氯吡格雷
氯吡格雷为一种新型的ADP受体拮抗剂，起效 快，口服后2小时即开始起作效，一次口服负 荷量300mg后3小时可抑制血小板聚集70%， 口服吸收迅速，不受食物和致酸剂的影响。
ADP受体拮抗剂－氯吡格雷
GPⅡb/Ⅲa
受体拮抗剂 整合素
替洛非班
阿昔单抗
抗血小板治疗－ASP
ASP通过抑制TXA2合成而抑制TXA2诱导血小板聚集，尽管 起作用有限。已证明可降低动脉血栓危险
MI、SA、UA 脑卒中、TIA 周围血管疾病
降低心血管事件和死亡的风险 （相对危险下降35%~39%）
4个UA临床试验（n=2500），ASP75~1200mg/d， MI和死亡（6个月较安慰剂）下降50%（p<0.01）
抗凝治疗－华法令
双香豆素类抗凝剂通过肝脏的环氧化还原酶干扰 Vitamin K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的转化， 使其无法活化而达到抗凝血目的。
起效较慢，可作为对抗血小板制剂禁忌的替代治疗
OASIS-2试验显示中强度华法令抗凝（INR2~2.5）， 抗凝效果优于ASP
在ACS接受PCI的患者应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗 剂的临床实验结果均显示，减少了30天死亡和 心肌梗死的发生率。
仅有两个实验（PRISM-PLUS, PURSUIT）表 明，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班、整合素与 阿斯匹林肝素合用，对内科治疗和接受PCI的 ACS患者均可降低30天死亡和心肌梗死发生率。 其它临床实验则为能显示出有益作用。
抗缺血药物的应用
抗缺血药物包括
– 硝酸酯类 – β-受体阻滞剂 – CCB
缺血药物－硝酸酯类
有50%死亡，经积极治疗者也有25%死亡
– 一般不常规用于ACS的病人。
ADP受体拮抗剂－氯吡格雷
氯吡格雷为一种新型的ADP受体拮抗剂，起效 快，口服后2小时即开始起作效，一次口服负 荷量300mg后3小时可抑制血小板聚集70%， 口服吸收迅速，不受食物和致酸剂的影响。
ADP受体拮抗剂－氯吡格雷
GPⅡb/Ⅲa
受体拮抗剂 整合素
替洛非班
阿昔单抗
抗血小板治疗－ASP
ASP通过抑制TXA2合成而抑制TXA2诱导血小板聚集，尽管 起作用有限。已证明可降低动脉血栓危险
MI、SA、UA 脑卒中、TIA 周围血管疾病
降低心血管事件和死亡的风险 （相对危险下降35%~39%）
4个UA临床试验（n=2500），ASP75~1200mg/d， MI和死亡（6个月较安慰剂）下降50%（p<0.01）
acs危险分层和处理策略
健康饮食
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
1.急性冠脉综合征诊疗手册
急性冠脉综合征一、概述急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。
二、临床表现典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10～20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。
有时可有牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难等不典型症状。
大多数ACS患者无明显的体征。
三、诊断标准心肌梗死则需要有典型的缺血性胸痛症状、心电图动态改变或心肌坏死标志物升高，其中任意两项即可诊断。
1.心肌损伤标志物：AMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。
2.心电图（1）STEMI:①ST段抬高呈弓背向上型；②宽而深的Q波（病理性Q 波）；③T波倒置。
（2）NSTE-ACS：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥O.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波是“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。
四、治疗方案(一）STEMI患者救治：1、镇静止痛：静脉注射吗啡3 mg，必要时5分钟重复1次，总量不超过15 mg；或其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多、盐酸哌替啶等。
2、抗栓：无禁忌证，立即口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛300 mg、阿托伐他汀钙40mg。
3、β受体阻滞剂：如无禁忌症，均应早期（24小时内）给予β受体阻滞剂，如美托洛尔等，剂量应个体化，使患者在安静时心率维持在50-60次/分。
4、ACEI/ARB：如无禁忌症，均应在初期（24小时内）给予ACEI，如不能耐受，可换用ARB。
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
NSTE-ACS危险分层评估 与规范化诊疗
急性冠脉综合症（ACS）
1. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000–000. 2. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 18.
de Lemos JA, et al. N Engl J Med. 2001;345:1014-1021.
GFR - pro-BNP – EF与生存率
1063 pts in New Zealand – median FU 9.3 yrs Palmer et al: Eur Heart J 2009
risk of death or MI
•CK-MB •Troponins •BNP •CRP •Creatinine
冠脉解剖
心肌缺血
• LM or 3-vessel
• •
disease Lesion complexity Thrombus
• Stress Testing
左室功能
•EF •Diastolic
早期危险分层
I IIa IIb III
Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS.
如有已验证的算法， 推荐使用 0h/1h hs-cTn，以便尽快诊断
急性冠脉综合症（ACS）
1. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000–000. 2. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 18.
de Lemos JA, et al. N Engl J Med. 2001;345:1014-1021.
GFR - pro-BNP – EF与生存率
1063 pts in New Zealand – median FU 9.3 yrs Palmer et al: Eur Heart J 2009
risk of death or MI
•CK-MB •Troponins •BNP •CRP •Creatinine
冠脉解剖
心肌缺血
• LM or 3-vessel
• •
disease Lesion complexity Thrombus
• Stress Testing
左室功能
•EF •Diastolic
早期危险分层
I IIa IIb III
Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS.
如有已验证的算法， 推荐使用 0h/1h hs-cTn，以便尽快诊断
急性冠脉综合征的危险分层
case 1 •患者彭某，男性 59y,初发的严重心绞痛、 表现为长时间＞20分钟静息时胸痛，
患者彭某，男性 59y
2001—3—29，冠脉造影：左前降支中段局限性偏心性狭窄50%，左 回旋支的钝缘支开口处狭窄85%，右冠脉中段轻度狭窄，远端重点狭 窄
2001—4—27，PTCA支架术（LCX+LAD）
非ST段抬高ACS危险分层
1. 年龄65岁或以上 2. 3个或更多冠心病危险因素 3. 既往检查发现冠脉狭窄程度超过50% 4. ST段偏移 5. 过去24小时内心绞痛发作超过2次 6. 过去1周内服用过阿司匹林 7. CK或CKMB增高
最低积分（0或1）三重风险为4.7%；2分为8.3%;3分
为13.2%;4分为19.9%;5分为26.2%;最高积分(6或7)为
为血栓形成和/或炎症改变。
ACS分类的演变
80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高
急性冠状动脉综合征的新分型
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高 STEMI
ST段不抬高
“Enoxaparin is preferable to UFH as an anticoagulant in patients with UA/NSTEMI,unless CABG is planed with 24 hours (level of evidence A).”
ACC/AHA guideline
从早期诊断、灵敏度 、特异性、诊断时间窗口 四个方面考虑， CTnI是目前效率最高的MI标 志物
ACS治疗原则（从病理分为三个环节）
ACS危险分层
ACS危险分层
北京朝阳医院心脏中心 夏昆
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。
ACS是什么？ ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？
ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。
概念：ST作为依据 异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-
ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之 间，其临床特征和预后具有较大异质性， 因此危险分层十分必要。
NSTE-ACS危险分层
➢ 早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫 生资源
➢ 早期发现高危患者并治疗，降低不良事件 的发生率
➢ 早期危险度分层是NSTE处理的首要任务
0.16
141
0.03
199
0.17
151
0.04
201
0.18
158
0.05
203
0.19
164
0.06
205
0.2
169
0.07
207
0.21
173
0.08
209
0.22
177
0.09
211
0.23
181
0.1
213
0.24
评分
概率
214
0.25
216
0.26
217
0.27
219
0.28
220
0.29
瓣 反流的全收缩期杂音
评分 173-180 181-187 188-194 195-201 202-207 208-213 214-219 220-224 225-230 231-235 236-240
北京朝阳医院心脏中心 夏昆
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。
ACS是什么？ ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？
ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。
概念：ST作为依据 异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-
ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之 间，其临床特征和预后具有较大异质性， 因此危险分层十分必要。
NSTE-ACS危险分层
➢ 早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫 生资源
➢ 早期发现高危患者并治疗，降低不良事件 的发生率
➢ 早期危险度分层是NSTE处理的首要任务
0.16
141
0.03
199
0.17
151
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201
0.18
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评分
概率
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瓣 反流的全收缩期杂音
评分 173-180 181-187 188-194 195-201 202-207 208-213 214-219 220-224 225-230 231-235 236-240
ACS危险分层和治疗
Aspirin评价
三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处。 美国退伍军人管理局合作研究（Veteran`s Administration Cooperation Study) 在1266名病人中比较了阿司匹林 324mg/d与安慰剂的疗效,阿司匹林降低死亡率51%；此 结果在瑞典研究中（Swedish trial）中证实，该试验在 796个病人中比较了低剂量阿司匹林（75mg/d）和安慰 剂，3个月时死亡率降低64%，一年时降低48%；加拿大 研究应用剂量较高（1300mg/d），并证实该药完全有疗 效，推荐该药首剂应嚼服，以迅速吸收，然后 75~325mg/d持续长期用药。
（二）尽可能作出相关诊断
1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律情况：短阵室速 6、心功能情况（Killip分级） 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤
（三）明确鉴别诊断
起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高 或其他心肌坏死的生物学标记
GRACE 危险评分
年龄 (岁) <40 40-49 分值 0 18 心率 (bpm) <70 70-89 分值 0 7 收缩压 (mmHg) <80 80-99 分值 63 58 肌酐 (mg/dL) 0-0.39 0.4-0.79 分值 2 5
B、抗血小板治疗
1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹 林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应 为胃肠道出血，呈剂量依赖性。 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者， 应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg， 以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共 一周，后改为250mg/d； 3、 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由 于价格昂贵，国内尚不能常规使用；
非ST段抬高型急性冠脉综合征的危险分层和处理策略
治疗获益的高危患者。依据患者病史 、 临床表现和心 电图特 征 和心 肌 损 伤 标 记 物 水 平 ， 可将 Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ ． Ａ Ｃ Ｓ患 者分 为低危 、 中危 和高危 。高危 Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ ． Ａ Ｃ Ｓ患者特征 包括缺血症状在 ４ ８ 小时内加重 ； 持续性静息性胸痛 ≥ ２ ０分钟 ； 肺水肿； 高度怀疑和缺血相关 的心肌梗死 ； 第 三 心音 或新 出现 的肺 部罗 音或 原有 罗音 加重 ； 低 血压 ；
提 取 出具有 显著性 意义 和 独立预 测价 值 的 ７项 变量 作 为 积分 变量 ， 包括 年龄 Ｉ ＞６ ５岁 、 ＞３种冠 心病 危 险 因素 Ｉ
Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ ． Ａ Ｃ Ｓ患 者早 期危 险 分 层 是早 期 评 估 的重 要 组 成部 分 ， 在首 次就 诊时 即刻 评估 患者 风 险 ， 有 助 于尽 早 明确 诊 断并识 别那 些 能够 通过早 期 介入 和强 化抗 栓
心 动过 速 ； 年龄 ＞ ７ ５岁 ； 静息 性 胸痛 伴 一过 性 ｓ Ｔ段改 变 （＞ ０ ． ０ ５ ｍＶ） 、 ａ Ｖ Ｒ导 联 ｓ Ｔ段 抬 高 ＞０ ． １ ｍＶ； 新 出 现 的束 支传 导阻 滞 或持 续 性 心 动 过 速 ； 心 肌 损 伤 标 志
合终点事件发生率高低 ， 将 ０～ ２分定 义为低危 ， ３— ４ 分 为 中危 ， ５— ７分 为 高 危 。积 分 越 高 ， 终 点 事件 发 生
二、 Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ ． Ａ Ｃ Ｓ患者 的危 险分 层积 分 系统 为 了更 好地 对 Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ ． Ａ Ｃ Ｓ 患 者进 行危 险 分 层 和预
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １ ＿ ９ Ｏ ５ ７ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ７ ． ０ ０ ５
急性冠脉综合征GRACE评分及其临床意义
记录各项评分
计算总分
对应的Y轴数据即患者死亡风险
危险 级别
GRACE 评分
院内死亡风险 (%)
低危
≤108
<1
中危
109-140
1-3
高危
> 140
>3
危险 级别
GRACE 评分
出院后6个月死亡风险 (%)
低危
≤88
<3
中危
89-118
3-8
高危
> 118
>8
GRACE评分计算方法2—网络下载软件
1年结局多变量分析
变量
GRACE评分是有力的ACS危险分层工具，GRACE评分为高危的患者应进行更为积极的治疗
小结
GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据； 国际指南推荐在入院，出院，门诊均应行GRACE危险分层; GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗；
GRACE评分计算方法1—手算
急性冠脉综合征 GRACE评分及其临床意义
为什么要进行危险分层评估？
ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大 二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够 危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)
GRACE研究的进程
截至2024年3月10日 全球30个国家 247家医院 102,341例ACS患者录入 发表摘要118篇 论文114篇
GRACE研究的目的
发现可以提高ACS诊疗水平的机遇； 对现有治疗及诊断策略，以及院内，出院后临床转归的分析以提高目前的治疗水平； 为以后的临床研究提出假设； 传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状，提供提高诊疗水平的依据。
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Killip 分级和死亡率的关系
( Khot UN: JAMA 2003;290:2174)
FRISC II研究
Normal CA; SVD;DVD;TVD分布情况
死 亡 再 梗 死
ST段压低，CRP、TnT与2年心源性死亡 （FRISC试验）
Lindohl: NEJM2000;342:1129
Galvani M(Italy):Circulation 2004;110:128
பைடு நூலகம்
NT-proBNP对 ACS预后价值
• • • • NT-proBNP NT-proBNP NT-proBNP NT-proBNP <107ng/L 108-353ng/L <354-1357ng/L >1358ng/L 441例 437例 439例 439例
Morrow et al: Eur Heart J 2003
Granger CB: Arch Intern Med 2003;163:2345
NT-proBNP对ACS预后价值
• • • • 1756例（615例ST抬高；1138例非ST抬高） NT-proBNP测定：症状后3小时 观察终点：30天死亡率 次级终点：复发性缺血事件 严重心力衰竭
动脉粥样硬化 局部血管壁损伤 内皮功能障碍 组织因子表达
血小板黏附vWF、GPIba受体
激活GPIIb/IIIa受体 凝血酶
FXa
血小板聚集（纤维蛋白原、vWF）
ACS 斑块破裂的有关因素
• • • • • • • 动脉内皮功能异常 斑块脂质含量增多 局部炎症 不规则斑块处冠脉张力增高 局部剪切力（shear stress)增高 血小板功能 亢进 潜在促凝状态
急性冠脉综合征 危险分层方法临床应用
急性冠脉综合征
SAP UAP NSTEMI STEMI
血小板
凝血
死亡率
NSTE-ACS：250万；住院期和发病后1月死亡和再梗死率分别5-10%； 远期预后较STEMI差
ACS发病机理
斑块破裂
血栓形成 冠脉不完全阻塞
血小板聚集 凝血因子激活
冠状动脉痉挛
血栓形成的病理生理
TnT35 95 ± 61
9 ±5 3 (9) 0.035
TnT与冠脉血栓的关系
TnT(+) TnT(-) P值
血栓 白色 混合
红色 黄斑块 复杂斑块
19(86) 9(41) 6(27)
4(18) 17(77) 14(64)
12(34) 6(17) 5(14)
1(3) 29(83) 24(68)
0.001 0.61 NS
ACC/AHA 2002 分级
高危
临床： 休息心绞痛>20min，进行性； 48h内症状加重、肺水肿、杂音、 啰音，低血压 >75岁 心电图：ST压低>0.05mV/新BBB/持续性VT TnT: >0.1ng/ml
ACS 的TIMI危险记分
• 年龄>=65岁 • 3个或以上冠心病易患因素 • 严重心绞痛(24h内二次以上） • 冠状动脉狭窄>50% • ST段压低或抬高 • 心肌酶增高 • 7天内应用Aspirin 0-2分：低危；3-4分：中危；5-7分：高危
女，38岁，不稳定形心绞痛
A:黄斑块伴撕裂；
B:黄斑块伴白血栓；
C:红白混合血栓； D:红血栓
(Okamatsu K: Circulation 2004;109:465)
TnT与冠脉血栓的关系
例数 CK 0.049 CK-MB 0.059 TIMI<2
TnT+ 22 140 ± 108
12±5 7(32)
总组
Killip I级
30天死亡率的多个预测因素
AUC 0.73 BNP 0.66 TnT
NT-proBNP 794ng/L 敏感性77%;特异性62% （非ST抬高ACS） NT-proBNP 437ng/L 敏感性71%；特异性 69% （ST抬高MI）
结 论
• 非ST段抬高ACS常见，但不均匀 • 危险分层对ACS治疗策略制定有用 • 临床、生化、心功能和冠脉病变等因素对 ACS危险分层具有重要的信息 • TIMI危险记分是临床实用的方法
NS 0.73 0.77
冠脉内存在血栓病例数% 与TnT含量的关系
ACC/AHA 2002 分级
低危
临床：新发生心绞痛或二周内心绞痛加 重CCSIII-IV +中/高度CAD可能 心电图：正常/无变化
TnT: 正常
ACC/AHA 2002 分级
中危
临床：休息心绞痛>20min可控制或 服用硝酸脂类药物， 心绞痛<20min 可缓解+中/高度CAD >70岁；既往有心梗、卒中、CABG； 以往应用ASA 心电图：T波倒置>0.2mV/病理性Q波 TnT: >0.01 <0.1ng/ml
年龄和ACS死亡危险性的关系
死亡率/MI危险性
肝素 肝素+Tirofiban
OR0.61 OR0.45 OR1.60
30
40
50
60
70
80
年龄（岁）
(Januzzi JL: Am J Cardiol 2003;91:457)
Killip 分级和死亡率的关系
( Khot UN: JAMA 2003;290:2174)
ACS
冠脉病变及形态学
• 冠脉病变：无严重狭窄 10% - 20% 单支病变 30% - 35% 多支病变 40% - 50% 左主干病变 4% - 10% • 形态学：以偏心性病变为主 严重、不完全阻塞 局部存在血栓形成
(TIMI IIIB+FRISC II)
男性，80岁，不稳定心绞痛
不稳定型心绞痛IVUS特征
ACS危险分层的重要性
• 检出高危患者 • 强化内科药物治疗 抗心绞痛 抗血小板和抗凝 他汀类 • 冠脉介入治疗 FRISC II TACTIC-TIMI 18
ACS 危险分层
• 高龄（>70岁） • 休息时心绞痛时间长、ST段压低>0.1mV、低血压、 心力衰竭、Tn T或I（TIMI 8）或CK-MB增高 • C反应蛋白增高（TIMI 11A） • 左室功能减低(EF<0.40)、血液动力学不稳定 • 严重心律失常（持续室速、室颤） • 严重冠脉病变 • 心肌梗塞后早期不稳定心绞痛