PART病案入院记录书写
入院记录书写要求
3
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内 纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
病历书写规范
第一部分 病 案 首 页 10 分
1.1基本要求 1 基本项目填写完整准确 2 门（急）诊中西医诊断、出院中西医诊断、 医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外 部原因、手术、操作名称等需写全称，英文 诊断要有中英文对照 3 出院中西医诊断确切、依据充分，主次排列 有序
2分
2分 2分
14 15
Hbs-Ag填写错误或漏填 HCV-Ab填写错误或漏填
2分 2分
扣分标准
16 HIV-Ab填写错误或漏填
17 血型填写错误
5分
单项否 决乙 级 2分 2分 2分
18 血型漏填 19 输血品种或输血量填写错误或漏填 20 输血反应填写错误或漏填
扣分标准
21
22 23 24
抢救次数，抢救成功次数未按实际情况 填写 随诊、随诊期限未按实际情况填写
基本要求
3 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、
召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持 人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨 论意见及主持人小结意见
基本要求
4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 及诊治意见（包括中医理、法、方、药） 5 重要治疗到名称、方法、疗效及反应，重要
3.1 基本要求
1
首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊 断依据及鉴别诊断)、诊疗计划
基本要求
2 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 的经常性、连续性记录。由经治医师书写， 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书 写，但应有经治医师签名。书写日常病程记 录时，首先标明记录时间，另起一行记录具 体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少1次，记录时间应 当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1 次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天 记录1次病程记录。
病历书写范文大全_Part3
头部头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。
头发浓黑，分布均匀。
眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。
余见神经系统检查。
耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。
口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。
颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。
未闻及血管杂音。
胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。
肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。
心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。
右(cm) 肋间左(cm)2.0Ⅱ2.53.0 Ⅲ4.03.0 Ⅳ6.5Ⅴ8.0腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。
外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。
肛门无外痔、肛裂。
脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。
余见神经系统检查。
神经系统检查1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。
2.颅神经（1）嗅神经嗅觉正常。
（2）视神经视力近视力左0.7 右0.8远视力（因卧床未查）视野指测无缺损。
眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。
瞬目反射存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。
（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
住院病历书写要求
住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏；2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后，质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录：1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”,不能写成“3月或3天”）；4、现病史：（1）主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；（3）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重；（4）追述：对于慢性疾病（如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦包括在内；（5）与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录；（6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便。
（7）月经史：对老年女性患者，月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（8）患者入院后24小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断。
（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史），病人“以×××病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名，比如“以颈痹症入院”。
医院病历记录模板
医院病历记录模板
姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
主诉：（患者的症状或问题描述，包括持续时间、频率、疼痛程度等）
现病史：（详细描述患者目前的状况，包括症状发生的过程、发展、变化等）
既往史：（列举患者的疾病史、手术史、外伤史等相关信息）
个人史：（记录患者的个人生活习惯，例如吸烟、饮酒、饮食习惯等）
体检结果：
（在这里填写患者的体检结果，包括体温、血压、脉搏等相关指标）实验室检查：
（在这里填写患者的实验室检查结果，例如血液检查、尿液检查、
影像学检查等）
初步诊断：
（根据患者的症状和检查结果进行初步诊断，如有必要，请注明诊
断依据）
治疗方案：
（根据诊断结果，制定针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）
预后评估：
（根据患者的病情及治疗效果，评估患者的预后情况，如有需要，请注明评估依据）
医生签名：日期：。
PART5病程记录及其他记录书写规范1
上级医师查房记录-书写资质 上级医师查房记录 书写资质
可以查房医师自己书写； 也可以下级医师书写或实习医师书写，但上级 医师应在24小时内审签。
交（接）班记录-定义 班记录 定义
是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师 和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简 要总结的记录； 交班记录应在交班前由交班医师完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完 成。
疑难病例讨论记录-举例 疑难病例讨论记录 举例
病例叙述一大段； 林主任：患者为恶性肿瘤晚期，病情重，期别 晚，预后差，此次住院为疾病终末期，出现多 脏器功能衰竭，治疗原则正确。 刘主任：同意林主任意见。 魏主任：同意以上两位主任意见。
转科记录-内容 转科记录 内容
入院日期；转出或转入日期；转出、转入科室； 患者姓名、性别、年龄；主诉；入院情况；入 院诊断；诊疗经过；目前情况；目前诊断；转 科目的及注意事项或转入诊疗计划；医师签名。
诊疗经过、 诊疗经过、目前情况和注 意事项、 意事项、诊疗计划要详写
阶段小结
指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病 情及诊疗情况总结记录； 连续住院超过一个月要有阶段小结；
见，不能只写综合意见
手术记录
术后24小时内完成，危重患者即刻完成。 一般由术者完成，特殊情况下由一助完成，必 须有术者审签； 手术记录必须由在本院注册的执业医师书写， 外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家 审签。
手术记录-内容 手术记录 内容
一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、住院 病历号）； 手术日期； 术前诊断； 术中诊断； 手术名称； 手术者及助手姓名； 麻醉方法； 手术经过； 术中出现的情况及处理等。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
入院病历书写及评阅要求
5
（一）入院病历总体要求
应于患者入院后24小时内完成。 书写前应在带教老师指导下问病史及体格检查。 要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾（既往史中）
和病历摘要两项内容。 不能代替入院记录，患者出院时不归入病案。
（二）入院病历细节要求
用笔颜色 蓝黑、碳素墨水
2020/1/8
临床教学
入院病历 书写及评阅规范
病历
医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和
包括门(急)诊病历和住院病历
2020/1/8
临床教学
2
广义的住院病历
入院记录 首次病程记录 病程记录 上级医师查房记录
每日查房记录 临时病程记录 会诊记录 各种穿刺记录 各种沟通记录及病情评估表 出院记录、病历评分表、病案首页
入院病历
大（住院）病历
由实习医师、试用期医师的病历模式，是所有医疗文书的基础 每个医学生、实习生、住院医师必须掌握
病历书写基本要求
内容
客观、真实 准确、及时 完整、规范
准确通顺 语句简练
表述
2020/1/8
临床教学
工整清楚 标点正确 不超格线
体格检查
专科情况： 辅助检查
病历摘要
初步诊断：1. 2.
上级医师 / 实习
卫医政发〔2010〕11号
2020/1/8
临床教学
19
2020/1/8
谢谢
临床教学
21
7
文字要求
中文和医学术语
通用外文缩写和无正式中文译名的
症状、体征、疾病名称、药物名称可以
使用外文
尿尿 -- 小便 瘸 -- 跛行
切口长势喜人 -- 愈合良好
中风的住院病历入院记录
中风的住院病历入院记录1.基本信息患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX (如头痛、面瘫等)2.既往史糖尿病：有/无高血压：有/无心脏病史：有/无其他：（列举其他疾病或手术史）3.临床资料体温：XX℃脉搏：XX次/分钟呼吸：XX次/分钟血压：XX/XX ___4.现病史请描述患者的病情、发病时间、症状持续时间、引发因素等。
5.体格检查详细记录患者的体格检查结果，包括但不限于以下内容：意识状态：清醒/昏迷头部：颅内压征象、头皮挫伤、血肿等眼部：视力、眼底等面部：面瘫、面肌痉挛等四肢：强度、活动度、感觉等言语：失语、吞咽困难等其他异常体征：如肌力减退、感觉异常等6.辅助检查头颅CT/MRI：可见脑梗塞/出血区域血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等凝血功能检查：凝血酶原时间、国际标准化比值等心电图：是否有心脏相关问题其他：（列举其他辅助检查项目及结果）7.诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查，给出初步诊断并分析疾病的可能性，如：急性脑梗塞脑出血其他（请根据具体情况填写）8.治疗方案根据诊断结果，制定合理的治疗方案，包括但不限于以下内容：药物治疗：药物名称、剂量、频次等生活护理：饮食、休息等康复训练：功能训练、言语训练等9.注意事项针对患者的病情需要注意的问题，如请勿饮酒、避免剧烈活动等。
以上为中风的住院病历入院记录，请医务人员按照此记录进行患者治疗和护理。
有任何新的发现或相关信息，请及时添加和更新。
详细资料请参考患者病历夹中相关检查单和记录单。
入院记录大病历模板
入院记录大病历模板
入院记录大病历模板一般包括以下内容：
- 一般项目：姓名、性别、年龄、住址等。
- 主诉。
- 现病史。
- 既往史。
- 系统回顾：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统、神经精神系统、肌肉骨骼系统。
- 个人史。
- 婚育史。
- 月经、生育史。
- 家族史。
- 体格检查：一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及器官（头颅、眼、耳、鼻、口腔）、颈部、胸部、肺的视触叩听、心的视触叩听、桡动脉、周围血管征、腹部（肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、肛门直肠、外生殖器）、脊柱、四肢、神经反射、专科检查。
- 辅助检查。
- 病历摘要。
- 诊断。
- 医师签名。
不同医院和科室可能会有不同的入院记录大病历模板，具体内容建议咨询相关医院或医生。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
入院病历书写模板范文(通用10篇)
入院病历书写模板范文(通用10篇)今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。
来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。
我轻手轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？”姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。
”我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。
我一边按摩一边时不时地望着液体，当液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。
”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。
”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。
妈妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。
”姥姥也连连称赞。
输完液体，姥姥该下床活动了。
看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。
姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。
”可是我还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。
我学着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。
妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了妈妈的话，我的心里美滋滋的。
就连我都觉得自己长大了，真没想到我也会照顾人了。
今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。
抓好制度落实，严格操作规程。
我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。
注重医疗质量的提高和持续改进。
逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。
住院病历模板
住院病历模板患者基本信息。
姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
出院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者因（主诉症状）X天/月/年前开始出现（主诉症状），逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
现病史。
患者X天/月/年前出现（主诉症状），起病急/缓，逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
在我院进行了（检查、治疗）后，症状未见好转，遂决定住院治疗。
既往史。
患者无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无手术史，无输血史。
无过敏史。
无家族遗传病史。
个人史。
患者平素饮食规律，睡眠良好，排便正常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
患者父母及兄弟姐妹无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，表情自如，查体合作。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
头颅无畸形，无颅内压征。
口唇粘膜无苍白、黄染。
颈软，无抵抗。
肺部呼吸音清，无干湿啰音。
心率齐，无杂音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及。
四肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，WBC XX×10^9/L，RBC XX×10^12/L，Hb XXg/L，PLT XX×10^9/L。
生化检查，ALT XXU/L，AST XXU/L，TBIL XXumol/L，DBIL XXumol/L，ALB XXg/L，TP XXg/L。
凝血功能，PT XXs，APTT XXs，FIB XXg/L。
血气分析，PH XX，PaO2 XXmmHg，PaCO2 XXmmHg，BE XXmmol/L。
病原学检查，HBsAg（-），HCVAb（-），HIVAb（-）。
影像学检查。
头颅CT，未见明显异常。
胸部X光，肺部未见明显异常。
腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常。
诊断。
2. 诊断二。
3. 诊断三。
治疗方案。
病历书写基本规范
2
病历书写基本规范——基本要求
01
第十八条 各种表格内容应项认真填写，每张记录纸均应完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。 第十九条 各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。（旧）实习生及临床工作未满三年的医生不能使用表格病历。
02
主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各项记录（旧：每页修改5处以上或字迹潦草不可认的应令其重抄后才签名）。
03
正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。
04
病历书写基本规范——基本要求
入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-29 15：30。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）
病历书写基本规范——基本要求
第十二条各种记录结束时应签全名并清楚易认。 第十三条 凡药物过敏者应在病历的既往史中注明药物的名称。（不用红色） 第十四条 入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房中或病房、手术室死亡，接诊或参加抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊急诊死亡统计。
02
病历书写基本规范
住院病历书写模板
. .黄河科技学院成人高等教育临床医学专业大病历（科）入学年月XX学号专业联系方式所属教学点指导教师年月日XX市中心医院(组织机构代码：41903659-8 )医疗付款方式: 住院病案首页说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
入院证科别：神经科一病区住院号：入院记录2016.04.18 10:17第1次病房：140504 床号：140504：长林籍贯：省市性别：男现住址：唐河县城关镇新春街499号年龄：51岁号：6婚姻：已婚入院时间：2016.04.14 18:49民族：汉族病史采集时间：2016.04.14 18:49职业：职工病史述者：患者联系人：兰芳联系人关系：配偶联系人：联系人地址：唐河县城关镇新春街499号过敏史：无入院情况：急诊主诉：左侧肢体无力5天。
现病史：5天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力，不能持物、行走，不伴头痛、头晕，无恶心、呕吐。
无复视、肢体麻木、饮水发呛，无抽搐、意识障碍、大小便障碍。
持续不好转，在外院按“脑梗塞”诊治不详（具体用药不详），症状无明显好转，出现发热，咳嗽，咳黄痰，为进一步诊治故来我院求诊，门诊检查后以“脑梗塞高血压病”为诊断收住我科。
发病以来精神不佳，饮食入眠差，大小便正常，体力减退，体重无明显变化。
“高血压病”病史10余年，长期服用“卡托普利片”治疗。
血压控制在130/80mmHg 左右，血压最高时达200/150mmHg.“冠心病”病史5年，口服“消心痛片”治疗，疗效差。
既往史：既往有“高血压病”病史10余年，长期服用“卡托普利片”治疗。
血压控制在130/80mmHg左右，血压最高时达200/150mmHg.“冠心病”病史5年，口服“消心痛片”治疗，疗效差。
病史书写规范
性别
职业 份证号
出生地
工作单位及住址 邮编
户口地址 邮编
联系人姓名 电话
住院病历
出生
年月
住院号 日 年龄
省（市） 县 民族
国籍
身
电话
入院日期时间
关系
地址
病历书写日期时间
病史叙述者：
病历书写的内容
病史
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
病史— 主
诉
病历书写的内容
主诉 = 主要症状 + 时间
病历书写的内容
病史— 主诉
作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症
状；
诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些
可被患者感知的体征可作为主诉。
病史— 现病史
病历书写的内容
内容包括：
起病情况：时间、地点、诱因、原因等； 主要症状发生发展的情况：按症状发生的先
住院病历住院病历住院病历入院记录首次病程录病程记住院病历入院记录首次病程录病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录麻醉记录等录手术记录麻醉记录等门诊病历包括急诊病历门诊病历包括急诊病历诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量支付凭证支付凭证法律的可靠证据法律的可靠证据刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的依据商业保险理赔的依据医保付费凭据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据以法律法规为依据病历书写基本规范医疗护理常规医疗事故处理条例执业医师法专业知识专业知识专业书籍专业书籍诊断学诊断学内科学内科学外科学外科学妇产科学妇产科学儿科学儿科学等等病历书写的种类病历书写的种类住院病历住院病历入院记录首次病程录病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录麻醉记录门诊病历包括急诊病历10病历书写的内容历历姓名性别出生年龄婚姻状况职业出生地民族国籍工作单位及住址电话邮编户口地址邮编入院日期时间联系人姓名关系地址电话病历书写日期时间病史叙述者
入院病历书写范文
入院病历书写范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，1234567。
主诉，右侧胸痛伴有气促、咳嗽、发热1周。
现病史，患者1周前开始出现右侧胸痛，疼痛性质为刺痛，伴有气促、咳嗽，有时咳出黄色痰液，伴有发热，最高体温达到38.5℃。
未就诊前自行服用抗生素和止咳药物，症状未见明显改善。
因疼痛加重及呼吸困难，遂来我院就诊。
既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史、外伤史、输血史。
无过敏史。
个人史，患者平素体重增加，饮食习惯不规律，吸烟史20年，每天吸烟20支，饮酒史10年，每周饮酒3次。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减低，右侧胸廓活动度减弱，叩诊右侧胸部浊音，听诊右侧呼吸音减弱，心率100次/分，心律齐，心音有力，无杂音。
腹部平软，未扪及明显包块，肝、脾未及大。
四肢无浮肿。
辅助检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%，C-反应蛋白升高；血生化，肝功能、肾功能正常；胸部X线片，右侧肺部见模糊阴影；胸部CT，右侧肺下叶实变；心电图，窦性心律，T波低平。
诊断，1.右侧下肺炎；2.高血压病。
治疗经过，患者入院后，立即给予氧疗、抗生素、止咳药物、祛痰药物治疗，同时调整降压药物。
患者症状逐渐好转，体温恢复正常，胸痛、咳嗽明显减轻。
入院第3天，患者胸部X线片示右侧肺下叶实变明显吸收。
患者自觉症状好转，无明显不适。
出院医嘱，1.继续口服抗生素、止咳药物、祛痰药物治疗，定期复查胸部X线片；2.戒烟限酒，规律饮食；3.定期监测血压，按时服药；4.注意休息，避免劳累。
随访计划，患者出院后1周内复诊，定期复查肺部影像学检查及心电图。
以上为患者入院病历，望周知。
PART4病案入院记录书写ppt文档
入院记录书写完成时间
患者入院24小时内转科: 由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写
完成入院记录。还应书写完成首次病程记录、转 入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急 情况除外）。
入院记录书写资质
由在本院注册的执业医师书写。 也可以由进修医师、实习医师、试用期
发病以来一般状况；精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况，如在现病史已描述的， 不必重复描述；
与现病史有关的病史，虽年代久远亦应在此部 分进行描述；
凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故， 应详细客观记录，绝不能主观臆断。
现病史举例
现病史：患者缘2月前于步行500米后或登楼3层时即可发作胸痛， 位于胸骨后，为压榨样闷痛，每次持续3-5分钟，停止活动休息 后即可缓解，伴左肩胛部及后背疼痛，近1月来，患者常于行走 50米或静息状态下出现上述症状发作，程度较前明显加重，持 续时间较前延长，最长可达15分钟，休息或含服“速效救心丸” 数粒后症状能够迅速缓解，一直无胸闷，喘息，夜间阵发性呼吸 困难，1天前于海港医院查心电图：V3-5 T波倒置、ST段压低，， 诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛”，给予 “肠溶阿司匹林100mg日一次，消心痛10mg日三次、倍他乐 克12.5mg日一次”，“低分子肝素”皮下注射（具体用法、用 量不详），为进一步治疗入院。
2月
全身刺 痒1年
尿不出 尿2小时
主诉
双下肢水肿 十余年，加
重2月
▪主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
主诉
食管癌术后2月，右上
一般不以诊断或检验
腹痛1周。
结果为主诉内容,但在
确实没有症状和体征
病历书写规范范文
住院病历书写范本╳ ╳ ╳ 医院入院记录（非表格式，仅供参考）患者 xxx，男性，65岁，汉族，已婚，农民，xx市xx县xx村人。
病史陈述者：患者本人。
入院日期：2005-9-1 16:00；记录日期：2005-9-1 18:00。
主诉腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿，无排尿困难。
就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
23岁结婚，爱人体健。
家族史父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。
一弟体健，一儿、一女均健康。
家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。
全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。
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详细询问，不能臆 断为“汉族”
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业
出生地 现住址 工作单位 入院时间 记录时间 病史叙述者
年 月 日 时分 年 月 日 时分
与患者的关系
不能笼统填写工人，应 写：冶金工人
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业
服务里10-2-6
出生地
现住址
工作单位
入院记录分类
l 入院记录 l 再次或多次入院记录 l 24小时内入出院记录 l 24小时内入院死亡记录
入院记录书写完成时间
l 入院记录及再入院记录： 应在患者入院后24小时内完成。
l 24小时内入出院记录： 应于患者出院后24小时内完成。
l 24小时内入院死亡记录： 应于患者死亡后24小时内完成。
PART病案入院记 录书写
河北省住院病历书写质量评估标准
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出 生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述 者等一般项目填写不全或填写错误
0.5/项
主诉叙述不完整，未突出重点
3
3、主诉 主诉描述不够简明扼要
1
体现症
状+部位 现病史与主诉不相符
1
+时间， 现病史中发病诱因描述不清
1
能导出
入院 记录
20 分
第一诊 断。
现病史中主要疾病的发展变化描述不清 发病后诊治情况记述不清
1 1
4、现病
史和主 症状描述不全
1
诉相符， 缺与本次住院有关的重要阴性症状记录
1
有鉴别
诊断资 缺既往史、家族史、个人史（儿科应有生产史、 3/项
料。
、喂养史）
既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷
1
既往史记录不完整
民族 记录时间 年 月 日 时 分
职业 病史叙述者：
与患者的关系 :
写夫妻，不能 写妻子
主诉
l 主诉：是指促使患者本次住院就诊的主要症状
（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一
诊断。
必须与现病史
第1句一致
l 举例：
从行驶的三马车上摔下26天 高空坠落物砸伤…部6小时 突发头痛、左侧肢体活动障碍2小时 发热、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰3天
入院记录书写完成时间
l 患者入院24小时内转科: l 由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写
完成入院记录。还应书写完成首次病程记录、转 入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急 情况除）。
入院记录书写资质
l 由在本院注册的执业医师书写。 l 也可以由进修医师、实习医师、试用期
医务人员书写，但必须有本院注册的、 具有执业医师资格的带教老师签名。
入院记录的内容
l 一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、 婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、 专科检查（如无可去除该项）、辅助检查、初 步诊断、医师签名和时间。
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业
出生地 现住址 工作单位 入院时间 记录时间 病史叙述者
年 月 日 时分 年 月 日 时分
辅助检查缺项（无标题或内容）
辅助检查抄写有缺陷
缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误
有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊 断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷
其他空项/漏项
其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）
1 1 1 1 1 3 3 3 2 2 0.5/处 5
2
2/项
定义
l 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、 查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料 归纳分析书写而成的记录。
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业
出生地
现住址 工作单位
不能早于或 等于入院时
间
入院时间 2011年7月19日15时2分
记录时间 2011年7月19日15时2分
病史叙述者 与患者的关系
一般项目
姓名 出 生 地
患者本人 或叙述者姓名
性别 现 住 址
年龄 工作单位
婚姻 入院时间 年 月 日 时 分
2月
全身刺 痒1年
尿不出 尿2小时
主诉
双下肢水 肿十余年，
加重2月
主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
主诉
一般不以诊断或检验 结果为主诉内容,但 在确实没有症状和体 征的情况下，诊断名 词、异常检查结果都
可写入主诉
食管癌术后2月，右上 腹痛1周。
发现血糖升高1天。
主诉
主诉多于一项时， 可按主次或发生 时间的先后顺序
写
上腹痛5年，呕血7天， 便血1天。
腹胀1年，下肢浮肿8个 月，精神萎靡10天。
现病史内容
l 发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、 前驱症状、可能的病因或诱因；
l 主要症状特点：部位、性质、持续时间及程度； l 病情的发展及演变； l 伴随症状； l 记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
现病史内容
入院时间 记录时间
年黑月龙江日省克时山分县 年 服月务日里1时0-2分-6
病史叙述者 与患者的关系
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业
出生地 现住址 工作单位 入院时间 记录时间 病史叙述者
要写详细，具体到最小单 位。机关的要具体到科室， 工厂的要具体到车间、班
组
年 月 日 时分 年月日时
与患者的关系
主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量 采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。
腰痛、尿频、尿急、尿痛10天，寒战、发 热3天，恶心、呕吐、乏力1天加重2小时
头痛、头晕、恶心1月，左侧肢体麻木、 活动障碍7天，加重伴呕吐、抽搐3天
颜面、双下肢水肿3年，加重伴周身水
肿1月
头迷
大便干、稀交替2年
现病史举例
l 现病史：患者缘2月前于步行500米后或登楼3层时即可发作胸痛， 位于胸骨后，为压榨样闷痛，每次持续3-5分钟，停止活动休息 后即可缓解，伴左肩胛部及后背疼痛，近1月来，患者常于行走 50米或静息状态下出现上述症状发作，程度较前明显加重，持 续时间较前延长，最长可达15分钟，休息或含服“速效救心丸” 数粒后症状能够迅速缓解，一直无胸闷，喘息，夜间阵发性呼吸 困难，1天前于海港医院查心电图：V3-5 T波倒置、ST段压低，， 诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛”，给予 “肠溶阿司匹林100mg日一次，消心痛10mg日三次、倍他乐 克12.5mg日一次”，“低分子肝素”皮下注射（具体用法、用 量不详），为进一步治疗入院。
l 发病以来诊治经过及结果；对患者提供的药名、 诊断、手术名称需加“”以示区别；
l 发病以来一般状况；精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况，如在现病史已描述的， 不必重复描述；
l 与现病史有关的病史，虽年代久远亦应在此部 分进行描述；
l 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故， 应详细客观记录，绝不能主观臆断。
1
个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷
1
河北省住院病历书写质量评估标准
入院 20 记录 分
个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史）
家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷
家族史记录不完整
体格检查记录不准确、有漏项
体格检查顺序颠倒
体格检查遗漏主要的阳性体征
5、体格 检查齐 全。
体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 需有专科情况的病历缺专科检查 专科情况查体不准确，记录有缺陷