心血管病合理用药系列问答(1-10)

药物治疗：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙
坦 80 mg ， Qd ；氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 12.5 mg，Qd；尼群地平10 mg, Tid； 2 周 后 、 1 年 至 今 平 稳 在 130-120/80-70 mmHg 。 配 合 生 活 方 式 改 善 ， 血 糖 5.9 mmol/L，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。
（1）调药前处方，针对性不强、药效不
稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生 /发展证据较少、效益较低。 （2）使血压接近达标(150/60 mmHg )，尤 其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故 血压也基本达标。但高危病人无禁忌时尽量 使老年人血压<140/90 mmHg，中青年 <130/80mmHg.
3：如何选择合适的 药物种类及品种的思路？
1 ）在准确诊断、充分评估病情及其 危险性的基础上，
掌握药物的疗效循证证据、药代学、 药效学以及安全性特点。 常需≥2种合适药物合用。
2）配伍原则为： 疗效叠加、协同或互补； 不良反应互相抵消； 防治结合、全面达标； 少花钱多办事，提高效价比； 少担风险多获效益，理想的效险比。
（2）单纯性收缩期高血压
多发生于老年人，反映了动脉硬化、血管 缺乏弹性的特点， 即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉压 加大。 因此，某些患者肱动脉的袖带血压不能准 确反映出中心动脉压， 即收缩压高估，舒张压往往低估。
（3）心脑肾重要器官的有效供血， 需平均中心动脉压60-70mmHg以上， 若BP140/50mmHg时，其平均动脉压为 72 mmHg，可满足心脑肾有效供血。
5）正确测量与评估血压的变化。
2：高血压合理选药的 基本原则？
（1）落实指南，把握方向，具体 病人具体分析：
全面评估病情及危险因素、用药等， 科学决策、制定合理用药方案， 长期坚持之。
（2）治疗程度与病情轻重相匹配：
越危险越应强化降血压， 如合并冠心病等危症：<130/80 mm Hg 若 >160/100 mmHg ， ≥ 2 药小剂量合用， 尽快达标，摸索维持方案。
（b）ACEI优先适应证：
心力衰竭、左室肥厚、 左室功能异常、心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、 心房颤动和代谢综合征等。
（c）ARB优先适应证：
老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、 冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。
（d）利尿剂是最佳配角，可增加3050%的降压幅度，还能加快达标。
（6）长期应用安全性较好的药物。 （7）提高用药效率， 应该一药多效、合理配伍， 使疗效协同、副作用互相抵消或减少。
7：收缩期血压升高 为主的患者 选药时注意什么？
（1）目前指南上所推荐的五大类降压 药，都可以既降收缩压、又降舒张压，
但有些侧重。其中的钙拮抗剂（CCB） 和噻嗪类利尿剂，对单纯性收缩期高血 压效果更好些。
冠心病等危症包括：
(1)有临床表现的各种动脉粥样硬化 : 缺血 性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和 症状性颈动脉病（如TIA）等。 (2)糖尿病。 (3)有多种危险因素其发生主要冠脉事件的 危险与冠心病相当，或心梗或死亡的10年 危险>20%。
举例：
一男性，45岁，高血压5年，最高180/120 mmHg，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm， 空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白 （+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。 诊断：高血压3级、极高危。
（e）Beta阻滞剂 单独降压幅度较小，最适合用于： 高血压合并心衰、心梗、 冠心病心绞痛、心肌病、 以及各种心跳快的情况等。
（3）掌握各种疾病的个性化特点：
即用于优先（强）适应证。 熟知降压疗效依赖于： 降压幅度、基线血压、 危险程度、并发症及合并症， 降压对象等。
5：高危人群： 冠心病及其等危证 选药的针对性如何把握？
心血管病合理用药系列问答 （1-10）
顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院
1 ：高血压合理选药的前提 有哪些要点值得注意？
1）明确诊断
科学评估：病情危险、
效/险和效/价比值，
指南指导+病人的意向性，
制定与施行合理的临床决策。
2）危险性分层 综合评估上述信息后，
高、中、低危险性分层， 制定个性化治疗方案。
（3）调脂降压要联动，
因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、 又较安全的血脂康调脂，使LDL-C温和达 标（<3.1 mmol/L），同时使TG 和HDLC 达标。
（4）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的 发生/发展。 （5）中低危患者，降压、调脂治疗达标较 宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的 安全性。 同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与 合适的剂量。
6 ）有认为，单用 ACEII/ARB 不如复 降片效好，原因是不合用利尿剂等所 致。
最 好 自 己 配 制 最 适 合 具 体病 情 的 以 ACEI/ARB 为基础的合理的新的复方。
7）新降压药ACEI/ARB或长效CCB， 半衰期较长，
避免刚用几天疗效尚未展现前，就 草率换药； 避免不合理配伍。
（6）合理配伍，
取长补短，正作用协同相加，副作用 相互抵消。
（7） 同时全面控制心脑血管病的 多重危险因素。
（8）牢记高血压治疗的4个目标：
（a）血压水平平稳达标; （b）高效保护心脑肾重要靶器官； （c）最高目标在于多快好省地防治心脑 血管病的发生或发展，延年益寿； （d）减少不良反应、提高生活质量！
更好的、价廉的药，为何不优化应用？
（5）合用阿司匹林
协同预防心脑血管病的发生/发展。 中国高血压患者合并血脂异常相当于中 危病人，即相当于3个危险因素。 应该重视血压与血脂同时达标治疗。
（6）值得强调， 降压达标（ <130/80mmHg ）同时，应 使血脂、血糖、体重、生活方式等也达 到理想水平。
8：舒张期血压升高为 主的患者选药时注意 什么？
（ 1 ）所推荐的五大类降压药，都可 以既降收缩压、又降舒张压。
其中 RAS 系统拮抗剂 ARB/ACEI ，对 以舒张期高血压为主者效果更好些。
（2）以舒张期高血压为主患者
中青年多见，反映了动脉血管痉挛、血管 阻力增高的特点，收缩压增高不显、舒张 压过高、脉压缩小。 患者交感神经和RAS系统的活性亢进所致， 故选择以RAS系统拮抗剂为主，合用小剂 量利尿剂效果更佳。 若心率过快、且有强适应证，合用Beta阻 滞剂。仍未达标，可合用CCB。
思路分析：
（1）因该患者为心血管病极高危病人，
故应用证据多、耐受性好的替米沙坦，最长 效的ARB、维持24小时， 又减轻左室肥厚、保护心、肾功能 和减少蛋白尿，经肾排代谢1%-2%， 还激活PPARγ(30%), 改善糖、脂代谢及心梗 二级预防 。
（2）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，
对血糖、血脂影响小。 硝苯地平与利尿剂合用不作推荐，不如 ACEI/ARB合用利尿剂。 前者更加激活交感神经和/或RAS系统；而后 者优势互补、使神经内
包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔
类、地平类、沙坦类等。
药物的种类效应、个药效应。 选择合适的药物及用法。
4）注意将指南与经验相结合。
要达标， 多尽早用≥2种降压药； 选RAS拮抗剂（ACEI /ARB）和/或钙拮 抗剂（CCB）作为主药， 利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药， 顽固性高血压可试用更多药物合用。
可先缓慢减量配角药（利尿剂）。 保留证据较好的降压主药。
9：降血压如何 少担风险多获效益？
（ 1 ）高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾 病最重要的危险因素，尤其在中国一个高 血压等于3个其他危险因素， 若高血压控制不好可能使心脑血管病的发 生/死亡事件增加5-7倍。 只要高质量、高效率控制血压，就能使心 脑血管病的事件减少30-50%， 可见血压平稳、持续达标能够显著降低疾 病的这个最大风险。
（2）掌握各类、个药的个性化特点：
•选择合适的药物：品种、剂量、用法、 时程、配伍，等。 •兼顾其降压作用（85-90%）和降压外 作用（15-10%）， 须知降压是硬道理，降压外作用依赖 降压作用。具体特点：
（a）长效钙通道阻滞剂：
没有强制禁忌证。推荐用于： 脑卒中、老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、黑人高血压等。 肌酐（>3-4mg/dl）和血钾较高 （>5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。
（3）多药小剂量配用 比单药量用足更好些
可以扬长避短、优势互补。
（4）中青年高血压患者，
若合并代谢综合证，使用RAS系统拮抗剂 有一定的改善作用， 不必担心小剂量利尿剂的副作用。 若无强适应证 ，不主张利尿剂单独合用 Beta阻滞剂（阿替洛尔）来控制血压。
（ 5 ）有些人经过规律治疗和 / 或改 善生活方式后，若血压偏低时 （<100/60 mmHg）且伴有头晕不 适，
（ 2 ）目前达标率太低，人群达标率 不足10%，门诊也不足50%，
4：怎样把握：
在选药方向正确的基础上 体现出个性化用药要点？
最好用药模式：
• 在合适情况，选择合适药物，用于合 适病人； • 临床实践并不适合一二三线选药。 • 因时、因药、以及因病而宜，在用药
中体现出时程、药品以及病人病情特点 的个性化：
（1）要掌握合适的时程个性化： • 高危病人应该尽早用药，尽快达标， 平稳保护； • 低危病人，要温和用药，和谐达标。
（ 3 ）特定人群勿将血压降至过低
（<120/70 mmHg）：
年龄80岁左右， 体弱多病合并较重的肝肾功能不全，严重 颈动脉/颅内动脉狭窄合并脑缺血， 严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者， 等等。
（4）提高达标率，合用小剂量利尿剂。 （5）保持24小时血压平稳理想水平。 不但要使血压水平持久平稳达标， 而且同时有效保护心、脑、肾。