顼志敏心血管病合理用药的常见原
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心血管病常见用药误区(3)
病例分析与点评： 病例分析与点评：
小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用， （ 2 ） 小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用 ， 对血糖和血脂的影响很小。 对血糖和血脂的影响很小。 但是， 硝苯地平与利尿剂合用不常推荐， 但是 ， 硝苯地平与利尿剂合用不常推荐 ， 其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。 与利尿剂合用。 其效果不如 与利尿剂合用 前者合用更激活交感神经和/ 系统； 前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统； 合用更激活交感神经和 系统 后者合用后优势互补 合用后优势互补、 而 后者 合用后优势互补 、 且使神经内分泌平 衡。
病例分析与点评： 病例分析与点评：
血压难控制， （3）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释 三联用药。 片，三联用药。 请注意： 请注意 ： 国际上的固定剂量的复方降压药 多数为2药配伍 而国内的老复方制剂多数4 药配伍； 多数为 药配伍 ； 而国内的老复方制剂多数 药以上， 且品种老化， 药以上 ， 且品种老化 ， 多系现在的指南已不 推荐的老药。 推荐的老药。 因此一般情况下， 我们可选最新的、 因此一般情况下 ， 我们可选最新的 、 最合 适的指南推荐用药， 适的指南推荐用药 ， 并根据个性化特点配伍 出新的复方。 出新的复方。
诊断：
高血压3 中危患者） 高血压3级（中危患者） 血脂异常（中危患者）， 血脂异常（中危患者）， 混合型
调整治疗： 调整治疗： 治疗
阿司匹林100 mg Qd， 阿司匹林 ， 血脂康 0.6 Bid， ， 氨氯地平 5mg Qd， ， 比索洛尔（ 比索洛尔（康忻）2.5mg Qd。 。 4周后，血压 周后， 周后 血压150/60mmHg ，HR 72次/分； 次 血脂： 血脂：血LDL-C120mg/dL (3.1 mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L)。 。
CVD合理用药及误区分析
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CVD合理用药及误区分析
•1、6病例分析与点评
（4）高危病人，阿托伐他汀强化： 首先使LDL-C达标（<2.0-1.8 mmol/L），
（5）合并代谢综合征，加强生活方式 改善，全面达标。
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CVD合理用药及误区分析
•1、6病例分析与点评
（6）降压、降心率，疗效协同，副作用 抵消。
---- 用药的针对性不强：
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CVD合理用药及误区分析
2、1病例摘要：
患者男， 55岁 OMI(前)死2年，胸痛1 月。快走时，胸骨后痛，手掌大，伴 咽部紧缩，休息/舌下NTG后5min缓解。
高血压15年，最高180/110mmHg, 烟 20年，30支/d。
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CVD合理用药及误区分析
• 利尿剂
(噻嗪等)
• Beta阻滞剂： BB(洛尔等)
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CVD合理用药及误区分析
•2007ESC/ESH指南推荐联合:
•①噻嗪类利尿剂与ACEI， •②噻嗪类利尿剂与ARB， •③钙拮抗剂与ACEI， •④钙拮抗剂与ARB， •⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， •⑥β- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。
•
•合理选择药物的种类效应与个药效应
•同类药物的共性：类效应 (class effect)
•不同的个药效应（drug
effect）
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CVD合理用药及误区分析
•临床用药的常见误区分析 （3）
•配伍不当，效率低下
• 如，高血压、高血脂、高血糖： •（1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压； •（2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量； •（3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。
心血管病常见用药误区(5)
阿托伐他汀降LDL –C，使LDL-C、 TG和 HDL-C全面达标。必要时他汀类+胆固醇吸 收抑制剂依则麦布。
（6）减低心肌耗氧量：BP<120-130/ 70-80 mmHg, HR<60次/分。掌握β阻滞剂的个性化 特点。使血压、心率、血糖(<6.1 mmol/L)及 血脂达标的同时，在床旁应始健教，指导生 活方式，减重（BMI <25.0 kg/m2），全面 达标。
经3个月后:
每次几分钟的胸痛症状消退, 持续几十分钟 的不典型胸痛减轻； 血压130/80mmHg，HR 56 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.5 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 40 Iu/L。 ECG无变化，门诊定期随访。
病例分析与点评
（1）老年男性、AMI（广泛前壁），急性心功 能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高 危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法， 首选PCI, 其次静脉溶栓。
（2）在距发病2.5小时急诊PCI将阻塞LAD再 通，使更多心肌获救，缩小梗死心肌的面积， 有效保护心功能。
时间就是心肌，时间就是生命。
4周时心超：LV前壁动度减弱，心尖运动消 失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS 厚12mm, LV舒功减退。
6周时，无不适, BP120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR，胸导T倒置变浅。血 LDL-C 70 mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C45 mg/dL。继前治。 6月时，心悸, BP130/80 mmHg，HR 84 bpm。 ECG:V1-V3 QR，T倒变浅。 Holter(-)。平板运动（+）：II、III、aVF在 Bruce2级ST水平下降0.1-0.2mV, 持续4min。 考虑RCA中70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放 置支架1枚。调药：倍他乐克50 mg Bid。
（6）减低心肌耗氧量：BP<120-130/ 70-80 mmHg, HR<60次/分。掌握β阻滞剂的个性化 特点。使血压、心率、血糖(<6.1 mmol/L)及 血脂达标的同时，在床旁应始健教，指导生 活方式，减重（BMI <25.0 kg/m2），全面 达标。
经3个月后:
每次几分钟的胸痛症状消退, 持续几十分钟 的不典型胸痛减轻； 血压130/80mmHg，HR 56 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.5 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 40 Iu/L。 ECG无变化，门诊定期随访。
病例分析与点评
（1）老年男性、AMI（广泛前壁），急性心功 能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高 危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法， 首选PCI, 其次静脉溶栓。
（2）在距发病2.5小时急诊PCI将阻塞LAD再 通，使更多心肌获救，缩小梗死心肌的面积， 有效保护心功能。
时间就是心肌，时间就是生命。
4周时心超：LV前壁动度减弱，心尖运动消 失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS 厚12mm, LV舒功减退。
6周时，无不适, BP120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR，胸导T倒置变浅。血 LDL-C 70 mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C45 mg/dL。继前治。 6月时，心悸, BP130/80 mmHg，HR 84 bpm。 ECG:V1-V3 QR，T倒变浅。 Holter(-)。平板运动（+）：II、III、aVF在 Bruce2级ST水平下降0.1-0.2mV, 持续4min。 考虑RCA中70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放 置支架1枚。调药：倍他乐克50 mg Bid。
高血压合理用药注意事项与常见热点与误区
因时、因药、因病而宜
避免一二三线选药。
（1）因时： 高危病人：强化用药，尽快达标， 低危病人：温和用药，缓慢达标。
（2）因药：
选择合适的：品种、剂量、用法、时程、 配伍，等。
兼顾其降压作用（85-90%）和降压外作 用（15-10%），
（a）长效钙通道阻滞剂： 没有强制禁忌证。推荐用于： 脑卒中、老年单纯收缩期高血压、
药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd； 替米沙坦氢氯噻嗪（80+12.5mg）Qd； 尼群地平10 mg, Tid； 2周后尼群地平换为氨氯地平5mg/日 1年至今平稳在130-120/80-70 mmHg 。 配合生活方式改善，血糖5.9 mmol/L， 尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。 思路分析：
（c）利尿剂是最佳配角，
可增加30-50%降压幅度， 还能加快达标。
（d）Beta阻滞剂（2线、合并）
单独降压幅度较小，最适合用于： 高血压合并心衰、心梗、 冠心病心绞痛、心肌病、 以及各种心跳快的情疾病、 身体状况。
4：高危人群： 高血压合并冠心病及其等危
证如何选药？
冠心病等危症包括： (1)各种动脉粥样硬化: 缺血性脑卒中、 周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈 动脉病（如TIA）等。 (2)糖尿病。 (3)多项危险因素，危险>15%。
举例：一男性，45岁，高血压5年，最 高180/120 mmHg，忽高忽低160150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm， 空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白（+），吸烟20年，30 支/日，大量饮酒。 诊断：高血压3级、极高危。
避免“忽左忽右”的错误， 避免对低危者治疗过度、 对高危者用药不足。
4）了解证据，按最新指南选药：
避免一二三线选药。
（1）因时： 高危病人：强化用药，尽快达标， 低危病人：温和用药，缓慢达标。
（2）因药：
选择合适的：品种、剂量、用法、时程、 配伍，等。
兼顾其降压作用（85-90%）和降压外作 用（15-10%），
（a）长效钙通道阻滞剂： 没有强制禁忌证。推荐用于： 脑卒中、老年单纯收缩期高血压、
药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd； 替米沙坦氢氯噻嗪（80+12.5mg）Qd； 尼群地平10 mg, Tid； 2周后尼群地平换为氨氯地平5mg/日 1年至今平稳在130-120/80-70 mmHg 。 配合生活方式改善，血糖5.9 mmol/L， 尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。 思路分析：
（c）利尿剂是最佳配角，
可增加30-50%降压幅度， 还能加快达标。
（d）Beta阻滞剂（2线、合并）
单独降压幅度较小，最适合用于： 高血压合并心衰、心梗、 冠心病心绞痛、心肌病、 以及各种心跳快的情疾病、 身体状况。
4：高危人群： 高血压合并冠心病及其等危
证如何选药？
冠心病等危症包括： (1)各种动脉粥样硬化: 缺血性脑卒中、 周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈 动脉病（如TIA）等。 (2)糖尿病。 (3)多项危险因素，危险>15%。
举例：一男性，45岁，高血压5年，最 高180/120 mmHg，忽高忽低160150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm， 空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白（+），吸烟20年，30 支/日，大量饮酒。 诊断：高血压3级、极高危。
避免“忽左忽右”的错误， 避免对低危者治疗过度、 对高危者用药不足。
4）了解证据，按最新指南选药：
心血管病常见用药误区4用药不连续调(精)
（3）临床治疗矛盾时，问题更显突出。 如， AMI 伴心源性休克时，若无 PCI 条件， 该争分夺秒尽快经静脉溶栓，但 BP 过低 时溶栓药不能有效灌注至冠脉内，先使用 大量多巴胺和/或间羟胺将平均动脉压升至 60-70 mmHg 以上，溶栓药效才能发挥出 来。 若虽经溶栓治疗后血管开通、血压回升，但 有时因梗死面积过大，仍可存在着较顽固 的心力衰竭。
（11）要掌握药物的吸收、分布、代谢及 排泄的规律性： 11-1）半衰期：考虑清除半衰期短的药， 应每日服几次。经5个半衰期能消除95%的 药物，7个半衰期消除99%。 譬如，美托洛尔的半衰期为6—8小时，每 日2—3次给药，30—40小时后才达到稳态 浓度。 根据半衰期调药，避免加量过快或过慢。
（9）对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳 降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长 于12小时以上的药物，每日一次，且可增加保 持治疗的顺从性。 故提倡应用药物浓度的谷值/峰值大于50%的 抗高血压长效药，以保持疗效平稳。 （10）半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口 服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。 待2-3天后，口服药物浓度达到稳态时，才可 考虑递减静脉药物。 若血压下降时，一边找原因（如血容量不足、 酸中毒等），并及时纠正；同时适当下调静脉 剂量。
心血管病常见用药误区（4） ——用药不连续、调药非动态
中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin
案例1： 用药不连续
1.1病例摘要：
患者，男，55岁，阵发性胸闷痛3年， 加重1月。高血压15年。吸烟15年。 在劳累及休息时均发作，每次持续几分 钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌 下含服硝酸甘油后可缓解。 多次ECG多导联T波低平，但无动态性 改变。 心超:左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功减退。
85心血管病合理用药系列问答1-10
对心血管病高危人群，提倡“五达标”， 即全面控制心血管病的多重危险因素。
6：中危人群： 三高、吸烟及肥胖患者 如何选药？
举例：
男，75岁，高血压30年，已戒烟15年, 正 服“复降片”2片 Bid。 体检：BP 160/60 mmHg、HR 92次/分， 血 糖 5.3mmol/L ， 血 脂 ： 血 LDL-C 160
3）掌握有证据的心血管药物群特点
包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔 类、地平类、沙坦类等。 药物的种类效应、个药效应。 选择合适的药物及用法。
4）注意将指南与经验相结合。
要达标， 多尽早用≥2种降压药； 选RAS拮抗剂（ACEI /ARB）和/或钙拮
抗剂（CCB）作为主药， 利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药， 顽固性高血压可试用更多药物合用。
（e）Beta阻滞剂
单独降压幅度较小，最适合用于： 高血压合并心衰、心梗、 冠心病心绞痛、心肌病、 以及各种心跳快的情况等。
（3）掌握各种疾病的个性化特点：
即用于优先（强）适应证。 熟知降压疗效依赖于： 降压幅度、基线血压、 危险程度、并发症及合并症， 降压对象等。
5：高危人群： 冠心病及其等危证 选药的针对性如何把握？
更好的、价廉的药，为何不优化应用？
（5）合用阿司匹林
协同预防心脑血管病的发生/发展。 中国高血压患者合并血脂异常相当于中 危病人，即相当于3个危险因素。
应该重视血压与血脂同时达标治疗。
（6）值得强调，
降 压 达 标 （ <130/80mmHg ） 同 时 ， 应 使血脂、血糖、体重、生活方式等也达 到理想水平。
药物治疗：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙
坦80 mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 12.5 mg，Qd；尼群地平10 mg, Tid； 2 周 后 、 1 年 至 今 平 稳 在 130-120/80-70 mmHg 。 配 合 生 活 方 式 改 善 ， 血 糖 5.9 mmol/L，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。
6：中危人群： 三高、吸烟及肥胖患者 如何选药？
举例：
男，75岁，高血压30年，已戒烟15年, 正 服“复降片”2片 Bid。 体检：BP 160/60 mmHg、HR 92次/分， 血 糖 5.3mmol/L ， 血 脂 ： 血 LDL-C 160
3）掌握有证据的心血管药物群特点
包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔 类、地平类、沙坦类等。 药物的种类效应、个药效应。 选择合适的药物及用法。
4）注意将指南与经验相结合。
要达标， 多尽早用≥2种降压药； 选RAS拮抗剂（ACEI /ARB）和/或钙拮
抗剂（CCB）作为主药， 利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药， 顽固性高血压可试用更多药物合用。
（e）Beta阻滞剂
单独降压幅度较小，最适合用于： 高血压合并心衰、心梗、 冠心病心绞痛、心肌病、 以及各种心跳快的情况等。
（3）掌握各种疾病的个性化特点：
即用于优先（强）适应证。 熟知降压疗效依赖于： 降压幅度、基线血压、 危险程度、并发症及合并症， 降压对象等。
5：高危人群： 冠心病及其等危证 选药的针对性如何把握？
更好的、价廉的药，为何不优化应用？
（5）合用阿司匹林
协同预防心脑血管病的发生/发展。 中国高血压患者合并血脂异常相当于中 危病人，即相当于3个危险因素。
应该重视血压与血脂同时达标治疗。
（6）值得强调，
降 压 达 标 （ <130/80mmHg ） 同 时 ， 应 使血脂、血糖、体重、生活方式等也达 到理想水平。
药物治疗：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙
坦80 mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 12.5 mg，Qd；尼群地平10 mg, Tid； 2 周 后 、 1 年 至 今 平 稳 在 130-120/80-70 mmHg 。 配 合 生 活 方 式 改 善 ， 血 糖 5.9 mmol/L，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。
CVD合理用药及误区分析0510
应给予临床指南所推荐的用药 （“ABCDE”方案）。只要无禁忌 症，为何不用有证据的主药？
主药的基础上，才可用其他辅助药。 但使用的有证据的药物已经不少， 故将无可靠证据的药停掉！
1、6病例分析与点评
（2）冠心病A、B、C、D、E疗法： A：阿司匹林，75mg~≥150mg；或者病情不
稳定时加用氯吡格雷75mg Qd; ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。 B: b阻滞剂，血压控制至理想水平。 C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量运动。
（10）值得强调: 优秀医生，既要坚持循证医学大
方向，使用有肯定证据的药物，
又要注意个性化原则，把握方向、 分清主次、规范决策、合理用药。
“真病”给“真药”、
“假病”给“假药”！
临床用药的常用原则（2）
科学评估、危险分层、个性化用药
（1）患者诊断的证据是否充足 （2）缺血或坏死性病变，对病人影响：
2、6病例分析与点评
（2）因该患者为不稳定性心绞痛的病 人，故在介入等再灌注疗法之前，不 能使用运动试验进行冠脉功能的评价， 此时最安全的方法是冠脉造影。一方 面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血 管”RCA，并决定是否PCI。另一方 面，通过PET显像示OMI前壁存活心 肌较少，故LAD介入的必要性不大。
(1.7mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。
2、3诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌
梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）； 高血压3级，极高危患者；血脂异常。
心功能不全（1-2级）。
2、4正在使用的治疗：阿司匹林100
mg Qd，辛伐他汀10mg Qn,心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯 化钾1.0 tid。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维 生素E, XX降脂丸，XX脑心通，等等，并 间断性服“活血通淤汤药”。
主药的基础上，才可用其他辅助药。 但使用的有证据的药物已经不少， 故将无可靠证据的药停掉！
1、6病例分析与点评
（2）冠心病A、B、C、D、E疗法： A：阿司匹林，75mg~≥150mg；或者病情不
稳定时加用氯吡格雷75mg Qd; ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。 B: b阻滞剂，血压控制至理想水平。 C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量运动。
（10）值得强调: 优秀医生，既要坚持循证医学大
方向，使用有肯定证据的药物，
又要注意个性化原则，把握方向、 分清主次、规范决策、合理用药。
“真病”给“真药”、
“假病”给“假药”！
临床用药的常用原则（2）
科学评估、危险分层、个性化用药
（1）患者诊断的证据是否充足 （2）缺血或坏死性病变，对病人影响：
2、6病例分析与点评
（2）因该患者为不稳定性心绞痛的病 人，故在介入等再灌注疗法之前，不 能使用运动试验进行冠脉功能的评价， 此时最安全的方法是冠脉造影。一方 面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血 管”RCA，并决定是否PCI。另一方 面，通过PET显像示OMI前壁存活心 肌较少，故LAD介入的必要性不大。
(1.7mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。
2、3诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌
梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）； 高血压3级，极高危患者；血脂异常。
心功能不全（1-2级）。
2、4正在使用的治疗：阿司匹林100
mg Qd，辛伐他汀10mg Qn,心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯 化钾1.0 tid。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维 生素E, XX降脂丸，XX脑心通，等等，并 间断性服“活血通淤汤药”。
心血管常见用药误区(1)——盲目给药、主次不清
・继续医学教育培训园地・（总２４）中国临床医生杂志２００８年第３６卷第１期心血管病常见用药误区（１）——盲目给药、主次不清顼志敏（中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院，北京１０００３７）中图分类号：Ｒ５４１文献标识码：Ａ文章编号：１００８—１０８９（２００８）０１－００２４—０４［编者按］在包括手术和介入疗法在内的各种心血管临床治疗方法中，药物疗法是应用最普遍、最基础、最方便的临床治疗手段。
尤其对于心血管常见病、慢性病，药物治疗更是最主要或者唯一的长期疗法。
然而，任何药物都有两面性，既有治疗作用、同时又具有潜在的不良反应。
因此，科学决策、规范治疗、合理用药是临床医生必循的准则。
从本期开始，特邀中国医学科学院阜外心血管病医院临床药理中心顼志敏教授，陆续发表系列病例讨论，讨论有关心血管病临床用药方面容易出现的问题，以指导临床医生避免误区、规范用药。
ｌ举例分析例１：盲目用药，有证据的药治无证据的病（“假病”给“真药”）。
病例摘要：患者，女，５５岁。
阵发性胸闷痛５年，伴失眠、心悸。
在劳累后及生气时诱发或加重，每次持续几秒钟到几小时，胸闷痛部位不固定，为丝丝拉拉针刺样疼痛，且伴后背部肩胛区持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。
多次ＥＣＧ多导联Ｔ波倒置或低平，胸导ＳＴ段下移０．０５ｍＶ，但各次ＥＣＧ之间无动态性改变。
平板运动试验阴性（一）（Ｂｒｕｃｅ４级，未服Ｂ阻滞剂）。
血压有时偏高。
否认糖尿病及吸烟史。
有颈椎病史，已闭经２年。
就诊查体：血压１４０／９０ｍｍＨｇ（未用药），ＨＲ８８次／分，听诊心、肺无异常。
ＥＣＧ示非特异性的ｓＴ—Ｔ改变：多导Ｔ波倒置或低平，并且５年内的多次ＥＣＧ之间比较无显著性改变。
查血ＬＤＬ－Ｃ３．４ｍｍｏｌ／Ｌ（未用药），ＴＧ１．９ｍｍｏｌ／Ｌ，ＨＤＬ－Ｃ１．４ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣ６．１ｍｍｏｌ／Ｌ，血糖５．６ｍｍｏｌ／Ｌ。
血ＡＬＴ、ＣＫ、Ｃｒ及Ｌ、Ｔ４、Ｔｓｈ均正常。
血液流变学检查黏度多项增高。
心血管病常见用药误区2教学提纲
合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的 危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证 医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向 性，形成指南—医护—患者之间的互动，只有 这样才能制定与施行合理的临床决策（Clinical policy）。
科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如， 对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：
病例分析与点评：
（5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高” 达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情 况下，血压应该<120-130/70-80mmHg; 心率 50-60次/分左右。但应随时据每个病人个性化 及其变化来合理调药。 （6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用 “ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一 些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标 本皆治”。
入院后，血压、心率很快达标。
PET 显 像 示 ： OMI 前 壁 存 活 心 肌 较 少 （<5%）。
冠状动脉造影检查发现: 左前降支（LAD） 中 段 80% 左 右 的 狭 窄 ， 未 放 置 支 架 ; RCA70%狭窄, 放置支架1枚；继续进行 上述“ABCDE”二级预防药物治疗。
12周后病情仍较平稳，
本院诊断：1）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不
典型胸痛），多导T波低平不能作为心肌缺血的证据；2） 高血压；3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗， 行冠状动脉造影检查发现：LCX中远端70%左右狭窄，未 放支架；RCA近段有粥样硬化斑块。
本院调整治疗：
（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，血脂康 0.6 bid, 消心痛15mg tid，替米沙坦80mg qd, 氢氯噻嗪 12.5mg qd, 复方丹参滴丸10粒 tid, 芬那露0.4 qn。 （2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每23月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动 试验；必要时测心超、Holter等。 （3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体 重。
科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如， 对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：
病例分析与点评：
（5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高” 达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情 况下，血压应该<120-130/70-80mmHg; 心率 50-60次/分左右。但应随时据每个病人个性化 及其变化来合理调药。 （6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用 “ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一 些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标 本皆治”。
入院后，血压、心率很快达标。
PET 显 像 示 ： OMI 前 壁 存 活 心 肌 较 少 （<5%）。
冠状动脉造影检查发现: 左前降支（LAD） 中 段 80% 左 右 的 狭 窄 ， 未 放 置 支 架 ; RCA70%狭窄, 放置支架1枚；继续进行 上述“ABCDE”二级预防药物治疗。
12周后病情仍较平稳，
本院诊断：1）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不
典型胸痛），多导T波低平不能作为心肌缺血的证据；2） 高血压；3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗， 行冠状动脉造影检查发现：LCX中远端70%左右狭窄，未 放支架；RCA近段有粥样硬化斑块。
本院调整治疗：
（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，血脂康 0.6 bid, 消心痛15mg tid，替米沙坦80mg qd, 氢氯噻嗪 12.5mg qd, 复方丹参滴丸10粒 tid, 芬那露0.4 qn。 （2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每23月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动 试验；必要时测心超、Holter等。 （3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体 重。
心血管病常见用药误区(1)
心血管病常见用药误区 一、盲目给药，主次不分(上) 在疾病的治疗中，药物疗法占据着重要的地位，对很多疾病，药物治疗是主要或者是唯一的疗法。然而，任何药物都有两面性，既有治疗作用、同时又具有潜在的不良反应。因此，科学决策、规范治疗、合理用药是临床医生必循的准则。可在临床上，很多在临床用药方面出现的问题并不鲜见，为此，本版开辟“临床心得”栏目，请专家介绍临床用药方面经常发现的问题，并加以点评和解释，以供同道参考和借鉴。最近几期刊发的是中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏教授的心血管病常见用药误区系列文章，欢迎广大读者提出宝贵意见，踊跃投稿。 盲目给药 举例1：有证据的药治无证据的病（“假病”给“真药”） 病例摘要：患者，女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。在劳累后及生气时诱发或加重，每次持续几秒钟到几小时，胸闷痛部位不固定，为丝丝拉拉针刺样疼痛，且伴后背部肩胛区持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。多次心电图检查（ECG）显示多导联T波倒置或低平，胸导ST段下移0.05毫伏, 但各次ECG之间无动态性改变。平板运动试验阴性（-）（Bruce 4级，未服β阻滞剂）。血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。 就诊查体：血压140/90毫米汞柱（未用药），心率88次/分， 听诊心、肺无异常。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波倒置或低平，并且5年内的多次ECG之间比较无显著性改变。查血低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4毫摩尔/升（未用药），甘油三脂（TG）1.9毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-C） 1.4毫摩尔/升, 总胆固醇（TC）6.1毫摩尔/升, 血糖5.6毫摩尔/升。血液流变学检查粘度多项增高。 外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。 外院初步治疗：心痛定10毫克，每日三次, 消心痛10毫克，每日三次，阿司匹林50毫克，每日一次，阿伐他汀10毫克，每
心血管病常见用药误区(1)[1]
![心血管病常见用药误区(1)[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/e750b6878762caaedd33d4df.png)
外院诊断： 外院诊断：
冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。 冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。
外院初步治疗： 外院初步治疗：
心痛定10mg tid, 消心痛 消心痛10mg tid，阿司匹 心痛定 ， 林50 mg qd，阿伐他汀 mg qn，倍他乐 ，阿伐他汀10 ， 克25mg bid。 。 间断点滴“活血化淤中药” 常觉头痛、 间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、 下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。 下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。
周后，血压120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹血 1周后，血压 m 空腹血 小时血糖 糖 5.6mmol/L，餐后 小时血糖 10.0mmol/L。 ，餐后2小时 。 周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+) (+)， 4 周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)， 级达终点， 压低0.1mV, 缺 但Bruce3级达终点，V1-V4 ST压低 级达终点 压低 血程度减轻，阈值提高。 血程度减轻，阈值提高。 血脂： 血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。 。 ， 。 冠造: 中段60%狭窄 ， 未放支架 ， 继续行 狭窄， 冠造 : LAD中段 中段 狭窄 未放支架， 二级预防药物治疗。 “ABCDE”二级预防药物治疗。 二级预防药物治疗
心血管病常见用药误区（1） 心血管病常见用药误区（ ）
—盲目给药、主次不清 盲目给药、 盲目给药
中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin
举例1 盲目用药： 举例1：盲目用药： 有证据的药治 有证据的药治无证据的病 假病” 真药” （ “假病”给“真药”：）
心血管病用药的几个常见误区
应该： 选药合适、使用及时、 剂量适当、一药多效
整理ppt
例3：
国内外指南强调，不用短效硝苯地平因它 对心血管高危者长期预后有害。
英国高血压协会2006年指南，除非必须，建 议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。
整理ppt
据2007 中国高血压就相当于3个危险因素。 应该重视血压与血脂同时达标治疗。
整理ppt
CHD防治层次
CHD
CABG
防
PCI
二
级
药物治疗 预
CHD一级预防
整理ppt
临床用药的常见误区分析 （1）
盲目给药、方向不清
（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经 验用尚未公认的疗法 （2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制
建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但 给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗
心血管病急性/住院期，先用半衰期较短 的口服药，待平稳后再换用长效药物。
整理ppt
临床用药的常见误区分析 （7）
从科学指南到医疗实践中存在缺口
（1）未理解灰色区域和限制性，指南执行不力 或过分机械照搬
（2）不知：如何落实临床指南，尚须填补缺口： 理论--实践，知识--行为，成果--生产力
科学临床决策、规范医疗实践 是填补缺口的关键桥梁
应该重视将冠脉造影的形态学与功能 及缺血情况评价相结合。
整理ppt
注意个性化要点： 1）病人的病情、体质、体重、性别、遗
传、及对药物代谢的快慢类型。 2）药物的个体化特点， 如美托洛尔每
日12.5mg-200mg，剂量差别大。 3）Beta阻滞剂与地尔硫卓合用时，观
察心率和/或抑制房室传导作用。
整理ppt
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例3：
国内外指南强调，不用短效硝苯地平因它 对心血管高危者长期预后有害。
英国高血压协会2006年指南，除非必须，建 议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。
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据2007 中国高血压就相当于3个危险因素。 应该重视血压与血脂同时达标治疗。
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CHD防治层次
CHD
CABG
防
PCI
二
级
药物治疗 预
CHD一级预防
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临床用药的常见误区分析 （1）
盲目给药、方向不清
（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经 验用尚未公认的疗法 （2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制
建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但 给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗
心血管病急性/住院期，先用半衰期较短 的口服药，待平稳后再换用长效药物。
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临床用药的常见误区分析 （7）
从科学指南到医疗实践中存在缺口
（1）未理解灰色区域和限制性，指南执行不力 或过分机械照搬
（2）不知：如何落实临床指南，尚须填补缺口： 理论--实践，知识--行为，成果--生产力
科学临床决策、规范医疗实践 是填补缺口的关键桥梁
应该重视将冠脉造影的形态学与功能 及缺血情况评价相结合。
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注意个性化要点： 1）病人的病情、体质、体重、性别、遗
传、及对药物代谢的快慢类型。 2）药物的个体化特点， 如美托洛尔每
日12.5mg-200mg，剂量差别大。 3）Beta阻滞剂与地尔硫卓合用时，观
察心率和/或抑制房室传导作用。
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高血压合理选药的基本原则
高血压合理选药的基本原则作者：顼志敏来源：《中国社区医师》2010年第14期编者按人类使用药物已经有几千年的历史了,药物的发明使人类的寿命延长了数倍,但药物是一把双刃剑,它能治病也能致病。
一般而言,大多数药品的不良反应是较轻的,人们可以耐受,但某些药品的严重不良反应,则可能使人致病,甚至致残、致死。
重视并积极预防药品的不良反应,已经成为全球共同关注的问题。
如何重新认识并全面掌握药物的特性,做到合理用药,减少和降低药品不良反应已是医生、药学工作者的神圣职责。
鉴于此,本刊就读者来信比较关心的一些心血管用药问题,聘请中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏教授逐一讲解。
顼教授讲解深入浅出,既讲求规范治疗,又与基层医生分享了自己的临床经验。
高血压合理选药的基本原则落实指南,把握方向,具体患者具体分析。
全面评估患者的血压变化,因为高血压受多因素的影响,如高血脂、高血糖、肥胖、A型性格(详见本期第8版),生活方式不健康如吸烟、饮酒等,所以评估血压变化应先评估危险因素,只降压不评估危险因素,不能体现降压效果。
即使患者没有高血压的临床症状也要降压,因为若不降压,患心脑血管病、半身不遂、偏瘫、心梗的风险就增高。
而且,心脑血管病的后果恶劣,预后差。
社区医院是健康教育的重要场所,社区医生应该向患者讲清积极控制血压的利害关系,同时,医生在接诊时要掌握主要矛盾,与患者进行短暂有效的画龙点睛式沟通,切忌沟通泛泛,无调理,无重点。
另外,在问诊患者自测血压的血压值时应注意几方面内容:①患者自测血压是在服降压药后多长时间,而且服用的是哪种降压药。
②测血压所用的仪器,腕式血压计测得值较低,电子血压计有时候可能不十分精确,而且如果不校对,则测得值更加不准。
总之,要有效落实临床指南,把握好用药的正确方向,用药的针对性要加强,具体的病人应该具体分析,全面评估病人的血压变化、合并其他心脑血管病及其危险因素、用药情况等,科学决策、制定出合理的用药方案,并长期坚持之。
心血管病常见用药误区(1)
mmol/L ECG:V1-V4T倒减轻，余(-) ，随访。
病例分析与点评：
（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板
运动阴性（-），无CHD危险因素，临床 诊断不考虑冠心病。 其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病?
（2）顾虑严重，影响生活/工作，冠造
适应症。冠造（-） ，排除CHD 。 但不主张对所有胸闷者，一律冠造。
病例分析与点评
（2）冠心病A、B、C、D、E疗法： A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/
ARB；（低分子）肝素（不稳定 时）。 B: 阻滞剂，血压控制至理想水平。 C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量运动。
病例分析与点评
（3）因为是稳定性心绞痛，故可以平 板运动试验行冠脉功能的评价，
加强交通建设管理，确保工程建设质 量。06: 49:26 06:49: 2606: 49Sun day, December 20, 2020
安全在于心细，事故出在麻痹。20.1 2.2020 .12.20 06:49: 2606: 49:26 December 20, 2020
踏实肯干，努力奋斗。2020年12月2 0日上 午6时4 9分20. 12.20 20.12. 20
冠造: LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行 “ABCDE”二级预防药物治疗。
病例分析与点评
（1）典型的CHD劳力性心绞痛，症 状可确诊。
应给予临床指南所推荐的用药 （“ABCDE”方案）。只要无禁忌 证，为何不用有证据的主药？
在主药的基础上，才可用其他辅助药。 但使用的有证据的药物已经不少， 故将无可靠证据的药停掉！
（10）值得强调: 优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使
病例分析与点评：
（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板
运动阴性（-），无CHD危险因素，临床 诊断不考虑冠心病。 其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病?
（2）顾虑严重，影响生活/工作，冠造
适应症。冠造（-） ，排除CHD 。 但不主张对所有胸闷者，一律冠造。
病例分析与点评
（2）冠心病A、B、C、D、E疗法： A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/
ARB；（低分子）肝素（不稳定 时）。 B: 阻滞剂，血压控制至理想水平。 C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量运动。
病例分析与点评
（3）因为是稳定性心绞痛，故可以平 板运动试验行冠脉功能的评价，
加强交通建设管理，确保工程建设质 量。06: 49:26 06:49: 2606: 49Sun day, December 20, 2020
安全在于心细，事故出在麻痹。20.1 2.2020 .12.20 06:49: 2606: 49:26 December 20, 2020
踏实肯干，努力奋斗。2020年12月2 0日上 午6时4 9分20. 12.20 20.12. 20
冠造: LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行 “ABCDE”二级预防药物治疗。
病例分析与点评
（1）典型的CHD劳力性心绞痛，症 状可确诊。
应给予临床指南所推荐的用药 （“ABCDE”方案）。只要无禁忌 证，为何不用有证据的主药？
在主药的基础上，才可用其他辅助药。 但使用的有证据的药物已经不少， 故将无可靠证据的药停掉！
（10）值得强调: 优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使
心血管病常见用药误区(1)
高 危 病 人 ， 用 他 汀 类 药 物 使 LDL-C 达 标
（ <2.6 mmol/L ）， 其 次 使 TG （ <1.7
mmol/L）和HDL-C （>1.03 mmol/L）
全面达标。
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2.5 病例分析与点评
（4）心绞痛稳定，运动试验阴性，暂无行 介入诊治的必要性。
（5）替米沙坦用于高血压，既可24小时平 稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降血糖， 改善代谢综合征，还可能对冠心病有一定 的二级预防作用。
呼吁守住科学与医德底线，规范医疗、科 学决策、合理用药、安全有效。
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谢谢
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（6） “三点一线”：密观病情、心 电、血压变化，及给药浓度、速度和 用药总量等。 既纠正心律失常，又规避不良反应！！
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10
1.6病例分析与点评：
（7）平稳后，规范用药，配合非药 物，预防，评价：药、介入或手术。
（8）慢病一般原则为，急性期用半 衰期短的药，尽快达标；慢性期用半 衰期长的药，平稳有效，长期顺从。
（9）选择个性化服药时间，如某些高血压 者，血压高峰位于某个时段，最好在其
高峰时间前加上药物吸收及起效的时间，
提前给药。
（10）不仅要24小时平稳降压，而且要避 免大起大落，故避免2个强效主药同时服 用，如本例中的替米沙坦与氨氯地平之
间最好隔半天服用。
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2.5 病例分析与点评
（11）值得再次强调：要规范临床诊治路径， 清清楚楚诊断与评估，明明白白用药。注 意循证指南与个体经验间、药物与非药物 间、生理与心理间、中药与西药间、以及 保持各种健康的生活方式、医患关系的和 谐等方方面面有机结合、统筹协调，提高 临床防治水平。
心血管病常见用药误区(1)——盲目给药、主次不清
心血管病常见用药误区(1)——盲目给药、主次不清
顼志敏
【期刊名称】《中国临床医生》
【年(卷),期】2008(036)001
【摘要】在包括手术和介入疗法在内的各种心血管临床治疗方法中，药物疗法是应用最普遍、最基础、最方便的临床治疗手段。
尤其对于心血管常见病、慢性病，药物治疗更是最主要或者唯一的长期疗法。
然而，任何药物都有两面性，既有治疗作用、同时又具有潜在的不良反应。
因此，科学决策、规范治疗、合理用药是临床医生必循的准则。
从本期开始，特邀中国医学科学院阜外心血管病医院临床药理中心顼志敏教授，陆续发表系列病例讨论，讨论有关心血管病临床用药方面容易出现的问题，以指导临床医生避免误区、规范用药。
【总页数】4页(P24-27)
【作者】顼志敏
【作者单位】中国医学科学院,中国协和医科大学,阜外心血管病医院,北京,100037【正文语种】中文
【中图分类】R541
【相关文献】
1.心血管病常见用药误区（一）——盲目给药、主次不清 [J], 顼志敏
2.心血管病常见用药误区（六）——治疗效率低下 [J], 顼志敏
3.心血管病常见用药误区（七）——用药不连续,致病情难控制 [J], 顼志敏
4.心血管病常见用药误区（九）——用药速度及浓度不合理 [J], 顼志敏
5.心血管病常见用药误区（五）———用药配伍不当 [J], 顼志敏
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心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析
中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin
CHD防治层次
CHD
CABG
PCI
药物治疗
二 级 预 防
CHD一级预防
临床用药的常用原则（1）
明确目标、推行全面达标性治疗 （1）分清楚大、小目标 大目标:预后或终点目标 小目标:中间或阶段性目标 （2）预后目标应与阶段目标相一致 （3）预后目标应高于阶段目标
谢 谢
分工协作，分层防治， 防治保康，全面获益
Hale Waihona Puke 临床用药的常见误区分析 （6）
用药速度、浓度不适当、血药浓度欠 稳态
用药速度、加药间隔及辅助用药等不合适： （1）某些抗心律失常的药物 （2）用药间隔不适当过长：擅自隔日服药 （3）静脉刺激影响用药，但可经深静脉输液， 长套管，同开2静脉、滴速减半
临床用药的常见误区分析 （7）
应该：
选药合适、使用及时、 剂量适当、一药多效
临床用药的常用原则（4）
选择合适的药物剂量
（1）病人的个体差异 （2）药物的个体化特点 （3）合用药物时，剂量需要调整 （4）有时药物浓度还受食物影响 （5）要避免耐药性 （6）药物代谢时间动力学及其剂型差异
临床用药的常见误区分析 （4）
用药不连续、调药非动态、未适应病 情的快速多变
(1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症 (2）药物与其他疗法之间的主、配角地位 随时转换，应抓主要、兼顾一般 (3）综合评价效/险和效/价比值 (4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良 好沟通和互动，使疗效最大化。 (5）长期坚持以下结合：治疗与预防，药物与 非药物，治疗与改善生活方式，生理与 心理疗法
临床用药的常用原则（5）
药物相互作用及其与非物疗法的配合
合理用药原则： （1）疗效应该协同（1+1>2）或相加 (1+1=2); 至少(1+1>1) （2）副作用互相抵消或减弱； （3）用药风险与费用不增加； （4）方便，易维持，患者的顺从性好
临床用药的常见误区分析 （5）
剂量不合适、未体现出个体化的原则
从科学指南到医疗实践中存在缺口
（ 1 ）未理解灰色区域和限制性，指南执行不力或过分
机械照搬
（2）不知：如何落实临床指南，尚须填补缺口：理论 --实践，知识--行为，成果--生产力
科学临床决策、规范医疗实践 是填补缺口的关键桥梁
临床规范用药的前提
动态比较性诊断
发病与未发病时比较 有症状与无症状 以前与现在 药前与药后 术前与术后 可比性、动态性、量化性
如心衰或合并严重低氧血症时： （1）若面罩吸氧疗效不佳时，血动学不稳，担 心“辅助呼吸增加胸压”，未及时用呼吸机， 可能低氧恶化； （2）担心“静脉与口服合用副作叠加”，故在 用静脉药“滴定” 时，不合用口服药； （3）平稳后未能个性化摸索方案，未尽快达标， 静脉及口服药等环节衔接不好，未能不断调整、 平稳过渡，长期维效。
个体化倾向较大的药物，用药剂量未因人、因 时、因病情变化而异。如，Beta阻滞剂： 起始剂量过小或过大，未以适当速度将剂量 滴定（titration）至目标量 应：据病情定起始量，如UAP：正用较大量、 中青年患者、心功尚可，急需尽快使血压、心 率达标
临床用药的常用原则（6）
药物与非药物密切配合，优势互补
抗凝、 缺血小板
抗缺血、抗危险因素 抗炎症？
临床规范用药疗效质控
---治疗评估
① 缺血：症、征、ECG、核素
② 心功能：机械 ：舒 缩；电 ：心律失常
③ 危险因素 ④ 治疗决策：循证肯定 效益 / 风险 效益 / 价格
临床规范用药现存问题1
只治不防
单纯用药，忽视非药物疗法 过分重视或轻视介入或手术疗法 三种治疗学（药物、介入、手术） 之间缺乏有效配合
规范、合理
循证医学—方向、路径 临床经验—具体、个性 患者倾向—顺从、配合
循证 指导
临床试验----科学指南----临床实
决策
践----防治效果
CHD二级预防始于入院
合理治疗是预防的 重要措施
防治结合是控制CHD上 升 的主要战略
.
临床规范用药的艺术性
—连续、流畅
UAP滴定（Titration) 疗法：
临床规范用药的基础
科学评估CHD
病情危险分层：症、征、检查 临床证据 冠脉、心脏形态 循环、机械、电学功能 发病危险因素 社会、心理因素
临床规范用药的依据
科学循证、个性策划
侦察—线索 律师—求证 法官—判案 司法—执行 督法—监督 观察 鉴别 诊断 治疗 预防
临床规范用药的核心
（1）患者诊断的证据是否充足 （2）缺血或坏死性病变，对病人影响： 心功、心电、病情及危险性 （3）各种危险因素及其控制情况 （4）诱因及生活方式。
临床用药的常见误区分析 （2）
依据不足、滥用药物
（1）诊断不正确 （2）病情评估不准确 （3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的 老药 （4）用药的针对性不强
临床用药的常见误区分析 （1）
盲目给药、主次不清
（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经 验用尚未公认的疗法 （2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制
建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但 给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗
临床用药的常用原则（ 2 ）
科学评估、危险分层、个性化用药
临床用药的常用原则（3）
合理选择药物的种类效应与个药效应
同类药物的共性：类效应 (class effect) 不同的个药效应（drug effect）
临床用药的常见误区分析 （3）
片面用药、配伍不当，效率低下
如，高血压、高血脂、高血糖： （1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压； （2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量； （3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。
临床规范用药现存问题2
持续发展动力：体制与管理，人、财、物 评价与监测 规模与效益 医疗模式发展
小康必须健康，形势逼人，势在必行：
• 加强一、二级预防、防治结合，多学科、 全社会联合行动，尽快逆转其不断上升趋 势 • 遵循循证医学及GCP原则，科学决策，避 免不规范医疗 • 合理用药，保证优质、可靠、高效、安 全 • 不断提高临床药物治疗学水平
中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin
CHD防治层次
CHD
CABG
PCI
药物治疗
二 级 预 防
CHD一级预防
临床用药的常用原则（1）
明确目标、推行全面达标性治疗 （1）分清楚大、小目标 大目标:预后或终点目标 小目标:中间或阶段性目标 （2）预后目标应与阶段目标相一致 （3）预后目标应高于阶段目标
谢 谢
分工协作，分层防治， 防治保康，全面获益
Hale Waihona Puke 临床用药的常见误区分析 （6）
用药速度、浓度不适当、血药浓度欠 稳态
用药速度、加药间隔及辅助用药等不合适： （1）某些抗心律失常的药物 （2）用药间隔不适当过长：擅自隔日服药 （3）静脉刺激影响用药，但可经深静脉输液， 长套管，同开2静脉、滴速减半
临床用药的常见误区分析 （7）
应该：
选药合适、使用及时、 剂量适当、一药多效
临床用药的常用原则（4）
选择合适的药物剂量
（1）病人的个体差异 （2）药物的个体化特点 （3）合用药物时，剂量需要调整 （4）有时药物浓度还受食物影响 （5）要避免耐药性 （6）药物代谢时间动力学及其剂型差异
临床用药的常见误区分析 （4）
用药不连续、调药非动态、未适应病 情的快速多变
(1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症 (2）药物与其他疗法之间的主、配角地位 随时转换，应抓主要、兼顾一般 (3）综合评价效/险和效/价比值 (4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良 好沟通和互动，使疗效最大化。 (5）长期坚持以下结合：治疗与预防，药物与 非药物，治疗与改善生活方式，生理与 心理疗法
临床用药的常用原则（5）
药物相互作用及其与非物疗法的配合
合理用药原则： （1）疗效应该协同（1+1>2）或相加 (1+1=2); 至少(1+1>1) （2）副作用互相抵消或减弱； （3）用药风险与费用不增加； （4）方便，易维持，患者的顺从性好
临床用药的常见误区分析 （5）
剂量不合适、未体现出个体化的原则
从科学指南到医疗实践中存在缺口
（ 1 ）未理解灰色区域和限制性，指南执行不力或过分
机械照搬
（2）不知：如何落实临床指南，尚须填补缺口：理论 --实践，知识--行为，成果--生产力
科学临床决策、规范医疗实践 是填补缺口的关键桥梁
临床规范用药的前提
动态比较性诊断
发病与未发病时比较 有症状与无症状 以前与现在 药前与药后 术前与术后 可比性、动态性、量化性
如心衰或合并严重低氧血症时： （1）若面罩吸氧疗效不佳时，血动学不稳，担 心“辅助呼吸增加胸压”，未及时用呼吸机， 可能低氧恶化； （2）担心“静脉与口服合用副作叠加”，故在 用静脉药“滴定” 时，不合用口服药； （3）平稳后未能个性化摸索方案，未尽快达标， 静脉及口服药等环节衔接不好，未能不断调整、 平稳过渡，长期维效。
个体化倾向较大的药物，用药剂量未因人、因 时、因病情变化而异。如，Beta阻滞剂： 起始剂量过小或过大，未以适当速度将剂量 滴定（titration）至目标量 应：据病情定起始量，如UAP：正用较大量、 中青年患者、心功尚可，急需尽快使血压、心 率达标
临床用药的常用原则（6）
药物与非药物密切配合，优势互补
抗凝、 缺血小板
抗缺血、抗危险因素 抗炎症？
临床规范用药疗效质控
---治疗评估
① 缺血：症、征、ECG、核素
② 心功能：机械 ：舒 缩；电 ：心律失常
③ 危险因素 ④ 治疗决策：循证肯定 效益 / 风险 效益 / 价格
临床规范用药现存问题1
只治不防
单纯用药，忽视非药物疗法 过分重视或轻视介入或手术疗法 三种治疗学（药物、介入、手术） 之间缺乏有效配合
规范、合理
循证医学—方向、路径 临床经验—具体、个性 患者倾向—顺从、配合
循证 指导
临床试验----科学指南----临床实
决策
践----防治效果
CHD二级预防始于入院
合理治疗是预防的 重要措施
防治结合是控制CHD上 升 的主要战略
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临床规范用药的艺术性
—连续、流畅
UAP滴定（Titration) 疗法：
临床规范用药的基础
科学评估CHD
病情危险分层：症、征、检查 临床证据 冠脉、心脏形态 循环、机械、电学功能 发病危险因素 社会、心理因素
临床规范用药的依据
科学循证、个性策划
侦察—线索 律师—求证 法官—判案 司法—执行 督法—监督 观察 鉴别 诊断 治疗 预防
临床规范用药的核心
（1）患者诊断的证据是否充足 （2）缺血或坏死性病变，对病人影响： 心功、心电、病情及危险性 （3）各种危险因素及其控制情况 （4）诱因及生活方式。
临床用药的常见误区分析 （2）
依据不足、滥用药物
（1）诊断不正确 （2）病情评估不准确 （3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的 老药 （4）用药的针对性不强
临床用药的常见误区分析 （1）
盲目给药、主次不清
（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经 验用尚未公认的疗法 （2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制
建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但 给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗
临床用药的常用原则（ 2 ）
科学评估、危险分层、个性化用药
临床用药的常用原则（3）
合理选择药物的种类效应与个药效应
同类药物的共性：类效应 (class effect) 不同的个药效应（drug effect）
临床用药的常见误区分析 （3）
片面用药、配伍不当，效率低下
如，高血压、高血脂、高血糖： （1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压； （2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量； （3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。
临床规范用药现存问题2
持续发展动力：体制与管理，人、财、物 评价与监测 规模与效益 医疗模式发展
小康必须健康，形势逼人，势在必行：
• 加强一、二级预防、防治结合，多学科、 全社会联合行动，尽快逆转其不断上升趋 势 • 遵循循证医学及GCP原则，科学决策，避 免不规范医疗 • 合理用药，保证优质、可靠、高效、安 全 • 不断提高临床药物治疗学水平