中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)(课堂PPT)
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(三)
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（三）七、治疗HAP/VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原（目标）治疗。
（一）经验性抗感染治疗1.经验性抗感染治疗原则：（1）抗感染治疗时机的选择：在确立HAP/VAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；如果延迟治疗，即使药物选择恰当，仍可导致病死率增加及住院时间延长［111－112］，因此，HAP和VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（ⅢA）。
（2）正确评估MDR菌感染的危险因素：HAP和VAP致病菌的常见耐药菌感染危险因素见表6。
此外，表7中列举了几种常见MDR 菌感染相对特定的危险因素。
2.初始经验性治疗抗菌药物的选择：HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。
应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物（表8，9）［113］。
我国不同地区和不同等级医院的病原学及其耐药性差别较大，所以治疗推荐仅仅是原则性的，需要结合患者的具体情况进行选择：（1）有条件的医院应定期制定并发布HAP/VAP致病菌组成及其药敏谱［127－129］；经验性治疗方案应依据所在医院的HAP/VAP病原谱及药敏试验结果制定［116,130－131］（ⅢA）。
（2）呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA 分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖MRSA（ⅢC）。
（3）对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险因素或死亡风险较高的HAP/VAP患者，建议联合使用两种不同类别的抗菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP/VAP患者，经验性治疗时可只使用一种抗菌药物（ⅢA）。
中国HAPVAP指南解读2018版(制作精美)
✓仍然认为VAP是HAP的特殊类型 ✓正因其特殊，本指南在病原学、治疗和预防中分别进行阐述。 ✓接受无创通气治疗的住院患者发生的肺炎仍归于侠义的HAP范围
我国指南与IDSA指南关于定义的差异
2005年 美国ATS，IDSA联合颁
布：
HAP/VAP.HCAP指南
2017 日本JRS指南
2017 欧洲ERS指南
中国更新HAP/VAP指南刻不容缓！
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗》2018修订版
1、近年来我国本地研究证据日渐增多，结果显示我国HAP/VAP在病原学分布和耐药率 方面与国外有较大差距。 2、因此，由中华医学会呼吸病学会感染学组牵头，对1999年发表的“医院获得性肺炎 诊断和治疗指南（草案）”进行修订，以期进一步规范我国HAP/VAP的诊断和治疗。 3、本指南的适用范围为年龄≥18周岁的非免疫缺陷的HAP/VAP患者。
0.00%
1.90% 0.70% CRE
63.90% 59.80%
41.00% 33.40%
64.70% 57.30%
47.40% 32.40%
85.70% 74.30%
CRAB
CRPA
HAP
产ESBL大肠埃希菌 产ESBL肺炎克雷伯菌
VAP
MRSA
主要致病菌检出率
近年来，HAP/VAP病原谱及耐药性有所改变
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎 诊断和治疗指南解读
（2018年版）
目录 01 HAP、VAP的现状 02 中国HAP/VAP指南内容解读
HAP/VAP致病菌耐药现象严重
• 我国院内感染致病菌耐药现象严重
HAPVAP的诊治指南
第四部分：病原学-病原体构成概况
Байду номын сангаас
第四部分：病原学-耐药概况
1)MDR鲍曼不动杆菌的分离率呈逐年上 升的趋势，而MDR铜绿 假单胞菌的分离率呈逐年 下降的趋势。
2)除了CRE (VAP为0. 7%，HAP为1. 9% ) 外，VAP患者其他MDR细 菌的分离率高于HAP，如CRAB (63. 9%，59. 8% )、CRPA (41. 0%， 33. 4% )、 产ESBLs的大肠埃希菌（64. 7%，57. 3% )、产 ESBLs的 肺炎克雷伯菌（47. 4%，32. 4% )及MRSA (85.7%，74.3%)。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南 (2018年版 )的解 读
湖南省直中医医院呼吸一科 焦海禄
目录
1 定义 2 流行病学 3 危险因素及发病机制 4 病原学
5 诊断与鉴别诊断 6 临床诊疗思路 7 治疗 8 预防
第一部分：定义
HAP：是指患者
住院期间没有接受有 创机械通气、未处于 病原感染的潜伏期， 而于入院48h后新发 生的肺炎。
影像学是诊断HAP/VAP的重要基本手段，应常规行X线胸片，尽可能行胸部 CT检查。对于危重症或无法行胸部CT的患者，有条件的单位可考虑床旁肺 超声检查[60-61]。技术熟练的医师操作肺超声有助于判别肺组织通气改变情 况，与肺栓塞及肺不张等疾病进行鉴别[62](IB)。在临床决策中，需根据患 者情况选取一种或多种影像学检查技术，以提高早期诊断率。
3)CRE呈上升趋势，尤其是肺炎 克雷伯菌。
4)最重要的耐药危险因素是近3个月内静脉使用抗菌药物。
第五部分：诊断与鉴别诊断
一、临床诊断标准： 胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南年版课件
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临床诊疗思路
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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经验性抗感染治疗原则
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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经验性抗感染治疗原则
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐
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中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
中国成人HAP与VAP诊断 和治疗指南（2018
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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HAP及VAP的定义
定义
HAP：患者住院期间没有接受有机械通 气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48h新发的肺炎。
VAP：气管插管或气管切开患者接受机 械通气48h后，或机械通气撤机、拔管 48h内的肺炎。
HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。
VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。
早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d， ≥5d。取消。
同等循证医学证据等级的 前提下，优先采纳我国自 己的证据和研究成果，以
更加符合中国国情。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
2
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内容提要
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南版)(一)
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南版）（一）医院获得性B市炎（hospital - acquired pneumonia,HAP）与呼吸机相关性肺炎（ventilator - associated pneumonia,VAP）是我国最常见的医院获得性感染，诊断和治疗较为困难，病死率高。
我国于1999年发表了"医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）"⑴，迄今已近20年，在此期间国内外发表了许多HAP/VAP相关指南并历经更新［2 - 10］。
随着相关硏究的日益深入，HAP/VAP的定义在发生变化，流行病学、病原学、临床诊断和治疗等方面也积累了大量新的硏究成果,特别是我国自己的研究证据日渐增多,结果显示我国HAP/VAP在病原学分布和耐药率方面与国外有较大差异。
因此，需要对原有的指南逬行修订，以更好地指导临床实践。
本指南由中华医学会呼吸病学感染学组组织修订。
经过多次现场工作会议，确定了HAP/VAP的整体框架和主要更新内容;在遵循循证医学证据的基础上,经全体学组委员反复讨论，形成统一意见，并广泛征求国内外相关领域专家的意见后,经过多次修改，最终定稿。
证据等级和推荐等级参照"中国成人社区获得性fl市炎（conmunity - acquired pneumonia, CAP）诊断和治疗指南（2016年版）1 ］。
证据等级是对硏究证据质量的评价,推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价（表1）o - 般来讲，证据等级越高，推荐等级也趣高，但有时证据等级和推荐等级并不完全对应,还需要权衡证据的来源、患者的意愿、价值观资源消耗等做出判断。
我们强调,在同等循证医学证据等级的前提下，优先采纳我国的证据和研究成果。
本指南的适用范围为年龄"8周岁的非免疫缺陷的HAP/VAP患者, 主体分为8个部分及1个附件。
期望通过本次修订和推广，进一步规范我国HAP/VAP的诊断和治疗。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)
腔护理和擦浴，选择性口咽部去污染（SOD），
益生菌③治疗基础疾病④隔离：保护性隔离和 接触隔离 VAP 预防：①预防误吸 ②减少定植：益生菌不 常规使用③其它2829（2）评估MDR菌感染风险
经验性抗感染治疗原则
经验性抗感染治疗原则
初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐
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疗效评估和疗程
初步疗效判断 疗程 停药指征
（1）48~72 h进行 疗效评估。 一般7d或以上。 根据临床表现、影 （2）病原学结果明 （结合感染严重程 像学和实验室检查 度、致病菌种类和 确→目标治疗或降 （特别PCT） 耐药性及临床疗效） 阶梯治疗（联合转
9
病情严重程度评估
评分系统
序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，
与VAP的复发相关。
急性生理与慢性健康 II 评分（APACHE II）：＞16分是VAP患者死
亡的独立预测因素。 非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。
10
病情严重程度评估
HAP 符合任一项，视为危重症患者：
48~72h后评估治疗：（1）目标治疗 （降阶梯）；（2）停药观察；（3） 评价阳性结果意义；（4）进一步完 善检查。
继续动态监测和评估，评估第三 步中不同情况的处理结果，确定 疗程和其它后续处理。
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内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
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经验性抗感染治疗原则
（1）治疗时机：尽早，延迟治疗， 即使选择药物适当，仍可导致病 死率和住院时间延长
成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南
成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南这是美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会的正式文件，已于2004年12月得到ATS理事会的批准，于2004年10月得到IDSA指南委员会的批准。
目录摘要前言制订本指南所采用的方法流行病学发病率病因学流行病学要点发病机制发病机制要点可改变的危险因素插管和机械通气吸入、体位和肠道营养细菌定植的调节：口服肠道消毒剂和抗生素应激出血的预防、输血和血糖控制可以改变的危险因素的要点和建议诊断检查诊断的要点和建议诊断策略和方法临床策略细菌学策略推荐的诊断策略诊断策略比较的要点和建议医院获得性肺炎的抗生素治疗一般方法初始经验性抗生素治疗合理的抗生素选择和足量用药局部滴注和雾化吸入抗生素联合治疗与单药治疗疗程最佳抗生素治疗的要点和建议具体的抗生素治疗方案用不同类别的抗生素和抗生素轮换使用治疗的起效情况经验性抗生素治疗方案的修改确定缓解的正常表现病情恶化或不缓解的原因无效患者的评价评价治疗效果的要点和建议指南落实情况的指标摘要自从最初的美国胸科学会（ATS）1996年医院获得性肺炎的指南发表以来，已经出现了很多新的进展，迫切需要一个新的循证的医院获得性肺炎（HAP）[包括医疗相关肺炎（HCAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）]的指南。
这份文件是由ATS和美国传染病学会（IDSA）的一个联合委员会编写的，重点是成年人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调了可以改变的感染危险因素。
另外，综述了HAP的微生物学，重点介绍了多重耐药（MDR）的病原细菌，例如铜绿假单胞菌、不动杆菌属，以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。
对诊断有关的争议进行了讨论，强调了首诊对下呼吸道标本要进行病原菌检查，以及临床检查和细菌学检查方法的理论依据，可以采用有助于直接选择合理的抗生素治疗的“半定量”或“定量”微生物学检查方法。
我们还提供了在未缓解的肺炎患者中进行其他诊断和治疗评价的建议。
这是一份循证的文件，重点是VAP的问题，因为无插管的患者中HAP的资料以及HCAP的资料很少。
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读一、本文概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是一份针对中国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要医疗指南。
该指南由国内呼吸病学、感染病学、重症医学等领域的专家共同制定，旨在为临床医生提供科学、规范、实用的诊断和治疗建议，以改善患者的预后和生活质量。
本文将对这份指南进行解读，详细阐述HAP和VAP的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防措施等方面的内容。
通过本文的解读，读者可以更深入地了解这两种肺炎的特点和诊疗要点，从而更好地应用于临床实践中，提高患者的治疗效果和生存率。
本文还将重点关注指南中推荐的诊疗流程、抗菌药物使用原则以及特殊人群的治疗策略等，以期帮助临床医生更加科学、规范地诊断和治疗HAP和VAP患者。
本文还将探讨指南在实际应用中的挑战和限制，以及未来研究方向和展望，以期为推动相关领域的研究和发展提供参考和借鉴。
二、指南概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是由国内权威医学专家团队共同制定的一份重要临床指南。
该指南旨在规范我国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断和治疗流程，提高临床医生对这两种肺炎的认识和诊疗水平，从而优化患者的治疗效果和预后。
指南概述部分首先介绍了HAP和VAP的定义、流行病学特征以及临床意义。
HAP是指患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎，是医院内感染的主要类型之一。
VAP则是指在使用机械通气48小时后发生的肺炎，是机械通气过程中常见的并发症之一。
这两种肺炎由于其特定的发病环境和患者群体，具有较高的发病率和死亡率，因此其诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。
在指南概述中，还详细介绍了指南制定的背景、目的和过程。
指南的制定基于国内外最新的临床研究和实践经验，结合了我国成人的疾病特点和医疗资源状况，旨在为临床医生提供一套科学、实用、可操作的诊断和治疗建议。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 ppt课件
CONTENTS
目录
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5 6 7
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南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
病原谱
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
病原学—病原谱
医疗环境因素
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
发病机制
共同：病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制， 从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。
不同： HAP
• 内源性：误吸(aspiration) • 血性播散 • 邻近组织播散
GUIDELINE
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎
诊断和治疗指南（2018版）
南通市第三人民医院 田李均
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
重症医学科
HISTORY
3页；无参考文献
一.HAP的临床诊断依据
GRADE分级；26页；302篇参考文献
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
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定义 流行病学 危险因素和发病机制 病原学 诊断与鉴别诊断 临床诊疗思路 治疗 预防
CONTENTS
目录
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南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎指南(2018)
否为致病菌，有无复数菌感染）、是否有并发症或其他部位感染，从而
调整抗菌药物治疗方案（根据抗菌谱是否覆盖、有无耐药、体内疗效与
体外敏感性是否一致、抗菌药物的PK/PD等因素）；（4）临床病情无改
善、病原菌培养阴性时，需要拓宽诊断思路，进一步完善病原学检测和
非感染性病因的检查。
<10个/低倍镜视野，或二者比值>2.5:1）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、 支气管肺泡灌洗液 （BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床 表现相符。 2.肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关 证据。 3.非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清 特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病 学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
常见病原菌的耐药性
诊断与鉴别诊断
HAP/VAP的临床表现及病情严重程度不同，从单一的典型肺炎到快速进 展的重症肺炎伴脓毒症、感染性休克均可发生，目前尚无临床诊断的 “金标准”。肺炎相关的临床表现满足的条件越多，临床诊断的准确性 越高。
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上 下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断:（1）发热，体温> 38°C；（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数 >10x10^9/L 或 <4x10^9/L。
病原学诊断
1.其他感染性疾病累及肺部:（1）系统性感染累及肺：如导管相关性血流 感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；（2）局灶性感染累及肺: 如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检，寻找肺外感染 病灶及针对性进行病原学检查。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 ppt课件
HAP发病率高
HAI HAP
3.22%-5.22% 1.76%-1.94%
HAI HAP
4% 0.87%
包括HAP／VAP在内的下呼吸道感染 居医院获得性感染构成比之首
中国感染控制杂志, 2014, 13(1):8-15.; N Engl J Med, 2014, 370(13):1198-1208.
（2）脓性气道分泌物；
（3）外周血白细胞计数 > 10 x 109/L 或 <4 x 109/L。 注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
病原学诊断
临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据
病情严重程度评估
评分系统：
• SOFA：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，与VAP的复发相关。 • APACHE II：＞16分是VAP患者死亡的独立预测因素。 • qSOFA：非ICU患者更适合。
HAP 符合任一项，视为危重症患者：
• 需要气管插管机械通气治疗； • 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
定义
HAP 患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感 染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。
VAP 气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺
炎；机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎。
HCAP（医疗护理相关性肺炎） 取消。 VAT（呼吸机相关性气管支气管炎） 取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP ≤4d，≥5d。取消。
CONTENTS
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）
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中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南
(2018年版)Βιβλιοθήκη 读者福利来啦!指南抽印本开始预约了,按照如下提示操作就可以获得指南抽印
本噢:
1.点击公众号下方菜单“微活动”-“HAP/VAP诊治指南”栏目
成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床实践指南
成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床实践指南前言成人医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护病房（ICU）患者中最常见的感染性并发症之一。
根据研究表明，这些并发症将显著增加患者的住院时间、死亡率和医疗费用。
本文将阐述成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的定义、影响因素、临床表现、诊断标准、治疗原则和预防措施等内容。
定义成人医院获得性肺炎是指患者入院后48小时内出现的、独立于社区获得性肺炎的肺部感染。
而呼吸机相关性肺炎是指在使用呼吸机支持治疗期间发生的肺部感染。
影响因素成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生与多个因素密切相关。
其中包括患者的年龄、性别、基础疾病、既往手术史、使用呼吸机的时间、呼吸机的设置和护理质量等。
临床表现成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的临床表现多种多样，包括咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛等。
同时，由于ICU患者的免疫功能受到抑制，病情发生迅速、严重性高，容易造成循环衰竭、呼吸衰竭等严重并发症。
诊断标准诊断成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎需要根据患者的临床表现、影像学及实验室检查的结果进行判断。
目前，美国胸科医学学会（ATS）和印度胸科学会（IDSA）联合发布的指南被广泛采用。
根据指南，诊断成人医院获得性肺炎需要满足以下条件：患者符合HAP的定义，同时具备下列一项或多项：①败血症；②高热或低热、寒战或发热不退；③临床症状加重或无改善；④肺部感染相关的影像学改变。
而诊断呼吸机相关性肺炎则需要满足以下条件：①患者在接受机械通气48小时后肺部感染症状加剧；②湿性气道标本培养结果阳性。
治疗原则对于成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的治疗，需要进行适当的抗生素治疗，并保持患者通畅的呼吸道。
同时，应积极纠正感染相关的电解质紊乱和代谢性酸中毒等。
预防措施除了治疗方案外，预防措施同样重要。
对于成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎，以下措施应该得到关注：①使用抗生素前应进行细菌培养和药敏试验；②减少使用广谱抗生素和长时间使用胃肠道内营养；③使用气管插管或气管切开管作为呼吸支持方式；④对于需要使用呼吸机治疗的患者，应注意呼吸机管路和呼吸机内部的清洗和维护。
成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)
成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）成人社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎。
《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）》的制定有利于规范诊疗行为，缩小不同地区、不同医疗机构和临床医生间的诊疗水平差异，对降低患者就医成本和改善医疗保健管理质量具有重要意义。
关于成人CAP的抗感染治疗，看看指南如何建议？抗感染治疗基层医疗机构CAP治疗需根据病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用。
➤门诊治疗(推荐口服给药)·无基础疾病青壮年常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌。
抗感染药物选择：①氨基青霉素、青霉素类／酶抑制剂复合物；②一、二代头孢菌素③多西环素或米诺环素④呼吸喹诺酮类；⑤大环内酯类。
备注：①根据临床特征鉴别细菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎和病毒性肺炎；②门诊轻症支原体、衣原体和病毒性肺炎多有自限性。
·有基础疾病或老年人常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、呼吸道合胞病毒、卡他莫拉菌。
抗感染药物选择：①青霉素类／酶抑制剂复合物；②二、三代头孢菌素(口服)；③呼吸喹诺酮类；④青霉素类，酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素、米诺环素或大环内酯类。
备注：年龄>65岁、存在基础疾病(慢性心脏、肺、肝、肾疾病及糖尿病、免疫抑制)、酗酒、3个月内接受β-内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用多西环素、米诺环素或大环内酯类药物。
➤需入院治疗(非ICU)可选择静脉或口服给药·无基础疾病青壮年常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗指南(2018年版)
(一)HAP的预防
• 1.预防误吸：采用半卧位(床头抬高30-45°)
• 2.减少上呼吸道和(或)消化道病原菌定植：采用氯己
定(洗必泰)进行口腔护理，氯己定擦浴，选择性口咽部去污染(SOD) ，应用益生菌等。
• 3．积极治疗基础疾病：加强危重症患者的营养支持治疗，
及时纠正水电解质、酸碱失衡、低蛋白及高血糖等罹患感染的危险因 素，加强心、肺疾病的治疗和康复，采用呼吸训练、体位引流、手法 技术或机械装置等气道廓清技术。关注围手术期(特别是接受胸部及 上腹部手术)患者的气道管理，加强呼吸道湿化并保持通畅。鼓励患 者手术后早期下床活动，少用镇静剂。
• (1)血流动力学监测及液体管理：及时进行液体复 苏，必要时给予血管活性药物以维持平均动脉压 >65 mmHg；
• (2)控制血糖：目标是≤10 mmol／L • (3)预防应激性溃疡：不常规推荐 • (4)持续肾脏替代治疗
5.3 非抗菌药物治疗
• (1)糖皮质激素：目前尚未达成共识，建议只适用 于合并血流动力学不稳定的重症HAP／VAP患者
• (3)机械通气指征：呼吸频率异常(如>30次／min或<12次 ／min)、自主呼吸减弱或消失、呼吸节律严重异常伴有意 识障碍、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动的HAP患者。
• 4)体外膜肺氧合(ECMO)：如果充分给予常规机械通气仍 不能有效改善病情、纠正低氧血症时，应尽早考虑使用 ECMO。
5.2 器官功能支持治疗
HAP／VAP常见耐药菌抗感染治疗方案
HAP／VAP常见耐药菌抗感染治疗方案
3 抗感染治疗的疗效判断和疗程
• 初步疗效判断：经验性治疗48～72 h应进行疗效 评估。
• 抗感染治疗的疗程：一般为7 d或以上。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南(2018版)
HAP/VAP 指南更新背景
• 中华医学会呼吸病分会于 1998 年 颁布了我国 第一部 《医院获得性肺 炎（ HAP ）诊断和治疗指南（草案）》
• 近 20 年 巨大 变化 • 病原谱及其耐药变迁 • 特别是 MDR 病原菌感染增加医疗负担和病死率 • 重症监护技术和理念的不断更新 • 呼吸支持、肺康复 • 新的证据积累： • 抗感染药物、临床检查和微生物检测技术、 PK/PD 指导下的 抗菌药物优化、防控理念等
留置鼻胃管、平卧位等
第三部分 危险因素与 发病机制
内源性
外源性
误吸
吸入
预防的靶点
少见途径
血行播散
邻近组织 直接播散 污染器械操 作直接感染
第四部分 病原学 - 病原体构成概况
• 我国 HAP/VAP 的病原谱构成与国外有所不同，鲍曼不动 杆菌是首位分离菌，其他依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡 萄球菌、肺炎克雷伯菌
或他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦
β-内酰胺酶抑制剂合剂坦等）等）
（阿莫西林/克拉维酸，哌或或
拉西林/他唑巴坦，头孢哌抗铜绿假单胞菌头孢菌素类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类
酮/舒巴坦等）（头孢他啶、头孢吡肟、头（亚胺培南，美罗培南，比
或孢噻利等）阿培南）
第三代头孢菌素（头孢噻或以上药物联合下列中的一种
第五部分 诊断和鉴别诊断
明确界定重症 HAP/VAP • 符合条件的 HAP
– 需要气管插管机械通气 或 – 发生感染性休克并需要血管活性药物治疗 • 多数 VAP – 有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机
械通气，若发生 VAP ，并非均为危重症，可依据 qSOFA 或 APACHE- Ⅱ评分辅助判断
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− 死亡率：
− 国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5% ~ 38.2%， VAP病死率为13.0% ~25.2%
− HAP 平均全因病死率 为 22.3%，其中VAP为34.5%
•3
危险因素和发病机制
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•1
HAP及VAP的定义
定义
HAP：患者住院期间没有接受有机械通 气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48h新发的肺炎。
VAP：气管插管或气管切开患者接受机 械通气48h后，或机械通气撤机、拔管 48h内的肺炎。
HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。 VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d，
采集标本及感染指标检测，立即 开始经验性抗感染治疗。
48~72h后评估治疗：（1）目标治疗 （降阶梯）；（2）停药观察；（3） 评价阳性结果意义；（4）进一步完 善检查。
继续动态监测和评估，评估第三
步中不同情况的处理结果，确定
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疗程和其它后续处理。
•12
内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
危险因素是发病机制的起因
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•4
危险因素和发病机制
感染途径： 1.误吸（内源性感染）： （抗菌药物暴露、使用制酸 剂、置胃管）口腔菌群失调 口咽分泌物进入下呼
吸道 2.空气传播（外源性感染） 3.血行播散 4.邻近组织播散
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VAP发病机制
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•6
内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
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临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断： （1）发热，体温> 38 °C ; （2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 > 10 x 109/L 或 <4 x 109/L。
注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片
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•8
病原学诊断
临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据
（1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞＞25，上皮细胞数＜10，或 二者比值＞2.5）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液 （BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符; （2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损 害的相关证据； （3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双 份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史， 呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
2008加拿大指南
2008英国指南
持续时间
HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天
除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治 疗持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治 疗7-8天 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染 治疗14天
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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•19
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐
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疗效评估和疗程
初步疗效判断
疗程
停药指征
（1）48~72 h进行
疗效评估。
一般7d或以上。
根据临床表现、影
（2）病原学结果明 （结合感染严重程
确→目标治疗或降 度、致病菌种类和 像学和实验室检查
耐药性及临床疗效） （特别PCT）
阶梯治疗（联合转
单药，广谱转窄谱）
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疗效评估和疗程
指南
1999中国指南 2005美国指南 2006南非指南 2007葡萄牙指南
≥5d。取消。
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同等循证医学证据等级的 前提下，优先采纳我国自 己的证据和研究成果，以
更加符合中国国情。
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HAP/VAP流行病学
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➢ 医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎 (VAP)是最常见的院内获得性感染。
• 发病率：
− 我国获得性感染发病率3.22 %-5.22% ,医院获得性下呼吸 道感染为1.76% ~ 1.94%
若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天
2008亚洲共识
初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天
2013中国指南
VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多 重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间
1、File2T0M20. /C4li/n1ic0al Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4•)2:3588-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
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病情严重程度评估
评分系统
➢ 序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估， 与VAP的复发相关。
➢ 急性生理与慢性健康 II 评分（APACHE II）：＞16分是VAP患者死 亡的独立预测因素。
➢ 非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。
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经验性抗感染治疗原则
（1）治疗时机：尽早，延迟治疗， 即使选择药物适当，仍可导致病 死率和住院时间延长
（2）评估MDR菌感染风险
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经验性抗感染治疗原则
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经验性抗感染治疗原则
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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病情严重程度评估
HAP 符合任一项，视为危重症患者：
① 需要气管插管机械通气治疗； ② 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非
均为危重症，可依据qSOFA评分APACHE II评分辅助判断
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临床诊疗思路
确定临床诊断，鉴别诊断，病情 严重程度评估、可能的病原菌及 其耐药风险。