呼吸机相关性肺炎(2018)
呼吸机相关性肺炎
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呼吸机相关性肺炎
ICU
定义
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指无肺部感染的患者， 在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h 后所并发的肺部感染。为接受机械通气患 者最常见的医院内感染。其发病率，治疗 困难，病死率亦居高不下。加强预防可能 是控制该病流行、降低病死率的最重要措 施。
诊断
病原学诊断 病原学诊断标准如下： ①气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养， 如分离细菌浓度≥10 CFU/mL，则可诊断，敏感度为93%、特异度为80%。 ②经气管镜保护性毛刷。刷取分泌物定量培养，以≥10 CFU/mL为诊断标准， 是VAP最可靠的诊断方法。在未用抗生素时，其特异度为90%，但敏感度仅 为40%～60%，这与其取材区域大小有关，如预先使用了抗生素，其敏感性 则更低。 ③经气管镜支气管肺泡灌洗。本法可克服气管镜保护性毛刷取样范围小的缺 点，以分离细菌≥10 CFU/mL为阳性，其敏感度和特异度为50%～90%，其阴 性培养结果 对确认无菌肺组织的敏感度为63%、特异度为96%，故在排除 VAP时有重要作用。 ④阳性的脓液或血培养结果。多项研究证实，非支气管镜下气管镜气管肺泡 灌洗和气管镜保护性毛刷具有与气管镜同样的效果，而且费用低廉、操作简 单。 此4项中满足任何一项即可。
危险因素
明确误吸、COPD、应用抗酸药物或H2受 体阻滞剂、平卧位、昏迷、胃肠营养、经 鼻胃管、再次插管、气管切开、患者转运、 ARDS、既往应用抗生素、年龄> 60岁、颅 脑损伤、颅内压监测装置。
发病机制
改变胃排空及胃液pH值的药物、有生物膜 的装置(气管插管, 鼻胃管)、既往应用抗生 素、宿主因素(免疫抑制, 烧伤)、感染控制 措施不够(洗手, 隔离衣, 手套)、药物溶液及 呼吸治疗装置污染、医务人员不足、经胸 种植原发性菌血症等因素导致消化道细菌 定植、胃肠道细菌移位、细菌误吸。
中国HAPVAP指南解读2018版(制作精美)
✓仍然认为VAP是HAP的特殊类型 ✓正因其特殊，本指南在病原学、治疗和预防中分别进行阐述。 ✓接受无创通气治疗的住院患者发生的肺炎仍归于侠义的HAP范围
我国指南与IDSA指南关于定义的差异
2005年 美国ATS，IDSA联合颁
布：
HAP/VAP.HCAP指南
2017 日本JRS指南
2017 欧洲ERS指南
中国更新HAP/VAP指南刻不容缓！
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗》2018修订版
1、近年来我国本地研究证据日渐增多，结果显示我国HAP/VAP在病原学分布和耐药率 方面与国外有较大差距。 2、因此，由中华医学会呼吸病学会感染学组牵头，对1999年发表的“医院获得性肺炎 诊断和治疗指南（草案）”进行修订，以期进一步规范我国HAP/VAP的诊断和治疗。 3、本指南的适用范围为年龄≥18周岁的非免疫缺陷的HAP/VAP患者。
0.00%
1.90% 0.70% CRE
63.90% 59.80%
41.00% 33.40%
64.70% 57.30%
47.40% 32.40%
85.70% 74.30%
CRAB
CRPA
HAP
产ESBL大肠埃希菌 产ESBL肺炎克雷伯菌
VAP
MRSA
主要致病菌检出率
近年来，HAP/VAP病原谱及耐药性有所改变
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎 诊断和治疗指南解读
（2018年版）
目录 01 HAP、VAP的现状 02 中国HAP/VAP指南内容解读
HAP/VAP致病菌耐药现象严重
• 我国院内感染致病菌耐药现象严重
呼吸机相关性肺炎指南
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7.肠内营养 机械通气选择鼻肠管进行营养支持科降低
VAP的发病率（2B） 8.控制外源性感染： Larson发现21%医护人员手定植有革兰氏阴
性菌，如肺克、鲍曼、阴沟等； Maki随机抽查ICU医护人员手，其中64%定
植金黄色葡萄球菌； 加强医护人员手卫生可降低VAP发病率！
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㈣集束化方案预防
应当实施（1C）
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四、治疗
抗菌药物 糖皮质激素 理疗
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㈠抗菌药物治疗
1.初始经验性治疗原则： ⑴给药时机：临床诊断为VAP的24小时内开
始抗感染治疗；
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⑵药物选择：重点考虑以下3各因素：
VAP发生的时间？4天内？5天后？
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初始经验性治疗药物选择
可能的病原菌 可选药物
早发VAP、不存在 或存在低危MDR 高危因素
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
抗菌药物敏感的G-杆 菌：肺克、变形、沙雷
甲氧西林敏感金葡
广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制 剂或
第二代/第三代头孢菌素类药 物或
喹诺酮类（儿科禁用）或
窄谱碳青霉烯类(厄他培南)
晚发VAP、存在高 上诉病原菌
式吸痰装置无需每日更换（1B）
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㈡与操作相关的预防措施
1.气管插管路径与鼻窦炎防治： 经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B） 应用药物可预防鼻窦炎，但是不能降低VAP
发病率（2C）
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2.声门下分泌物引流 3.气管切开的时机 4.动力床治疗 5.抬高床头使患者半坐卧位 6.俯卧位通气
呼吸机相关性肺炎
肿，闭塞性细支气管炎等
4 培养出的病原菌是否为VAP真正致病菌或仅
仅是寄植菌
三、病原学诊断
（一）病原学诊断的临床价值
争议 正方：1.确诊
2.指导抗生素应用 借助纤支镜侵袭性诊断病例组有 47％更改抗生素治疗（27%无效 抗生素，9％不合理，7％不需要）
争议
反方：1.诊断技术存在明显缺陷（假阴性高影响
阳性率的因素多、重复性差、诊断界限 即细菌浓度报道不一、医疗风险和医疗 费用增加）； 2.影响VAP的主要因素是最初经验性抗菌 治疗是否及时和是否足够。而非病原菌； 3.决策分析表明：只要临床诊断可能性 >50%，侵袭性诊断的敏感率<80％，则 经验性治疗病死率为50％，而不治疗病 死率高达100％； 4.侵袭性诊断技术即使改变了治疗，但是 并不降低病死率
晚发性、重 铜绿假单胞菌 症 金黄色葡萄球菌 （MRSA） 不动杆菌 肠杆菌
喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞菌 β-内酰胺类之一：
抗假单胞β-内酰胺类**（舒普深） 碳氰霉烯类＃ 氨曲南 可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲 万古霉素、替考拉宁）
* 左氧氟沙星、环丙沙星
** 抗假单胞青霉类或其联合酶抑制剂 的复合制剂；抗假单胞菌头孢菌素或其 联合酶抑制剂的复方制剂（舒普深）
断率
• 一快：病情发展快
X线上肺部浸润累及多叶或 氧合指数（PaO2/FiO2）或肺顺 双侧 应性进行性下降，或气道阻力进 行性升高而未发现非感染性因素 收缩压<90mmHg 舒张压<60mmHg 可以解释 X线上肺部浸润影48h内扩大 >50％ 肝功能损害（排除基础肝病 和药物性损害）
符合1条主要标准或2条次要标准可诊断为重症VAP，除重症外均归入轻中症。
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南
推荐
➢机械通气患者无需定期更换呼 吸回路 （1A）
与器械相关预防措施
3.湿化器类型对VAP发生的影响
加热湿化器类(Heated Humidifiers, HHs):主动湿化 热湿交换器(Heat and Moisture Exchangers, HMEs):被动 对需要高流量(60～100 L/min)送气的患者或存在气道分 泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时通常选用HHs， 而HMEs常在运输、麻醉等短时间通气时应用 目前的研究表明，无论采用HMEs还是含导丝的HHs做为 湿化装置，均不影响VAP的发生，具体选用可以结合各自 适应证和禁忌证综合考虑
诊断
➢临床诊断 ➢微生物学诊断 ➢感染的生物标志物 ➢感染和定植的鉴别分析 ➢血培养和胸腔积液的培养 ➢临床肺部感染评分（CPIS）
临床诊断
胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断：
①体温> 38℃或< 36℃ ； ②外周血WBC计数 > 10×109或< 4×109； ③气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、 ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
推荐
➢除非破损或污染，机械通气患者 的密闭式吸痰装置无须每日更换 （1B）
与器械相关预防措施
7.纤维支气管镜
2个观察性研究显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的 独立危险因素 细菌分子流行病学调查，对纤支镜和患者分泌物培养 出的铜绿假单胞进行同源性分析显示来源一致，说明 纤支镜在患者间的细菌传播中有重要作用 以上提醒我们应严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具 有重要的临床意义
医院感染预防与控制评价规范 (2018版)
• 其结果对医院感染预防及控制决策提供支 持作用。
2 .目标性监测要求
•1 ）应有针对医院感染重点部门、重点人群与高 风险因素的监测计划与控制措施，并落实。 • 2 ）有对呼吸机相关性肺炎、 血管导管相关血流 • 感染、导尿管相关尿路感染、 手术部位感染等主 要部位感染和多重耐药菌感染的监测。 • 3 ）对目标性监测工作有定期（至少每季度）检 • 查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总 结、分析与反馈，能体现持续质量改进。
（三）医院感染管理部门职责与落实
1 .有年度工作总结与计划，工作计划有效 落实。 2 .开展的工作内容符合《医院感染管理办 法》的要求和医院工作的需要。 3 .专职人员每年参加医院感染管理及相关 学科知识医院感染管理职责与落实
1 .医务科的医院感染管理职责与落实， 包括以下内容：
• 5 ）相关人员对医院感染暴发报告流程和 处 置预案知晓率达100%。
• 6 ）有对存在问题所采取的改进措施和成 效 进行追踪。
•7 ）医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T • 524的要求。
WS/T 524 医院感染暴发控制指南
院感暴发
•什么是院感暴发：院感暴发是指在医疗机 构或其科室的患者中，短时间内发生3例以 上同种同源感染病例的现象。
一、术语和定义
下列术语和定义适用于本文件
1.个案追踪
医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析 医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科 室、项目服务之间相互关系，以及他们所提供的治疗和服 务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务 的全过程。
呼吸机相关性肺部感染的预防与控制
呼吸机相关性肺部感染的预防与控制呼吸机相关性肺部感染是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。
1.呼吸机相关性肺部感染(VAP)的感染因素(1)病原菌在上呼吸道和胃内的定植、吸人和黏附:对于接受机械通气的患者,由于吞咽反射和咳嗽反射减弱或消失,加上气管插管过程损伤气道上皮细胞,气道黏膜基底层暴露,口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害,黏性分泌物增多,吸引器的使用等因素,使上呼吸道定植的细菌大大增加,其中革兰阴性肠道杆菌成为主要的定植菌。
正常情况下，由于胃酸的作用,胃内几乎无菌,但在ICU由于经常使用H2受体阻滯剂或抗酸剂以防止应激性溃疡的发生，可导致胃液pH值上升,某些病原菌得以在胃内寄生，主要是革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌等。
病原体通过各种方式被吸人后可与气道黏膜上皮细胞发生黏附。
(2)气管插管的直接影响:气管插管为病原菌繁殖提供场所,增加气道细菌的寄殖和感染。
①损伤气道上皮和引起炎症反应,刺激气道分泌,促进细菌繁殖,增加细菌黏附和定植，使病原菌不经过鼻腔和口咽的调温、湿化和过滤而直接进人下呼吸道。
②气管导管的套囊对血管壁的压迫,使气管软骨间的血流被阻断并导致气管黏膜损伤，影响其清除能力。
③鼻气管插管妨碍鼻窦外引流,容易并发鼻窦炎,增加下呼吸道吸人机会,鼻胃插管同样易致鼻咽部炎症,削弱吞咽活动和食管括约肌关闭,导管本身还成为细菌自胃向咽部移行的便利通道。
④由PVC材料制成的气管导管,细菌易在其表面黏附增殖,大量分泌胞外多糖,形成气管导管表面生物膜即被膜,具有被膜的细菌定植不易被抗生素杀灭或被机体本身的防御机制所清除。
(3)呼吸机及其辅助装置的污染:呼吸设施污染导致呼吸机相关性肺部感染(VAP)通常包括两个途径。
首先，呼吸机常作为细菌的储存库。
含有液体的装置如雾化器和湿化器易引起细菌在水中大量繁殖。
其次,受污染仪器设备,如直接与患者相连的呼吸机或雾化装置或污染药物,可直接引起微生物在下呼吸道的种植。
呼吸机相关肺炎
预防应激性溃疡 健康人胃内pH小于2，基本处于无菌状态。当胃内pH大于4时，微生 物即可大量繁殖。研究表明，ICU患者应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 （如西米替丁），GNB在胃内定植的机会显著增加，发生VAP的危险性也 相应增加。而使用不改变胃内pH同时又有胃黏膜保护作用的硫糖铝可减 少GNB在胃内定植的机会和程度。随机双盲对照临床试验已经证明，硫糖 铝与质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂相比，在预防应激性溃疡方面虽不具 显著的优越性，但可以有效降低晚发VAP的发生率。
胃内的定植菌转移可能是另一个气道内GNB的来源。分子生物学研究 表明，84%的晚发VAP的病原菌在肺炎发生以前都可以在胃中找到。无论 病原菌从肠道上行至胃还是从口咽部下行至胃，在特定条件下胃可作为病 原微生物繁殖和储备的场所。而胃内环境酸性的碱化是细菌繁殖的先决条 件。因此抗酸治疗已被证实是院内获得性肺炎的危险因素之一。
三、VAP的流行病学
发病率 VAP的发病率为8～28%。随着机械通气时间延长，VAP的累积发病 率显著增加。意大利23个ICU联合进行的研究显示，724名接受机械通 气治疗的重症患者中，VAP的发病率在机械通气的第一天为5%，而在 第30天时上升至69%。，VAP的日发病率在很大程度上受患者的基础疾 病、抗菌药物的使用时机和使用种类等因素的影响。 死亡率 VAP的粗死亡率（crude mortality）为24～76%，远远高于皮肤感 染、泌尿系统感染的死亡率（1～4%）。重症监护病房（ICU）中的患 者若合并VAP将使其粗死亡率升高至原来的2～10倍。Fagon等的研究显 示，VAP的归因死亡率超过25%，死亡的相对危险度为2.0；而由铜绿假 单胞菌和不动杆菌导致的VAP，其归因死亡率为40%，死亡的相对危险 度为2.5。
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
预防效果评估
定期监测
对机械通气患者定期进行胸部X线 检查和痰培养，评估预防措施的 效果。
临床观察
观察患者的症状和体征，如体温、 呼吸频率、痰液性质等，及时发 现并处理呼吸机相关性肺炎。
量化评估
采用量化评估工具，如APACHE II 评分等，对患者的病情和预后进 行评估，以便及时调整预防和治 疗措施。
血白细胞计数升高或降 低。
呼吸道分泌物培养阳性 或涂片革兰染色阳性。
诊断方法
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02
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临床诊断
根据患者使用呼吸机48小 时后的症状、体征和胸片 结果进行诊断。
微生物学诊断
采集呼吸道分泌物进行培 养或涂片革兰染色，以确 定病原体。
组织病理学诊断
在必要时进行肺组织活检， 以明确诊断和评估病情严 重程度。
特殊预防措施
减少胃内容物反流
呼吸道湿化
使用适当的胃肠减压措施，减少胃内 压力，防止胃内容物反流。
保持呼吸道适当的湿度，可以减少呼 吸道黏膜干燥和痰液黏稠度，有利于 痰液的排出。
减少细菌定植
对于存在高危因素的患者，如长期卧 床、意识障碍等，可考虑使用制酸剂 或胃黏膜保护剂，减少胃内酸度，降 低细菌定植率。
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治疗
一般治疗原则
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道 通畅，是治疗呼吸机相关性肺炎的基 本原则。
调整呼吸机参数
根据患者病情和血气分析结果，调整 呼吸机参数，以改善氧合和通气。
营养支持
给予患者足够的营养支持，提高机体 免疫力，促进康复。
液体管理
合理控制液体输入量，保持水、电解 质平衡。
目的和范围
目的
提供关于VAP的诊断、预防和治疗的 实用指南，以降低VAP的发生率和影 响。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)
腔护理和擦浴，选择性口咽部去污染（SOD），
益生菌③治疗基础疾病④隔离：保护性隔离和 接触隔离 VAP 预防：①预防误吸 ②减少定植：益生菌不 常规使用③其它2829（2）评估MDR菌感染风险
经验性抗感染治疗原则
经验性抗感染治疗原则
初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐
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疗效评估和疗程
初步疗效判断 疗程 停药指征
（1）48~72 h进行 疗效评估。 一般7d或以上。 根据临床表现、影 （2）病原学结果明 （结合感染严重程 像学和实验室检查 度、致病菌种类和 确→目标治疗或降 （特别PCT） 耐药性及临床疗效） 阶梯治疗（联合转
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病情严重程度评估
评分系统
序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，
与VAP的复发相关。
急性生理与慢性健康 II 评分（APACHE II）：＞16分是VAP患者死
亡的独立预测因素。 非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。
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病情严重程度评估
HAP 符合任一项，视为危重症患者：
48~72h后评估治疗：（1）目标治疗 （降阶梯）；（2）停药观察；（3） 评价阳性结果意义；（4）进一步完 善检查。
继续动态监测和评估，评估第三 步中不同情况的处理结果，确定 疗程和其它后续处理。
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内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
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经验性抗感染治疗原则
（1）治疗时机：尽早，延迟治疗， 即使选择药物适当，仍可导致病 死率和住院时间延长
“3S2E”管理模式预防RICU呼吸机相关性肺炎的效果
“3S2E”管理模式预防RICU呼吸机相关性肺炎的效果陈蜜柔;倪晓影;吴福珍【期刊名称】《中国现代医生》【年(卷),期】2022(60)33【摘要】目的探讨“3S2E”管理模式预防呼吸重症监护病房(respiratory intensive care unit,RICU)呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的应用效果。
方法选择2018年5月至2020年5月在联勤保障部队第903医院呼吸科收治的机械通气患者87例作为研究对象,采用随机数字表法分为对照组(n=43)和观察组(n=44)。
对照组予常规管理模式,观察组予“3S2E”管理模式,比较两组患者的实验室常规指标、机械通气时间、住院时间及VAP发生率。
结果干预后,观察组的动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO_(2))、心率、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)水平及VAP发生率显著低于对照组,观察组的血氧饱和度(oxygen saturation,SaO_(2))水平显著高于对照组(P<0.05);观察组患者的住院时间及机械通气时间均显著短于对照组(P<0.05);干预后,两组患者的心理、社会、环境、生理各维度评分显著升高(P<0.05),且观察组的上述评分分别明显高于对照组(P<0.05)。
结论“3S2E”管理模式可有效改善RICU机械通气患者的呼吸功能,平稳其生命体征,降低VAP发生率,促进患者病情恢复。
【总页数】4页(P103-106)【作者】陈蜜柔;倪晓影;吴福珍【作者单位】杭州市第一人民医院城北院区;联勤保障部队第903医院呼吸科【正文语种】中文【中图分类】R563【相关文献】1.预防RICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的集束化护理干预2.RICU呼吸机相关性肺炎相关因素分析及护理预防3.循证护理在RICU病房中预防呼吸机相关性肺炎的效果研究4.RICU护理风险管理对ARDS患者呼吸机相关性肺炎的预防作用5.集束化护理对RICU机械通气患者继发呼吸机相关性肺炎的预防效果因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
呼吸机相关性肺炎诊疗指南
呼吸机相关性肺炎诊疗指南呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。
【诊断标准】主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。
当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞10.0×109/L，或较原先增加25%；X线胸片出现新的或进展中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞105/L，临床可诊断呼吸机相关性肺炎。
细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝，以病毒性肺炎较多见。
上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。
【处理措施】及时床旁隔离下呼吸道分泌物培养，明确病原，及时使用敏感抗生素。
病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗”及时胸部影像学检查，明确病变范围加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生及时报院感卡，上报感染科【预防措施】1 切断外源性传播途径一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。
近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。
除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。
所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。
1.1 洗手医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。
调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。
ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素及防控措施
ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素及防控措施周林【摘要】Objective To study and analyze the risk factors and control measures of ICU ventilator-associated pneumonia.Methods A total of 2127 patients with ventilator-associated pneumonia in ICU were enrolled in the study group.At the same time,80 patients with ICU ventilator-associated pneumonia infection were selected as the control group.The retrospective analysis was used to carry out a prospective controlled study.Theage,sex,concentration of albumin,the time and place of ICU ventilator application,glucocorticoid,antiacid,mistaken aspiration and antimicrobial agents were analyzed.Results The observation group had higher incidence rates of glucocorticoid,antacids,aspiration,antibiotics applications than the control group.The observation group had elder age and ventilator application time than the control group,while lower concentration of albumin (P ＜ 0.05).The observation group had higher probability of intubation in ICU,while the control group had higher incidence of intubation in operation room (P ＜ 0.05),but there were no significant difference in intubation in ward(P ＞ 0.05).Conclusion ICU ventilator-associated pneumonia is closely related to patients'age,low albumin level,excessive duration of ventilator use,improper use of glucocorticoid and other drugs,false aspiration factors and the location of ventilator application.Therefore,we should take effective measures to reduce the incidence of clinical pneumonia by taking effective measures against therisk factors of ICU ventilator-associated pneumonia.%目的研究重症监护室(ICU)呼吸机相关性肺炎的危险因素及防控措施.方法随机选取80例ICU呼吸机相关性肺炎感染患者设为观察组,同时选取未受ICU呼吸机相关性肺炎感染的80例患者设为对照组,采用回顾性分析方法对2组患者进行前瞻性对照研究,调查并分析研究对象的年龄、性别、白蛋白浓度、ICU呼吸机的使用时间及地点、糖皮质激素、抗酸剂、误吸、抗菌药物情况.结果观察组相关性肺炎患者的糖皮质激素、抗酸剂、抗菌药物的使用率以及误吸的发生率高于对照组(P＜0.05);观察组相关性肺炎患者的年龄及呼吸机的使用时间均大于对照组,而白蛋白浓度低于对照组(P＜0.05);观察组相关性肺炎患者在重症监护室插管的概率较高,而对照组在手术室插管的概率较高(P＜0.05),2组在病房插管的比率差异无统计学意义(P＞0.05).结论 ICU呼吸机相关性肺炎与患者年龄大、白蛋白水平低、ICU呼吸机使用时间过长、糖皮质激素等药物使用不当、误吸因素及呼吸机的使用地点密切相关,临床应积极针对ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素采取有效防控方法,以减少临床肺炎感染的发生.【期刊名称】《实用临床医药杂志》【年(卷),期】2018(022)010【总页数】3页(P13-15)【关键词】重症监护室;呼吸机相关性肺炎;危险因素;感染防控【作者】周林【作者单位】重庆市荣昌区人民医院医院感染管理科,重庆,402460【正文语种】中文【中图分类】R472.1呼吸机相关性肺炎(VAP)是重症监护室(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一，可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率升高，严重影响重症患者的预后[1-2] 。
VAP指南-流行病学、诊断
传播方式
口咽部定植菌的吸入
由于气管插管或气管切开破坏了呼吸道自然屏障，导致口咽部定 植菌进入下呼吸道。
交叉感染
医务人员手部卫生不规范、医疗器械消毒不彻底、病房空气污染等， 均可引起交叉感染。
误吸胃内容物
胃内定植菌逆向传播至口咽部，再被吸入肺内。
流行病学特征
高发病率
VAP是医院内感染的常见类型， 发病率较高，患者死亡率也较
控制策略
隔离与防护
对疑似或确诊VAP患者采取隔离 措施，减少交叉感染的风险。医 护人员应佩戴适当的防护装备， 如口罩、手套等。
抗菌药物治疗
根据细菌培养和药敏试验结果， 选用敏感的抗菌药物进行治疗， 并严格按照抗菌药物使用指南进 行用药。
患者支持与护理
对患者进行全面的护理和监测， 包括营养支持、液体管理、疼痛 控制等，以提高患者的免疫力和 康复速度。
04 治疗
CHAPTER
治疗方法
药物治疗
根据VAP的病原体类型，选择适当的抗生素进行治疗， 以控制感染。
机械通气治疗
对于严重呼吸衰竭的患者，可能需要使用机械通气辅 助呼吸，确保患者能够正常呼吸。
支持治疗
提供必要的营养支持、液体补充和电解质平衡等，以 维持患者的生命体征。
治疗流程
诊断确认
初始治疗
进行胸部X线或CT检查，观察 肺部浸润影等异常表现。
初步评估
了解患者病情、机械通气或人 工气道管理史等基本信息。
实验室检查
采集患者相关标本进行实验室 检测，如血白细胞计数、痰液 细菌培养等。
综合分析
结合患者病史、临床表现、实 验室检查结果和影像学表现， 进行综合分析，做出诊断。
03 预防和控制
CHAPTER
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗指南(2018年版).ppt
经验性抗菌治疗推荐
HAP
VAP
P( 非
VA
P) 的 初 始 经 验 性 抗 感 染 治 疗
VA
P 患 者 的 初 始 经 验 性 抗 感 染 治 疗 建
八 预
和原则，加强员工感染控制的意识教
防
育，提高手卫生的依从性，保障医疗
器具消毒灭菌，严格无菌操作，落实
目标性监测，合理应用抗菌药物等
1.预防误吸：采用半卧位(床头抬高30-45°)
2.减少上呼吸道和(或)消化道病原菌定 植：采用氯己定(洗必泰)进行口腔护理，氯己
定擦浴，选择性口咽部去污染(SOD)，应用益 生菌等。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗指南(2018年版)
定义
HAP 指患者住院期间 没有接受有创机 械通气、未处于 病原感染的潜伏 期，而于人院48 h后新发生的肺炎
一
VAP
定
指气管插管或气 管切开患者接受
义
机械通气48 h后
发生的肺炎。
包括 ：机械通气撤 机、拔管后48 h内
1宿主
继续监测
感染标志 物水平
评估第三 步处理结 果，确定 后续方案
HAP／VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官
功染能是支最持主治要疗的、治非疗抗方菌式药，物包治括疗经等验综性合抗治感疗染措治施疗，和其病中原抗(目七感标)
治疗。
治
疗
1
经
(1)抗感染治疗时机的选择：在确立
验
HAP／VAP临床诊断并安排病原学检 查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；
基于鱼骨图的预见性护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎的应用价值
㊃护理㊃基于鱼骨图的预见性护理干预对ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎的应用价值张娇∗（天津市天津医院重症监护室，天津３００２１１）㊀㊀摘要㊀目的：探讨基于鱼骨图的预见性护理干预对ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的应用价值㊂方法：选择２０１７年１月－１０月我院ＩＣＵ收治并使用呼吸机的患者５６例为对照组，２０１８年开始启动鱼骨图预见性护理干预，抽选１月－１０月ＩＣＵ收治并使用呼吸机的患者５６例为研究组，比较鱼骨图预见性护理干预前㊁后重症ＩＣＵ病房ＶＡＰ的发生率㊁护士预防ＶＡＰ管控护理质量及患者满意度差异㊂结果：观察组护士早期训练活动㊁人工气囊压力监测㊁行自主呼吸实验㊁倾倒冷凝水㊁手卫生正确㊁口腔护理依从㊁抬高床头３０ʎ－４５ʎ㊁脱机实验正确㊁呼吸管道更换依从等预防ＶＡＰ管控未合格率明显低于对照组（Ｐ＜０．０５）；观察组患ＶＡＰ的发生率明显低于对照组（１．７９％ｖｓ１７．８６％）（χ２＝８．１６６，Ｐ＜０．０５）㊂结论：基于鱼骨图的预见性护理干预，能够提高ＩＣＵ护士落实ＶＡＰ各项管理措施的依从性和正确率，降低ＶＡＰ发生率，提升了ＩＣＵ护理质量，值得临床推广㊂关键词㊀鱼骨图；预见性护理；ＶＡＰ；合格中图分类号：Ｒ４７３㊀文献标识码：Ａ㊀文章编号：２０９５⁃９６６４（２０２０）０６⁃０１２１⁃０３ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５⁃９６６４．２０２０．０６．３１∗通讯作者：Ｅｍａｉｌ：ｔｊｄｂｌ７７＠１２６．ｃｏｍ㊀㊀呼吸机相关性肺炎（Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）是机械通气中临床较为常见的一种医源性严重并发症，指机械通气后４８ｈ和停用人工气道４８ｈ内，患者出现肺实质感染㊂ＩＣＵ患者病情严重，发生ＶＡＰ的概率是普通患者的１０－２０倍［１］㊂有研究［２］表明，ＶＡＰ死亡率高达２４％－７６％，患者一旦出现ＶＡＰ，可引发脱机困难，延长患者的住院时间，增加经济负担，严重者可导致死亡㊂ＶＡＰ发生与很多因素有关，而ＩＣＵ住院患者大部分临床护理工作均由护士承担㊂研究表明，ＩＣＵ护士气道管理㊁手卫生㊁早期训练活动以及消毒隔离等执行合格率与ＶＡＰ发生率密切相关㊂因此，明确导致ＶＡＰ的发生因素，采取预见性地预防措施，对降低ＶＡＰ发病率意义重大㊂鱼骨图分析法（ＲＣＡ）是利用图示方法，发现引起问题根本原因的护理管理方法［３］㊂为了更好地预防ＩＣＵ患者ＶＡＰ的发生率，进一步完善ＩＣＵ呼吸机管理，在ＩＣＵ开展鱼骨图的预见性护理干预，降低ＶＡＰ发生率，取得了满意效果，现报道如下㊂１㊀对象与方法１．１㊀研究对象选择我院２０１７年１月⁃１０月ＩＣＵ收治并使用呼吸机的患者５６例为对照组，２０１８年开始启动鱼骨图预见性护理干预，抽选１月⁃１０月ＩＣＵ收治并使用呼吸机的患者５６例为研究组，排除不配合治疗㊁死亡病例㊁精神障碍㊁心肺不健全及沟通障碍等患者㊂对照组：男２３例，女３３例；年龄４５⁃６０岁，平均（５３．３３ʃ３．６４）岁；Ａ⁃ＰＡＣＨＥⅡ评分平均（１６．７３ʃ０．６０）分；观察组：男２５例，女３１例；年龄４４－６１岁，平均（５３．３７ʃ３．６８）岁；Ａ⁃ＰＡＣＨＥⅡ评分平均（１６．７２ʃ０．６１）分㊂两组临床一般资料比较差异无统计学意义㊂１．２㊀方法对照组予以常规护理干预，包括常规健康指导教育㊁饮食干预㊁用药指导等；实验组在基于鱼骨图原因分析的基础上开展预见性护理干预：（１）现状调查：对ＩＣＵ科室预防ＶＡＰ护理现状进行分析，通过鱼骨图分析法对ＩＣＵ各个护理环节（人㊁机㊁环㊁料㊁法）方面引起ＶＡＰ发生原因进行调查分析，找出可引发ＶＡＰ的因素，绘制鱼骨图，见图１㊂１２１第４８卷第６期广州医科大学学报Ｖｏｌ．４８Ｎｏ．６２０２０年１２月ＡＣＡＤＥＭＩＣＪＯＵＲＮＡＬＯＦＧＵＡＮＧＺＨＯＵＭＥＤＩＣＡＬＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＤｅｃ．２０２０图１㊀㊀㊀（２）确定目标通过鱼骨图预见性护理使ＶＡＰ发生率明显降低㊂（３）拟定并实施计划针对鱼骨图分析的主要原因，制定相应对策，最终确定预见性护理的具体实施方案㊂１．２．１㊀组织培训㊀①改变护士护理观念，提高其责任心及慎独精神；②每周科内组织知识讲座，加强护士对ＶＡＰ发生因素及预防知识培训；③完善科室手卫生㊁消毒隔离㊁无菌操作等各规章制度；④贯彻落实天津市护理质控中心执行手册中的ＶＡＰ集束化护理套餐的各项措施，特别是床头角度㊁口腔护理㊁气囊压力监测㊁冷凝水处理等；⑤加强护士的考核力度，要求人人掌握，人人考核过关㊂１．２．２㊀改进护理措施㊀阻断传染环节，严格要求ＩＣＵ护士的消毒隔离㊁无菌技术操作；定期更换呼吸机管道，以７ｄ为宜，螺纹管以及湿化罐及时送入供应室进行消毒清洁，及时倾倒冷凝水；床头抬高标准规范化，以床头抬高３０ ４５ʎ为宜，安排责任护士检查床头抬高是否符合要求；掌握一吸㊁二打㊁三吸痰等正确吸痰技术；做好呼吸道湿化管理；每６ｈ进行一次口腔冲洗，加强口腔护理；实施 每日唤醒 计划，每日暂停镇静药，试进行脱机和拔管试验，尽早撤机，减少ＶＡＰ发生机会；监护胃部残余量，预防误吸㊂１．２．３㊀ＩＣＵ病房管理㊀保持ＩＣＵ病房的卫生清洁，定时紫外线消毒通风，将室内温湿度调整至适宜温度，严格限制无关医护人员进出㊂１．３㊀观察指标统计干预前后，护士早期训练活动㊁人工气囊压力监测㊁行自主呼吸实验㊁倾倒冷凝水㊁手卫生正确㊁口腔护理依从㊁抬高床头３０ʎ ４５ʎ㊁脱机实验正确㊁呼吸管道更换依从等预防ＶＡＰ管控未合格率及ＶＡＰ发生率㊂１．４㊀统计学方法采用ＳＰＳＳ２１．０软件进行统计学认为，计量资料用（ ｘʃｓ）表示，采用ｔ检验，计数资料用［ｎ（％）］表示，采用卡方检验，Ｐ＜０．０５，差异有统计学意义㊂２㊀结果２．１㊀护士预防ＶＡＰ管控不合格情况观察组护士早期训练活动㊁人工气囊压力监测㊁行自主呼吸实验㊁倾倒冷凝水㊁手卫生正确㊁口腔护理依从㊁抬高床头３０ʎ－４５ʎ㊁脱机实验正确㊁呼吸管道更换依从等预防ＶＡＰ管控未合格率明显低于对照组（９１．３８％ｖｓ７７．５９％）（χ２＝，Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）㊂见表１㊂２．２㊀两组患者ＶＡＰ发生率比较观察组患ＶＡＰ的发生率明显低于对照组（１．７９％ｖｓ１７．８６％）（χ２＝８．１６６，Ｐ＜０．０５）㊂２２１广州医科大学学报（ＪＧＺＭＵ）㊀２０２０，４８（６）表１㊀两组护士预预防ＶＡＰ管控不合格率比较［ｎ（％）］项目观察组（ｎ＝５６）对照组（ｎ＝５６）χ２值Ｐ值口腔护理依从２（３．５７）１０（１７．８６）５．９７３０．０１５早期训练活动２（３．５７）１１（１９．６４）７．０４９０．００８抬高床头３０ ４５ʎ１（１．７９）９（１６．０７）７．０２８０．００８行自主呼吸实验１（１．７９）１２（２１．４３）１０．５３００．００１人工气囊压力监测３（５．３６）１３（２３．２１）７．２９２０．００７呼吸机管道更换依从３（５．３６）１２（２１．４３）６．２３５０．０１３手卫生正确２（３．５７）１５（２６．７９）１１．７２００．００１脱机实验正确３（５．３６）１５（２６．７９）９．５３２０．００２倾倒冷凝水２（３．５７）１６（２８．５７）１２．９７４０．０００表２㊀两组患者ＶＡＰ发生率比较项目人数ＶＡＰ发生例数％对照组５６１０１７．８６观察组５６１１．７９χ２值８．１６６Ｐ值０．００４３㊀讨论ＶＡＰ是ＩＣＵ机械通气患者临床常见的一种并发症，其发病率为５％ ６８％，已成为影响ＩＣＵ重症患者预后的重要影响因素［４］㊂ＩＣＵ呼吸机通气患者的护理难度系数较大，护理工作质量与患者生命健康息息相关㊂既往ＩＣＵ护理工作多注重于遵医嘱开展治疗性操作，在ＩＣＵ繁重的护理工作中，护士疲于应对ＩＣＵ重症患者的各类不适㊁急性症状，护理较为被动，导致护理人员工作繁重，付出大量努力而效果不佳［５⁃６］㊂因此，加强对ＩＣＵ患者ＶＡＰ护理，分析引起呼吸机患者ＶＡＰ感染的相关因素并予以预见性护理干预，具有重要临床意义㊂大量研究［７］证实，鱼骨图分析法能够查找各类护理工作中存在的漏洞和不足，对各类不良事件的原因进行层次分析，对降低护理不良事件具有积极意义㊂本研究实施预见性护理干预前，采用鱼骨图分析发现，口腔护理不彻底；呼吸机冷凝水有倾倒不及时现象；科室新护士较多，经验及检查监督不到位；护士手卫生依从性较差；病人带管时间较长；护士对体位管理不重视等，是导致呼吸机ＶＡＰ不良事件发生的主要原因，并基于引起ＶＡＰ的护理原因的鱼骨图采取预见性护理干预措施，从 人㊁机㊁环㊁料㊁法 等方面加强管理，如组织培训，加强护士对ＶＡＰ发生因素及预防知识培训；改变护士护理观念，提高其责任心及慎独精神；制定了各规章制度㊁规范了ＶＡＰ集束化各项护理操作，一方面提高了护士的积极性，提高了护理工作效率；另一方面还能及时发现ＩＣＵ呼吸机护理工作中的不足，实现ＶＡＰ护理防控管理的持续改进㊂定期培训，定期考核，提高了ＩＣＵ护士ＶＡＰ护理专业技能，便于为患者提供更优质的护理服务㊂阻断传染环节，定期更换呼吸机管道，床头抬高３０ ４５ʎ；加强口腔护理；实施 每日唤醒 计划等一系列护理改进措施，ＩＣＵ病房的强化管理，全面消除了呼吸机ＶＡＰ临床的诱发高危因素㊂本研究观察组患者干预后护士预防ＶＡＰ管控不合格率明显低于对照组（Ｐ＜０．０５），且观察组患ＶＡＰ的发生率明显低于对照组（１．７９％ｖｓ１７．８６％）（Ｐ＜０．０５）㊂表明，接着按鱼骨图分析步骤，能帮助护理人员更合理且科学地剖析ＩＣＵ引起ＶＡＰ发生的根本原因，并采取预见性干预方式将ＩＣＵ患者ＶＡＰ感染降低㊂综上所述，基于鱼骨图的预见性护理干预，能够提高ＩＣＵ护士落实ＶＡＰ各项管理措施的依从性和正确率，降低ＶＡＰ发生率，提升了ＩＣＵ护理质量，值得临床推广㊂参考文献［１］陈永强．呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略［Ｊ］．中华护理杂志，２０１０，４５（３）：１９７⁃２００．［２］孙志华．浅谈预见性护理干预对预防ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎的价值［Ｊ］．当代医药论丛，２０１５，２４（１）：１５⁃１６．［３］黎君霞．鱼骨图法分析神经外科患者压疮发生的危险因素［Ｊ］．当代护士（下旬刊），２０１６，３：１２０⁃１２１．［４］何权瀛．呼吸机相关肺炎的流行病学特点［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０１１，２４（６）：３２６．［５］张晶晶，杨亚静．呼吸机相关肺炎临床护理观察［Ｊ］．临床研究，２０１６，２４（１２）：１３７⁃１３８．［６］王梅花．医院ＩＣＵ呼吸机相关真菌性肺炎的护理对策［Ｊ］．当代临床医刊，２０１６，２９（１）：１８９３⁃１８９４．［７］康凯渊，邓成爱，张仙尧，等．鱼骨图对透析耗材的优化管理［Ｊ］．实用临床护理学电子杂志，２０１６，１（８）：１５６⁃１５７．（收稿日期：２０１９⁃１０⁃０８）（本文编辑：郑颖）３２１第６期㊀张娇，等．基于鱼骨图的预见性护理干预对ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎的应用价值。
呼吸机相关性肺炎指南
对于研究人员，该指南提供了 研究VAP的统一标准和基础， 有利于推动相关领域的发展。
02
呼吸机相关性肺炎概述
定义和诊断标准
诊断标准：具备以下两个条件之一可诊断为VAP 呼吸道出现脓性分泌物。
定义：呼吸机相关性肺炎（VAP）是指在使用机械通气 （MV）≥48小时后，由细菌引起的肺实质感染。
发热≥38℃；
辅助检查
X线胸片可见肺部浸润影 ，血常规白细胞计数增高 ，痰培养阳性等。
03
预防和控制措施
患者评估和监测
确定患者风险因素
评估患者的年龄、基础疾 病、意识状态等，识别高 危因素。
定期进行检查
密切观察患者的症状和体 征，定期进行血液、胸片 等检查。
及时诊断
如发现异常症状，应及时 进行诊断，排除其他疾病 的可能性。
发病机制和流行病学
发病机制
VAP的发生与多种因素有关，如患者自身免疫力低下、细菌定植、误吸等。
流行病学
VAP是医院内感染的常见类型，发病率和死亡率较高，且治疗难度较大。
临床表现和诊断
01
02
03
临床表现
VAP患者通常出现发热、 咳嗽、呼吸困难等症状， 肺部可闻及湿啰音。
诊断方法
结合患者病史、临床表现 和辅助检查结果进行诊断 。
对未来预防和控制工作的展望
诊断技术的创新
随着科技的发展，未来有望出现更加准确和便捷的诊断技术，提 高呼吸机相关性肺炎的发现率和诊断水平。
抗生素管理的加强
未来需要进一步强化抗生素的管理，减少耐药菌株的产生，提高治 疗效果。
预防措施的普及和优化
未来需要进一步推广和优化预防措施，提高应用率和使用效果，降 低呼吸机相关性肺炎的发生率。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎指南(2018)
否为致病菌，有无复数菌感染）、是否有并发症或其他部位感染，从而
调整抗菌药物治疗方案（根据抗菌谱是否覆盖、有无耐药、体内疗效与
体外敏感性是否一致、抗菌药物的PK/PD等因素）；（4）临床病情无改
善、病原菌培养阴性时，需要拓宽诊断思路，进一步完善病原学检测和
非感染性病因的检查。
<10个/低倍镜视野，或二者比值>2.5:1）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、 支气管肺泡灌洗液 （BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床 表现相符。 2.肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关 证据。 3.非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清 特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病 学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
常见病原菌的耐药性
诊断与鉴别诊断
HAP/VAP的临床表现及病情严重程度不同，从单一的典型肺炎到快速进 展的重症肺炎伴脓毒症、感染性休克均可发生，目前尚无临床诊断的 “金标准”。肺炎相关的临床表现满足的条件越多，临床诊断的准确性 越高。
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上 下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断:（1）发热，体温> 38°C；（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数 >10x10^9/L 或 <4x10^9/L。
病原学诊断
1.其他感染性疾病累及肺部:（1）系统性感染累及肺：如导管相关性血流 感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；（2）局灶性感染累及肺: 如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检，寻找肺外感染 病灶及针对性进行病原学检查。
多黏菌素治疗呼吸机相关性肺炎患者肺组织浓度与血药浓度关系
多黏菌素治疗呼吸机相关性肺炎患者肺组织浓度与血药浓度关系黄银;陈诚;杨娇;杨勇【摘要】目的探讨多黏菌素治疗呼吸机相关性肺炎时患者肺组织浓度与血药浓度关系.方法回顾多黏菌素的药理学作用,介绍多黏菌素的肺组织浓度检测和计算方法,总结多黏菌素治疗呼吸机相关性肺炎后肺组织浓度、血药浓度和肺组织渗透性,分析多黏菌素的肺组织浓度和血药浓度关系.结果多黏菌素经静脉输注时,上皮细胞衬液浓度显著低于血药浓度,甚至低于检测限;但多黏菌素经雾化吸入时,到达肺组织的药物浓度显著提高,上皮细胞衬液中药物浓度可高达血药浓度的100～1 000倍;无论静脉输注还是雾化吸入,多黏菌素给药剂量越大,其肺组织浓度和血药浓度越高.结论多黏菌素治疗呼吸机相关性肺炎时,应重点关注其在患者肺组织的浓度,给药途径的调整可帮助临床更有效地使用多黏菌素.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2018(037)010【总页数】6页(P1256-1261)【关键词】多黏菌素;肺炎,呼吸机相关性;肺组织浓度;血药浓度;上皮细胞衬液【作者】黄银;陈诚;杨娇;杨勇【作者单位】电子科技大学医学院,成都610054;电子科技大学医学院,成都610054;电子科技大学医学院,成都610054;电子科技大学附属医院·四川省人民医院药学部,成都610072【正文语种】中文【中图分类】R978;R563.19呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指患者接受机械通气48 h后到结束机械通气48 h内发生的肺炎，根据发病时间可分为早发VAP和晚发VAP。
VAP是重症监护病房(intensive care unit，ICU)机械通气患者常见的感染性疾病，发病率和病死率较高[1]。
VAP的致病菌多为革兰阴性菌(gram-negative bacteria，GNB)[1-2]。
然而，随着广谱抗菌药物的广泛和大量使用，近年出现许多耐药革兰阴性细菌，如多重耐药(multidrug-resistant，MDR)铜绿假单胞菌、泛耐药(extensively drug resistant，XDR)鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌[3-5]。
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高通量测序等分子生物学技术
C反应蛋白(c-reactiveprotein，CRP)和降钙素原 （procalcitonin，PCT)
鉴别诊断
• 1.其他感染性疾病累及肺部:
像学和实验室检查
耐药性及临床疗效） （特别PCT）
阶梯治疗（联合转
单药，广谱转窄谱）
29
疗效评估和疗程
指南
1999中国指南 2005美国指南 2006南非指南 2007葡萄牙指南
2008加拿大指南
2008英国指南
持续时间
HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天
除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治 疗持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治 疗7-8天 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染 治疗14天
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018） IDSA-ATS2016临床实践指南成人医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎的管理
VA P 对 预 后 的 影 响
Mortality (%)
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0% With VAP
Without VAP
HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素 MDR菌感染危险因素 前90d内曾静脉使用过抗菌药物 住院5d以上发生的VAP 病情危重、合并感染性休克 发生VAP前有ARDS 接受持续肾脏替代治疗等 有MDR菌感染或定植史 反复或长期住院病史 人住ICU 存在结构性肺病 重度肺功能减退 接受糖皮质激素，或免疫抑制剂治疗，或存在免疫功能障碍
有MRSA感染风险时可联合糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）或利奈 唑胺
25
初始经验性抗菌治疗推荐
26
27
28
疗效评估和疗程
初步疗效判断
疗程
停药指征
（1）48~72 h进行
疗效评估。
一般7d或以上。 根据临床表现、影
（2）病原学结果明 （结合感染严重程 确→目标治疗或降 度、致病菌种类和
二 ． 易 与 VA P 相 混 淆 的 常 见 非 感 染 性 疾 病 ： 1. 急性肺血栓栓塞症伴肺梗死 ; 2. 肺不张； 3. 急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistress syndrome, ARDS); 4. 肺水肿 ; 5. 其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。鉴别要点是评估基础疾病的 控制情况，同时排除感染性发热的可能。
免疫缺陷：真菌 非免疫缺陷患者：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等
呼吸机相关肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）
引起感染的病原菌是否为MDR
先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④
Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97
我 国 VA P 发 病 率 和 死 亡 率
• 住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22% ~ 5.22%，其中医院获得性下呼吸道感染 为1.76%~1.94%
• HAP平均全因病死率为22.3%，其中VAP为34.5% • 机械通气患者中VAP的发病率为9.7%~48.4%，病死率为21.2%~43.2%。
ICU滞留时间、有创机械通气时间
侵袭性操作、特别是呼吸道侵袭性操作
应用提高胃液Ph值药物 镇静 头颈部、胸部、腹部手术 留置胃管 平卧位 交叉感染
发病机制
上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 无法有效咳嗽、气道廓清功能下降，吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成
2019/6/20
7
病原学
早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 MSSA和敏感的肠道革兰 阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)
晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯 杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018）
危险因素和发病机制
危险因素是发病机制的起因
宿主自身因素 医疗环境因素
高龄 误吸
危险因素
基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等）
免疫功能受损 意识障碍、精神状态失常 颅脑等严重创伤
电解质紊乱、贫血、营养不良、低蛋白血症、长期卧床、肥胖、 吸烟、酗酒等
抗铜绿假单胞菌第三四代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利等 氨曲南
抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南等)
喹诺酮类（环内沙星、左氧氯沙星等）
抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氯沙星等）
氨基糖苷类（阿米卡星，异帕米星等）
氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星等）
有XDR阴性菌感染风险时可联合下列药物多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E） 或替加环素
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3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白； 应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂； 糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者； 营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；①
注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片
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Байду номын сангаас
病原学诊断
临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据
（1）合格的下呼吸道分泌物、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管 肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现 相符; （2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损 害的相关证据； （3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双 份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史， 呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。 （4）胸腔积液、血液培养排除污染可作为诊断依据
肠内营养7-10天，蛋白或能量摄入不足60%，肠外营养②无条件肠内 营养条件，无营养不良风险（NRS-2≤3分，NUTRIC≤5分），发病7 天后肠外营养③营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；
治疗
一
加强人工气道的湿化和痰液 的引流
二
早期恰当抗菌药物治疗，后期抗 菌药物的调整，避免抗菌药物过 量和减少细菌耐药
三 其他综合治疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流
01 合适的温度和湿度非常重要！ 02 吸痰
03 体位引流
初始经验性治疗
病原（目标）治疗
抗感染
经验性抗感染治疗原则
分类 证据充分的耐药危险因素 HAP VAP 可能的耐药危险因素 HAP/VAP
30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携带多药耐药菌；⑥存在免疫抑制性疾病和 (或)使用免疫抑制剂治疗
诊断
• 临床诊断标准 • 病原学诊断标准
临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断： （1）发热，体温> 38 °C ; （2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 > 10 x 109/L 或 <4 x 109/L。
呼吸机相关性肺炎
王洪州 主任医师 四川省科学城医院
内容概要
定义 危险因素 发病机制 病原学 诊断 治疗 预防
定义
气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后，或机械通气撤机、拔管48h内的肺炎。 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新发的肺部感染 VAP是医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 （争议）
（1)系统性感染累及肺:如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；
（2)局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检,寻找肺外感染病灶及针对 性进行病原学检查。
• 2. 易与VAP相混淆的常见非感染性疾病：
①
急性肺血栓栓塞症伴肺梗死 ;
②
肺不张；
③
急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistress syndrome, ARDS);
④
肺水肿 ;
⑤
其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。鉴别要点是评估基础疾
病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。
鉴别诊断
一．其他感染性疾病累及肺部: 1. 系统性感染累及肺:如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿； 2. 局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检,寻找肺外感染病灶及针对性进行 病原学检查。
若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天
2008亚洲共识
初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天
2013中国指南