补充医疗及意外伤害保险PPT课件
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补充医疗保险ppt课件
2000年劳动和社会保障部、财政部出台《关于实行国家公务员医疗补助意 见的通知》
（二）商业医疗保险的种类
A.按照病种分类
1、普通医疗保险。该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被 保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。
注： 一般采用偿付方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
A.按照病种分类
2、意外伤害医疗保险。该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗 费，作为意外伤害保险的附加责任。
注： ①采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最 高给付限额的保险金额。 ②采用定额给付的手术医疗保险，保 险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。
5、特种疾病保险。该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。
注：一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付 保险金，保险责任即终止。
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
（三）补充医疗保险的基本原则 A.企业或单位自愿决定是否实行补充医疗保险计划， 国家给予政策上的鼓励和扶持 B. 只有参加了基本医疗保险的企业或单位才能办理 补充医疗保险 C. 补充医疗保险是对基本医疗保险的补充，它不能 替代基本医疗保险
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
2、目的不同。补充医疗保险是在国家有关政策法规的指导下建立的，用 来进一步减轻参保人员的医疗费用负担。商业医疗保险则由保险公司经营， 纳入商业保险体系，以营利为目的。
3、保险关系不同。补充医疗保险中，保险人与被保险人的关系除了合同 确定外，还包括以政策、规章制度为根据建立的保险关系。商业医疗保险中 保险人与被保险人之间是由合同确定。
项目
基础医疗保险
补充医疗保险
（二）商业医疗保险的种类
A.按照病种分类
1、普通医疗保险。该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被 保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。
注： 一般采用偿付方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
A.按照病种分类
2、意外伤害医疗保险。该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗 费，作为意外伤害保险的附加责任。
注： ①采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最 高给付限额的保险金额。 ②采用定额给付的手术医疗保险，保 险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。
5、特种疾病保险。该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。
注：一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付 保险金，保险责任即终止。
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
（三）补充医疗保险的基本原则 A.企业或单位自愿决定是否实行补充医疗保险计划， 国家给予政策上的鼓励和扶持 B. 只有参加了基本医疗保险的企业或单位才能办理 补充医疗保险 C. 补充医疗保险是对基本医疗保险的补充，它不能 替代基本医疗保险
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
2、目的不同。补充医疗保险是在国家有关政策法规的指导下建立的，用 来进一步减轻参保人员的医疗费用负担。商业医疗保险则由保险公司经营， 纳入商业保险体系，以营利为目的。
3、保险关系不同。补充医疗保险中，保险人与被保险人的关系除了合同 确定外，还包括以政策、规章制度为根据建立的保险关系。商业医疗保险中 保险人与被保险人之间是由合同确定。
项目
基础医疗保险
补充医疗保险
补充医疗保险说明简述 PPT
外地出差、休假怎么报销
员工在外地出差、休假时发生的急诊费用可以赔付。 凡合同定义医院诊断符合急诊或突发疾病，且病历上有相关急诊/突
发疾病诊断内容，则认可为急诊、突发急病。
如果仅有急诊挂号，没有医生的相关处理与诊断，不属于急诊范围。 急诊费用及因急病住院的费用需先回至当地社保结算后再提出索赔。
基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代 ，其目的都是为了给提供医疗保障。
二 、保险项目
意外伤害保险 二十五种重大疾病保险 意外医药补偿医疗保险 住院医疗保险 门诊急诊医疗保险 公共保额医疗给付医疗保险
报销原则：
社保先报销，补充医疗保险再报销。 社保报销实行持社保卡刷卡就医，实时结算。 补充医疗保险收集单据后手工报销。 补充医疗同社保一致，只能报销定点医院发生的医疗费用。
四、哪些情况不能赔付（主要免除责任）
1、不能赔付意外险的情况
1、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； 2、投保人的任何故意行为； 3、被保险人参与执行军、警任务； 4、被保险人故意自伤； 5、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 6、被保险人因酗酒或受酒精、毒品（释义四）、管制药物的影响； 7、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证
治疗； 7、被保险人故意自伤； 8、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 9、核爆炸、核辐射或核污染； 10、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病； 11、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 12、任何恐怖分子行为； 13、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
14、被保险人参与执行军、警任务； 15、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的 机
企业补充医疗保险PPT大纲
企业在补充医疗保险方面的宣传 和推广工作不到位，员工缺乏了 解和信任。
03
员工个人经济因素 考虑
部分员工因个人经济原因，选择 不参加补充医疗保险或降低参保 档次。
医疗费用持续上涨压力应对
优化医疗保障方案设计
通过精细化管理、提高构合作
灵活调整机制
建立与企业经营状况和员工需求相适应的缴费和待遇 调整机制。
报销流程优化及便捷性提升
报销流程简化
通过线上报销、一站式服务等 方式，简化报销手续和流程。
报销材料减少
合理减少不必要的报销材料， 降低员工报销难度和成本。
报销时限缩短
加快报销审核和打款速度，提 高员工报销效率和满意度。
便捷性提升措施
与医疗机构建立紧密合作关系， 实现医疗资源共享和优势互补， 降低医疗费用支出。
引导员工健康生活方式
通过健康教育、健康促进等方式 ，引导员工养成健康的生活方式 ，预防疾病的发生，降低医疗费 用。
跨区域就医结算难题解决思路
01
建立全国统一的医疗 保障信息平台
实现全国范围内医疗信息的互联互通 ，方便员工跨区域就医和结算。
高额医疗费用案例分析
针对高额医疗费用案例进行深入分析，评估补充医疗保险对高额医 疗费用的保障效果。
对企业整体发展的影响分析
对员工队伍稳定性的影响
分析补充医疗保险对企业员工队伍稳定性的影响，如员工离职率、 工作满意度等方面的变化。
对企业经济效益的影响
评估补充医疗保险对企业经济效益的影响，如减少因病缺勤、提高 生产效率等方面的收益。
保障对象
包括公司全体员工，以及符合特定条件的家属和退休人员。
保障范围
覆盖基本医疗保险未涵盖或部分涵盖的医疗费用，如门诊、住院 、药品、检查等。
03
员工个人经济因素 考虑
部分员工因个人经济原因，选择 不参加补充医疗保险或降低参保 档次。
医疗费用持续上涨压力应对
优化医疗保障方案设计
通过精细化管理、提高构合作
灵活调整机制
建立与企业经营状况和员工需求相适应的缴费和待遇 调整机制。
报销流程优化及便捷性提升
报销流程简化
通过线上报销、一站式服务等 方式，简化报销手续和流程。
报销材料减少
合理减少不必要的报销材料， 降低员工报销难度和成本。
报销时限缩短
加快报销审核和打款速度，提 高员工报销效率和满意度。
便捷性提升措施
与医疗机构建立紧密合作关系， 实现医疗资源共享和优势互补， 降低医疗费用支出。
引导员工健康生活方式
通过健康教育、健康促进等方式 ，引导员工养成健康的生活方式 ，预防疾病的发生，降低医疗费 用。
跨区域就医结算难题解决思路
01
建立全国统一的医疗 保障信息平台
实现全国范围内医疗信息的互联互通 ，方便员工跨区域就医和结算。
高额医疗费用案例分析
针对高额医疗费用案例进行深入分析，评估补充医疗保险对高额医 疗费用的保障效果。
对企业整体发展的影响分析
对员工队伍稳定性的影响
分析补充医疗保险对企业员工队伍稳定性的影响，如员工离职率、 工作满意度等方面的变化。
对企业经济效益的影响
评估补充医疗保险对企业经济效益的影响，如减少因病缺勤、提高 生产效率等方面的收益。
保障对象
包括公司全体员工，以及符合特定条件的家属和退休人员。
保障范围
覆盖基本医疗保险未涵盖或部分涵盖的医疗费用，如门诊、住院 、药品、检查等。
补充医疗保险使用实务ppt课件
（备注：目录外药品也就是丙类药、自费药，一般在收据或者清单上会有详细细备注，甲 类药是100%赔付比率，乙类药是扣10%-30%的赔付比率，而丙类药、自费药是不予 赔付的）
2、普通疾病一次性门诊开药以 7天量为限；急诊一次性开药以3天 量为限。
（备注：如果开了7天的药，病情仍然还没有好，需要再继续服药时，可再去医院进行 挂号、写病历、诊断、开药、取药流程，记住一定要写病历，病历内容可为复诊）
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2
3 目录
1
保障方案介绍
2
3
医疗责任详解
服务指南
北京智联易才人力资源顾问有限公司
3
4 员工福利保障－人身保障
一、人身保障责任 员工在中国大陆境内人身意外伤害、身故保障，保额10万元；
二、综合医疗保障 1、员工本人门急诊费用，社保范围内自付部分100%报销，保额1万元； 2、员工本人住院费用，社保范围内自付部分100%报销，保额5万元； 3、员工因意外伤害导致的门急诊和住院产生的合理医疗费用100%报销，无起付线，保 额5000元； 4、员工因乘坐合法商业运营的机动车、轨道交通工具、水上交通工具和飞机导致意外死 亡或伤残的，保额为航空险50万，轮船险30万，火车险20万，机动车险与自驾车险 10万；
3、员工因意外伤害导致的门急诊和住院产生的合理医疗费用100%报销，
无起付线，保额5000元； 4、员工因乘坐合法商业运营的机动车、轨道交通工具、水上交通工具和 飞机导致意外死亡或伤残的，保额为航空险50万，轮船险30万，火车 险20万，机动车险与自驾车险10万；
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7
8 报销须知
1、依据劳社部发[2000]11号文“关于印发国家基本医疗药品目录 的通知”，中国劳动与社会保障出版社出版的《国家基本医疗药品使 用手册》的详细目录，将药品目录内药品划分为甲乙两类，目录外药 品不予给付。如政府有新颁布的规定按新规定执行。乙类药品按照社 保要求比例进行赔付。如有新政策出台将按照新的政策执行。
2、普通疾病一次性门诊开药以 7天量为限；急诊一次性开药以3天 量为限。
（备注：如果开了7天的药，病情仍然还没有好，需要再继续服药时，可再去医院进行 挂号、写病历、诊断、开药、取药流程，记住一定要写病历，病历内容可为复诊）
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1
保障方案介绍
2
3
医疗责任详解
服务指南
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3
4 员工福利保障－人身保障
一、人身保障责任 员工在中国大陆境内人身意外伤害、身故保障，保额10万元；
二、综合医疗保障 1、员工本人门急诊费用，社保范围内自付部分100%报销，保额1万元； 2、员工本人住院费用，社保范围内自付部分100%报销，保额5万元； 3、员工因意外伤害导致的门急诊和住院产生的合理医疗费用100%报销，无起付线，保 额5000元； 4、员工因乘坐合法商业运营的机动车、轨道交通工具、水上交通工具和飞机导致意外死 亡或伤残的，保额为航空险50万，轮船险30万，火车险20万，机动车险与自驾车险 10万；
3、员工因意外伤害导致的门急诊和住院产生的合理医疗费用100%报销，
无起付线，保额5000元； 4、员工因乘坐合法商业运营的机动车、轨道交通工具、水上交通工具和 飞机导致意外死亡或伤残的，保额为航空险50万，轮船险30万，火车 险20万，机动车险与自驾车险10万；
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7
8 报销须知
1、依据劳社部发[2000]11号文“关于印发国家基本医疗药品目录 的通知”，中国劳动与社会保障出版社出版的《国家基本医疗药品使 用手册》的详细目录，将药品目录内药品划分为甲乙两类，目录外药 品不予给付。如政府有新颁布的规定按新规定执行。乙类药品按照社 保要求比例进行赔付。如有新政策出台将按照新的政策执行。
补充医疗费用培训ppt课件
• 企业在虎晰公司网站（/ch）或开发区社保网站 （）下载补充医疗保险单位版子系统软件
• 打开补充医疗保险单位版子系统——手工报销——费用录入（根据 参保人员类别分别选择下列模块）：
• （1）住院费用录入 • （2）城镇或农村劳动力门诊费用录入 • （3）农民工门诊费用录入 • （4）生育费用录入(产前检查和住院分娩费用)
• 录入申报人员的身份证号码——查询（查询出人员信息）——点击 新增——在费用设置处录入信息（蓝色字体为必录项）——点击保 存——生成审批表；
2021/5/6
18
六、2010年补充医疗费用申报系统操作说明
• 费用报销数据报盘——手工报销费用数据报盘中 选择单位名称——查询——生成报盘文件——打 印手工报销费用明细表。
（二）申报材料 • 报表一：《北京经济技术开发区补充医疗保险
手工报销审核单》（从补充医疗整合医保体系信 息系统——单位版子系统中打印）；《审核单》 须盖单位公章，所有项目填报齐全，单位联系电
话准确；为方便查对，《审核单》一式两份，参 保单位自留一份。
2021/5/6
5
二、2010年补充医疗费用报销流程
若数据申报有误需重新录入医疗费用需在综合查询手工报销费用录入费用信息查询手工报销审批表查询审核单回退回退后再重新录入或修改人员信息10072020201007202021后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用1007202022主要经营
开发区补充医疗费用报销培训
齐心合力 携手同行 关注社会 保障一生 和谐社保 1
• 注意：提供的复印件应完整清晰并加盖单位公章；
•
上述申报的费用直接录入补充医疗系统。
2021/5/6
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二、2010年补充医疗费用报销流 程
• 打开补充医疗保险单位版子系统——手工报销——费用录入（根据 参保人员类别分别选择下列模块）：
• （1）住院费用录入 • （2）城镇或农村劳动力门诊费用录入 • （3）农民工门诊费用录入 • （4）生育费用录入(产前检查和住院分娩费用)
• 录入申报人员的身份证号码——查询（查询出人员信息）——点击 新增——在费用设置处录入信息（蓝色字体为必录项）——点击保 存——生成审批表；
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六、2010年补充医疗费用申报系统操作说明
• 费用报销数据报盘——手工报销费用数据报盘中 选择单位名称——查询——生成报盘文件——打 印手工报销费用明细表。
（二）申报材料 • 报表一：《北京经济技术开发区补充医疗保险
手工报销审核单》（从补充医疗整合医保体系信 息系统——单位版子系统中打印）；《审核单》 须盖单位公章，所有项目填报齐全，单位联系电
话准确；为方便查对，《审核单》一式两份，参 保单位自留一份。
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二、2010年补充医疗费用报销流程
若数据申报有误需重新录入医疗费用需在综合查询手工报销费用录入费用信息查询手工报销审批表查询审核单回退回退后再重新录入或修改人员信息10072020201007202021后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用1007202022主要经营
开发区补充医疗费用报销培训
齐心合力 携手同行 关注社会 保障一生 和谐社保 1
• 注意：提供的复印件应完整清晰并加盖单位公章；
•
上述申报的费用直接录入补充医疗系统。
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二、2010年补充医疗费用报销流 程
补充医疗PPT课件(简版)
充报销，下面用图示来说明
图示1：门、急诊（以在职职工、三级医院就诊为例）
温馨提示：补充 医疗保险的门诊 报销限额约1万元
30371元 70%
个人 自付 10371 元
大额门诊 补充
门诊起付ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ下
社 保 报 销 2 万 元
70%
800
在职：70%、90% 退休：90%
1800元
免赔额
0
图示2：住院
（以在职职工、三级医院就诊为例）
补充报销比例
门诊
800免赔
70%
住院 基本（大额）住院 附带子女 门诊、住院
0免赔
90%
0免赔，50%报销，保额1万
90%
一、补充医疗保险投保报名
1.投保条件 1）人员类别：在北京参加基本医疗保险的在职员工。 2）既往症员工：凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以 上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上）、肝硬化、慢性 阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障 碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染 病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者，在投保时，需
40.47万元 90%
大额住院补充
温馨提示：补充医疗 保险住院报销限额约 6万元。 报 回 20 万 元
个人自付 85700元
报销70%
基本住院补充
90%
报 回 10 万 元
118974元
个人自付18974元
医院级别报销85-97%
住院起付线下
1300元（650元）
90%
0
项目
保险责任
补充报销范围
目前我司大约100人报名投保，保费保费每人每年800元。附带
基本医保、补充医保培训ppt课件
19
二、转诊转院
1、转诊条件
20
1、参保人员所患疾病在省直医保定点医疗机 构不能确诊的；
2、确诊后在省直医保定点医疗机构无条件治 疗的;
3、备案人员所选定点医疗机构无条件治疗的 。
2、转诊原则
21
上转是指参保人员在定点医疗机构门诊或住院治疗时 ，定点医疗机构服务条件和能力不足，无法确诊或治 疗需转入上一级医疗机构或有诊疗优势的同级医疗机 构进一步诊治的医疗行为；
手工结算提供报销材料
15
出院后一个月内向河南省医保中心提供以下资料： 1、有效收费票据（原件）； 2、住院医疗费用汇总清单（需加盖就诊医疗机构印章）； 3、病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、相关检查报 告单复印件（需加盖就诊医疗机构印章）； 4、社会保障卡、身份证（原件和复印件） ； 5、出院证明； 6、因发生急、危重疾病就近住院（非选定的三家医院）的， 需在7个工作日之内持急诊备案证明到省社会保障局(经三路)登 记备案。 职工本人或家属将以上资料报送河南省医保中心 （经三路红专路交叉口北50米）
工伤医疗费
• 社保部门认定为工伤 • 经工伤保险报销后的余额，按100%报销 • 每次最高报销20万
5、不予报销的项目
39
1、因故意犯罪、违法、醉酒、吸毒、自残或自杀发生的医疗费； 2、在国外或港澳台地区就医的医疗费（工伤急诊除外）； 3、根据病情可以出院，但不遵医嘱拒不出院者，自院方开出出 院通知单的第三天后的一切费用； 4、就医期间产生的其他费用，例如：护工、陪护、交通、住宿 等； 5、各类医疗咨询费、体格检查分析费，例如：中风预测、健康 预测、基因分型检测等； 6、各种气功疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗费用； 7、各类医学美容（整容）类项目、生理性缺陷等，例如：配眼 镜、护发、牙科美容类（如种植牙、牙齿矫正）等； 8、按国家和河南省规定不能报销的医疗费。
补充医疗保险说明简述 PPT
如因意外事故导致住院治疗，经相关部门处理后，请保存 好相关部门的处理意见、报告原件。
接受门急诊治疗者： 若接受门诊手术，务必要求大夫书写手术记录；
接受入院治疗者： 住院期间请不要离院； 出院时将所有社保结算办理完毕，保留社保结算所有单据。 出院小结与出院证明不是一个概念，请不要将出院证明当作出院小结递
基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代 ，其目的都是为了给提供医疗保障。
二 、保险项目
意外伤害保险 二十五种重大疾病保险 意外医药补偿医疗保险 住院医疗保险 门诊急诊医疗保险 公共保额医疗给付医疗保险
报销原则：
社保先报销，补充医疗保险再报销。 社保报销实行持社保卡刷卡就医，实时结算。 补充医疗保险收集单据后手工报销。 补充医疗同社保一致，只能报销定点医院发生的医疗费用。
八、理赔进行中遇到问题怎么办
理赔或者就医时有任何问题都可以咨询友邦保险公司业务员
咨询方式
客户经理： 林彬
联系方式：1860-1-246-246
网上查询 (e-Benefits)：
请登陆我们的客户服务网 ，我们将开通网上产品信息查询、网上建 议等服务。在您首次登陆时需要通过您的身份证号码注册。
三、哪些医院看病能报销
• 就诊医院 （工作地与医保地一致）
• 门诊急诊的就诊医院： 中国大陆当地社会医疗保险定点医院（不包括外宾病房等特需病房、 特需门诊），外资医院、康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒 或类似的医疗机构除外。
• 住院： 境内二级或以上社保定点医院（观察室、联合病房、康复病房、外宾 病房等特需病房及营利性医院、外资医院除外） 注意：北京员工请务必在19家A类医院、专科医院、中医院和个人指 定的社保定点医院就诊。其他医院发生的费用社保不能报，补充医疗 也不能报。
第7讲意外健康保险PPT精品文档20页
• 3、意外伤害的构成 • 二、意外伤害保险 • 1、意外伤害概念 • 2、可保风险（不保风险、特约风险、可保风险） • 三、特点 • 第二节意外伤害保险的保险责任 • 1、意外伤害保险责任的构成条件 • （1）被保险人遭受意外伤害（客观事实、在保险期内） • （2）被保险人死亡、残废（被保险人死亡、残废；在责任期限内） • （3）意外死亡、残废的直接原因或近因（直接原因、近因、诱因）
• 2、给付方式 • 死亡 • 残废(一次伤害,多处致残;多次伤害;先残后死) • 第三节意外伤害保险的分类与主要险种 • 1、普通伤害保险 • 2、团体人身意外伤害保险 • 3、旅行伤害保险 • 4、职业伤害保险
• 案例分析：
• 辛克莱尔是位船长，长期运行于印度西南 部科沁河，因阳光曝晒而患日射病死亡。 生前曾向保险公司投保人身意外伤害险， 并在有效期内，问保险公司如何处理。
1、医疗保险的概念 2、医疗保险的特点 （1）出险频率高，保险费率高 （2）赔付不稳定且不易预测 （3）必须保险费率厘定困难，误差大 （4）医疗保险具有补偿性 3、医疗保险的内容 （1）保险期限与责任期限
（2）保险金额
1)规定总保额
2)规定每次门诊保额
3)规定每日住院保额 4)疾病别限额补偿
（ 3）医疗费用分担 • 1）免赔额 • （绝对、相对、转换免赔、递减、递增免赔） • 2）给付比例 • 3）给付比例与免赔额 • 4）限额给付 • 5）免责期限
3、医疗保险险种 普通医疗保险 住院医疗费用 手术费用保险 门诊医疗费用保险 综疾病保险的条件 •内部原因的疾病 •非先天性疾病 •偶然性疾病 •2、疾病保险的品种 •1)重大疾病保险 •2)特种医疗费用保险 •牙科 眼科费用保险 生育保险
3、护理保险 1）强调预防在先和重在在宅护理 2）强调以实物给付为主，家庭护理优先原则 3）强调多方负担，财务来源多元化 4）强调昼夜服务，多样服务
医专医保课件之十三补充医疗保险ppt课件
北京市企业补充医疗保险与基本医疗保险的责
任对接
1.住院起付线以下部分(0—1300) 2.住院起付线以上至统筹基金最高支付限额以下 部分(1300—57937) 3.大额医疗部分(57937—200794) 4.超大额医疗部分(200794以上) 5.门诊起付线以下部分(0—2000) 6.门诊起付线以上至门诊最高支付限额以下部分 (2000—42000) 7.门诊最高支付限额以上部分(42000以上)。
第九章 补充医疗保险
丁宗元 2013年5月3日
第九章
补充医疗保险
大额补充 医疗保险 基本医疗 保险 医疗救助
城镇职工 基本医疗 保险
新型农村 合作医疗
城镇居民 基本医疗 保险
第一节 补充医疗保险概述
一、补充医疗保险概念
广义：
医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式
均可认为是补充医疗保险。
医疗补助
医疗补助
二、商业医疗保险
保险公司业务分类
财产损失 保险业务
责任保险 业务
信用保险 业务
人身保险 personal insurance
人寿保险 life insurance
健康保险 Health insurance 医疗保险
意外伤害保险 accident insurance
（依2002年修订版的保险法）
非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助。
云南省职工医疗互助
交费标准：在职职工和退休人员每人每年交费
72元。
补助标准：按职工住院发生的、在基本医疗保
险和大病补充医疗保险等支付后的自付部分， 扣除全自费医疗费用后，采用分段计算、累加 支付的办法给予补助：
补充医疗及意外伤害保险
｜ 品质关怀 始终如一
三、流程介绍
（一）补充医疗理赔流程
填表注意事项2：
5、任何“挂号费”和“诊疗费”单据不需提交，不计入申报费用总额； 6、费用金额以新华人寿保险公司最终核定数额为准；
7、每份《门诊数据汇总清单》所对应的费用单据应为同一自然年度内发
生的医疗费用，若为不同年度应另行申请。 8、单位经办人员应收集齐全“收据”、“处方”及“药品、检查和治疗
2、意外伤害保险生效日期：2012年6月15日—2013年6月14日 意外伤害保险保单号：886366323955
｜ 品质关怀 始终如一
二、方案介绍
（三）保险方案介绍 1、补充医疗保险方案
保障范围 门诊 免赔额 200元 报销比例 90% 最高保险 金额 10000元 备注 200元免赔额是指全年总计免 赔额。 对住院起付线及医保报销比 例外的部分进行报销。
感谢各位！
住院
0元
90%
50000元
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二、方案介绍
2、意外伤害保险方案
保险保障
航空交通意外身故、残疾 （与一般意外重复赔付） 火车交通意外身故、残疾 （与一般意外重复赔付） 轮船交通意外身故、残疾 （与一般意外重复赔付）
保险金额
100万元
100万元 100万元 100万元 100万元 5万元（50元免赔，100%报销） 30万元 30万元 90元/天（9份）
机动车交通意外身故、残疾 （与一般意外重复赔付） 一般意外身故、残疾 意外医疗 定期寿险 重大疾病 意外住院津贴
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二、具体方案介绍
2、意外伤害保险方案
解释：当被保险人因乘坐交通工具导致的身故或残疾申请理赔时， 对属于条款约定的保障范围内，保险公司除按约定的交通工具保险金额
意外、健康保险ppt课件
38
2．残疾的定义
在残疾收入补偿保险保单中，关于残疾的定义有很多方式， 这里讨论全残和半残的定义。 完全残疾一般指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作 (原来的工作或任何新工作)以获得工资收入。 关于永久丧失劳动能力的定义有许多的不同，通常可采用 的标准有：不能从事任何职业；不能从事与其正规教育培 训、经验相关的职业；不能从事个人喜欢职业等，保险公 司一般采用较为严格的定义。 推定全残，一般保单指定双眼、双手或双脚等完全失去正 常功能，这种情况一般也被认为是完全残废。
13
（一）意外伤害保险的保险责任
责任 险种
意外伤害所致残废 意外伤害保险
意外伤害所致死亡 死亡保险 疾病所致死亡
两全保险 生存到保险期限结束
14
意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构 成
1．被保险人遭受了意外伤害 2．被保险人死亡、残废或其他保险事故，
如医疗费用支出 3．意外伤害是死亡或残废等的直接原因 或近因
健康保险是以人的身体为保险标的， 当被保险人由于疾病或意外伤害引起 费用支出或收入减少时获得补偿或给 付的一种保险。
24
二、健康保险的基本类型
医疗保险 疾病保险 残疾收入补偿保险（失能收入保险） 长期护理保险
25
（一）医疗保险
医疗保险是指提供医疗费用保障的保险，它是健康
意外、健康保险
一、意外伤害保险概述
（一）意外伤害保险的定义 （二）意外伤害保险的可保风险分析
2
（一）意外伤害保险的定义
1．意外伤害的含义
意外伤害包括意外、伤害和两者之间的因果关系 三层含义。伤害指人的身体受到侵害的客观事实。 意外是指被害人的主观状态而言，指侵害的发生 是被害人事先没有预见到的，或违背被保险人主 观意愿的。意外伤害保险中所称意外伤害是指， 在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情 况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体 明显、剧烈地侵害的客观事实。
2．残疾的定义
在残疾收入补偿保险保单中，关于残疾的定义有很多方式， 这里讨论全残和半残的定义。 完全残疾一般指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作 (原来的工作或任何新工作)以获得工资收入。 关于永久丧失劳动能力的定义有许多的不同，通常可采用 的标准有：不能从事任何职业；不能从事与其正规教育培 训、经验相关的职业；不能从事个人喜欢职业等，保险公 司一般采用较为严格的定义。 推定全残，一般保单指定双眼、双手或双脚等完全失去正 常功能，这种情况一般也被认为是完全残废。
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（一）意外伤害保险的保险责任
责任 险种
意外伤害所致残废 意外伤害保险
意外伤害所致死亡 死亡保险 疾病所致死亡
两全保险 生存到保险期限结束
14
意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构 成
1．被保险人遭受了意外伤害 2．被保险人死亡、残废或其他保险事故，
如医疗费用支出 3．意外伤害是死亡或残废等的直接原因 或近因
健康保险是以人的身体为保险标的， 当被保险人由于疾病或意外伤害引起 费用支出或收入减少时获得补偿或给 付的一种保险。
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二、健康保险的基本类型
医疗保险 疾病保险 残疾收入补偿保险（失能收入保险） 长期护理保险
25
（一）医疗保险
医疗保险是指提供医疗费用保障的保险，它是健康
意外、健康保险
一、意外伤害保险概述
（一）意外伤害保险的定义 （二）意外伤害保险的可保风险分析
2
（一）意外伤害保险的定义
1．意外伤害的含义
意外伤害包括意外、伤害和两者之间的因果关系 三层含义。伤害指人的身体受到侵害的客观事实。 意外是指被害人的主观状态而言，指侵害的发生 是被害人事先没有预见到的，或违背被保险人主 观意愿的。意外伤害保险中所称意外伤害是指， 在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情 况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体 明显、剧烈地侵害的客观事实。
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二、具体方案介绍
2、意外伤害保险方案
解释：当被保险人因乘坐交通工具导致的身故或残疾申请理赔时， 对属于条款约定的保障范围内，保险公司除按约定的交通工具保险金额 给予赔偿外，同时按约定的一般意外伤害保险金额再次给予赔偿，最高 累计赔付金额为200万元。
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二、具体方案介绍
总部人力资源部协同财务产权部，经过与几家保险公司的沟通和比 对后，最终选择与新华人寿保险北京分公司合作。
2、参保的目的和意义
完善员工福利体系，减少员工负担，为员工生活提供深层次保障。
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二、方案介绍
（一）参保类型 公司统一参加补充医疗保险及意外伤害保险两项保险。
（二）参保费用
补充医疗保险： 650元/年/人 意外伤害保险： 1350元/年/人 参保费用由公司承担，员工个人无须缴纳任何费用。
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2012年补充医疗及意外伤害保险
2012年7月 总经办
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目录
一、背景说明
二、方案介绍
三、操作流程
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一、背景说明
1、背景介绍 经房地产公司2012年第二次总经理办公会决议通过，自2012年起在
房地产公司范围内为全体正式员工统一参保补充医疗保险及意外伤害保 险。
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三、流程介绍
（一）补充医疗理赔流程
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三、流程介绍
（一）补充医疗理赔流程
单证汇总清单（附件2）
自付一 诊断 住院
住院 住院费 费用 门诊实时 门诊
其
序号 姓名 总金额
金额
证明 结算单 收据 用清单 审批表 结算收据 收据
它
1
2
3
4
5
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注： 补充医疗认可医院: 当地医保定点医院
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三、流程介绍
（一）补充医疗理赔流程
门诊
保险责任
所需单证
备注
当地医保无门诊责任时（据现了 医保卡复印件（或身份证复印件）+所有原 理 赔 申 请 及 相
解到信息，门诊时医保这边刷卡 始票据（发票、处方、明细、检验报告）+ 关 资 料 交 总 经
的费用可以报销）
门诊数据汇总清单（见附件1，每人必填） 办 人 事 主 管 汇
总后统一交保
住院
医保卡复印件（或身份证复印件）+医保报 险 公 司 。 一 年
销后的分割单+所有原始票据复印件（发票、交 一 次 ， 一 般
住院费用结算清单、诊断证明、住院病历复 在每年一月至4来自印件）月申报，公司
会统一通知。
2、意外伤害保险方案
（1）意外伤害保障责任解释、重大疾病保障解释、定期寿险保障解释等
内容可查询OA上传的保险方案或登陆新华保险公司主页 （)查询或咨询全国客户服务电话95567。
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二、具体方案介绍
2、意外伤害保险方案
（2）意外伤害保险注意事项： ➢ 保险事故通知时限要求：投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日 起10日内通知保险公司（拨打新华保险全国客户服务电话95567）。 ➢ 申请理赔时，需提供意外事情经过书面说明：包括：时间、地点、事件经过、就 诊医院等，并被保险人本人签字确认。 ➢ 保留所有就诊原始单证，在外地住院治疗的需提供住院病历复印件及与确认保险 事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 ➢ 意外伤害保障认可医院：指二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院。
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三、流程介绍
（一）补充医疗理赔流程
填表注意事项2： 5、任何“挂号费”和“诊疗费”单据不需提交，不计入申报费用总额； 6、费用金额以新华人寿保险公司最终核定数额为准； 7、每份《门诊数据汇总清单》所对应的费用单据应为同一自然年度内发 生的医疗费用，若为不同年度应另行申请。 8、单位经办人员应收集齐全“收据”、“处方”及“药品、检查和治疗 等明细”，必要时按照医保政策和保险公司有关规定协助联系被保险人 提交其他相关材料。
保险保障
航空交通意外身故、残疾 （与一般意外重复赔付）
火车交通意外身故、残疾 （与一般意外重复赔付）
轮船交通意外身故、残疾 （与一般意外重复赔付）
机动车交通意外身故、残疾 （与一般意外重复赔付） 一般意外身故、残疾 意外医疗 定期寿险 重大疾病 意外住院津贴
保险金额
100万元
100万元
100万元
100万元 100万元 5万元（50元免赔，100%报销） 30万元 30万元 90元/天（9份）
注： 补充医疗认可医院: 当地医保定点医院
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三、流程介绍
（一）补充医疗理赔流程
相关事项1： ➢补充医疗认可医院: 当地医保定点医院 ➢就诊时，要持医保卡到医保定点医院就诊。 ➢交理赔单证时，单证齐备，理赔流程中所指的明细包括药品明细、治疗明细、检查 明细、化验明细。有的医院不给明细时一定坚持向医院要，说明是保险报销用即可。 1、理赔单证包括各项收据、处方及药品、检查和治疗等明细单，挂号费、诊疗费不 属于理赔范围，不用提供； 2、单证装订要求：依日期先后排列，统一左上对齐，订书机装订，不得使用胶水黏 贴，应充分露出被保险人名字。
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二、方案介绍
（三）保险生效日期
1、补充医疗保险生效日期：2012年1月1日—2012年12月31日 补充医疗保险保单号：886364823923 （备注：开始时间为1月1日，因此如大家在今年有符合索赔的项目 要注意把单据整理、保存好，以便年底索赔时提供）
2、意外伤害保险生效日期：2012年6月15日—2013年6月14日 意外伤害保险保单号：886366323955
三、流程介绍
（一）补充医疗理赔流程
填表注意事项1： 1、单证装订要求：依日期先后排列，统一左上对齐，订书机装订，不得 使用胶水黏贴，应充分露出被保险人名字； 2、被保险人若需开具分割单，请提前留存全部单证复印件，并在《门诊 数据汇总清单》上方明确标注； 3、由单位经办人员需填写单位相关信息并于相应位置加盖单位公章； 4、申请人需填写“索赔申请”栏，并确保数据准确详实。
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二、方案介绍
（三）保险方案介绍
1、补充医疗保险方案
保障范围 免赔额 门诊 200元
报销比例 90%
最高保险 金额
10000元
备 注
200元免赔额是指全年总计免 赔额。
住院
0元
90%
50000元 对住院起付线及医保报销比
例外的部分进行报销。
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二、方案介绍
2、意外伤害保险方案