土左旗残疾儿童救助审批表

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贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表

享受医疗保险
情况
□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他保险
□无医疗保险
监护人申请
申请人：
年月日
乡镇（街道）残联意见审来自人：公章年月日
县（市、区）
残联意见
审核人：
公章
年月日
填表说明：由乡镇（街道）残联组织填写，报县（市、区）残联审核后，逐级报省残疾人康复工作办公室审核备案。
贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人
姓名
工作单位
家庭住址
邮政编码
联系电话
脑瘫类型
□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型
是否伴有其他
残疾
□视力□智力□听力□言语□精神
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
□家庭经济困难
户口
类别
□农业户口
□非农业户口

2020儿童康复救助申请用表

残疾儿童康复救助项目安置（转送）考核表
残疾儿童康复救助项目
安置协议
为加强残疾儿童康复救助项目管理，确保项目顺利实施，项目定点机构与受助儿童监护人订立以下协议：
一、定点机构职责和义务
1.确保在训儿童机构受训期间的安全。

2.确保对受助儿童按实施办法规定的时间（次数）进行训练。

3.确保受助儿童康复质量符合有关评估标准。

二、受助儿童监护人职责和义务
1.不随意更换定点机构或中断康复训练。

2.按项目规定时间（次数）接送受助儿童。

3.配合机构开展家庭康复训练，提高康复质量。

定点机构负责人签字：受助儿童监护人签字：年月日年月日。

总工会困难儿童救助审批表

主管主席签字：
年月日
常务副主席签字：
年月日
救助
大写
领取时间
河北省内农村信用联社卡号（备注姓名及关系）
需附：1、书写困难申请并加注学校及系统工会意见；2、本人家庭户口薄复印件。
**县总工会困难儿童救助审批表
儿童姓名
性别
户口
类型
家庭
人口
家长
联系电话
身份证号码
家庭住址
就读
学校
家庭
成员
姓名
与申请人关系
年龄
工作单位
家庭成员身份
月收入
在职
下岗
无业
打工
学生
家庭情况
就读学校工会调查意见
（盖章）
工会主席签字：年月日
系统工会调查意见
（盖章）
工会主席签字：年月日
县总工会审批意见
经办人签字：
年月日

残疾儿童专业康复训练补贴审批表

□人均月收入高于上年度全市社会平均工资标准的家庭
社区（村）
审核意见
家庭人均月收入元
盖章：
年月日
街道（乡镇）审核意见
盖章：
年月日
定点医疗康复机构筛查意见
是否符合康复条件：是□否□
康复项目建议：
盖章：
年月日
区残联审核
意见
是否纳入康复训练：是□否□
补助标准：元补助比例：%
实际补助金额：市元
区元
盖章：
年月日
残疾儿童专业康复训练补贴审批表
姓名
性别
民族
出生年月日
儿童身份证号
户ห้องสมุดไป่ตู้性质
□农业□非农业
监护人
姓名
监护人
工作单位
与监护
人关系
家庭住址
联系电话
申请项目
□聋儿康复训练□智障儿童康复训练□孤独症儿童康复训练
□中枢性协调障碍和脑瘫儿童康复训练□肢体残疾儿童术后康复训练
家庭经
济状况
□城乡低保家庭（低保证号：）
□家庭收入高于最低生活保障标准，人均月收入低于上年度全市社会平均工资标准的家庭

残疾儿童康复救助申请审批表

享受医疗保险等
情况
□享受城乡居民基本医疗保险
□享受大病医保 □享受医疗救助
□享受政府相关部门康复服务项目 □无医疗保险
康复需求
评估情况
（附评估机构出具的“康复需求评估意见”）
残疾儿童监护人申请康复定点机构和救助内容
我的被监护人基本情况如上，希望在获得以下残疾儿童康复救助：
□机构康复训练 □辅助器具适配 □手术
申请人：
年月日
户籍所在地(居住证发放地)县市区
残联审批意见
审批人：
公章
年月日
填表说明：1.此申请表由残疾儿童监护人填写，经县市区残联审批并留存。2.“康复需求评估情况”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。
残疾儿童康复救助申请审批表
（20 年度）
姓名
性别
民族
出生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月
身份证号
残疾人证号
（持证必填）
残疾类别
视力□听力□肢体□智力□孤独症□（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□二级□三级□四级□未定级□
家庭住址
监护人姓名
联系电话
家庭经济状况
□城乡最低生活保障 □建档立卡贫困户
□儿童福利机构收留抚养 □残疾孤儿
□纳入特困人员供养 □其他经济困难家庭

残疾儿童康复救助服务记录和费用统计表

J音乐治疗（30分钟/节）
J个人工作课（30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
家长签名
16
2024/4/18
D认知语言（30分钟/节）
J感觉综合（30分钟/节）
J音乐治疗（30分钟/节）
J个人工作课（30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
17
2024/4/19
D认知语言（30分钟/节）
J音乐治疗（30分钟/节）
J个人工作课（30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
4
2024/4/4
D认知语言（30分钟/节）
J感觉综合（30分钟/节）
J音乐治疗（30分钟/节）
J个人工作课（30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
5
2024/4/5
D认知语言（30分钟/节）
J感觉综合（30分钟/节）
J音乐治疗（30分钟/节）
J个人工作课（30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
2
2024/4/2
D认知语言（30分钟/节）
J感觉综合（30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
3
2024/4/3
D认知语言（30分钟/节）
J感觉综合（30分钟/节）
D认知语言 J感觉综合 J音乐治疗 J个人工作课 D构音课 22 2024/4/25 （30分钟/节）（30分钟/节）（30分钟/节）（30分钟/节） (30分钟/节)
D认知语言 J感觉综合 J音乐治疗 J个人工作课 D构音课 23 2024/4/26 （30分钟/节）（30分钟/节）（30分钟/节）（30分钟/节） (30分钟/节)

孤独症儿童康复救助申请审批表

孤独症儿童康复救助申请审批表
儿童姓名
性别
男 □女
民族
出生日期监护人与儿童关系监护人姓名
联系电话
儿童身份证号
诊断机构监护人身份证号户籍地址
诊断结果
现居住地址家庭经济
状况
享受医疗保险情况
申请的定点康复机构
名称
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
□享受城镇居民基本医疗保险 □享Leabharlann 新型农村合作医疗□享受医疗救助
□享受其他保险
□无医疗保险
监护人申请
乡镇（街道）残联意见
申请人：年月日
审核人：（公章）年月日
县（市）区残联审核意见
审核人：（公章）
年月日
注：此表由残疾儿童的法定监护人填写，一式二份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份县（市）、区残联留存备查。受助儿童监护人身份证复印件及诊断证明由县（市）区残联留存备查。

0-6岁残疾儿童康复救助项目申报审批表

0-6岁残疾儿童康复救助项目
申报审批表
申请救非农业户
享受医疗保险情况：□享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险
申请救助类型：康复训练□ 手术治疗□ 辅助器具□
申请救助金额：小写：大写：
监护人信息
监护人姓名（或福利机构全称）：
监护人住址：联系电话：
监护人签字：福利机构（公章）：
家庭经济状况：□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□当地政府有关部门认定的低收入或家庭经济困难
年月日年月日
乡（镇）、街道办事处审核意见：
乡（镇）、街道办事处（公章）
年月日
县级残联审批意见：
县级残联（公章）
年月日
县级财政局审核意见：
县级财政局（公章）
年月日
市（州）级残联备案意见：
市（州）级残联（公章）
年月日
备注：
1.本表作为原始依据，一式三份，县或市级、省项目办、定点机构存档。

残疾儿童康复救助申请审批表

残疾儿童康复救助申请审批表
县残联联系人：联系电话：
填表说明：1.此表一式两份，由县残联审批，县残联、定点康复机构各留存一份。

2. “康复救助项目”栏由县残联依据诊断证明和救助内容填写。

残疾儿童康复救助经费结算表
填表说明：1.康复救助项目按本办法确定康复救助项目填写；2. 保险报销、医疗救助经费只填写在定点康复机构产生的与康复救助项目相同的费用，同时需附报销凭据；
3. 总金额为残疾儿童在定点康复机构接受康复救助产生的合计费用；
4. 总金额与保险报销、医疗救助经费之差高于康复救助标准，申请结算金额按核定标准填写；总金额与保险报销、医疗救助经费之差低于康复救助标准，申请结算金额据实填写。

填表人：填表时间：。

贫困智力残疾儿童康复救助项目定点康复训练机构目标责任书及审批表

贫困智力残疾儿童康复救助项目定点康复训练机构目标责任书及审批表为完成《残疾人事业专项彩票公益金康复项目实施方案》中提出的资助37500名贫困智力残疾儿童进行系统康复训练的任务，使智力残疾儿童提高生活自理、社会适应和学习能力，使家长掌握康复的基本原则、目标、途径和方法，成为促进孩子发展的重要力量，省残联与承担项目任务的定点康复训练机构所在地残联、定点康复训练机构签订目标责任书。

一、目标任务按要求完成名贫困智力残疾儿童系统康复训练和家长培训任务,智力残疾儿童康复训练总有效率≥85%，家长培训率100%，家长对康复训练知情满意率≥90%。

二、工作要求1、采取定点康复训练机构领导负责制，明确相关部门和人员职责，选择技术水平高、态度好的康复专业人员承担康复训练任务，严格按照国家任务要求规范开展工作。

2、对救助儿童进行观察、评估，制定康复目标和训练计划，实施系统康复训练，机构训练每年不少于6个月。

3、采取亲子同训、专门培训等方式培训家长。

4、机构训练与社区、家庭训练有机结合，开展上门服务和随访工作，做好救助儿童社区、家庭训练的指导和评估，社区、家庭训练指导每月不少于1次。

5、在持续康复训练的基础上，及时协调有关方面，为达到一定能力的适龄儿童入园、入学提供必要的指导、支持和帮助，使他们能够融入社会生活。

6、不发生安全等责任事故。

7、规范填写并保存智力残疾儿童康复训练档案。

三、本目标责任书自签字之日起生效。

四、本目标责任书一式四份，甲乙丙三方各执一份，一份报中国残联社会服务指导中心备案。

甲方：省（自治区、直辖市）残联签字：（盖章）乙方：定点康复训练机构所在地残联签字：（盖章）丙方：定点康复训练机构签字：（盖章）签书日期：年月日。

残疾人两项补贴申请审批表【模板】

户籍地址
市县（市、区）乡镇（街道）社区（村）
家庭址
市县（市、区）乡镇（街道）社区（村）
联系电话
座机：手机：
乡镇（街道）初审意见
盖章：
年月日
县级残联审核意见
盖章：
年月日
县级民政部门公示审批意见
盖章：
年月日
残疾人两项补贴申请审批表
姓名
性别
出生年月
户籍
类别
城镇□
农村□
家庭人口
残疾等级
残疾类别
身份证号
第二代残疾证号
补贴类别
1.生活补贴□ 2.护理补贴□
是否享受低保政策
1.是□ 2.否□
是否需要长期照护
1.是□ 2.否□
由符合条件的个人或组织机构代为申请
姓名
身份证号
出生年月
与补贴对象关系
开户行
银行卡号

残疾儿童康复救助申请

残疾儿童康复救助申请申请人信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•家庭住址：•联系电话：病情描述请详细描述申请人的病情，包括疾病的类型、诊断结果、病情的严重程度等。

另外，还需提供病历或诊断证明等相关医学资料作为证据。

家庭经济状况请提供申请人家庭的经济状况，包括家庭成员的就业情况、每月收入、房屋情况等。

同时，请提供家庭成员的身份证复印件或户口本等相关材料作为证明。

康复救助需求请具体说明申请人需要的康复救助项目和服务，如康复训练、康复器械、辅助器具、康复医疗费用等。

同时，请提供相关医学资料或医生的建议作为证明。

其他申请材料除以上提到的材料外，请提供以下材料作为申请的附件：1.身份证复印件或户口本复印件2.相关医学证明材料：如病历、诊断证明等3.家庭成员收入证明：如工资条、银行流水等4.其他相关证明材料：如残疾证等（如有）申请原因和目的请简要说明您为什么选择申请残疾儿童康复救助，以及您希望获得康复救助后的预期目标和效果。

认证声明我以上填写的所有信息，均属实有效。

此外，我保证提交的附件材料真实可信，并愿意配合相关部门的核实工作。

请留下您的签名：日期：注意事项•请确保填写的信息真实准确，如有虚假信息可能导致申请无效。

•申请材料需要完整、有序地提交，确保文件清晰可辨。

•如有需要，可以添加其他相关的补充材料和说明，以更好地展现申请人的实际情况。

以上是残疾儿童康复救助的申请文档内容，请认真填写并将申请材料按要求提交到相关部门。

祝您申请成功并能够获得所需的康复救助！。

鄂州市贫困残疾儿童抢救性康复筛查和救助审批表

鄂州市贫困残疾儿童抢救性康复筛查和救助审批表
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人姓名
与儿童
关系
工作单位
联系电话
（手）
家庭
住址
邮政
编码
（宅）
救助项目
□聋儿（助听器）康复救助项目
□脑瘫儿童康复救助项目
□肢体残疾儿童矫治手术康复救助项目
□孤独症康复救助项目
□智力残疾儿童康复救助项目
家庭经济
状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□民政部门认定的低收入或贫困家庭
享受医疗
保险情况
□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他保险
□无医疗保险
户口类别
□农业户
□非农业户
康复
措施
筛查员签名
年月日
社区(居、村)
委会意见
（公章）
年月日
乡、镇
残联意见
（公章）
年月日
区、开发区、街道残联
意见
（公章）年月日市残联来自审批意见（公章）
年月日
注：康复措施栏由定点康复机构或医疗机构填写。康复部要在此表基础上，根据中残联和省残联文件精神填制相关筛查或审批表格。

残疾儿童康复救助定点机构申请表(2021年参考新格式)

残疾儿童康复救助定点机构申请表
机构名称
成立时间
地址
组织机构代码
医疗机构： □综合性 □专科性
等级：
残联康复机构： □公办 □民营
机构性质教育机构： □公ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ □民营
民政福利机构： □公办 □民营
社会组织办机构： □民营
法人代表
联系电话
业务主管单位（监管部门）
拟申请开展业务
□康复训练 □手术 □辅助器具适配
服务能力情况
专业人员情况
设施设备情况
申请单位
法人代表签字（盖章）：年月日
主管部门意见
签字（盖章）：年月日附相关材料（既往开展业务情况、承载能力等）

申请救助儿童情况登记表

患儿法定监护人声明：
我声明以上所填写内容真实、完整。
患儿法定监护人签名：年月日
申请救助儿童情况登记表
患儿姓名
性别
出生日期
年月日
户口所在地
民族
患儿发病，
治疗经过,
发病情况,
确诊医院，
治疗阶段，
后续治疗方案等
治疗费用总预算
万元
已花费治疗费用
万元
后续预计治疗费用
万元
目前债务总额
万元
预计自筹金额
万元
家庭上年度收入总计
已经申请其它基金
（已经申请打勾）
小天使，神华，新阳光，天使妈妈，其它
申请其它基金金额总计
万元
目前就诊医院
主治医师姓名
主治医师电话
主治医师意见：
签字：年月日
儿童家庭成员基本情况
姓名
出生年月
关系
学历
健康状况
当地报销比例Байду номын сангаас（医保、新农合、其他）%
所在地（村）居委会及乡（镇）工作人员姓名及电话
所在地（村）居委会及乡镇，街道对患儿家庭贫困情况的确认意见。
签字：
（盖章）
年月日

贫困残疾儿童(辅助器具适配)康复救助项目申请审批表

附表1贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助项目申请审批表填表单位（公章）：1.此表由定点服务机构负责填写；2.残联审批意见按照各省规定执行；3.经居委会（村委会）公示；4.此表由终审部门留存，定点康复机构复印备案。

附表2贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助登记表备注：此表一式两份，一份由辅助器具服务机构留存，一份报上级主管残联。

附表3贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助年度统计汇总表项目地区残联（盖章）负责人签字填表人：填报日期：备注：此表逐级审核、盖章，省残疾人辅助器具资源中心汇总后报中国残疾人辅助器具中心项目管理处附表4救助卡封面：救封二：救助卡使用范围救助对象要求：0至6岁有需求、经评估适合配置辅助器具的城乡贫困残疾儿童，优先资助城乡低保家庭的贫困残疾儿童。

救助标准：——中央财政免费提供假肢、矫形器材料或基本型辅助器具产品，其中为假肢、矫形器救助对象每人补贴3000元,其他辅助器具救助对象每人补贴1350元。

——辅助器具适配服务经费由中央财政按照假肢、矫形器每人2000元补贴，经费的列支项目包括：诊断、制作和适应性训练；其他辅助器具按照每人150元补贴，经费的列支项目包括：残疾现状评估、辅助器具适配、家长培训、适配教材等。

_______省_______市______县编号: 贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助项目20___年救助记录贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助项目经费使用记录封三：注意事项1.本卡仅限受助残疾儿童本人使用，不得转借。

2.本卡仅限定点辅助器具康复服务机构使用，不得跨机构使用。

3.本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向项目地区残联挂失、申请补办。

4.本卡工本费10元。

封底：。

贫困孤独症少年儿童康复救助申请审批表

贫穷孤单症小孩痊愈救援申请审批表小孩姓名
性别
□
男
□女一寸
□汉族
出诞辰期
年月日民族免冠
照片
□少量民族
小孩身份证号
家长姓名诊疗机构
与小孩关系
诊疗结果
联系方式宅电/手机
通信地点
家庭经济状况享
受医疗保险状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
□享受城镇居民基本医疗保险□享受新式乡村合作医疗
□享受医疗救援□享受其余保险
□无医疗保险
申请的定点
痊愈机构名称
监护人申请
申请
人：
年代日
审查
人：
社区（居、村）委会
公章建议
年月日
项目地域残联
审查人：
审批建议公章
年月日
填表人：审查人：填表日期：。