一次性工伤医疗补助金申请表(新表3)

一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金

申请表

用人单位（盖章）：补助金编号：

申请单位联系人

联系人

电话

伤者姓名性别

实足

年龄

身份

证号

认定编号事故

时间

受伤部位

鉴定编号鉴定

时间

伤残等级

社保机构支付

一次性伤残补助金：

支付日期：年月日单位解除劳动

关系日期年月日

补助金申请转入：

①单位开户银行：账号：

②工伤职工银联卡号：

工伤医疗补助金1、由基金支付的工伤医疗补助金标准：

（预期寿命岁—周岁岁）×月/年×社平工资元/月：

应支付补助金（大写）拾万千佰拾元角分；

（小写）￥；

伤者签名（指印）：

年月日社保机构经办人：

年月日

社保机构审核人：

年月日

社保机构复核人：

年月日

填表说明

1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。

2、申请补助金需提供的材料：

⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；

⑵伤残职工身份证复印件一份并交验原件；

⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；

⑷用人单位支付一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；

⑸提供工伤职工在厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；

⑹属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；

⑺其他社会经办机构要求的相关材料。