呼吸机相关性肺炎(2018)
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若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天
2008亚洲共识
初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天
2013中国指南
VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多 重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416
30
3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白； 应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂； 糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者； 营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；①
治疗
一
加强人工气道的湿化和痰液 的引流
二
早期恰当抗菌药物治疗，后期抗 菌药物的调整，避免抗菌药物过 量和减少细菌耐药
三 其他综合治疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流
01 合适的温度和湿度非常重要！ 02 吸痰
03 体位引流
初始经验性治疗
病原（目标）治疗
抗感染
经验性抗感染治疗原则
分类 证据充分的耐药危险因素 HAP VAP 可能的耐药危险因素 HAP/VAP
单药或联合治疗
联合治疗
抗铜绿假单胞菌青霉素类（哌拉西林等)
抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制合剂（喊拉西林/他唑巴坦.头孢哌酮舒巴坦钠等
抗铜绿假单胞菌的第艺四代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肪、 头孢噻利
β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 等)
抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南，比阿培南 等)
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018）
危险因素和发病机制
危险因素是发病机制的起因
宿主自身因素 医疗环境因素
高龄 误吸
危险因素
基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等）
免疫功能受损 意识障碍、精神状态失常 颅脑等严重创伤
电解质紊乱、贫血、营养不良、低蛋白血症、长期卧床、肥胖、 吸烟、酗酒等
免疫缺陷：真菌 非免疫缺陷患者：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等
呼吸机相关肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）
引起感染的病原菌是否为MDR
先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④
2019/6/20
7
病原学
早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 MSSA和敏感的肠道革兰 阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)
晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯 杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等
注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片
12
病原学诊断
临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据
（1）合格的下呼吸道分泌物、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管 肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现 相符; （2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损 害的相关证据； （3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双 份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史， 呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。 （4）胸腔积液、血液培养排除污染可作为诊断依据
HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素 MDR菌感染危险因素 前90d内曾静脉使用过抗菌药物 住院5d以上发生的VAP 病情危重、合并感染性休克 发生VAP前有ARDS 接受持续肾脏替代治疗等 有MDR菌感染或定植史 反复或长期住院病史 人住ICU 存在结构性肺病 重度肺功能减退 接受糖皮质激素，或免疫抑制剂治疗，或存在免疫功能障碍
在耐药菌高发的医疗机构住院 皮肤黏膜屏障破坏（如气管插管、留置胃管或深静脉导管等）
经验性抗感染治疗原则
常见MDR菌感染相对特定的危险因素
耐药菌类别
耐药菌感染相对特定危险因素
产ESBLs肠杆菌科细菌
有产ESBLs菌感染或定植史，近90d内曾经使用三代头孢 菌素
MRSA
呼吸道存在MRSA定植，所在医疗单元内MRSA分离率高
有MRSA感染风险时可联合糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）或利奈 唑胺
25
初始经验性抗菌治疗推荐
26
27
28
疗效评估和疗程
初步疗效判断
疗程
停药指征
（1）48~72 h进行
疗效评估。
一般7d或以上。 根据临床表现、影
（2）病原学结果明 （结合感染严重程 确→目标治疗或降 度、致病菌种类和
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018） IDSA-ATS2016临床实践指南成人医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎的管理
VA P 对 预 后 的 影 响
Mortality (%)
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0% With VAP
Without VAP
简化的临床肺部感染CPIS评分
参数
数值
0
1
2
＋1
体温，℃ 血白细胞，mm-3 气道分泌物
≥36.5 且≤ 38.4
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
<4000 或 > 11000
中等
≥39.0 或 ≤36.0
大量
脓性
PaO2/FiO2，mmHg > 240 或存 在 ARDS
肠内营养7-10天，蛋白或能量摄入不足60%，肠外营养②无条件肠内 营养条件，无营养不良风险（NRS-2≤3分，NUTRIC≤5分），发病7 天后肠外营养③营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；
像学和实验室检查
耐药性及临床疗效） （特别PCT）
阶梯治疗（联合转
单药，广谱转窄谱）
29
疗效评估和疗程
指南
1999中国指南 2005美国指南 2006南非指南 2007葡萄牙指南
2008加拿大指南
2008英国指南
持续时间
HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天
除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治 疗持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治 疗7-8天 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染 治疗14天
④
肺水肿 ;
⑤
其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。鉴别要点是评估基础疾
病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。
鉴别诊断
一．其他感染性疾病累及肺部: 1. 系统性感染累及肺:如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿； 2. 局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检,寻找肺外感染病灶及针对性进行 病原学检查。
胸片
无浸润影
弥漫性(或斑 片状)浸润
≤ 240 且 无 ARDS
局灶性浸 润
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)，有助于早期判断
Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82
感染标志物
肺炎链球菌和嗜肺军团菌尿抗原检测及血清隐球菌荚膜 多糖抗原检测的敏感度和特异度均很高。
呼吸机相关性肺炎
王洪州 主任医师 四川省科学城医院
内容概要
定义 危险因素 发病机制 病原学 诊断 治疗 预防
定义
气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后，或机械通气撤机、拔管48h内的肺炎。 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新发的肺部感染 VAP是医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 （争议）
ICU滞留时间、有创机械通气时间
侵袭性操作、特别是呼吸道侵袭性操作
应用提高胃液Ph值药物 镇静 头颈部、胸部、腹部手术 留置胃管 平卧位 交叉感染
发病机制
上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 无法有效咳嗽、气道廓清功能下降，吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成
抗铜绿假单胞菌第三四代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利等 氨曲南
抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南等)
喹诺酮类（环内沙星、左氧氯沙星等）
抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氯沙星等）
氨基糖苷类（阿米卡星，异帕米星等）
氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星等）
有XDR阴性菌感染风险时可联合下列药物多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E） 或替加环素
（1)系统性感染累及肺:如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；
（2)局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检,寻找肺外感染病灶及针对 性进行病原学检查。
• 2. 易与VAP相混淆的常见非感染性疾病：
①
急性肺血栓栓塞症伴Biblioteka Baidu梗死 ;
②
肺不张；
③
急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistress syndrome, ARDS);
铜绿假单胞菌
皮肤黏膜屏障破坏，免疫功能低下，慢性结构性肺病，重 度肺功能减退等
鲍曼不动杆菌
严重基础疾病，鲍曼不动杆菌定植
CRE
CRE定植，近90d内使用过碳青霉烯类药物、高龄、病情 危重、外科手术等
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
24
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
MDR菌感染低风险
MDR菌感染高风险
血清1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）、血清或BALF半 乳甘露聚糖抗原检测（GM试验)连续2次（BALF仅需1 次）阳性，具有辅助诊断价值。
高通量测序等分子生物学技术
C反应蛋白(c-reactiveprotein，CRP)和降钙素原 （procalcitonin，PCT)
鉴别诊断
• 1.其他感染性疾病累及肺部:
Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97
我 国 VA P 发 病 率 和 死 亡 率
• 住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22% ~ 5.22%，其中医院获得性下呼吸道感染 为1.76%~1.94%
• HAP平均全因病死率为22.3%，其中VAP为34.5% • 机械通气患者中VAP的发病率为9.7%~48.4%，病死率为21.2%~43.2%。
30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携带多药耐药菌；⑥存在免疫抑制性疾病和 (或)使用免疫抑制剂治疗
诊断
• 临床诊断标准 • 病原学诊断标准
临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断： （1）发热，体温> 38 °C ; （2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 > 10 x 109/L 或 <4 x 109/L。
二 ． 易 与 VA P 相 混 淆 的 常 见 非 感 染 性 疾 病 ： 1. 急性肺血栓栓塞症伴肺梗死 ; 2. 肺不张； 3. 急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistress syndrome, ARDS); 4. 肺水肿 ; 5. 其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。鉴别要点是评估基础疾病的 控制情况，同时排除感染性发热的可能。
13
合格痰标本阈值
痰定量培养的细菌浓度≥107 cfu/ml ， 气管导管内吸引（ETA）≥ 105CFU/ml ， 经气管镜支气管肺泡灌洗（BALF）≥ 104/ml， 经气管镜保护性毛刷（PSB）≥103/ml 每个高倍镜视野检出≥2%的白细胞有微生物吞噬现象， 中性粒细胞＞25个/低倍镜，上皮细胞数＜10个/低倍镜，或二者比值＞2.5
2008亚洲共识
初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天
2013中国指南
VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多 重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416
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3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白； 应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂； 糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者； 营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；①
治疗
一
加强人工气道的湿化和痰液 的引流
二
早期恰当抗菌药物治疗，后期抗 菌药物的调整，避免抗菌药物过 量和减少细菌耐药
三 其他综合治疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流
01 合适的温度和湿度非常重要！ 02 吸痰
03 体位引流
初始经验性治疗
病原（目标）治疗
抗感染
经验性抗感染治疗原则
分类 证据充分的耐药危险因素 HAP VAP 可能的耐药危险因素 HAP/VAP
单药或联合治疗
联合治疗
抗铜绿假单胞菌青霉素类（哌拉西林等)
抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制合剂（喊拉西林/他唑巴坦.头孢哌酮舒巴坦钠等
抗铜绿假单胞菌的第艺四代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肪、 头孢噻利
β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 等)
抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南，比阿培南 等)
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018）
危险因素和发病机制
危险因素是发病机制的起因
宿主自身因素 医疗环境因素
高龄 误吸
危险因素
基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等）
免疫功能受损 意识障碍、精神状态失常 颅脑等严重创伤
电解质紊乱、贫血、营养不良、低蛋白血症、长期卧床、肥胖、 吸烟、酗酒等
免疫缺陷：真菌 非免疫缺陷患者：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等
呼吸机相关肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）
引起感染的病原菌是否为MDR
先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④
2019/6/20
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病原学
早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 MSSA和敏感的肠道革兰 阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)
晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯 杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等
注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片
12
病原学诊断
临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据
（1）合格的下呼吸道分泌物、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管 肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现 相符; （2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损 害的相关证据； （3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双 份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史， 呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。 （4）胸腔积液、血液培养排除污染可作为诊断依据
HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素 MDR菌感染危险因素 前90d内曾静脉使用过抗菌药物 住院5d以上发生的VAP 病情危重、合并感染性休克 发生VAP前有ARDS 接受持续肾脏替代治疗等 有MDR菌感染或定植史 反复或长期住院病史 人住ICU 存在结构性肺病 重度肺功能减退 接受糖皮质激素，或免疫抑制剂治疗，或存在免疫功能障碍
在耐药菌高发的医疗机构住院 皮肤黏膜屏障破坏（如气管插管、留置胃管或深静脉导管等）
经验性抗感染治疗原则
常见MDR菌感染相对特定的危险因素
耐药菌类别
耐药菌感染相对特定危险因素
产ESBLs肠杆菌科细菌
有产ESBLs菌感染或定植史，近90d内曾经使用三代头孢 菌素
MRSA
呼吸道存在MRSA定植，所在医疗单元内MRSA分离率高
有MRSA感染风险时可联合糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）或利奈 唑胺
25
初始经验性抗菌治疗推荐
26
27
28
疗效评估和疗程
初步疗效判断
疗程
停药指征
（1）48~72 h进行
疗效评估。
一般7d或以上。 根据临床表现、影
（2）病原学结果明 （结合感染严重程 确→目标治疗或降 度、致病菌种类和
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018） IDSA-ATS2016临床实践指南成人医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎的管理
VA P 对 预 后 的 影 响
Mortality (%)
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0% With VAP
Without VAP
简化的临床肺部感染CPIS评分
参数
数值
0
1
2
＋1
体温，℃ 血白细胞，mm-3 气道分泌物
≥36.5 且≤ 38.4
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
<4000 或 > 11000
中等
≥39.0 或 ≤36.0
大量
脓性
PaO2/FiO2，mmHg > 240 或存 在 ARDS
肠内营养7-10天，蛋白或能量摄入不足60%，肠外营养②无条件肠内 营养条件，无营养不良风险（NRS-2≤3分，NUTRIC≤5分），发病7 天后肠外营养③营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；
像学和实验室检查
耐药性及临床疗效） （特别PCT）
阶梯治疗（联合转
单药，广谱转窄谱）
29
疗效评估和疗程
指南
1999中国指南 2005美国指南 2006南非指南 2007葡萄牙指南
2008加拿大指南
2008英国指南
持续时间
HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天
除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治 疗持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治 疗7-8天 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染 治疗14天
④
肺水肿 ;
⑤
其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。鉴别要点是评估基础疾
病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。
鉴别诊断
一．其他感染性疾病累及肺部: 1. 系统性感染累及肺:如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿； 2. 局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检,寻找肺外感染病灶及针对性进行 病原学检查。
胸片
无浸润影
弥漫性(或斑 片状)浸润
≤ 240 且 无 ARDS
局灶性浸 润
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)，有助于早期判断
Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82
感染标志物
肺炎链球菌和嗜肺军团菌尿抗原检测及血清隐球菌荚膜 多糖抗原检测的敏感度和特异度均很高。
呼吸机相关性肺炎
王洪州 主任医师 四川省科学城医院
内容概要
定义 危险因素 发病机制 病原学 诊断 治疗 预防
定义
气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后，或机械通气撤机、拔管48h内的肺炎。 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新发的肺部感染 VAP是医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 （争议）
ICU滞留时间、有创机械通气时间
侵袭性操作、特别是呼吸道侵袭性操作
应用提高胃液Ph值药物 镇静 头颈部、胸部、腹部手术 留置胃管 平卧位 交叉感染
发病机制
上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 无法有效咳嗽、气道廓清功能下降，吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成
抗铜绿假单胞菌第三四代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利等 氨曲南
抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南等)
喹诺酮类（环内沙星、左氧氯沙星等）
抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氯沙星等）
氨基糖苷类（阿米卡星，异帕米星等）
氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星等）
有XDR阴性菌感染风险时可联合下列药物多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E） 或替加环素
（1)系统性感染累及肺:如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；
（2)局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检,寻找肺外感染病灶及针对 性进行病原学检查。
• 2. 易与VAP相混淆的常见非感染性疾病：
①
急性肺血栓栓塞症伴Biblioteka Baidu梗死 ;
②
肺不张；
③
急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistress syndrome, ARDS);
铜绿假单胞菌
皮肤黏膜屏障破坏，免疫功能低下，慢性结构性肺病，重 度肺功能减退等
鲍曼不动杆菌
严重基础疾病，鲍曼不动杆菌定植
CRE
CRE定植，近90d内使用过碳青霉烯类药物、高龄、病情 危重、外科手术等
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
24
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
MDR菌感染低风险
MDR菌感染高风险
血清1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）、血清或BALF半 乳甘露聚糖抗原检测（GM试验)连续2次（BALF仅需1 次）阳性，具有辅助诊断价值。
高通量测序等分子生物学技术
C反应蛋白(c-reactiveprotein，CRP)和降钙素原 （procalcitonin，PCT)
鉴别诊断
• 1.其他感染性疾病累及肺部:
Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97
我 国 VA P 发 病 率 和 死 亡 率
• 住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22% ~ 5.22%，其中医院获得性下呼吸道感染 为1.76%~1.94%
• HAP平均全因病死率为22.3%，其中VAP为34.5% • 机械通气患者中VAP的发病率为9.7%~48.4%，病死率为21.2%~43.2%。
30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携带多药耐药菌；⑥存在免疫抑制性疾病和 (或)使用免疫抑制剂治疗
诊断
• 临床诊断标准 • 病原学诊断标准
临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断： （1）发热，体温> 38 °C ; （2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 > 10 x 109/L 或 <4 x 109/L。
二 ． 易 与 VA P 相 混 淆 的 常 见 非 感 染 性 疾 病 ： 1. 急性肺血栓栓塞症伴肺梗死 ; 2. 肺不张； 3. 急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistress syndrome, ARDS); 4. 肺水肿 ; 5. 其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。鉴别要点是评估基础疾病的 控制情况，同时排除感染性发热的可能。
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合格痰标本阈值
痰定量培养的细菌浓度≥107 cfu/ml ， 气管导管内吸引（ETA）≥ 105CFU/ml ， 经气管镜支气管肺泡灌洗（BALF）≥ 104/ml， 经气管镜保护性毛刷（PSB）≥103/ml 每个高倍镜视野检出≥2%的白细胞有微生物吞噬现象， 中性粒细胞＞25个/低倍镜，上皮细胞数＜10个/低倍镜，或二者比值＞2.5