医院儿童压疮风险评估量表 (1)
临床护理成人及小儿各类风险因子评估表
成人病人压疮危险因子评估表
成人病人压疮危险因子评估表说明：
1、病人入院或转入24小时内评估。病情改变（意识、 肢体活动改变等情况）由责任护士即刻评估。2、总分 18分以上者每周评估一次。3、总分15~18分为低度危 险，13~14分为中度危险，每周评估两次，协助病人减 少或避免危险因素发生。4、12分以下为高度危险，小 于9分为非常危险。首次评分≤14分报告科室护士长， 护士长进行复评，标识防压疮标志落实措施，每日评估
小儿
小儿
儿童跌倒危险因子评分表说明
1
请对以上七项进行评估，每项根据患儿情况在相应日期栏 内“√”最符合的一项，总分为七项勾取分数的综合。
评估时机：入院、转入、手术后、病情变化（ห้องสมุดไป่ตู้于护士的
临床判断可能存在风险改变的，如疾病突然变化导致虚弱、
2 视力改变、肌力改变、排泄改变、意识改变等）、药物使
用（服用影响意识、活动、水电解质平衡等药物）、跌倒/ 坠床（住院期间发生跌倒/坠床后）。
评估表总共7个因素，每种因素最低值为1分，如果患儿对
3 某个因素不适合，也是得1分；如果患儿在某个因素中，两
个类别都符合，取最高分。总值最高分为23分，最低为7分， 得分7~11分为低危儿，得分≥12分为高危患儿。
➢ 新生儿需评：疼痛评分、压疮评分。其中烫伤评分，呕吐物 吸入窒息及跌倒坠床评分自动列入高危，不需要评分，但需要 有相关护理措施的记录
➢1岁以上所有都要评估
谢谢！
所有患儿严格执行相关的防护措施，与家长签订跌倒
4
/坠床告知书（除新生儿、ICU外）。普通病房高危患 儿除评估时机中所列出的情况外，还需要常规每周重
新评估一次； ≤1岁患儿无需进行风险评估，但首次
住院病人风险评估
抗心磷脂抗体阳性 因子VLeiden阳性 狼疮抗凝物阳性
血清同型半胱氨酸升高 年龄61—74岁 石膏固定（1个月内） 卧床或制动＞72小时 恶性肿瘤（既往或现患）
中心静脉置管 腹腔镜手术（＞45分钟） 大手术（＞45分钟） 关节镜手术 年龄41—60岁 计划小手术（＜30分钟） 肥胖（BMN＞25kg/㎡） 异常妊娠 妊娠期或产后（1个月） 口服避孕药或激素替代治疗
（二）压疮风险评估制度
一、按照Braden压疮风险评估量表进行压疮风险评估。 二、对新入、转科、高龄、消瘦、水肿、偏瘫、大小便 失禁、昏迷、长期卧床、特殊情况的病人、手术后病人等进行 压疮风险评估。 三、Braden评估量表总分23分，15一18分为低危；13一 14分为中危；10一12分为高危；≤9分为极高危。 四、首次评估，患者入院2小时内完成，如遇急症手术 等特殊情况，术后及时完成评估。 五、再评估，评估为极高危者每48小时评估一次，高危 和中危者每周评估2次；为低危者每周评估一次，病情发生变 化时应随时进行评估。 六、评估≤18分采取预防措施、挂警示标识。难免压疮 及时上报。
三、评估时机： （一）新入院患者2h内完成评估记录，入院行急症手术患者 返回后完成评估，遇抢救等情况可延长6小时内完成记录。 （二）低风险患者至少每周评估1次。 （三）中度风险患者至少每周评估2次。 （四）高风险及以上患者每日评估。 （五）患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时 评估。 （六）出院时。
没有改变4分
持久潮湿1分
潮湿：皮肤处于潮湿状 态的程度
经常潮湿2分 偶尔潮湿3分
无明显问题4分
有重要问题1分
摩擦力和剪切力
有此类问题2分 有潜在问题3分
无明显问题4分
儿童压力性损伤风险评估量表的比较分析
儿童压力性损伤风险评估量表的比较分析唐绪容，周蓉，屈虹，高迅，钟茜Comparative analysis of pressure injury risk a ssessment scales for children Tang Xurong,Zhou Rong,Qu Hong,Gao Xun, Zhong Qian摘要：目的比较分析国内外儿童压力性损伤风险评估量表，为不断改进儿童压力性损伤评估内容提供参考$方法计算机检索国内外数据库、相关网站，检索时限均从建库至2019年1月，纳入已发布的儿童压力性损伤风险评估量表，对纳入量表的相关内容进行分析$结果共纳入15个量表，其中2个中文量表$量表条目3〜11个，涵盖29个评价项目，均给出明确的评判标准或对应护理措施，5个量表进行了信效度检验，6个量表给出了敏感性和特异性结果$被较多评估量表纳入的评价项目为移动能力、营养状况、组织灌注/氧合、医疗设备、体质量等$结论本研究纳入的15个量表都存在不同程度的局限性$可参考应用较多的评价项目，结合我国临床实际，进一步构建信效度高、敏感性和特异性好的儿童压力性损伤评估工具$关键词：儿童；压力性损伤；评估；量表；比较研究中图分类号：R471文献标识码：B DOI：10.3870/j.issn.1001-4152.2019.18058压力性损伤（Pressure Injury,PI）发生率已经成为衡量护理质量的重要指标之一⑴，而评估作为预防压力性损伤的第一步，已经受到广泛关注。
与成人相比，儿童的解剖、生理发育特点及疾病因素等均有不同，其压力性损伤的评估重点也存在差异研究指出，目前我国儿科应用较多的Braden-Q量表的预测效度一般［34］，需改善或研发更具预测性的量表。
在此情况下，全面了解国内外已有的儿童压力性损伤风险评估量表，分析各量表特点与优劣势具有重要意义。
因此,本研究旨在通过全面检索儿童压力性损伤评估的相关研究，分析各量表内容，以期为不断改进儿童压力性损伤评估内容提供参考。
儿童压疮风险评估量表
儿童压疮风险评估量表在儿童医疗护理中，压疮是一个需要高度关注的问题。
儿童由于其生理和发育特点，在特定情况下更容易受到压疮的威胁。
为了有效地预防和管理儿童压疮，准确评估其风险至关重要。
儿童压疮风险评估量表就是为此而设计的工具。
压疮，又称压力性溃疡，是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而引起的软组织溃烂和坏死。
对于儿童来说，他们可能因为疾病、手术、长期卧床或身体活动受限等原因，增加了发生压疮的风险。
儿童压疮风险评估量表通常会综合考虑多个方面的因素。
其中，患儿的基本健康状况是重要的一项。
包括是否存在营养不良、贫血、低蛋白血症等，这些健康问题会削弱身体的抵抗力和修复能力，使得皮肤更容易受损。
身体活动能力也是评估的关键因素之一。
对于那些无法自主移动身体、翻身困难或者活动受限的儿童，长时间保持同一姿势会显著增加局部皮肤受到持续压力的时间，从而增加压疮的发生风险。
皮肤状况同样不容忽视。
观察皮肤是否干燥、脆弱，有无水肿、破损或感染等情况。
皮肤本身的健康状况直接影响其承受压力的能力。
此外，医疗器械的使用也会加大压疮的风险。
例如，长时间佩戴呼吸面罩、导尿管、静脉留置针等，可能会对局部皮肤造成压迫和摩擦。
不同的儿童压疮风险评估量表可能会有所侧重，但总体来说，都是为了全面、准确地评估儿童发生压疮的可能性。
目前，临床上常用的儿童压疮风险评估量表有多种。
比如，BradenQ 量表，它从感知能力、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力、潮湿程度等六个方面进行评估。
每个方面根据不同的情况赋予相应的分值，最后将总分相加，根据得分来判断压疮风险的高低。
还有 Norton 量表，主要从身体状况、精神状况、活动能力、灵活程度、失禁情况等方面进行评估。
同样，通过各项得分的总和来确定风险等级。
这些量表在实际应用中都具有一定的价值，但也存在一些局限性。
例如，某些量表可能对于特定年龄段或特定疾病的儿童评估不够准确。
两种儿童压疮危险评估量表预测效果比较
万方数据万方数据万方数据万方数据两种儿童压疮危险评估量表预测效果比较作者：冯升， 陆秀文， 陆华， 匡秀兰， FENG Sheng， LU Xiu-wen， LU Hua， KUANG Xiu-lan 作者单位：冯升,陆华,匡秀兰,FENG Sheng,LU Hua,KUANG Xiu-lan(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,ICU,上海,200127)， 陆秀文,LU Xiu-wen(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,护理部,上海,200127)刊名：护理学报英文刊名：JOURNAL OF NURSING年，卷(期)：2010,17(13)参考文献(10条)1.Bergstrom N;Demuth P J;Braden BJ A Clinical Trial of the Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk 1987(02)2.Bennett G;Dealey C;Posnett J The Cost of Pressure Ulcers in the UK[外文期刊] 2004(03)3.Spilsbury K;Nelson A;Cullum N Pressure Ulcers and Their Treatment and Effects on Quality ofLife:Hospital Inpatient Perspectives[外文期刊] 2007(05)4.苏春燕ICU 病人压疮危险因素及其评估工具 2005(9A)5.Curley M A;Razmus I S;Roberts K E Predicting Pressure Ulcer Risk in Pediatric Patients:the Braden Q Scale[外文期刊] 2003(01)6.林果为;沈福民现代临床流行病学 20027.Lindgren M;Unosson M;Krantz AM A Risk Assessment Scale for the Prediction of Pressure Sore Development:Reliability and Validity[外文期刊] 2002(02)8.赵宝春;孙蔚使用静脉留置针患儿预防局部压疮发生的护理干预效果观察[期刊论文]-护理学报 2008(11)9.National Pressure Ulcer Advisory Panel staging report 200410.汤莉;于桂云;周丽华压疮高危病人护理质量的全程控制[期刊论文]-护理学报 2008(08)本文读者也读过(10条)1.顾晓蓉.匡秀兰.王彩凤.楼建华Braden-Q量表评估我国儿童压疮危险因素适用性研究[期刊论文]-护理学杂志2009,24(4)2.Willock J.何冰娟.周冬翠.邵瑛.程显山儿童压疮危险评估等级[期刊论文]-国际护理学杂志2009,28(8)3.陆晔峰.楼建华.陆秀文.LU Ye-feng.LOU Jian-hua.LU Xiu-wen儿童压疮评估量表应用的评价[期刊论文]-解放军护理杂志2009,26(9)4.王彩凤.匡秀兰.陆秀文.Wang Caifeng.Kuang Xiulan.Lu Xiuwen儿童压疮预报系统的实施评价[期刊论文]-护理研究2007,21(25)5.张淑杰.赵晓蓓改良压疮危险因素评估表在绝对卧床病人中的应用研究[期刊论文]-护理研究2010,24(12)6.陆晔峰.楼建华.陆秀文.王彩凤.LU Ye-feng.LOU Jian-hua.LU Xiu-wen.WANG Cai-feng2种压疮评估量表在患儿中的应用研究[期刊论文]-中国实用护理杂志2010,26(11)7.王彩凤.巫向前.WANG Cai-feng.WU Xiang-qian3种压疮危险评估量表在老年患者中应用的信效度研究[期刊论文]-中国实用护理杂志2008,24(7)8.田爱武.刘婷.李丽.张萍.刘爱各.史维.汪远珍Braden压疮危险因素评估量表对基层医院危重病人的适用性研究[期刊论文]-护理研究2010,24(13)9.陈宾高危人群压疮评估/报告表的设计及应用[期刊论文]-中国实用护理杂志2008,24(17)10.王泠压疮的管理(二)[期刊论文]-中国护理管理2006,6(2)本文链接：/Periodical_nfhlxb201013020.aspx。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单
引言概述
压疮是患者长期卧床或长时间坐着导致的皮肤组织损伤，给患者带来极大的痛苦和困扰。
为了及时有效地进行压疮护理，护理评估记录单成为必不可少的工具。
本文将详细介绍压疮护理评估记录单的重要性以及如何正确填写。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 住院号、病床号等识别信息
1.3 联系人姓名、电话等紧急联系方式
二、压疮评估
2.1 压疮部位、大小、深度等详细描述
2.2 压疮分期评估（根据NPUAP标准）
2.3 压疮周围皮肤情况（潮湿、干燥、红肿等）
三、护理措施
3.1 压疮护理方案（包括清洁、换药、按摩等）
3.2 皮肤护理产品使用情况（如护理油、护理霜等）
3.3 护理人员签名及日期
四、压疮预防
4.1 压疮风险评估（根据Braden评分表）
4.2 预防措施（翻身、减压垫、保持皮肤清洁等）
4.3 定期评估患者的压疮风险及预防效果
五、其他信息
5.1 患者的饮食情况及特殊需求
5.2 患者的活动能力及床位转移情况
5.3 其他需要记录的重要信息
结语
压疮护理评估记录单是护理工作中不可或缺的重要工具，正确填写记录单能够帮助护士及时了解患者的情况，采取有效的护理措施，预防和治疗压疮。
希望本文的介绍能够帮助护理人员更好地进行压疮护理，提高患者的生活质量。
压疮风险评估量表(Braden)
潍坊市人民医院压疮风险评估量表（Braden）科室床号姓名性别年龄登记号备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。
2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。
患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。
病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。
或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。
或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。
3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。
4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次。
活动能力：1.卧床不起：限制在床上。
2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。
3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。
4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。
移动能力：1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。
3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养：1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。
两种儿童压疮危险评估量表预测效果比较
护
理
学
报
Ｊ ｙ２ ０ ｕｌ， ０１
Ｖｏ ．７ Ｎ ． Ａ １ ｏ７ １
第１ ７卷 第 ７ 期 Ａ
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※ 基 础 护 理
两种 儿童压疮危险评 估量表预测效果 比较
冯 升 ， 陆秀 文 ， 陆 华 ， 匡秀 兰
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的临 界 值 。 方 法
本 研 究 采 用 前 瞻 性 队 列研 究 设 计 ， 别 用 ２种量 表 对 １ ３例 患 者进 行 评 估 ， ２名 经 过统 一 培 训 的 临 床 护 士分 分 １ 由 本 次 研究 收 集 的 １ ３例 样 本 中 ， 际 发 生 压 疮 ８例 ， 生 率 为 ７１ １ 实 发 ． ％。Ｒ Ｑ Ｂ 量表 Ｑ
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压疮风险评估量样表
X市人民医院压疮风险评估量表〔Braden〕科室床号姓名性别年龄登记号备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。
2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。
患者病情发生变化〔如手术、病情恶化等〕时，随时评估。
病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反响〔没有X、退缩或紧握〕或者绝大局部机体对疼痛的感觉受限。
2.大局部受限：只对疼痛刺激有反响，能通过X、烦躁的方法表达机体不适。
或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3.轻度受限：对其致辞有反响，但不是全部时间都能用言语表达不适感。
或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
4.没有改变：对其致辞有反响，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可觉察患者皮肤是湿的。
2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。
3.间或潮湿：皮肤间或处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。
4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次。
活动能力：1.卧床不起：限制在床上。
2.局限于轮椅：行动能力严峻受限或没有行走能力。
3.间或步行：白天在援助或无需援助的情况下间或可以走一段路。
每天大局部时间在床上或椅子上度过。
4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。
移动能力：1.完全受限：没有援助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
2.严峻受限：间或能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。
3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养：1.重度营养摄入缺少：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量〔肉或乳制品〕，很少摄入液体，没有摄入流质饮食。
儿童压疮风险评估量表
4 经常步行
躯体活动的能力
限制在床上。
行动能力严重受限或没有行走能力。
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每 2h行走一次。
感知
1 完全受限
2 大部分受限
3 轻度受限
4 没有改变
对其讲话有反应，机体没 有对 疼痛或不适 的感觉缺失。
潮湿
1 持久潮湿
2 经常潮湿
3 偶尔潮湿
4 无明显问题
皮肤处于潮湿状态的程度
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。
每天大概需要额外换一次床单。
3 充足
4 非常好
低血压（MAP﹤50mmHg；新生儿MAP ﹤ 40mmHｇ）；氧饱和度﹤95％；血红蛋白水平﹤100ｍｇ／L；正常患儿无法耐受体位变换。
血压正常；氧饱和度﹤95％或血红蛋白水平﹤100ｍｇ／L 或毛细血管 回 流 时 间 ﹥ 2ｓ；血清 PH ﹤7.40。
血压正常；氧饱和度﹤95％或血红蛋白水平﹤100ｍｇ／L；或毛细血管回流时间﹥2ｓ；血清PH 值正常。
机体对压力所引起的不适感的反应能力
对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。
儿童压疮风险评估量表
项目
评 分
移动能力
压疮愈合评估表完整
压疮愈合评估表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）压疮愈合评估表——PUSH 测评表姓名：性别：年龄：住院号：1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。
当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。
例：项目评分及依据日期及各项目得分压疮面积长×宽（cm 2）1＜0.323452.1-3678912.1-2410＞24渗液量无 1少量 2中量 3大量创面组织类型闭合1上皮组织2肉芽组织3腐肉4坏死组织总分评估者2.评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。
3.压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。
4.渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。
5.创面组织类型：4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。
3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。
2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。
1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。
0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。
护理部格拉摩根小儿压疮危险评估量表危险因素(如无法得到血浆蛋白或血红蛋白等数据，填NK—未知及给0分)格拉摩根量表使用说明小儿压疮形成的风险评估在入院当时即需评估每天及患儿病情发生明显变化时重新评估科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
小儿压疮预测与评估工具(PPUPET)
姓名 性别 年龄 病区 住院病历号 首次评估日期 年 月 日
项目
要点
评分细则
分值
日期 / 评分
移动性
1.
活动性
1.
感知觉
1.没有限制：没有缺陷，响应口头命令，交流经验。
2.轻微限制：不能交流，但对痛苦的刺激有语言反应。
3.显著的限制：对疼痛刺激没有反应，由于感知觉水平下降，镇静,或瘫痪。
营养
1.
组织灌注和氧合
1.良好:血压正常，氧饱和度﹥95%；毛细血管再充盈时间﹥2秒。
部分受限:氧合氧饱和度＜95%；毛细血管再充盈时间﹥2秒。
非常受限:低血压，血液动力学不能耐受体位改变，或肌力支持。
皮肤状况
1.良好:无皮肤破损，切口/针眼愈合。
2.部分受限:皮肤发红或病人正在服用可能改变皮肤完整性的药物（如磺胺类抗生素)。
3.3个或以上的外部医疗设备。外部设备3个以上。
外部医疗设备包括但不仅限于：吊带，牵引,氧气,监护连接线,气管插管,胃/ 鼻胃管,脉搏血氧仪，中心静脉置管,脑电图和心电图导有明显的肌肉力量来帮助改变体位。
一些风险：可能是由于协助移动病人(如:拖，拉,拽)。
显著风险:可能由于患者自身行为或个人素质(如痉挛、挛缩、发痒、躁动)。
3.受限:注意到皮肤破损，或正在服用改变皮肤完整性的药物(如噻替派（抗肿瘤药）)。
总分
签字
备注：得分为18-26表明患者有发生压疮的风险。除总分外，任何分量表中的3分或营养分量表中的2分也会使患者处于危险之中。所有有压疮发展风险的儿童都需要实施预防皮肤破裂的护理计划。
潮湿
1.很少潮湿：皮肤通常是干燥的，按常规更换床单即可。
儿童压疮风险评估单
完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
皮肤和组织对压力的耐受性
浸 渍
持续潮湿1分 ；很潮湿2分；偶尔潮湿3分；很少潮湿4分
摩擦力
剪切力
存在严重问题1分；存在问题2分；
存在潜在问题3分；无明显问题4分
营养
极度贫乏1分；贫乏2分；正常3分；良好4分
组织灌注与氧合
极度不足1分；不足2分；正常3分；良好4分
措施及落实情况
护理措施
选项
其他措施
①给予压疮相关因素健康教育
②床单位清洁干燥
③保持皮肤清洁干燥
④局部减压
⑤气垫床
⑥局部敷贴应用
⑦营养支持
⑧落实护理记录，严格交接班⑨ Nhomakorabea他备注：
1、总分≤17分为高危人群，即启动预防预案和措施，责任护士动态评估，直至高危因素解除、转科、出院、死亡。
2、如发生，按流程上报护理部；科室组织相关人员讨论发生原因并提出防范措施，预防再次发生，有记录。
填报人： 填报时间：
儿童压疮风险评估单
儿童压疮风险评估单
病区：床号：： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
入院时间： 压疮性质： 诊断：
压疮风险评分表
危
险
因
素
评
估
项 目
危 险 因 素
评分
总分
压迫强度和时间
移动度
完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
活动度
限制卧床1分；限制坐椅2分；偶尔步行3分；
能自行走动，年龄过小、不能步行均为4分
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单
标题：压疮护理评估记录单
引言概述：
压疮是长期卧床、缺乏活动或者患有慢性疾病的患者常见的并发症之一。
为了及时发现和有效治疗压疮，护理评估记录单是非常重要的工具。
本文将详细介绍压疮护理评估记录单的内容和重要性。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、年龄、性别等基本信息
1.2 入院时间、主要诊断、病史等
1.3 家庭联系人、联系方式等重要信息
二、压疮风险评估
2.1 压疮风险因素的评估，如长期卧床、患有糖尿病等
2.2 皮肤状况的评估，包括皮肤颜色、温度、潮湿度等
2.3 压疮分级的评估，根据压疮的严重程度进行评估
三、压疮护理计划
3.1 制定压疮护理计划，包括预防和治疗措施
3.2 确定压疮的护理频率和方法，如换药、按摩等
3.3 监测压疮的病情变化，及时调整护理计划
四、压疮护理记录
4.1 记录压疮的位置、大小、形状等信息
4.2 记录压疮的症状和体征，如红肿、渗液等
4.3 记录压疮的治疗过程和效果，包括使用的药物、护理措施等
五、压疮护理效果评估
5.1 定期评估患者的压疮情况，包括痊愈情况、复发情况等
5.2 根据评估结果调整护理计划，提高治疗效果
5.3 与医疗团队和家属沟通，共同监督和评估压疮护理效果
结语：
压疮护理评估记录单是护理工作中不可或者缺的重要工具，能够匡助护士及时发现和治疗压疮，提高患者的生活质量和治疗效果。
护士在使用评估记录单时应严格按照标准操作，确保数据的准确性和完整性，为患者提供更好的护理服务。
儿科入院评估单-图文
儿科入院评估单-图文入院评估单压疮风险初筛：□无压疮风险可能□有压疮风险可能（□意识不清□瘫痪□大小便失禁□长期卧床□限制活动□消瘦□大手术后□呼吸机辅助治疗□使用外固定器□其他）“有压疮风险可能”患者启用以下Braden-Q评分。
Braden-Q评分：Braden-Q评分风险评价：□低危：17-21分（启动压疮预防措施）□高危：≤16分（启动压疮预防措施并压移动能力：□1分完全不能移动□2分严重受限□3分轻度受限□4分不受限疮活动能力：□1分卧床不起□2分局限于椅□3分偶尔行走□4分经常行走评感觉：□1分完全受限□2分严重受限□3分轻度受限□4分没有受损估潮湿：□1分持久潮湿□2分非常潮湿□3分偶尔潮湿□4分很少潮湿营养：□1分营养很差□2分营养不足□3分营养充足□4分营养良好组织灌注氧合：□1分严重受损□2分受损□3分充足□4分良好摩擦和剪切力：□1分存在严重问题□2分存在问题□3分有潜在问题□4分无明显问题经信压疮高危预报）总评分：分STRONGkid评估表1.高风险疾病：□有2分□无0分风险评估：2.主观判断患儿有无营养不良的临床表现：□有1分□无0分□低危：0分3.在近一月内是否存在体重减轻或1岁内儿童存在体重增长过缓：□有1分□无0分□中危：1-3分4.有以下情况1分：□有1分□无0分（科内处置）□高危：4-5分（联合处置）营□最近3天大便≥5次/天或呕吐3次/天□入院前3天主动摄食减少养□入院前已有进行营养干预的建议□因为疼痛缺乏足够的摄入总评分分评估高风险疾病包括23种：支气管肺发育不良（≤2岁）、烧伤、神经性厌食、乳糜泻、囊性纤维化、慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻（≥2m）、未成熟儿或早产儿（纠正胎龄≤6m）、慢性心脏疾病、AIDS、炎症性肠病、肿痛、心理障碍/精神发育落后、择期大手术（重要脏器）、吞咽困难、胰腺炎、肠综合症、肌肉疾病、代谢性疾病、外伤（不包括皮肤损伤）、多种食物过敏/不耐受、消化道畸形脸谱疼痛评分疼痛评分：分□脸谱评分□FLACC 评分疼痛程度：无痛有点痛疼痛轻微疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈□无痛（0分）□轻度（1-3分）（物理方法）□中度（4-6分）（药物治疗）□重度（7-10分）（药物治疗）部位：性质：□钝痛□酸痛□胀痛□绞痛□刺痛□灼痛□其他□不能描述频率：□周期性□间歇性□持续性伴随症状：□无□有□恶心□呕吐□便秘□焦虑□抽搐□瘙痒□视力模糊□幻觉□口干□其他FLACC评分疼痛面部表情评估腿部活动0分微笑放松体位1分偶尔皱眉、面部扭歪紧张、不安静2分常下颌颤抖或紧咬腿踢动身体屈曲、僵直或急扭躯体活动静卧或活动自如来回动哭闹可否安慰无无需安慰呻吟、呜咽、偶诉持续哭、哭声大轻拍可安慰很难抚慰入院评估单2、青春期：男孩13-20岁，女孩11-18岁。
儿童压疮的评估及护理管理
翻身/体位改变——不可替代
合理支撑面选择——关键 —支撑面种类？ —如何选择？
营养支持——很重要 文书记录及上报——必须
小儿压疮风险评估之皮肤检查
范围：从头至脚 重点：受压部位，医疗设施接触处 方法：自然光线下充分暴露，视——触——问
时机：入院（转入）＋变换体位时
压疮预防计划之解除受压1
小儿压疮预防之体位改变
目的：减少身体受压力作用的脆弱部位受压 的持续时间及压力大小，70mm Hg 的压力持续
2 h就可能引起不可逆的细胞变化。
频率：成人：每2h一次 小儿：每4h一次
频密翻身引起：小儿烦乱、哭闹、呼吸暂 停、心动过缓、呕吐、气道阻塞、低氧血 症
良好的体位预防压疮
侧卧 30 ° 、膝曲屈 35 ° 的体位， 此时臀部大转子、骶部处压力最小, , 氧张力最大。
预防压疮不要按摩
不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险
使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以 减少皮肤损伤的危险
使用隔离功能的产品来保护皮肤，防止 皮肤暴露在过渡潮湿的环境中，以降低 压疮发生的危险
小儿压疮预防之营养支持
依据：15%-20%的PICU的患儿营养欠佳
危害：消弱组织对压力、摩擦力及剪切力的耐受力，第 三间隙↑、低蛋白血症
目的：压力再分布 压力来源：50%与器械或装置相关
受压部位：
器械使用处：血压计袖带、皮氧探头、气 管套管、呼吸管路/ 面罩、石膏板、牵引装置
管路固定处：肝素帽、引流管、胃饲管等
小儿压疮预防之解除受压2
选择正确型号的医疗设备
高风险部位使用垫枕或合适的辅料进行保护（鼻翼） 至少每天一次检查与设备接触的皮肤（非医学禁忌） 避免在以往罹患或现正发生的压疮部位放置任何设备 教育医护人员正确使用医疗设备避免皮肤损伤 留意医疗设备下皮肤水肿及皮肤损伤的潜在风险 确保设备无直接放置于患者的身上
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潍坊市人民医院
Braden Q儿童压疮风险评估量表
科室床号姓名性别年龄登记号
病人/家属签名：护士长签名：
修订日期：2014年11月备注：
1、评估总分28分，评分16—23分有压疮危险，每周评估一次；评分13-15
分提示有中度危险，每周评估一次；评分10-12分提示有高度危险，每3天评
估1次；评分≤9分提示有极度危险，每天评估一次。
患者病情发生变化（如
手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。
2、患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。
评估说明：
移动能力：改变/控制躯体位置的能力
1完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常地或显
著的躯体位置变化。
3轻度受限：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。
活动能力：躯体活动的能力
1卧床不起：限制在床上。
2局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行动能力。
3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大
部分时间在床上或椅子上度过。
4经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一
次。
感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。
1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部
分机体对疼痛的感觉受限。
2严重受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不
适。
或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障
碍。
3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。
或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障
碍。
4 没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不是的感觉缺失。
潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度
1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患
者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
2 经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8小时换
一次。
3 偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12小时换一次床单。
4 很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24
小时更换一次。
摩擦和剪切力
1 有重要问题：痉挛、挛缩、养活躁动不安通常导致持续的扭动和摩擦。
2 有此问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到
床单，在床上或椅子上时经常滑落。
需要大力帮助下
重新摆体位。
3 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤
在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。
在床上或椅子上可保持相对的位置，偶尔会滑落下
来。
4 无明显问题：变换体位时能完全抬起身体。
能独立在床上或椅子上移动，
并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。
在床
上和椅子上总是保持良好的位置。
营养：平常的食物摄入模式
1 中度营养摄入不足：禁食和/或清流摄入或蛋白小于25mg/l或静脉输液
大于5天。
2 营养摄入不足：流失或导管喂养/通过胃肠外营养不能完全获得成长所
需营养物质或蛋白小于30mg/l
3 营养摄入适当：管饲或TPN能获得足够的成长所需营养物质。
4 营养摄入良好：日常饮食可获得成长所需营养物质，不需补充其他食物。
组织灌注与氧合
1 极度缺乏：低血压（MAP<50mmhg；新生儿MAP<40mmhg）；氧饱和度<95%；
血红蛋白水平<100mg/l；正常患儿无法耐受体位变
换。
2 缺乏：血压正常；氧饱和度<95%或血红蛋白水平<100mg/l或毛细血管
回流时间>2s；血清PH<7.40
3 充足：血压正常：氧饱和度<95%或血红蛋白水平<100mg/l；或毛细管回
流时间>2s；血清PH正常。
4 非常好：血压正常；氧饱和度95%；血红蛋白水平正常；毛细管回流时间
<2s。