备注1：儿童压疮风险评估表使用指南
普儿Braden 压疮风险评估表及措施表
普儿Braden 压疮风险评估表及措施表
备注：1.评估时间选择：①入院8小时内；②转科时；③高危险因子有变化时；④评分在17-20分每周一评估一次；13-16分每周一、四进行压疮危险因数的动态评估，必要时每天评估；≤12分上报护理部，每日评估一次，必要时每班评估，建立干预记录单；
儿童压疮风险评估单
儿童压疮风险评估单病区：床号：：姓名：性别：年龄：住院号：
入院时间：压疮性质：诊断：
压疮风险评分表
备注：
1、总分≤17分为高危人群，即启动预防预案和措施，责任护士动态
评估，直至高危因素解除、转科、出院、死亡。
2、如发生，按流程上报护理部；科室组织相关人员讨论发生原因并提
出防范措施，预防再次发生，有记录。
填报人：填报时间：
《Johnson压疮风险评估表》
《Johnson压疮风险评估表》Johnson压疮风险评估表
简介
本文档是关于Johnson压疮风险评估表的介绍和使用指南。压疮是长期卧床或长时间处于一个姿势的患者常见的并发症之一。该风险评估表旨在帮助医护人员评估患者是否具有发展压疮的风险。
评估表内容
1. 患者信息
在评估表的首部填写患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别和住院号等。
2. 风险因素评估
通过评估患者所具备的各种风险因素来判断其是否易于发展压疮。这些风险因素包括：
- 营养状况：评估患者的营养是否充足。
- 活动水平：评估患者的活动能力和频率。
- 皮肤状况：评估患者的皮肤是否受伤或破损。
- 尿液和排泄控制：评估患者的排尿和排便情况。
- 感知和认知状况：评估患者的意识和认知能力。
- 患者自我照顾能力：评估患者自我照顾的能力和依赖程度。
3. 评估结果和建议
根据风险因素评估的结果，将患者划分为低、中、高风险等级，并提供相应的预防措施建议。针对不同风险等级的患者，医护人员
可采取相应的预防措施，以降低压疮的发生风险。
使用指南
1. 填写患者信息：在评估表的首部填写患者的个人信息，确保
准确记录。
2. 风险因素评估：仔细评估患者所具备的各种风险因素，根据
实际情况进行选择和判断。
3. 评估结果和建议：根据评估结果，将患者划分为相应的风险
等级，并提供预防措施建议。
4. 实施预防措施：针对不同风险等级的患者，医护人员应根据
建议和实际情况采取相应的预防措施。
5. 定期更新评估：患者的风险因素可能随着病情变化而发生变化，因此在一定时间间隔内，应定期重新评估患者的压疮风险。
儿童压疮评估表
中国五冶集团有限公司医院
儿童压疮危险因素评估记录单（Braden Q）
姓名性别年龄病区住院病历号首次评估日期年月日
备注：1、总分28分，在22-25分轻度危险；评分在17-21分中度危险；＜16分高度危险。
2、轻度危险及以上患者（≤22分）均需建立《压疮危险评估表》，于床尾悬挂“防压疮”标识，同时根据患者时实际情况
采取适当的压疮防护措施。
3、患者入院初次评估后，轻度危险患者每周评估一次；中度、高度危险患者3天评估一次；极度危险患者每天评估一次；
病情变化时随时进行评估。
4、如患者发生压疮，请及时填写上报单，上报护理部备案。
5、患者转科时，该记录单随病历一并移交转入病区继续填写，出院后由该病区收集保管。
《Clark压疮风险评估表》
《Clark压疮风险评估表》
Clark压疮风险评估表
该文档旨在提供Clark压疮风险评估表的详细说明和使用指南。
1. 引言
Clark压疮风险评估表是一种常用的工具，用于评估患者发生
压疮的风险程度。通过对患者相关因素进行评估和分析，可以帮助
医护人员及时采取预防措施，减少压疮的发生率。本评估表根据Clark压疮风险评估模型开发而成，包含了一系列与压疮风险相关
的因素。
2. 评估表结构
Clark压疮风险评估表共分为以下几个部分：
2.1 患者信息
该部分记录了患者的个人基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等。这些信息有助于对患者进行全面的评估和跟踪。
2.2 压疮风险因素
该部分列举了常见的压疮风险因素，包括：
- 活动能力：评估患者的能力进行日常活动和运动。
- 营养状况：评估患者的营养摄入状况和营养不良风险。
- 体位调整能力：评估患者独立改变体位的能力。
- 感觉知觉：评估患者对感觉和知觉的保持程度。
- 湿度和摩擦力：评估患者皮肤受到湿度和摩擦力的程度。
- 疾病状态：评估患者患有的疾病及其对压疮风险的影响。
- 体重指数：评估患者的体重指数，以判断其体重是否与压疮发生相关。
2.3 评估结果
根据患者的情况，评估结果将给出一个对应的风险等级。常见的风险等级包括低风险、中风险和高风险等级。
3. 使用指南
使用Clark压疮风险评估表时，需要按照以下步骤进行操作：
1. 填写患者信息部分，包括姓名、年龄、性别等。
2. 根据患者的实际情况，选择相应的选项来评估各个压疮风险因素。
3. 对每个风险因素进行评估并记录相应的分值。
诺顿(north scale)压疮危险评估表使用指南
精心整理
精心整理
诺顿（Nortonscale ）危险评估表
4分
3分 2分 1分 身体状况 精神状况 活动能力 移动能力 良好 清醒的 可走动的 完全自主 尚好 冷漠的 行走需协助 轻微受限 虚弱 混淆的 依赖轮椅 非常受限 非常差 木僵的 卧床 完全受限
精心整理
精心整理
压疮评分表——精选推荐
压疮评分表
科室：姓名：性别：年龄：床号：分值：
备注：1、24-18分为有风险，5天评一次
2、18-13分为高风险，3天评一次
3、小于13分为很高风险，每日评一次
压疮预防措施
一、24～18分值段
1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、水囊等压疮保护性用
具。
2、定时翻身，叩背，侧卧时侧倾30°，避免90°直立
3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿
衣不系扣；
4、保持皮肤清洁柔润;避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉
质松软尿垫;
5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下;
6、根据病情给予合理饮食，保证摄入;
7、班班交接受压部位;
8、出现难免压疮时建立压疮登记本。
二、18～13分值段
1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆凸处垫软枕保护，足
跟悬空，头枕水囊;
2、建翻身卡，内容为床号、姓名、年龄、翻身时间、体位、
皮肤情况、保护性用具、交班双签名;
3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆凸、足跟处，
应随时检查有无异样。
三、小于等于13分值段
1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹;使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护;
2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护;
3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如钮扣、导联线、呼
吸机管路等;
4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜，定时检查。
四、针对单项高危因素采取措施
（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：
1、病情相对允许时，尽量采取小于等于30°卧位;
2、必须半卧位时摇起膝下支架，防下滑，减少剪切力;把床
单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力;
小儿压疮评估量表完整
小儿压疮评估量表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
格拉摩根小儿压疮危险评估量表
危险因素(如无法得到血浆蛋白或血红蛋白等数据，填NK—未知及给0分)
格拉摩根量表使用说明
小儿压疮形成的风险评估在入院当时即需评估每天及患儿病情发生明显变化时重新评估
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表
表:2
科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期
压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要:
压疮伤口评估: 压疮
部位大小
(cm xcm)
深度
(cm xcm)
压疮
分期潜行分泌物伤口颜色
□无□少□中□多□红□黄□黑
□无□少□中□多□红□黄□黑
□无□少□中□多□红□黄□黑
□无□少□中□多□红□黄□黑
□无□少□中□多□红□黄□黑
□无□少□中□多□红□黄□黑
院内发生原因:
压疮伤口处理及治疗对策:
□避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换
□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗
□给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次
□2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖
□坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料
□手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理
□物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸
□其他
护理专家会诊意见:
会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡
儿童压疮风险评估单
儿童压疮风险评估单集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
儿童压疮风险评估单病区：床号：：姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：压疮性质：诊断：
压疮风险评分表
备注：
1、总分≤17分为高危人群，即启动预防预案和措施，责任护士动态评
估，直至高危因素解除、转科、出院、死亡。
2、如发生，按流程上报护理部；科室组织相关人员讨论发生原因并提出
防范措施，预防再次发生，有记录。
填报人：
填报时间：
住院患者压疮发生危险因素评估单
XX医院
住院患者压疮发生危险因素评估单
科室：床号：姓名：年龄：住院号：
压疮发生危险因素评估——Braden预测压疮危险计分评估表：
预防压疮的指导原则：
1、避免局部组织长期受压：
①定时翻身，减少组织的压力；
②保护骨隆突处和支持身体空隙处；
③正确使用石膏、绷带及夹板固定。
2、避免摩擦力和剪切力的作用：
①病人取半卧位时，注意防止身体下滑；
②协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、拉、推等动作；
③保持床单清洁、平整、无碎屑；
④使用便器时防止擦伤。
3、避免局部潮湿等不良刺激：
①保持皮肤和床单清洁、干燥；
②避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。
4、促进局部血液循环：
①对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；
②经常检查、按摩受压部位。
5、改善机体营养状况：
①对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修
复能力；
②不能进食者由静脉补充营养。
护士签名：日期：年月日
压疮报告表
压疮报告表
压疮报告表
备注：1、请在相应的栏目内打“√”。
2、压疮报告表一式两份，其中一份24小时内交护理部，另一份留科室观察记录。
3、在“压疮转归情况”栏中应填写皮肤状况，愈合、出院、转科或死亡情况。
4、压疮报告表要责任护士（或当班护士）、护士长签名。
5、该表必须有患者或家属签名。
压疮伤口评估算
第五章压疮伤口护理的指引
一、压疮伤口的评估
（一）伤口基底颜色的评估
常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2）
图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色
（二）压疮伤口渗液的评估
1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。
①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；
②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头
③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；
④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；
⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。
2.渗液颜色的评估：
①肉芽组织的渗液是清澈；
②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；
③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量
④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；
⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。
（三）压疮伤口测量
1.测量频率由伤口的类型决定：
①慢性伤口1次/1~2周
②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时
③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4 三维测量
④不规则的伤口需多样测量脚
2.二维测量面积（见图5-3）：
长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。
3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深
深：垂直于皮肤表面的深度
测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊
压疮病人上报流程
压疮病人的上报流程
备注：1、压疮带入院病人，科室不需要再填报“高危病人难免压疮报告表”。
2、压疮、难免压疮记录表随病人转科，病人在哪个科室出院或死亡，记
录表就由该科室保管，并上报护理部病人的去向。
压疮高危病人预警、上报表
科室：床号：住院号：□病危□病重□一级护理□其他护理
备注：
1.各科室对危重病人及长期卧床病人自入院之日即进行压疮危险因素评估，如果评分≤14分时，表示易发生压疮，建议采取预防措施，分数越低，发生压疮的危险性越高。
2.Norton压疮危险因素评估表评分≤12分，Braden压疮危险因素评估表≤12分则属高危病人，科室需填写压疮高危病人上报表，报护理部备案。
表2
压疮发生报告表
科室年月日
盈江县妇幼保健院皮肤压疮上报表
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
压疮评估表
压疮评估表
科室床号姓名性
别年龄诊断入院时间住院号
Braden 压
疮危
险因素评估表
评
估
内
容
评估时间
评分标准
感
觉
完全标准（1分）
非常受限（2分）
轻度受限（3分）
未受损害（4分）
潮
湿
持久潮湿（1分）
非常潮湿（2分）
偶尔潮湿（3分）
很少潮湿（4分）
活
动
卧床不起（1分）
局限于椅（2分）
偶尔步行（3分）
经常步行（4分）
移
动
完全不能（1分）
严重受限（2分）
轻度受限（3分）
经常步行（4分）
营
养
非常差（1分）
可能不足（2分）
适当（3分）
良好（4分）
摩
擦
和
剪
切
力
有问题（1分）
有潜在问题（2
分）
无明显问题（3
分）
无问题（4分）
评分
护士签名
预防压疮护理措施
记录时间
护理措施
1.在病人床头或床尾标识“预防
压疮”
2.有效的整体皮肤护理（1）严密观察并严格交接患者皮肤情况
（2）保持皮肤清洁干燥
（3）采用措施防止或减少大小便失禁周围皮肤的侵蚀（4）使用保护敷料或预防压疮药物（5）适当营养支持
（6）神灯理疗
3.减轻压力（1）气垫床（2）局部减压：①枕头
②海绵垫
③其他
4.改变体位（1）翻身
（2）鼓励患者活动
5.告知病人或家属：有压疮的危险及注意事项
6.其他措施
护士签名
转归及预后出院时间死亡时间皮肤情况签名
日期
备注：1.评分15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分
以下提示极度危险。评分≤18分要启用此表。
2.非文字记录请在相应栏内用“√”表示。每周至少评估及记录一次。预防压疮
药物
记录具体名称。
3.患者皮肤完好在相应栏内“√”，出现皮肤情况变化记录于危重患者护理记录单。
4.病人在院时本表随在科病历，患者出院或死亡由科室保管。
儿童压疮评估表
XXX医院
儿童压疮风险评估（Norton）与防范记录
姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：
备注：
1、患者入院时即用Norton压疮风险评分表进行评估，病情发生变化时再次评估，高危患者每周2次动态评估。
2、病人评分≤14分，提示病人有发生压疮的高危风险，积极采取防范措施。
3“转归”在病人出院/转科/死亡时填写。
XXX医院
儿童跌倒风险评估量表（HDFS）与防范记录
备注：跌倒风险分级：7~11分为低风险；≥12分为高风险，提示患儿有跌倒的高风险