备注1：儿童压疮风险评估表使用指南
诺顿(north scale)压疮危险评估表使用指南
4分
3分
2分
1分
身体状况
精神状况
活动能力
移动能力
失禁情况
良好
清醒的
可走动的
完全自主
无失禁
尚好
混淆的
依赖轮椅
非常受限
经常受限
非常差
木僵的
卧床
完全受限
完全受限
诺顿（Nortonscale）压疮危险评估表使用指南
使用指引
分值
身体状况：包括目前的身体状况和体格健康（考虑营养状况，肌肉丰满程度和皮肤状况）
3分
混淆的：对人、事、地点认知只有1~2项清楚，经常对答不切题
2分
木僵的：常常不能对答，嗜睡
1分
活动力：个体可行动的程度
可走动的：能独立走动，包括使用手杖或扶车
4分
行走需协助：无人协助则无法走动
3分
依赖轮椅：由于病情或医嘱限制，仅能以轮椅代步
2分
卧床：因病情或医嘱限制留在床上
1分
失禁：个体控制大/小便的能力的程度
无失禁：指大小便（肠蠕动及膀胱收缩）完全自控（除了诊断性试验）或已留置尿管，无大小便失禁者
4分
偶尔失禁：24h内出现1~2次尿或大便失禁（与轻泻剂或灌肠无关），使用尿套，留置尿管，但大便尚可控制
3分
经常失禁：在过去24小时之内有3~6次小便失禁或腹泻
2分
完全失禁：无法控制大小便，24h之内有7~10次失禁发生
良好：身体状况稳定看起来很健康，营养状况很好
4分
尚好：身体状况大致稳定，看起来健康尚好
3分
虚弱：身体状况不稳定，看起来健康尚好
2分
非常差：身体状况很危险，急性病面容
压疮风险评估表(Braden)解析
评估项目
分值
评估内容
评估结果
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
患者感觉
4分
没有改变
患者对压力相关不适的感受及反应能力，比如：疼痛感觉，对伤害性刺激反应的能力，保护性反射迟钝会造成压疮的发生。
1.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感的感觉问题。
2.轻度受限：对其讲话有反应，但不是任何时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或存在1-2个肢体部位对疼痛或感觉不适感的感觉障碍。
附：其他方式：鼻饲、肠外营养、空肠营养等。
3分
充足
2分
可能不足
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1分
很差
摩擦/剪切
3分
没有明显
问题
摩擦：两层相互接触的表面发生相对移动而产生，如：皮肤与衣服或床单表面的阻力摩擦
剪切：两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移动所引起的，与体位有关。
比如：半坐位时，骨骼及深层组织由于重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力停留在原位，从而导致两层组织之间产生牵张而形成。
3分
轻度受限
2分
重度受限
1分
不能移动
营养状态
4分
营养极佳
患者日常食物摄取状态。
1.营养极佳：不拒绝食物，两餐间能进食辅食，不需要其他形式的食物补充。
2.充足：能正常进食，或能通过其他方式正常进食，保证营养所需。
3.可能不足：很少能正常进食，或通过其他方式进食，低于理想营养所需。
4.很差：无法完成正常进食，很少摄入液体，没有通过其他方式进食，或禁食和/或依靠静脉补液时间大于5天。
3分
儿童压疮风险评估单
完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
皮肤和组织对压力的耐受性
浸 渍
持续潮湿1分 ；很潮湿2分；偶尔潮湿3分；很少潮湿4分
摩擦力
剪切力
存在严重问题1分；存在问题2分；
存在潜在问题3分；无明显问题4分
营养
极度贫乏1分；贫乏2分；正常3分；良好4分
组织灌注与氧合
极度不足1分；不足2分；正常3分；良好4分
措施及落实情况
护理措施
选项
其他措施
①给予压疮相关因素健康教育
②床单位清洁干燥
③保持皮肤清洁干燥
④局部减压
⑤气垫床
⑥局部敷贴应用
⑦营养支持
⑧落实护理记录，严格交接班⑨ Nhomakorabea他备注：
1、总分≤17分为高危人群，即启动预防预案和措施，责任护士动态评估，直至高危因素解除、转科、出院、死亡。
2、如发生，按流程上报护理部；科室组织相关人员讨论发生原因并提出防范措施，预防再次发生，有记录。
填报人： 填报时间：
儿童压疮风险评估单
儿童压疮风险评估单
病区：床号：： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
入院时间： 压疮性质： 诊断：
压疮风险评分表
危
险
因
素
评
估
项 目
危 险 因 素
评分
总分
压迫强度和时间
移动度
完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
活动度
限制卧床1分；限制坐椅2分；偶尔步行3分；
能自行走动，年龄过小、不能步行均为4分
压疮管理相关表格(4)
Braden压疮预测量表压疮风险评估表科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重Braden量表评估人护士长签名评估日期年月日Braden动态评分表科室：姓名性别年龄床号院号Braden Q儿童压疮危险评估量表压疮风险评估表科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重Braden-Q量表评估人护士长签名评估日期年月日长治市第二人民医院患者压疮风险知情告知书卧床病人翻身记录科室名称：建卡日期：注：患者后续评估情况记在备注栏内。
科压疮病人床头交接记录表说明：1.压疮部位及使用敷料直接填写序号于格内；创面情况与之前相比好转或无改变打√，有改变(创面变差或恶化）打×，并按部位分行填写改变情况；2.交接对象：压疮及评估为压疮高危患者。
发现一次未交接或交接不到位按“护理质控标准”，扣除相应考核分。
压疮防范措施落实情况查检表 2019年10月修订督查者：月份备注：1、压疮高危患者的风险评估率（100%）=高危病人评估份数/高危病人总数*100%2、压疮防范措施的落实执行率=防范措施落实到位点数/总查检点数*100%临床科室推荐查检频次：每周最少记录3次，检查基数为所有高危病人防范减压敷料及器具代码：①有边泡沫敷料②无边泡沫敷料③减压贴④护理膜⑤润赛恩⑥液体敷料⑦梯形垫⑧减压垫压疮报告单科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重压疮来源：□院外（家庭医院养老院其他：）□科外（注明科室）□科内发生入院时间：年月日高危患者：是□否□Braden评分: 分压疮发生（发现）时间：年月日发现者：压疮确认者（需2人以上）签名患者目前主要病情：报告日期年月日报告人：护士长签名：备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于护理部。
2、科室上报护理部后，由护理部专职人员通知压疮管理小组成员于24小时内查看病人。
3、压疮分4期加两个阶段：（1）1期压疮（淤血红润期）（2）2期压疮（炎性浸润期）（3）3期压疮（浅度溃疡期）（4）4期压疮（坏死溃疡期）（5）深部组织损伤期（6）不可分期4、压疮部位示意图压疮观察记录表（住院发生、院外带来）说明：一、压疮分期标准：1期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印；2期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层；3期：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织。
儿童压疮评估表
药物
使用
使用多种药物：镇静剂、安眠药、巴比妥类、吩噻嗪类、抗抑郁药、泻药、利尿剂、麻醉剂
3分
以上所列药物中的一种
2分
其他药物/没有
1分
评估
结果
合计得分
1高危②非高危
常规
措施
1、病区环境：①保持地面干净干燥、尤其是开水房外、卫生间等处；②病区拖地后、地面有水等情况应摆放提醒标志；③在醒目位置张贴防滑标志；④病区物品摆放整齐、过道勿堆放杂物。
XXX医院
儿童压疮风险评估（Norton）与防范记录
姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：
评估项目及防范措施
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
评估内容
1分
2分
3分
4分
身体状况
极差
不好
一般
良好
精神状态
昏迷Biblioteka 不合逻辑无动于衷思维敏捷
活动能力
卧床
坐轮椅
需协助
可以走动
灵活程度
不能活动
非常受限
轻微受限
行动自如
失禁情况
二便失禁
患儿家属确认签字：
转归： 转科②未发生压疮③发生压疮
护士签名
备注：
1、患者入院时即用Norton压疮风险评分表进行评估，病情发生变化时再次评估，高危患者每周2次动态评估。
2、病人评分≤14分，提示病人有发生压疮的高危风险，积极采取防范措施。
3“转归”在病人出院/转科/死亡时填写。
XXX医院
儿童跌倒风险评估量表（HDFS）与防范记录
经常失禁
偶有失禁
无失禁
评估结果
合计得分
儿童压疮风险评估量表
儿童压疮风险评估量表在儿童医疗护理中，压疮是一个需要高度关注的问题。
儿童由于其生理和发育特点，在特定情况下更容易受到压疮的威胁。
为了有效地预防和管理儿童压疮，准确评估其风险至关重要。
儿童压疮风险评估量表就是为此而设计的工具。
压疮，又称压力性溃疡，是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而引起的软组织溃烂和坏死。
对于儿童来说，他们可能因为疾病、手术、长期卧床或身体活动受限等原因，增加了发生压疮的风险。
儿童压疮风险评估量表通常会综合考虑多个方面的因素。
其中，患儿的基本健康状况是重要的一项。
包括是否存在营养不良、贫血、低蛋白血症等，这些健康问题会削弱身体的抵抗力和修复能力，使得皮肤更容易受损。
身体活动能力也是评估的关键因素之一。
对于那些无法自主移动身体、翻身困难或者活动受限的儿童，长时间保持同一姿势会显著增加局部皮肤受到持续压力的时间，从而增加压疮的发生风险。
皮肤状况同样不容忽视。
观察皮肤是否干燥、脆弱，有无水肿、破损或感染等情况。
皮肤本身的健康状况直接影响其承受压力的能力。
此外，医疗器械的使用也会加大压疮的风险。
例如，长时间佩戴呼吸面罩、导尿管、静脉留置针等，可能会对局部皮肤造成压迫和摩擦。
不同的儿童压疮风险评估量表可能会有所侧重，但总体来说，都是为了全面、准确地评估儿童发生压疮的可能性。
目前，临床上常用的儿童压疮风险评估量表有多种。
比如，BradenQ 量表，它从感知能力、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力、潮湿程度等六个方面进行评估。
每个方面根据不同的情况赋予相应的分值，最后将总分相加，根据得分来判断压疮风险的高低。
还有 Norton 量表，主要从身体状况、精神状况、活动能力、灵活程度、失禁情况等方面进行评估。
同样，通过各项得分的总和来确定风险等级。
这些量表在实际应用中都具有一定的价值，但也存在一些局限性。
例如，某些量表可能对于特定年龄段或特定疾病的儿童评估不够准确。
儿童压疮风险评估单
病区：床号：：姓名：性别：年龄：住院号：
入院时间：压疮性质：诊断：
压疮风险评分表
危
险
因
素
评
估
项 目
危 险 因 素
评分
总分
压迫强度和时间
移动度
完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
活动度限制卧床1分；限制坐2分；偶尔步行3分；能自行走动，年龄过小、不能步行均为4分
感知觉
完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
皮肤和组织对压力的耐受性
浸 渍
持续潮湿1分 ；很潮湿2分；偶尔潮湿3分；很少潮湿4分
摩擦力
剪切力
存在严重问题1分；存在问题2分；
存在潜在问题3分；无明显问题4分
营养
极度贫乏1分；贫乏2分；正常3分；良好4分
组织灌注与氧合
极度不足1分；不足2分；正常3分；良好4分
填报人：填报时间：
措施及落实情况
护理措施
选项
其他措施
①给予压疮相关因素健康教育
②床单位清洁干燥
③保持皮肤清洁干燥
④局部减压
⑤气垫床
⑥局部敷贴应用
⑦营养支持
⑧落实护理记录，严格交接班
⑨其他
备注：
1、总分≤17分为高危人群，即启动预防预案和措施，责任护士动态评估，直至高危因素解除、转科、出院、死亡。
2、如发生，按流程上报护理部；科室组织相关人员讨论发生原因并提出防范措施，预防再次发生，有记录。
儿童压疮的评估及护理管理
翻身/体位改变——不可替代
合理支撑面选择——关键 —支撑面种类？ —如何选择？
营养支持——很重要 文书记录及上报——必须
小儿压疮风险评估之皮肤检查
范围：从头至脚 重点：受压部位，医疗设施接触处 方法：自然光线下充分暴露，视——触——问
时机：入院（转入）＋变换体位时
压疮预防计划之解除受压1
小儿压疮预防之体位改变
目的：减少身体受压力作用的脆弱部位受压 的持续时间及压力大小，70mm Hg 的压力持续
2 h就可能引起不可逆的细胞变化。
频率：成人：每2h一次 小儿：每4h一次
频密翻身引起：小儿烦乱、哭闹、呼吸暂 停、心动过缓、呕吐、气道阻塞、低氧血 症
良好的体位预防压疮
侧卧 30 ° 、膝曲屈 35 ° 的体位， 此时臀部大转子、骶部处压力最小, , 氧张力最大。
预防压疮不要按摩
不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险
使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以 减少皮肤损伤的危险
使用隔离功能的产品来保护皮肤，防止 皮肤暴露在过渡潮湿的环境中，以降低 压疮发生的危险
小儿压疮预防之营养支持
依据：15%-20%的PICU的患儿营养欠佳
危害：消弱组织对压力、摩擦力及剪切力的耐受力，第 三间隙↑、低蛋白血症
目的：压力再分布 压力来源：50%与器械或装置相关
受压部位：
器械使用处：血压计袖带、皮氧探头、气 管套管、呼吸管路/ 面罩、石膏板、牵引装置
管路固定处：肝素帽、引流管、胃饲管等
小儿压疮预防之解除受压2
选择正确型号的医疗设备
高风险部位使用垫枕或合适的辅料进行保护（鼻翼） 至少每天一次检查与设备接触的皮肤（非医学禁忌） 避免在以往罹患或现正发生的压疮部位放置任何设备 教育医护人员正确使用医疗设备避免皮肤损伤 留意医疗设备下皮肤水肿及皮肤损伤的潜在风险 确保设备无直接放置于患者的身上
压疮评估表填表说明
高危因素评估表填表说明
1.总分为23分，评分15～18分为轻度危险； 13～14分为中度危险； 10～12分为高度危险；≤9分为极度危险。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分采取预防压疮的措施。
2.护士长签字要求：≦18分的压疮高危病人首次评估后需护士长在24小时内审阅签名，节假日除外；≦12分者护士长需每周审核一次并签名。
3.测评频度：评分在15-18分每周至少评估一次；评分在13-14分者每周至少评估2次；评分12分以下者每周至少评估3次，病情变化时随时评估。
初次评估病人后，24～48小时后再评估，以后视病人病情而定，病情稳定的慢性病患者（仅指Braden评分15-18分的患者）每月评估一次，重症监护病人需每日评估一次。
4.患者转科时此表随护理记录一并移交新病房。
5.评分≦12分者申报难免压疮。
压疮风险评估表的应用及说明
移动能力：改变和维持体位的能力
完全受限：1分 无外力帮助的情况下，身体或肢体不能有轻微移动。 严重受限：2分 身体或肢体偶尔可出现轻微的体位改变，但是不能独立地做出频繁或 明显改变。 轻度受限：3分 身体或肢体可独立出现频繁的体位改变，但是变化轻微。 不受限：4分 在无帮助的情况下，能做出频繁，明显的体位改变。
营养：日常饮食类型
严重摄入不足：1分 从未吃过一顿完整的饭；每天摄食很少大于供给饮食的1/3，每日蛋白 质（肉或乳制品）摄入<60克；进食液体较少；不进食液体食品添加 物或禁食禁水或静脉补充营养液>5天。 可能摄入不足：2分 很少完整进食，通常进食正常饮食的一半；蛋白质（肉或乳制品）每天 仅摄入85克；偶尔摄取食品添加物或摄取液体食物不能达到适宜的 量或管饲饮食。 摄入适当：3分 摄入一半以上的正常饮食，每日进食肉或乳制品的量为120克；偶尔会 拒绝饮食，但通常会进食补充物或鼻饲进食或肠外营养配方（几乎 满足机体所需全部营养物质）。 摄入良好：4分 吃完每餐食物，从不拒食，通常每日摄入肉或乳制品的量>120克；偶尔 两餐之间加餐；不需要补充营养。
备注
1对于存在任意一项压疮风险的患者根据项目、内容、分值进行评估， 保留评估资料。新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿 患者、手术时间>2小时的患者，必须进行压疮风险评估，病情有 变化者随时评估。 2根据评分的情况，将压疮易患病人分为5类。<9分为极危易患，1012分为高危易患，13-14分为中危易患，15-18分为低危易患，>18 分基本无危险。压疮易患病人均应标识“防压疮”警示牌。 3报告：评分<18分的，报告护士长，并按照压疮预防护理措施加强 护理。对有争议病例、护理难易程度提请科室、片区、护理部会 诊。评分<12分的，应通知医生，在《压疮统计表》作好登记。报 告科护士长，并及时填写压疮报告表，24小时内上报护理部。
压疮风险评估和报告流程
压疮风险评估与报告流程
一、患者入院后用Norton危险因素量化评估表对入院患者皮肤进行初次评估，评分≤25分的有压疮发生风险患者须将评分记录在患者入院首次护理记录单上，病情变化时随时评估，并悬挂“防压疮”警示牌，加强基础护理，落实各项措施。
二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人群评估∕不可避免压疮申报表》（后均简称为《压疮评估申报表》），并向护士长报告；对已出现压疮的患者（包括院内压疮、院外压疮）及难免压疮），须填写《压疮评估申报表》，并在24小时内报告护理部。
三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观察记录表》，护士长及时组织科内护士进行讨论分析，查找原因，提出整改措施。
并将其纳入护理不良事件管理。
四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防及诊疗护理规范，采取切实、有效的预防及处理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录，严格交接班。
五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继续填写。
六、护士长对本病区压疮高风险及压疮患者进行质量监控，并按要求将压疮患者及压疮高风险患者统计、汇总后上报护理部。
七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查，对压疮高风险患者进行抽查，对存在问题进行总结分析，提出整改措施，并作出相应的效果评价。
八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。
非预期性压疮适当扣除科室护理质量分。
九、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。
压疮风险评估与报告流程。
儿童压疮风险评估量表
4 经常步行
躯体活动的能力
限制在床上。
行动能力严重受限或没有行走能力。
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每 2h行走一次。
感知
1 完全受限
2 大部分受限
3 轻度受限
4 没有改变
对其讲话有反应，机体没 有对 疼痛或不适 的感觉缺失。
潮湿
1 持久潮湿
2 经常潮湿
3 偶尔潮湿
4 无明显问题
皮肤处于潮湿状态的程度
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。
每天大概需要额外换一次床单。
3 充足
4 非常好
低血压（MAP﹤50mmHg；新生儿MAP ﹤ 40mmHｇ）；氧饱和度﹤95％；血红蛋白水平﹤100ｍｇ／L；正常患儿无法耐受体位变换。
血压正常；氧饱和度﹤95％或血红蛋白水平﹤100ｍｇ／L 或毛细血管 回 流 时 间 ﹥ 2ｓ；血清 PH ﹤7.40。
血压正常；氧饱和度﹤95％或血红蛋白水平﹤100ｍｇ／L；或毛细血管回流时间﹥2ｓ；血清PH 值正常。
机体对压力所引起的不适感的反应能力
对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。
儿童压疮风险评估量表
项目
评 分
移动能力
压疮风险评估
压疮风险评估、管理制度与流程
1、使用Braden量表对所有住院患者进行评估，根据分值判断其发生压疮的风险性。
2、患者入院首次评分记录在“住院患者护理风险评估表”上，评估在4小时内完成。
分值记录格式为：满分者，可直接记录总分；非满分者，应记为项1分值+项2分值+项3分值+项4分值=总分。
对所有住院患者采取普通预防措施。
Braden评分≤12分，发生压疮后，需采取针对性预防措施
3、患者病情变化告病重（危）时、手术时间超过4小时（以麻醉记录单为准）、他科转入时需要再次评估。
Braden评分12-14分，每3天评估1次，Braden评分14-17分，每周评估1次。
Braden评分＞17分，暂停下一周的压疮风险评估，并记录。
4、一旦发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），按《压疮高危因素上报表》处理。
5、发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的）、Braden 评分≤12分者，病区及时上报到护理部。
压疮风险评估及预防措施单
压疮风险评估及预防措施单床号：姓名：性别：年龄：科室：诊断：住院号：住院时间：年月日项分值评估日期目完好受限 1 分极度受限 2 分感轻度受限 3 分没有改变 4 分觉长远润湿 1 分特别润湿 2 分潮有时润湿 3 分很少润湿 4 分湿活卧床不起 1 分限制于椅 2 分动有时步行 3 分经常步行 4 分方式活完好不能够 1 分严重受限 2 分动轻度受限 3 分没有改变 4 分能力营特别差 1分可能不足 2 分养充足 3分优异 4分摩存在问题 1 分有潜藏问题 2 分擦和无明显问题 3 分剪切力评估得分预防措施落实（打“√”表示）经过健康教育使患者及家属掌握预防措施保持床单位齐整，皮肤干净、干爽使用气垫床或海绵垫、软枕等行皮肤保护指导患者床上正确搬动，翻身动作轻柔，干防备对皮肤施加压力预床上悬挂警示表记措长远卧床和不能够自主改变体位的保持斜施侧 30 o 体位，床头抬高不高出30 o大小便失禁者保持肛周干净禁止按摩压红部位，受压处可用保护贴膜进行床旁皮肤交接准时调整各管道对局部的压迫恩赐饮食指导，加强营养支持1准时协助翻身局部皮肤恩赐红外线灯照射其他护士签字无异常预防收效局部出现压红皮肤出现水泡患者及家属签字：护士长签字：评分标准：最高23 分， 15-18 分低危， 13-14 分中危， 10-12 分高危险，＜9 分特别危险。
13-18分病情变化时评估，无变化72h 评估 1 次；≤ 12 分每天评估。
18 分作为展望有压疮发生危险的诊断价值；评分＜ 18 分应采用预防压疮的措施；≥18 分停止评估。
备注：若是患者出现红肿热痛、水泡、表皮破溃，请科室填写患者压疮报告单交给护理部。
2。
小儿压疮评估量表
明显的贫血ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱb<9g/dl
血红蛋白数据未知或无法得到时,记为0分；
1
持续性发热超过四小时体温>38℃100°F
超过四小时体温为38℃及以上—记为1分；
体温低于38℃和/或发热持续时间低于4小时—记为0分；
1
不良的外周循环灌注情况肢端冰冷/毛细血管再充盈时间>2秒/皮肤发冷有瘀斑
在温暖的环境中仍存在上述症状之一即非环境低温引起的—记为1分；
1
营养不良
无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲和不经静脉输注营养液补充营养—记为1分；
已经确诊为营养失衡术前禁食除外—记为1分；
1
低血浆白蛋白<dl
血浆白蛋白数据未测量标记为NK及记为0分；
1
体重低于10%分位数
儿童的体重低于生长曲线上的10%分位数—记为1分；
1
失禁与年龄不相符的
如：四岁的儿童白天及夜晚都需要穿纸尿裤,包括在此范畴内有特殊需要的儿童；
0
与年龄相符的正常移动能力
与生长发育相符的移动能力;如：
-新生儿可以活动四肢,但不能翻身；
-1岁的婴儿可以翻身,挪动臀部或爬行,坐起身及立起身；
15
设备/物体/坚硬的表面/压迫或与皮肤摩擦
任何物体压迫或摩擦皮肤时间足够长或强度足够大时均可引起压力性损伤;这些区域必须严密地观察如：血氧探头,气管内管,面罩,导管/导线,厚重的衣物抗血栓袜,石膏/夹板；
1
持续性发热超过四小时体温>38℃100°F
1
不良的外周循环灌注情况肢端冰冷/毛细血管再充盈时间>2秒/皮肤发冷有瘀斑
1
营养不良无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲和不经静脉输注营养液补充营养
压疮评分表
压疮(Braden）评分标准及预防措施
Braden评分标准：
备注：分值越少，病人发生压疮的危险性越高,必须采取相应的预防措施。
分值在18分以上者，存在的危险因素较少，护理人员可定期观察病人，以减少危险因素隐患：分值在13—18分者，护理人员定时观察，协助病人减少或避免危险因素发生，挂防压疮警示标识，建立翻身卡，每周或病情变化时重新评估,并在住院患者记录单上记录皮肤状况；分值在12分以下者，护理人员应密切观察，针对各项因素随时采取措施做好皮肤护理，需每日观察并在防范患者压疮记录表上记录皮肤状况、预防措施，同时根据条件填报压疮高危病人报告单；分值在9分以下者,护理人员应采取以上所有措施做好皮肤护理，需每班观察并记录皮肤状况、预防措施，同时做好床边交接。
预防措施：
1、保持床单位清洁、干燥，无皱褶。
不可让患者直接卧于橡胶单上.
2、保持皮肤清洁，避免潮湿、摩擦、排泄物的刺激，大小便失禁者应及时擦洗和更换衣、裤及床单。
3、避免局部长期受压，最大限度活动;必要时使用床垫、软垫、海绵垫等减压设备，保证30度侧卧;Q2h 翻身或增加翻身频率,翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。
4、保护足跟、潮湿的管理,营养、摩擦力和剪切力的管理；长期卧床的患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环,减少压疮的发生。
儿童压疮评估表
儿童压疮风险评估表项目/分值 1 2 3 4
移动能力完全不能非常受限轻度受限不受限
活动能力卧床不起局限于椅扶助行走活动自如
感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害
潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿
营养严重不良不良中等良好
摩擦力和剪切力明显问题存在问题潜在问题无问题
组织灌注与氧合非常受限受限充足良好
注：评分在22-25分提示为轻度风险；评分在17-21分提示为中度风险；评分在14-16分提示为高度风险；评分≤13分提示为极度风险；评分≤16分需要上报护理部。
【评估要点】
使用 bradenQ 量表对所有住院儿童进行评估，根据分值判断其发生压疮的风险性。
评分17-25分的患者，病情稳定者每周一、四评估记录一次，病情变化时随时评估记录；评分≤16分的患者，每天至少评估记录一次，病情变化随时评估记录。
评分≤25分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。
压疮风险评估和报告流程
压疮风险评定和汇报步骤
一、患者入院后用Norton危险原因量化评定表对入院患者皮肤进行首次评定，评分≤25分有压疮发生风险患者须将评分统计在患者入院首次护理统计单上，病情改变时随时评定，并悬挂“防压疮”警示牌，加强基础护理，落实各项方法。
二、对压疮高风险患者，须立即填写《压疮发生高危人群评定∕不可避免压疮申报表》（后均简称为《压疮评定申报表》），并向护士长汇报；对已出现压疮患者（包含院内压疮、院外压疮）及难免压疮），须填写《压疮评定申报表》，并在二十四小时内汇报护理部。
三、对院内出现压疮患者，需立即填写《皮肤压疮观察统计表》，护士长立即组织科内护士进行讨论分析，查找原因，提出整改方法。
并将其纳入护理不良事件管理。
四、对压疮高风险及已出现压疮患者，依据压疮预防及诊疗护理规范，采取切实、有效预防及处理方法，亲密观察皮肤改变，立即正确统计，严格交接班。
五、病人转科时，《压疮评定申报表》交由转入科室继续填写。
六、护士长对本病区压疮高风险及压疮患者进行质量监控，并按要求将压疮患者及压疮高风险患者统计、汇总后上报护理部。
七、护理部定时或不定时对全院压疮患者集中进行督查，对压疮高风险患者进行抽查，对存在问题进行总结分析，提出整改方法，并作出对应效果评价。
八、院内发生压疮，立即汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提
出判定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。
非预期性压疮合适扣除科室护理质量分。
九、发生院内压疮隐瞒不报加倍处罚。
压疮风险评定和汇报步骤。
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摩擦力和剪切力
存在严重问题
存在问题
有潜在问题
无明显问题
在支撑面上移动或与邻近骨性表面相互滑动产生
处于强直，痉挛或瘙痒,躁动不安状态，使其皮肤几乎持续受到刺激和摩擦。
需中度以上的协助,才能移动身体。无法自主完全抬起身体并且在床单上不滑动。卧床或坐轮椅时,常会向下滑动,需极大协助才能回复原来的姿势。
感觉
完全受限
严重受限
轻度受限
没有受损
对压力相关的不适做出发展水平相应的反应的 能力
由于意识水平下降或使用镇定药物接受而对疼痛刺激无法做出反应(如呻吟、退缩或抓握等)或体表绝大部分无法感知疼痛刺激。
只能以呻吟或躁动不安表示受到了疼痛刺激或全身有1／2以上的体表无法感知到不适或疼痛刺激。
１、对言语指令有反应,但无法总是能表达其不适或需由他人协助翻身；２、有1-2个肢体无法感知到不适或疼痛刺激。
对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的感知能力无缺失。
潮湿
持续潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
皮肤暴露在 潮湿环境中 的程度
皮肤几乎一直受到汗液、尿液或引流液的影响而处于潮湿状态,每次移动或更换纸尿裤时都发现皮肤是潮湿的。
皮肤经常是潮湿的,至少每1小时需要更换纸尿裤一次。
皮肤偶尔潮湿,大约每２小时需要更换纸尿裤一次。
血压正常,血氧饱和度低于95%,或者血红蛋白低于10０g/L,或者毛细血管再充盈时间超过2秒，血浆PH正常
血压正常,血氧饱和度大于９5%，血红蛋白量正常,毛细血管再充盈时间不超过2秒
能经常自主进行大幅度的体位变换。
活动力
卧床不起
局限于椅
偶尔行走
经常行走
身体活动的程度
活动范围限制在床上。
无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重,或须协助才能坐进椅子或轮椅。
每天的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶然可在协助下或不需要协助自行走动。
每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在病房内走动。（或因年幼不能行走)
禁食并且/或进清流质或静脉输液超过5天;或者白蛋白低于2５mg/L;或者从未吃完完整的一餐;很少吃完所给食物的1/2．蛋白质摄入仅仅是每日二餐中的肉或奶制品。液体摄入量很少。没有进行每日三餐外的补充。
未能提供其年龄所需的热量和矿物质的流质或管饲/胃肠外营养;或者白蛋白低于３0ｍg/L;很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日三餐外的补充。
移动时乏力,或需些许协助。在移动过程中皮肤可能在床单、椅子、约束带或其它设施上出现一定程度的滑动。大多数时候能在床或椅子上维持相当好的姿势,但偶尔会下滑。
能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时可将自己完全抬起,总是能在床上或椅子上维持良好的姿势。
营养
营养状况很差
营养不足
营养充足
营养良好
通常的进食型态
能提供其年龄所需的热量和矿物质的管饲/胃肠外营养。大多数时候能吃完每餐食物的一半以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐,但通常会接受补充食物。
处于能提供其年龄所需的热量的正常的进食方式。例如,吃完每餐食物，从不拒吃任一餐。通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物,不需要额外补充营养。
儿童压疮风险评估表使用指南（ＢrａdｅnQ评分法)
科室床号姓名性别年龄住院号诊断
评估项目:
项目／分值
1分
2分
３分
4分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
评分
移动力
完全不能移动
严重受限
轻度受限
不受限
改变或控制体位的能力
无法自主进行即便是很轻微的身体姿势或肢体位置的变换。
偶尔能轻微地调整身体姿势或肢体位置，但不能自主进行翻身。
能经常自主进行轻微的身体姿势或肢体位置的变换。
组织灌注及氧合情况
灌注及氧合严重受损
灌注及氧合受损
灌注及氧合充足
灌注及氧合良好
低血压（收缩压低于8０mmｈg)或血氧饱和度低于８５％或血红蛋白低于90g/L,或者毛细血管再充盈时间超过3秒，血浆PH低于7.３０
血压正常,血氧饱和度低于９5％，或者血红蛋白低于100ｇ/L,或者毛细血管再充盈时间超过2秒,血浆ＰH低于7．40