新的疟疾个案调查表

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疟疾宣传知识教育前问卷调查汇总表Microsoft Word 文档 (3)

达央中心学校
中小学生疟疾防治知识教育开展前
调查问卷汇总表
为预防、控制和消除传染病的发生和流行，保障师生健康和公共卫生，我校把预防传染病的工作纳入学校工作重点，树立“健康第一”的观念，为摸清我校学生对疟疾疾病的了解情况，我校对怎样防治疟疾等相关知识随即抽查了120位同学进行调查问卷的发放与回收工作，问卷的回收率是100%，现对开展教育
后调查结果汇总如下：
一、疟疾是通过什么途径传染的？（）
七、下列那一种方法可以杀灭蚊子？（）
1、喷灭害灵，
2、用扇子，
3、装纱窗纱门，
4、不知道；
由此汇总结果可以明显的看出，我校的防治疟疾工作形式相当的严峻，是全校学生对怎样防治疟疾疾病只有很少一部分有一定的认识，加之我校地处偏远山区，正是蚊子繁殖活动季节，通过蚊子是疟疾的主要传播途径，所以正好是疟疾疾病的高发地区，其次，因地处偏远，交通多有不便，医疗设施落后，生活环境卫生较差等因素，给我校的防治疟疾疾病增加了很大的困难，需要全体师生提高认识，手握手、心连心共同打好这场防御战。

达央中心学校
2012年5月28日。

疟疾个案调查表(医院法定传染病个案调查表)

疟疾个案调查表
（市CDC地防所提供）
编号：
一、一般情况
姓名性别年龄职业
联系电话户籍所在地省县现住详细地址
二、发病、诊断情况
发病日期：年月日发病地点：
初诊日期：月日初诊医疗单位：（包括私人诊所和村卫生室）就诊经过（就诊的时间、医疗单位、给予的处理）：
确诊前花费的医疗费用（元）采血镜检疟原虫日期：年月日确诊单位：
诊断结果：①间日疟原虫②恶性疟原虫③混合感染
诊断方法：①采血镜检疟原虫②快速诊断法③其他
病例诊断类型：①临床诊断病例
②确诊病例（血片镜检疟原虫阳性或快速诊断法疟疾抗XX性）
本次发病：①初发②复发
既往疟疾病史：①无②有（年月日，在何处发病）当时的治疗情况：①无②有（年月日，在何处给药）
三、感染途径调查
1．发病前10-30天内外出史：①无②有（月日到，住天）住地防蚊措施：①无②有（蚊帐、纱门、纱窗）
2．来（回）甬日期：年月日
3．病家防蚊设施：①无②有（蚊帐、纱门、纱窗）
4．病家成员一个月内发热史：①无②有
5．患者15日内输血史：①无②有
6．本次发病的感染分类：①当地原发②输入继发③外地输入④外出感染四、本次治疗情况
抗疟药试治：①无②有试治方法
住院治疗：①无②有；正规治疗：①无②有方法
五、疫点处置情况
1、杀虫剂名称：滞留喷洒范围：m2
2、周围人群预防服药人预防服药者姓名：
六、病例随访情况
随访日期：年月日，随访方式：①入户②患者上门③电话
随访结果：（症状、复查及处理情况）
七、调查处理小结：（传染途径、病例类型分析）
调查者：调查日期：年月日。

疟疾门诊现状调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国疟疾门诊的现状，提高疟疾防治水平，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）医生（）护士（）公共卫生人员（）其他二、疟疾门诊设施与条件4. 您所在地区的疟疾门诊数量：（）1个（）2-3个（）4-5个（）5个以上5. 疟疾门诊的设施条件：（）较好（）一般（）较差6. 疟疾门诊的设备配备：（）齐全（）较齐全（）不齐全7. 疟疾门诊的药品储备：（）充足（）基本充足（）不足三、疟疾门诊服务与质量8. 疟疾门诊的接诊能力：（）较强（）一般（）较弱9. 疟疾门诊的医生专业水平：（）较高（）一般（）较低10. 疟疾门诊的护士服务质量：（）一般（）较差11. 疟疾门诊的公共卫生宣传与教育：（）到位（）基本到位（）不到位四、疟疾防治工作12. 您所在地区疟疾的发病率：（）较高（）一般（）较低13. 您所在地区疟疾的治愈率：（）较高（）一般（）较低14. 您认为当地政府及相关部门对疟疾防治工作的重视程度：（）高度重视（）一般（）不够重视15. 您认为当地居民对疟疾防治知识的了解程度：（）较高（）一般五、其他意见与建议16. 您对疟疾门诊现状有何看法？（）（请在此处简要描述）17. 您对疟疾防治工作有何建议？（）（请在此处简要描述）感谢您的参与！祝您生活愉快！——（问卷填写说明）1. 请根据您的实际情况，在相应选项前打“√”。

2. 如有其他意见或建议，请在“其他意见与建议”部分详细说明。

3. 请在规定时间内完成问卷，并确保信息真实、准确。

4. 本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

疟疾病例个案调查表

疟疾病例个案调查表一、一般情况1.户籍所在地：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村；2.现住址：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村；3.户主姓名：；4.患者姓名：；联系电话：；5.性别：①男②女；6.年龄：周岁；7.职业：①学龄前儿童②学生③农牧民④渔船民⑤工、商业⑥其他；8.文化程度：①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专以上；9.患者家中有无防蚊设施：①全无②蚊帐、纱门、纱窗③纱门、纱窗④蚊帐、纱窗⑤蚊帐、纱门⑥纱窗⑦纱门⑧蚊帐；10.患者是否有使用蚊帐习惯：①是②否；11.患者是否有露宿习惯：①是②否。

二、本次发病情况12..发病地点是否国外：①是②否；如选“是”，国外发病地点：如选“否”，国内发病地点：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村；13.发病日期：年月日；14.初诊日期：年月日；15.初诊单位：①省综合医院②市县综合医院③乡镇卫生院④村卫生室⑤个体医生⑥其他；16.主要临床表现：①持续发热②隔天发热③发热不规则；17.本次发病诊断方式：①临床诊断②实验室诊断(镜检、快速诊断等) ③抗疟疾试疗有效④其他；18.血检疟原虫日期：年月日；19.镜检结果：①检查阴性②不明③混合感染④三日疟原虫⑤恶性疟原虫⑥间日疟原虫⑦未检；20.本次发病是：①复发②初发；21.病情程度：①危重（有昏迷等凶险症状）②重（住院治疗）③轻（门诊治疗）；22.并发症：①是②否如选“是”，并发症名称：23.病例是否死亡：①是②否。

三、本次治疗情况24.抗疟药试治：①是②否；如选“是”，试治方法：25.治疗药物名称：；26.是否全程足量（正规）治疗：①是②否；27.住院治疗：①是②否。

四、既往病史情况28.曾患疟疾次数：；（如为“0”请直接跳至30项）29.最近1次患疟疾时间：年月；发病地点是否国外：①是②否；如选“是”，国外发病地点：如选“否”，国内发病地点：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村；当时抗疟治疗药品：①氯伯八日②氯喹和伯喹③其他；治疗时间：年月；治疗地点：省市县（区）乡(镇)；当时治疗是否全程足量（正规）：①是②否；是否进行清理治疗：①是②否；是否进行休根治疗：①是②否。

疟疾防治知识调查问卷计分---精品资料

疟疾防治知识调查问卷
计分：
一、疟疾是通过什么途径传染的？（）
1、接触传染
2、食物传染
3、蚊子叮咬传染
4、不知道
二、疟疾发病有什么主要的症状或不舒服？（）
1、拉肚子
2、发热
3、皮肤红肿
4、不知道
三、你或你的家人得了疟疾怎么办？（）
1、找医生看病
2、不看病
3、自己买药
4、不知道
四、得了疟疾吃什么药？（）
1、氯喹和伯氨喹
2、奎宁和磺胺
3、青霉素和维生素
4、不知道
五、得了疟疾要吃几天药？（）
1、吃1天药
2、2天药
3、吃8天药
4、不知道吃几天
六、用什么方法可预防得疟疾？（）
1、戴口罩
2、不吃不清洁食物
3、不露宿和使用蚊帐
4、不知道
七、下列哪一种方法可以杀灭蚊子？（）
1、喷灭害灵
2、用扇子
3、装纱窗纱门
4、不知道
八、疟疾俗称（）
A、感冒
B、打摆子C发烧D、腹泻
九、我国输入性疟疾主要疫源地有（）
A、西亚
B、中亚
C、非洲和东南亚
D、东南沿海
十、你是从哪里获得疟疾防治知识的？（）
（1）孩子（2）医生（3）亲戚朋友（4）电视（5）广播（6）宣传栏（7）宣传单（8）报纸（9）其他
今日在床病人人，其中出院人人，入院人。

今日手术台，其中骨科台，普外科台，妇产科台，五官科台，康复科台。

今日CT 人，累计人
DR 人
医院行政值班领导签名：。

输入性疟疾个案调查

输入性疟疾个案调查【摘要】目的掌握青神县输入性疟疾流行现状，为制定疟疾防治策略提供科学依据。

方法对2005—2011年青神县实验室确诊输入性疟疾病例的个案调查进行分析。

结果2005—2011年共有实验室确诊输入性疟疾病例65例，其中间日疟37例，恶性疟27例，混合感染1例。

病例分布于青神8个乡镇，占全县乡镇的80%；除12月外其余各月均有发病；男女性别比为15.25：1；年龄在17～46岁间；职业全为民工。

感染地主要为云南、缅甸等疟疾高发区，病例为62例，占输入病例95.39%。

结论青神县输入性疟疾均为外出打工的青壮年，以男性为主，病例感染地主要为云南、缅甸疟疾高发区。

青神县是以中华和嗜人按蚊[1]为传播媒介的疟疾流行区，1953年和1962年曾有2次暴发疫情，经采取以消灭传染源为主的综合防治措施后，发病率逐年下降，到2008年无本地病例发生，近几年来，由于外出务工返乡人员增多，输入性疟疾形势严重[2，3]。

为掌握青神县输入性疟疾流行现状，为制定疟疾防治策略提供科学依据，现对2005—2011年青神县实验室确诊输入性疟疾病例的个案调查进行分析。

1 对象与方法1.1资料来源2005—2011年青神县实验室确诊输入性疟疾病例的个案调查表（个案调查表由国家统一制定内容，包括一般情况、本次发病情况、本次治疗情况、既往病史情况、传染源及传播途径调查）。

1.2数据分析采用Excel2003软件统计处理[4],进行综合研究分析。

2 结果2.1 一般情况2005-2011年实验室确诊输入性病例共65例，男61例，女4例，男女比为15.25：1；年龄最小的17岁，最大的46岁，主要集中在30～40岁之间，病例数为41例，占63.08%；职业全是外出务工返乡民工；文化程度小学15例，初中46例，高中4例；家中有防蚊设施52例，无防蚊设施13例，有露宿习惯34例，无露宿习惯31例。

2.2 发病情况2.2.1 地区分布青神县共有10个建制乡（镇），65例输入性疟疾分布在8个乡镇，其中青城22例、南城5例、瑞峰2例、罗波1例、西龙16例、黑龙9例、白果7例、汉阳2例。

广西疟疾病例个案调查表

广西疟疾病例个案调查表编号：一、一般情况：1.患者姓名家长姓名（7岁以下患者需填写）2.性别年龄职业联系电话3.现住址省（区）县乡（镇）村村民组(屯)4.籍贯省（直辖市、自治区）市（县、区）街道（乡、镇）村5.外出时间年月日6.外出地点：国家（国外地区）、国内省市县乡（镇）（农林矿场）7.外出原因：务工、经商、旅游、探亲、其他（注明）8.外出方式：自行、中介（名称及联系方式），组团（名称及联系方式）9.返回时间年月日10.同行返回人数27 及相关联系方式：二、外出前疟疾病史：1.本次外出前是否有疟疾病史：（1）有（2）无2.有疟疾病史者需填写：1）本次外出前最近一次发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）2）.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗3）.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道4）.用药天数：1 天、＜3天、＞5天三、外出期间疟疾病史：1.输血史：（1）有（2）无；输血时间：年月日2.患疟（出现发热、发冷、出汗等疟疾症状）次数：3.最近一次发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）4.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗5.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道6.用药天数：1天、＜3天、＞5天四、本次发病：1.发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）；诊断方式：血片镜检（结果）检查者：，PCR检查（结果），临床诊断（有典型疟疾症状），试治有效（3天内发热症状已控制）2.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗3.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道4.用药天数：1天、＜3天、＞3天、＞5天5.治疗效果：痊愈、好转、病重、死亡调查者：审核者：联系电话：调查日期：年月日单位：（公章）。

1例疟疾病例调查报告

1例疟疾病例调查报告发表时间：2010-06-02T10:39:16.000Z 来源：《中外健康文摘》2010年第4期供稿作者：褚发军[导读] 与当地政府沟通对周围居民进行防疟疾知识和灭蚊宣传，告知村民户外活动穿长袖衣裤，注意防蚊叮咬。

褚发军（东港市疾病预防控制中心辽宁东港 118300）【中图分类号】R18 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)04-0041-011 患者基本情况兰某,男,40岁,职业：农民,住址：辽宁省东港市某乡镇某村。

2 病例临床诊断及治疗情况该患于2009年8月15日开始出现发热、寒战、出汗等症状，开始时隔天发热（下午2点左右开始发热），体温40℃左右。

8月15日至9月15日期间在多家基层医疗机构治疗未见好转，2009年9月15日到丹东市中心医院，经血检检出疟原虫，随即转入丹东市传染病医院住院治疗，经注射蒿甲醚80mg（首日倍量）治疗，症状好转。

2009年9月16日丹东市传染病医院确诊为间日疟，于2009年9月25日出院。

3 流行病学史该患者2008年做过阑尾手术（没有输血），无外出打工和远行史，患者所居住的自然屯50年代中期曾有数人患过疟疾，症状描述清晰，愈后再无此病，所在自然村无人出国和跨省打工，无人从事海上捕捞，无到南方读书学生。

4 蚊虫监测情况该患者所在自然屯，位于为我市中部丘陵地带坡岗区，次生低灌植被，村落纵向横列，布局整齐，近村旱地种植玉米、蔬菜杂粮，水田远离。

患家居中，自然成屯，80余户，350余人。

村周无坑泡，地表无积水，自备压把井水源，饮用或浇地，菜地有缸积水，孳生孑孓，为库蚊1-3令幼虫，密度不等，家禽散放或圈养，有猪无牛，无大型牲畜，无专业养殖户，生态条件一般，无按蚊孳生条件，居民反映无蚊。

5 采取措施5.1 我中心于2009年9月17日下午该患者所在自然屯，对患者的亲属及周围邻居采血膜27人份，未检出有隐形感染。

5.2 与当地政府沟通对周围居民进行防疟疾知识和灭蚊宣传，告知村民户外活动穿长袖衣裤，注意防蚊叮咬。

疟疾防治知识调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解公众对疟疾防治知识的掌握程度，提高疟疾防治意识，我们特开展此次调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写以下问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的最高学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、疟疾相关知识5. 您知道疟疾是一种什么疾病吗？（1）知道，是由疟原虫引起的传染病（2）知道，是一种寄生虫病（3）知道，是一种病毒性疾病（4）不知道6. 疟疾的主要传播途径是什么？（1）通过空气传播（2）通过接触传播（3）通过昆虫叮咬传播（4）通过食物和水传播7. 以下哪些是疟疾的典型症状？（多选）（1）发热（2）寒战（3）头痛（4）乏力（5）呕吐（6）腹泻8. 疟疾可以预防吗？（1）可以（2）不可以9. 您知道哪些预防疟疾的措施？（多选）（1）使用蚊帐（2）使用驱蚊剂（3）穿长袖衣物（4）使用防蚊网（5）避免在蚊虫活跃时段外出（6）接种疫苗10. 您是否了解疟疾的预防药物？（1）非常了解（2）了解一些（3）不太了解（4）完全不了解三、疟疾防治政策与措施11. 您是否了解我国政府针对疟疾防治采取的政策和措施？（1）非常了解（2）了解一些（3）不太了解（4）完全不了解12. 您认为以下哪些措施对疟疾防治效果较好？（多选）（1）加强宣传教育（2）提高医疗服务水平（3）加强国际合作（4）加大资金投入（5）开展大规模的疟疾筛查四、个人行为与态度13. 您在日常生活中是否关注疟疾防治？（1）非常关注（2）关注一些（3）不太关注（4）完全不关注14. 您是否愿意参加疟疾防治宣传活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意15. 您认为自己在防治疟疾方面可以发挥哪些作用？（1）宣传疟疾防治知识（2）积极参与疟疾筛查（3）遵守相关法律法规（4）其他感谢您参与本次调查！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。

年疟疾流行防治工作报表

疟疾防治工作调查表_____年省（自治区、直辖市）县（市、区）行政区划代码 □□□□□□一. 疟疾流行情况1.1 受威胁人口数 □□□□□□□□1.2 疟疾病例数 □□□□□□ 1.2.1 疑似病例数 □□□□□ 1.2.2 临床诊断病例数 □□□□□ 1.2.3 血检确诊病例数□□□□□1.2.2.1 间日疟阳性人数 □□□ 1.2.2.2 恶性疟阳性人数 □□□ 1.2.2.3 混合感染阳性数□□□ 1.2.2.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数 □□□ 1.3 重症病例数 □□□□ 1.4 血检确诊重症病例数 □□□□1.5 感染地类型1.5.1 当地感染病例数 □□□□ 1.5.2 输入病例数 □□□□□ 1.6 疟疾死亡病例数□□□□ 1.6.1 确诊疟疾死亡人数 □□□ 1.6.2 重症疟疾死亡人数 □□□ 1.6.3 恶性疟疾死亡人数□□□1.7 发生突发疫情起数□□□□1.7.1 未及时发现或处理的突发疫情起数 □□□ 1.7.2早期发现并控制的突发疫情起数□□□二．防治工作情况2.1 现症病人治疗□□□ 2.1.1 治疗病人数 □□□ 2.1.2 规范治疗数 □□□2.2 休止期治疗（服药）2.2.1有疟史人数□□□表号：卫统30表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]30号2.2.2 疟史病例休治数□□□2.2.3 疟史病例全程休治数□□□2.2.4 重点人群应服药人数□□□□2.2.5 重点人群实服药人数□□□□2.2.6 重点人群全程服药人数□□□□2.2.7 全民应服药人数□□□□2.2.8 全民实服药人数□□□□2.2.9 全民全程应服药人数□□□□2.3 预防服药2.3.1 应服药人数□□□□□2.3.2 实服药人数□□□□□2.4 媒介控制2.4.1 药浸蚊帐数（包括长效蚊帐数）□□□□□2.4.2.1 室内喷洒保护人数□□□□□三、监测工作情况3.1 发热病人血检3.1.1 血检人数□□□□□□3.1.2 血检阳性数□□□□3.1.2.1 间日疟原虫阳性数□□□3.1.2.2 恶性疟原虫阳性数□□□3.1.2.3 混合感染阳性数□□□3.1.2.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数□□□3.2 居民带虫调查3.2.1 带虫调查人数□□□□□3.2.2 阳性人数□□□3.2.2.1 间日疟阳性人数□□□3.2.3.2 恶性疟阳性人数□□□3.2.4.3 混合感染阳性数□□□3.2.5.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数□□□填报单位名称：单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期《疟疾防治工作调查表》说明一、调查目的了解各疟疾流行县开展疟疾防治工作的情况。

疟疾病例主动侦查发热病人血检记录表

阴性
杨为忠
男
42
务农
沙洋县毛李镇瞄集村七组
37.9
阴性
许远忠
男
50
务农
沙洋县毛李镇瞄集村七组
37.5
阴性
血检执行单位：沙洋县毛李镇卫生院时间：2010年09月17日镜检员签名：张陈娇
疟疾病例主动侦查发热病人血检记录表
被主动侦查的单位：毛李镇钟桥村五组
血检登记
被血检
人姓名
性别
年龄
职业
住址
就诊时
体温
血检
结果
肖明玉
女
43
务农
沙洋县毛李镇钟桥村五组
37.8
阴性
李梓成
男
36
务农
沙洋县毛李镇钟桥村五组
37.6
阴性
王文化
男
60
务农
沙洋县毛李镇钟桥村五组
38.2
阴性
雷治玉
女
57
务农
沙洋县毛李镇钟桥村五组
37.9
阴性
毛良锋
男
40
务农
沙洋县毛李镇桥院村一组
38.2
阴性
罗德付
男
77
务农
沙洋县毛李镇桥院村一组
37.8
阴性
许兴明
男
47
务农
沙洋县毛李镇桥院村一组
37.5
阴性
王后勤
男
48
务农
沙洋县毛李镇桥院村一组
37.7
阴性
张仕珍
女
42
务农
沙洋县毛李镇桥院村一组
38.4
阴性
李玲
女
36
务农
沙洋县毛李镇桥院村一组
37.6

疟疾病例个案的网络报告及调查

• 县项目办负责发放休根督导服药补助，乡镇卫生院组织领取。领取时须提供计划服药名单、督导服药工作表和补助领取表，须由具体承担工作的人员签字领取，不得代领代签和超额或超标准发放。 • 乡镇卫生院应在活动结束后收集整理督导服药登记表并上报。县级项目办应及时进行汇总统计，形成工作总结报告。
• 四、疫点处理
• 县项目办和镇卫生院开展健康教育活
动中的相关影音、文字、受益人签字等资料应妥善保存妥善保存。妥善保存
流感样病例防治业务指导
• 流感样病例防治业务指导记得签名流感样病例防治业务指导(记得签名记得签名) • 流感样病例调查一览表(调查完后第一时间流感样病例调查一览表调查完后第一时间报告市疾控中心防疫股) 报告市疾控中心防疫股 • 流感样病例监测日报表每日都要报告流感样病例监测日报表(每日都要报告每日都要报告) • 学校本情况及相关情况简介 • 季节性流感和甲型季节性流感和甲型H1N1流感暴发疫情报告流感暴发疫情报告表
疟疾病例报告及调查培训班
一、疟疾病例发现、治疗和报告疟疾病例发现、
• 各级各类医疗卫生机构应按照《疟疾诊断标准疟疾（WS-259-2006）》及时筛检“三热”病人（临筛检“三热” 床诊断为疟疾、疑似疟疾和不明原因的发热病人）床诊断为疟疾、疑似疟疾和不明原因的发热病人），对发现的疟疾病人，应按照《国家抗疟药使用原则与
方案》进行规范治疗，并在24小时内上报。小时内上报 • 对间日疟疾病人的治疗，乡镇卫生院应组织专人开展服药督导。对所有疟疾报告病例，县疾控中心应立即进行疟原虫血检核实，乡镇卫生院和县疾控中心在
3日内
完成流行病学个案调查。
• 各级应妥善保管疟疾病例诊断、治疗、报告等数据资料，包括：发热病人登记本、发热病人血检登记本、病人血片及送检单、血检复核记录表、疟疾病人登记本、病人处方、间日疟治疗督导服药表、病例报告卡、个案调查表、病人治疗工作补助表，及月度工作报表，确保项目资料完整、数据真实可靠。

2012年疟疾防治工作调查表

疟疾防治工作调查表2012____年表号：卫统51表-1制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：注：1、(1) 栏按当地行政区划县级单位填写。

2、(2) 栏按最近一次人口普查数填写3、(3) 应包括在就诊地登记的当地和外地所有疟疾病例，病例诊断依据1995年颁布的《国家疟疾诊断标准》，凡发热病人血检阳性者；发热病人虽血检阴性或未能进行血检但有典型疟疾临床症状者，以及发热病人疑似疟疾经服抗疟药有效者均应作为疟疾病例上报。

4、(8) 为疑似病例用抗疟药试治后未能证实或排除疟疾者。

5、(12) 为涉及暴发流行村的人口数6、如有暴发流行情况，应在表后注明暴发流行发生时间、发现时间、主要虫种和主要媒介。

疟疾防治工作调查表_2012_年表号：卫统51表-2制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：注：1、(1)-（3）栏：有疟史者指上年确诊为疟疾病例者；重点人群指有疟史者的家庭成员和周围邻居；全民指某一单位全体人员。

2、（5）-（6）栏均换算成实际保护人口数。

疟疾防治工作调查表_2012_年表号：卫统51表-3制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：注：1、(1)-（4）栏为已开展发热病人血检的县、乡数及人口总数，2、发热病人血检指通过疟疾监测中的被动侦察系统，对就诊的发热病人开展的显微镜、快速诊断试纸和其他可靠的病原学检测。

3、居民带虫调查指通过疟疾监测中的主动侦察系统，对正常人群开展的显微镜、快速诊断试纸和其他可靠的病原学检测。

单位负责人：安乡县CDC 填表人：何晓刚报出日期：2012年12月10日疟疾防治工作调查表说明一、制表目的：了解疟疾流行状况和防治工作的进展情况，为制定防治工作规划和相关政策提供依据。

二、统计范围：各省、自治区、直辖市有疟疾流行的县和县级市、区。

三、填表单位与报送日期：各省(区、市)疾病控制中心（寄生虫病防治研究所）汇总本地区材料，于次年1月底前报送中国CDC寄生虫病预防控制所，并抄报卫生部疾病控制司。

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省县乡镇行政村自然村
2.本次发病、诊断和报告情况
2.1发热情况
2.2发病日期
2.3发病地点
2.4镜检结果
2.5RDT检测结果
2.6病例分类
如患者本次发病期间多次就诊：
2.7初次就诊时间
2.8初次就诊单位
①持续发热②隔天发热③发热间隔时间不规则
年月日
省县乡镇行政村自然村
（如为境外，填国家或地区名）
①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫⑤三日疟原虫⑥卵形疟⑦混合感染①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫
1是②否
①是②否
①每天送（取）药②一次送（取）药③自己购药
天
4.既往病史和治疗情况(如曾患过疟疾，请填写以下选项)
4.1上次患疟疾时间
4.2上次抗疟治疗药品
4.3上次是否规范治疗
4.4上次是否休根治疗
年月日
①氯喹加伯氨喹②青蒿素类复方③青蒿素类注射剂型④其它
①是②否
①是②否
5.感染来源调查
5.1发病前1月内
①疑似病例②临床诊断③确诊病例
年月日
①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它
3.本次治疗情况
3.1抗疟治疗药物
3.2是否规范治疗
3.3是否住院治疗
如为间日疟病例：
ห้องสมุดไป่ตู้3.4获取药物方式
3.5服药天数
①氯喹加伯氨喹②青蒿素类复方③青蒿素类注射剂型④其它
是否有境外居留史
5.2境外居留地点
5.3发病前2周内
是否有境内其他流行区居留史
5.4境内居留地点
5.5发病前15日内
是否有输血史
5.6近1月内家庭成员或来访亲友是否有人发热
5.7感染来源分类
①是②否,如是，请填5.2项
国家或地区
①是②否，如是，请填5.4项
省县乡镇行政村自然村
①是②否
①是②否
①本县感染②省内外县感染③外省感染④境外感染
说明：
1.本表编号由县疾控中心统一编排，仅做为保存和查阅资料使用；
2.请在应选项数字处打“√”；
调查单位：；调查人员：；调查日期：。
附表2
疟疾病例流行病学个案调查表
1病例基本情况联系电话编号
1.1患者姓名
1.2户主姓名
1.3性别
1.4年龄
1.5职业
1.6文化程度
1.7户籍所在地
1.8现住址
①男②女
周岁
①幼托儿童②散居儿童③学生④农民⑤境外务工人员⑥其他
①学龄前②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专及以上
省县乡镇行政村自然村；
（如为外籍，填国家或地区名）