特殊使用抗菌药物应用申请表

合集下载

特殊使用级抗菌药物申请审批表

特殊使用级抗菌药物申请审批表
申请科室：申请日期：年月日
注：
1.特殊级抗菌药物只能由授权的副主任医师及以上资格医师临床应用，越级使用申请医师必须为主治医师资格。

2.预防应用≤2日用量，治疗应用≤5-7日用量，实际使用量不得超过申请拟用量。

3.申请使用的抗菌药物限于病人本人使用，申请的用量仅限单次治疗疗程总量，不得从复申请。

4.以上各项必须填写完整，不得漏项。

5、门诊科室填申请表时注明门诊，住院号、床号、入、出院日期画＼，以上各项必须填写完整，不得漏项。

抗菌药物登记表【范本模板】

合理：1。有多病菌混合感染指证，2。联用有协同增加疗效，3.联用降低各自毒性
更换
药物
不合理：1。无更换药物的依据，2。术前术后更换药物无依据，3.频繁换药
合理：有更换药物的依据
越级使用
不合理：存在越级使用抗菌药物情况
合理：不存在越级使用抗菌药物情况
备注：
科室:病案号：医师：是否合理（是□∕□否）
抗菌物
预防□
治疗□
药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
起止时间（年月
日时分—年
月日时分）
溶媒及剂量
评价项目
科室评价
（合理√，不合理×）
适应症
不合理:无治疗细菌感染的临床诊断或无预防用药指证
合理：1.有治疗细菌感染的临床诊断，2。有预防用药指证
药物
选择
不合理：1。选择药物超出《原则》及相关管理规定，2。超抗菌谱用药，3。药物选择起点高,4。未注意特殊人群用药特点，5.无指证用药
抗菌药物管理应用记录本
科室：
抗菌药物登记表
科室:_____________ 日期：____________
序号
姓名
年龄
住院号
抗生素使用是否合理
是
否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
备注:使用抗菌药物必须全部登记，如果出现抗生素使用不合理现象，详细填写下表。
抗菌药物登记表（月）
合理：用药选择符合《原则》及相关管理规定
单次
剂量
不合理：单次剂量过大或过少

限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用程序

限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用程序1、患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据。

2、开具特殊使用级抗菌药物时，首先邀请我院抗菌药物专项整治领导小组认定的至少2名会诊人员（名单见下）会诊同意并签字后，完整填写《八钢医院特殊使用级抗菌药物申请单》（附件3）执申请单到药房取药。

3、临床医师应用特殊使用级抗菌药物，需在病程记录中记录应用该类抗菌药物的原因（需副主任医师以上人员签名）。

4、紧急情况下，医师可以经过有资质的医师授权越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应填写《越级使用授权登记表》（附件4），若使用特殊使用级抗菌药物，事后及时补报有关材料。

附件1八钢医院特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件2八钢医院越级使用抗菌药物流程附件3八钢医院特殊使用级抗菌药物申请单附件4八钢医院抗菌药物越级使用授权登记表附件5八钢医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）附件1特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件2八钢医院越级使用抗菌药物流程附件3八钢医院特殊使用级抗菌药物申请单注：请在病程中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱；紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。

八钢医院抗菌药物越级使用授权登记表注：请在病程中记录抗菌药物的使用情况与使用原因紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。

八钢医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）注：本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药物）。

不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。

特殊使用级抗菌药物会诊申请单

特殊使用级抗菌药物会诊申请单特殊使用级抗菌药物会诊申请单：一、什么是特殊使用级抗菌药物会诊申请单？特殊使用级抗菌药物会诊申请单是指医院内部为了监控和规范抗菌药物使用而设立的一种审核机制。

医生在开具特殊使用级抗菌药物时，需要填写会诊申请单并由临床药师或抗菌药物管理团队进行审核，确认是否符合使用指征和临床需要。

二、为什么需要特殊使用级抗菌药物会诊申请单？在临床实践中，抗菌药物的滥用和不合理使用已成为全球性的问题。

为了尽可能延缓细菌对抗菌药物的耐药性产生，并避免抗菌药物的滥用，医院设立了特殊使用级抗菌药物会诊申请单的审核机制。

通过审核，可以更好地保障患者的用药安全，提高抗菌药物的使用效果。

三、特殊使用级抗菌药物会诊申请单的审核流程在医生开立特殊使用级抗菌药物处方后，需要填写会诊申请单，包括患者的基本信息、病情描述、用药理由等内容。

之后提交给临床药师或抗菌药物管理团队进行审核。

审核过程中，主要考察患者的临床诊断、病原学和药敏结果、已用抗菌药物的疗效等信息，以判断是否需要使用特殊级别的抗菌药物。

四、个人观点和理解作为文章写手，我认为特殊使用级抗菌药物会诊申请单的设立是一种有益的举措。

医院内部的审核机制可以更好地约束医生对抗菌药物的使用，避免滥用和不合理使用。

通过临床药师或抗菌药物管理团队的审核，可以确保抗菌药物的合理使用，同时减少耐药菌株的产生。

总结回顾：通过本篇文章的讨论，我们对特殊使用级抗菌药物会诊申请单有了更深入的了解。

特殊使用级抗菌药物会诊申请单的设立可以更好地管理和规范抗菌药物的使用，保障患者的用药安全，提高抗菌药物的使用效果。

在日常临床工作中，医生需要严格遵守审核机制，合理开具特殊使用级抗菌药物处方，以更好地服务于患者的治疗需求。

我们也应更加重视抗菌药物的合理使用和耐药性的监测，共同努力为临床用药安全作出贡献。

在文章中多次提及特殊使用级抗菌药物会诊申请单，以此来切实帮助你全面、深刻和灵活地理解这个主题。

特殊使用级抗菌药物申请表

特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
每日用量：
数量：
申请用药理由
○预防性用药：（）
○治疗性用药，感染部位：_______________________
○经验性用药：（）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
_____________________________________________________
会诊医师：______________________
○其它：
申请医师：
科室主任：
申请日期：
药剂科审核人：
发药日期：
注：
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则抗菌药物临床应用管理小组不予审批；
2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、盐酸去甲万古霉素。

医疗机构抗菌药物临床应用备案表

医院名称申请科室
申请使用抗菌药物通用名
患者姓名
性别
年龄
住院号
临床诊断：
病史及诊疗情况摘要：
申请理由：
申请人专业技术职称
申请日期：年月日
会诊意见
会诊专家签名：
会诊日期：年月日学习是成就事业的基石
附件2：
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：
抗菌药物通用名称；
剂型：
规格：
单位价格：
生产企业：
分级管理级别：
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构殊使用级抗菌药物临床使用会诊单（参考样式）

特殊使用抗菌药物应用流程及申请表

特殊使用级抗生素临床应用管理流程根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。

一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

二、临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定1、住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。

2、经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。

3、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。

4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：填写《特殊使用抗菌药物申请表》科室提出申请会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗特殊使用抗菌药物申请表科室：说明：1.门诊一律不得使用特殊使用级抗菌药物。

2.未持会诊单到药房取药的，药房一律拒发。

3.使用特殊使用级抗菌药物，原则上必须进行药物敏感性试验。

4.参与会诊的专家需2名以上，其中内科专家至少1人，会诊后在会诊单相应位置签字。

5.具有会诊资格人员为：某某医师、某某主任。

6.会诊单须有医务部签字盖章方可取药，特殊情况下须院长、业务副院长审批签字。

特殊使用抗菌药物申请单

特殊使用抗菌药物申请单
科室：
姓名：
性别：
年龄：
体重：
住院号：
妊娠或哺乳（是否）
脏器功能损害（肝肾、其他）
主要诊断：
申请使用药物
头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美罗培南、比阿培南、厄他培南、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑。
申请医生：
科室主任：
申请日期：年月日
医教科审核：
主管院长审核：
发药日期：年月日
注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2、申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3、急诊用药可以后补确认。
（在药品名称上划√）其他
规格：
用法：静滴、肌注、口服（划√）
数量：
急诊用药（是否）注：预防用药≦2天用量；治疗用药≦5天用量
申请用药理由
预防性用药、降级梯治疗；2医院感染流行性病学。
根据细菌培养结果+药敏结果，致病菌名称：
专科会诊意见
会诊科室：
会诊医师：
其他;