最新【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)汇编
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法
治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，
MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指
南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相
关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合
抗原受体T 细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞
移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。
肾功能正常［肌酐清除率＞40ml/min或血清肌酐水平＜177umol/L（2.0mg/dl）］ 肾功能不全［肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177umol/L（2.0mg/dl）］
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020 年修订）
本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部 分及相关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合 抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell， CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植 （autologous hematopoietic stem cell transplantation， ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 本文是对该指南分析解读，供同行学习
·标准与讨论·
中国医师协会血液科医师分会
中华医
学会血液学分会
中国医师协会多发性
骨髓瘤专业委员会
通信作者：黄晓军，北京大学人民医院 北京大学
血液病研究所 国家血液系统疾病临床医学研究中
心100ห้องสมุดไป่ตู้44，Email：xjhrm@
【提要】 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细
胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统
【关键词】 多发性骨髓瘤； 指南； 诊断； 治疗
一：临床表现
骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C——血钙增高 R——肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A——贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减 少） B——骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他——免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等
多发性骨髓瘤骨病诊治指南(最全版)
多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版）多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。
一、MM骨病概述MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。
其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。
SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。
二、MM骨病患者的临床表现MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
三、MM骨病诊断对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。
《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)》解读参考答案(华医网国家1类5分)
《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)》解读国家I类5.0学分一、多发性骨髓瘤的早期诊治和管理1、MGCS的器官损害不包括（E）A、肾脏B、周围神经C、皮肤D、眼睛和出凝血系统E、嘴巴2、（A），骨意义的单克隆丙种球蛋白病A、MGBSB、MGDSC、MGNSD、MGRSE、POEMS3、（A）是早期诊断MM重要的入组或排除标准A、血浆粘稠度和ESRB、核磁共振C、肾脏活检D、血浆粘稠度和超声检查E、以上都不是4、（B）是诊断MGRS的金标准A、血常规B、肾脏活检C、核磁共振D、尿常规E、超声检查5、MM早期筛查的三个阶段是（A）A、调查问卷，M蛋白鉴定，MM专科检查B、常规体检，M蛋白鉴定，MM专科检查C、调查问卷，常规体检，MM专科检查D、调查问卷，M蛋白鉴定，常规体检E、人口筛查，M蛋白鉴定，MM专科检查二、多发性骨髓瘤的维持治疗1、除了已证实的疗效外，选择持续治疗方案不需要考虑（D）A、可耐受B、不良反应可控C、无累积毒性D、环境天气E、给药途径方便2、MM的治疗药物中属于免疫调节剂的是（D）A、苯达莫司汀B、马法兰C、硼替佐米D、沙利度胺E、帕比司他3、MM的巩固治疗大约需要（B）疗程A、4-6B、2-4C、2-5年D、6-8E、8-104、伊沙佐米应避免与（A）同服A、CYP3A强诱导剂B、来那度胺C、地塞米松D、沙利度胺E、安慰剂5、（A）指治疗后残留的肿瘤细胞，这些残留细胞最终导致疾病复发A、MRDB、PFSC、OSD、IRDE、CR三、高危多发性骨髓瘤的诊治管理1、MM的化疗方案中DRD方案指的是（A）A、CD38单抗+来那度胺+地塞米松B、CS1单抗+来那度胺+地塞米松C、伊沙佐米+来那度胺+地塞米松D、硼替佐米+来那度胺+地塞米松E、卡菲佐米+来那度胺+地塞米松2、（B）是CNS-MM的主要诊断标志A、CD56的阳性B、CD56的阴性C、CD57的阴性D、CD58的阴性E、CD59的阴性3、（A）为HR-MM标准治疗推荐方案A、KRD-SCTB、Dara-KRDC、DRD方案D、ERD方案E、VRD方案4、（C）是CNS-MM的标准的放射学检查方法A、超声B、X光C、增强磁共振成像D、多普勒彩超E、核磁5、MM治疗时需要考虑的因素有（E ）A、既往治疗B、疾病因素C、患者因素D、药物因素E、以上都是四、《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》更新解读1、《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》强调接受IMIDs药物患者需预防性（A）A、抗凝或抗血栓治疗B、抗凝或抗血小板降低治疗C、抗血小板或抗血栓治疗D、抗凝或抗病毒治疗E、抗病毒或抗血栓治疗2、《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》更新了骨病的治疗，推荐，强调局部放疗。
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读全文
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。
今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。
目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。
随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。
本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。
一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。
1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。
多发性骨髓瘤指南.PPT
多发性骨髓瘤临床实践指南
多发性骨髓瘤
• 多发性骨髓瘤是一种肿瘤浆细胞病，其特 征是骨髓微环境中恶性浆细胞的克隆性增 生，血液或尿中存在单克隆蛋白，以及伴 随的器官功能障碍。
• 1、初诊MM的诊断 • 2、分型、分期 • 3、治疗
诊断
• 初诊MM的诊断依据患者病史、临床表现及实验
室检查确定。
• 初诊评估：
• 99 %以上的MM患者增殖的浆细胞分泌单克隆性Ig 或其多肽亚单位。 非分泌性MM(NSM) < 1 %。在分泌性MM中,45 %的只分泌完整的Ig 分子,30 %患者分泌完整Ig 分子和FLC ,25 %的患者只分泌FLC。
• 血清FLC 对浆细胞疾病具有预后预测价值，包括 单克隆意义未明免疫球蛋白增多症、冒烟型（无 症状）骨髓瘤、活动性骨髓瘤、免疫球蛋白轻链 淀粉样变性和孤立性浆细胞瘤。淀粉样变、不分 泌骨髓瘤也可以进行血清FLC 的定量检测。
• 免疫球蛋白( Ig) 由2 条重链 和2 条轻链由二硫 键连结构成。重链有γ、α、μ、δ、ε5 种,但各类 Ig(G、A、M、D、E) 的轻链均相同, 分为κ( Kappa) 、λ(Lambda) 2 个型别。κ只有1 型,λ则有 λ1 、λ2 、λ3 、λ6。每个Ig 分子上只有一个型别 的轻链,而不可能是κλ或λxλy 。当代谢失调和多发 性骨髓瘤时,血中出现大量游离轻链(FLC) ,并由尿 中排出,即尿本周蛋白。
最新中国多发性骨髓瘤诊治指南
7、无变化（NC）
介于微小缓解和疾病进展之间。
8、平台期
无进行性骨髓瘤相关性器官或功能损害的证 据以及M蛋白和24h尿轻链分泌水平变化<25 ％并持续3个月以上。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
定义
多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病， 骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克 隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致 相关器官或组织损伤（ROTI）。常见临床表 现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。
分型
依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以 下八型：
IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、 轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻 链类型分为κ、λ型。
诊断标准（符合下列三项） ①血中M蛋白＜30g/L； ②骨髓克隆性浆细胞＜10%； ③没有ROTI、没有其他B细胞增殖性疾患或 轻链相关的淀粉样变性以及其他轻链、重链或 是免疫球蛋白相关的组织损伤。
5、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）
诊断标准（符合下列三项） ①活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤，X 线、MRI和/或FDG PET检查证实除原发灶外无 阳性结果，血清和/或尿M蛋白水平较低； ②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常， 标本经流式细胞术或PCR检测无克隆性增生证 据； ③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等。
疗效评价标准
主要参考了EMBT和国际统一疗效标准， 分为10类：sCR, CR, nCR, VGPR, PR, MR, NC, PD, CR后复发, 平台期
1、完全缓解（CR）
必须符合以下所有条件： 血清和尿M蛋白免疫固定电泳均为阴性； 软组织浆细胞瘤消失； 溶骨病变在范围或数量上没有增加； 骨髓浆细胞<5％（如对不分泌型骨髓瘤，
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订完整版)简介：本文档是为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供的治疗方案指南。
本指南基于2023年最新修订，旨在为患者提供准确、全面和更新的治疗信息。
概述：多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤，主要影响骨髓内浆细胞的增殖和功能。
本指南将提供多种治疗选择，旨在减轻患者症状、延缓疾病进展并提高生存率。
治疗方案：1. 初次诊断：- 根据患者的病情和个体化特征，医疗团队可选择以下治疗方案：- 化疗：包括激素治疗、免疫调节剂、靶向药物等。
- 干细胞移植：可考虑自体干细胞移植作为高剂量化疗的辅助治疗。
2. 确认复发/进展：- 当多发性骨髓瘤出现复发或进展时，治疗方案应根据患者的病情和前期治疗应答来进行调整。
- 新的治疗方案可能包括：- 靶向治疗：针对特定基因突变的药物。
- 免疫治疗：包括刺激免疫反应和提高抗肿瘤免疫力。
- 继续化疗：根据患者情况调整治疗方案。
3. 支持性治疗：- 在整个治疗过程中，支持性治疗是非常重要的，旨在减轻治疗相关的副作用，提高生活质量。
- 支持性治疗包括：- 疼痛管理：提供有效的疼痛缓解措施。
- 骨密度管理：预防骨质疏松并减少骨折风险。
- 心理支持：提供患者与其家庭的心理援助和支持。
结论：本指南旨在为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供治疗方案指导。
但鉴于患者情况各异，治疗方案应根据患者个体化特征和医疗团队的专业判断进行调整。
了解最新修订的治疗方案是保持患者疾病管理的最佳方式。
参考文献：- 李大伟，等。
中国多发性骨髓瘤诊疗指南。
中华血液学杂志，2023；44(3)：191-203。
- 国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）。
多发性骨髓瘤的诊断和治疗建议。
Journal of Clinical Oncology，2022；40(10)：987-1023。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
05
疗效评估与随访
疗效评估
01
评估指标
评估多发性骨髓瘤的疗效时，应关注患者的症状、体征、实验室检查和
影像学检查等方面的变化。
02 03
评估标准
根据国际骨髓瘤工作组（IMWG）的疗效标准，将疗效分为严格意义的 完全缓解（sCR）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）、 部分缓解（PR）和疾病方案
初始治疗
诱导治疗
诱导治疗是初始治疗的关键，目 的是尽快控制疾病进展，缓解症 状，常用药物包括免疫调节剂、
糖皮质激素等。
巩固治疗
在诱导治疗取得缓解后，进行巩固 治疗以进一步清除残余肿瘤细胞， 常用方法包括自体干细胞移植等。
维持治疗
维持治疗是长期控制疾病的重要环 节，通过定期给予小剂量药物，以 延长缓解时间和降低复发风险。
复发或难治性多发性骨髓瘤的治疗
二线治疗方案
对于复发或难治性多发性骨髓瘤，需选择不同于一线治疗的二线方 案，如新型免疫调节剂、单克隆抗体等。
临床试验
若现有治疗方案效果不佳，可考虑参加临床试验，探索新型治疗手 段。
支持治疗
针对患者的症状和并发症，采取支持治疗措施，如输血、止痛、抗 感染等。
支持治疗
贫血的治疗
评估时机
在开始治疗后的每3-6个月进行一次疗效评估，以确保及时调整治疗方 案。
随访建议
定期复查
在治疗结束后，患者应定期进行随访和复查，包括血常规、 生化指标、肾功能、骨穿等检查，以监测病情变化。
关注并发症
多发性骨髓瘤患者容易出现骨质疏松、感染、高钙血症等并发 症，随访时应关注这些并发症的发生情况，及时采取干预措施
02
多发性骨髓瘤的概述
定义与分类
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年）诊断1）新增骨髓检查：有条件的单位加做CD269等的抗体，建议临床研究时开2）新增其他检查：怀疑淀粉样变性者，推荐“有条件可行心脏核磁共振检►诊断所需检测项目•对诊断或预后分层有价值的项目中，怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查,有条件可行心脏核磁共振检查O• CD269的检测内容表1 AL型淀粉样变性器官受累的临床表现临床衰现外周性水肿、泡沫尿白磁白尿、骨病综合征、肾功能不全心脏麻河气促、2S生野吸、阵发性夜心衰标志物或心肌援伤标志物升高黑吸浮式峥脉密张、水肿、心电图：肢导联低电压,蜘导联R波递增不良,可出现各种类型的心律失常心跄超声：左右心室壁增厚、室间SI增厚、左右心房犷大、舒张功能防低、射血分数仅锢心航逅共廉：弥漫性心内殿下延迟强化，细胞外容积增加3）把MGUS, SMM, aMM放在表格中，易于比较4）新增高危SMM定义：SMM中符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白220g/L；骨髓单克隆浆细胞比例三20%；受累/非受累血清游离轻链比N20 者5）不分泌型MM诊断标准：骨髓浆细胞210%6） aMM定义修改：去除“血清和/或尿出现单克隆M蛋白”表2 MGUS、SMM和aMM诊断标准诊断标准MGUS 血清M蛋白＜30g∕L或24h尿轻链＜0.5g或骨髓单克隆浆细胞比例＜10%;且无SLiM CRAB SMM 血清M蛋白，30g儿或24h尿轻链20.5g或骨髓单克隆浆细胞比例210;且无SLiM CRABaMMa 骨髓单克隆浆细胞比例210%b和/或组织活检证明为浆细胞瘤c；且有SLiMCRAB特征之一d注：a由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差异，有1%~2%的骨髓瘤患者M蛋白鉴定阴性，骨髓浆细胞＞10%,诊断为“不分泌型MM”，但M蛋白鉴定仍是判断浆细胞克隆性的重要方法，也是评估疗效的重要手段，应在（⅜本检查项目”中常规迸行。
《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)》解读
《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》解读摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》关于微小残留病（MRD）疗效标准部分仍参照2016年发表在《柳叶刀》上的国际骨髓瘤工作组（IMWG）多发性骨髓瘤（MM）疗效和MRD评估共识。
大量研究证实MM治疗后的MRD转阴与患者的长期无进展生存（PFS）密切相关，而且越来越多的学者建议在临床试验中将MRD作为PFS的替代终点。
因此，应用二代流式细胞仪、二代测序等方法检测MRD，对于MM患者预后预测、分层治疗等具有重要意义。
由于新药治疗的出现以及各种检测方法自身存在的不足，MRD疗效评估尚存在一些问题，需要血液科医生高度关注。
《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》关于微小残留病（minimal residual disease，MRD）疗效标准部分仍参照2016年发表在《柳叶刀》上的国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）疗效和MRD评估共识[1,2]。
大量研究证实MM治疗后的MRD转阴与患者的长期无进展生存（progression-free survival，PFS）密切相关[1,2,3]，而且越来越多的学者建议在临床试验中将MRD作为PFS的替代终点。
因此，应用二代流式细胞（new generation flow，NGF）、二代测序（new generation sequencing，NGS）等方法检测MRD对于MM患者预后预测、分层治疗等具有重要意义[4,5,6,7,8,9]。
由于新药治疗的出现以及各种检测方法自身存在的不足，MRD疗效评估尚存在一些问题，需要血液科医生高度关注[4,5,6,7,8,9]。
一、新药治疗对多参数流式细胞仪（multiparameter flow cytometry，MFC）检测MRD的影响MFC检测MRD针对MM表面抗原的骨干抗体，包括CD38、CD138、CD45、CD56以及CD19等。
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022修订版）
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022修订版）多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》在诊断部分删除了活动性骨髓瘤诊断必须血/尿免疫固定电泳阳性，增加了少见类型骨髓瘤的描述；对危险分层部分进行了细化；对于难治复发患者治疗增加了包含卡非佐米、泊马度胺、塞利尼索方案的推荐，仍强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。
支持治疗部分增加了血栓预防的推荐以及地舒单抗在骨髓瘤骨病中的应用。
新诊断多发性骨髓瘤的治疗1. 冒烟型骨髓瘤（SMM）：暂不推荐治疗，高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。
2.多发性骨髓瘤如有CRAB或SLiM表现需要启动治疗。
如年龄≤70岁，体能状况好，或虽>70岁，但经全身体能状态评分良好的患者，经有效的诱导治疗后应将自体造血干细胞移植（ASCT）作为首选。
对于年龄在65~70岁的患者，应在经验丰富的治疗团队进行仔细的体能状态评估后再进行ASCT。
拟行ASCT的患者，在选择诱导治疗方案时需避免选择对造血干细胞有毒性的药物，含来那度胺的疗程数应≤4个疗程，尽可能避免使用烷化剂，以免随后的干细胞动员采集失败和/或造血重建延迟。
目前诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的三药联合方案为主，三药联合优于二药联合方案，为达到更好的诱导后疗效尤其MRD转阴率，可考虑加入达雷妥尤单抗的四药联合方案，但目前在中国尚未批准为初诊适于移植MM患者的一线治疗。
硼替佐米皮下使用可减少周围神经病变发生率。
3.诱导后主张早期序贯ASCT，对中高危的患者早期序贯ASCT意义更为重要。
ASCT前需进行干细胞的动员，动员方案可用大剂量CTX 联合粒细胞集落刺激因子或CXCR4的拮抗剂，每次ASCT所需CD34+细胞数建议≥2×106/kg，理想细胞数是5×106/kg，建议采集可行2次移植所需的细胞数供双次或挽救性第2次移植所需。
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
1处或多处溶骨性病变
有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准
8
（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM） [ S ] 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d [ Li ] 受累/非受累血清游离轻链比≥100e [M ] MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
传统的IMWG 疗效标准
21
9.CR 后复发：符合以下之一： （1）免疫固定电泳证实血或尿M 蛋白再次出现； （2）骨髓浆细胞比例≥5%； （3）出现以上PD 的标准之一。
15
意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS） 华氏巨球蛋白血症
AL 型淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）
POMES 综合征 反应性浆细胞增多症
转移性癌的溶骨性病变
浆母细胞性淋巴瘤
单克隆免疫球蛋白相关肾损 害（MGRS）：MGRS是由于单克隆免疫球蛋 白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能 损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作用所致。
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南（24020年版）
共识更新
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二、诊断标准
6
（一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准 （需满足第3 条+ 第1 条/第2 条）
• 1.血清单克隆M 蛋白≥30 g/L，24 h 尿轻链≥0.5 g • 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%~59% • 3.无相关器官及组织的损害（无SLiM-CRAB等终末器官损害表现）
骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估(全文)
骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估（全文）MM疗效评估指标概述多发性骨髓瘤（MM）的疗效评估体系最初是来自欧洲骨髓移植协作组（EBMT）的疗效标准，之后，国际骨髓瘤工作组（IMWG）采纳了这一标准，并做了一定程度的修订。
中国多发性骨髓瘤诊治指南也基本上参考IMWG的疗效标准，并且原则上建议在治疗期间，每隔30-60天进行一次疗效评估。
骨髓瘤的疗效评估相比白血病要复杂很多，主要是因为骨髓瘤的生物学特点比较特殊，骨髓瘤细胞在骨髓里面的分布是局灶性的，它的评估指标大体上可以分为三个部分，肿瘤细胞分泌产物、肿瘤细胞、整体影像学。
肿瘤细胞分泌产物看M蛋白，治疗以后M蛋白数量下降，下降的比例可作为疗效评估的一个重要基石。
但是精确检测M蛋白并不容易，因为会有多克隆正常浆细胞分泌的免疫球蛋白混杂其中。
M蛋白的检测方法进行M蛋白定量最常见的方法就是免疫比浊法，其原理是当可溶性抗原与相应抗体特异结合，二者比例合适时，在特殊的缓冲液中它们快速形成一定大小的抗原抗体复合物，使反应液体出现浊度。
利用现代光学测量仪器对浊度进行测定从而检测抗原含量。
它的优点是简便、快速。
缺点是测得的结果为免疫球蛋白的总量，所以没有办法区分它是单克隆的，还是多克隆的免疫球蛋白。
而血清蛋白电泳能够克服这一缺点，测定时可以进行M蛋白比例的计算。
对于IgG型MM，如果在血清蛋白电泳上出现M蛋白条带，M 蛋白条带的定义是高与底之比大于2，就可以认为它是M蛋白的片段，即单克隆的免疫球蛋白。
计算血清M蛋白就是用总蛋白乘以M蛋白在整体当中所占的比例。
对于轻链型MM，轻链分子量较小，容易进入尿液，所以轻链型MM疗效判断应该着重进行尿液检测，它的计算跟血中M蛋白类似，先测得24小时尿的总蛋白量，然后再乘以尿蛋白电泳当中M蛋白片段的比例，即得出24小时尿M蛋白的量。
有的中心不能进行尿蛋白电泳的检测，可测定替代尿M蛋白的量进行评估，即受累型尿轻链浓度，乘以24小时总尿量，得出来替代尿M蛋白的量。
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【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。
随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。
临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency)，贫血(anemia)，骨病(bone disease)，详见诊断标准]，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。
诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2]对于临床疑似MM的患者，针对MM疾病要完成基本检查项目的检测，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。
二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南[3]，诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2，表3。
三、分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
进一步可根据轻链类型分为κ型和λ型。
四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系[4]和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4，表5)。
鉴别诊断MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、华氏巨球蛋白血症(WM)、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6]，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。
其中，MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白沉积等病变所致。
MM的预后评估与危险分层MM在生物学及临床上都具有明显的异质性，建议进行预后分层。
MM的精准预后分层仍然在研究探索中[7,8]。
MM的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3个大类，单一因素常并不足以决定预后。
宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessment，GA)评分可用于评估预后。
肿瘤因素中，Durie-Salmon分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS主要用于预后判断(表5)。
此外，Mayo骨髓瘤分层及风险调整治疗(Mayo Stratification of Myeloma And Risk-adapted Therapy，mSMART)分层系统也较为广泛使用，以此提出基于危险分层的治疗(表6)。
治疗反应的深度和微小残留病(MRD)水平对MM预后有明显影响。
疗效评判标准参考2016年IMWG疗效标准[9]，分为传统的疗效标准和MRD疗效标准，建议仅在有条件单位开展MRD检查进行疗效评价。
传统疗效标准包括严格意义的完全缓解(sCR)、完全缓解(CR)、非常好的部分缓解(VGPR)、部分缓解(PR)、微小缓解(MR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。
MRD疗效评价标准包括持续MRD阴性、流式MRD阴性、测序MRD阴性和原有影像学阳性的MRD阴性。
MRD检测在CR的基础上进行。
下文各疗效评判标准中，'连续两次检测'是指在开始新的治疗方案之前的任意时间点进行的两次检测。
一、传统的IMWG疗效标准1．sCR(严格意义的完全缓解)：满足CR标准的基础上加上血清游离轻链(FLC)比值正常以及经免疫组化证实骨髓中无克隆性浆细胞。
骨髓克隆性浆细胞的定义为应用免疫组化方法检测连续两次κ/λ>4∶1或2．CR(完全缓解)：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞3．VGPR(非常好的部分缓解)：血清蛋白电泳检测不到M蛋白，但血清和尿免疫固定电泳仍阳性；或M蛋白降低≥90%且尿M蛋白90%。
4．PR(部分缓解)：(1)血清M蛋白减少≥50%，24 h尿M蛋白减少≥90%或降至5．MR(微小缓解)(仅用于难治/复发MM的评价)：血清M蛋白减少25%～49%并且24 h尿轻链减少50%～89%。
如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD缩小25%～49%。
溶骨性病变的数量和大小没有增加(可允许压缩性骨折的发生)。
6．SD(疾病稳定)：不符合CR、VGPR、PR、MR及PD标准，同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。
7．PD(疾病进展)：符合以下1项即可(以下所有数据均与获得的最低数值相比)：(1)血清M蛋白升高≥25%(升高绝对值≥5 g/L)或M蛋白增加≥10 g/L(基线血清M蛋白≥50 g/L 时)；(2)尿M蛋白升高≥25%(升高绝对值≥200 mg/24 h)；(3)如果血清和尿M蛋白无法检出，则要求受累与非受累血清FLC之间的差值增加≥25%(增加绝对值>100 mg/L)；(4)如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，则要求骨髓浆细胞比例升高≥25%(增加绝对值≥10%)；(5)出现新的软组织浆细胞瘤病变：原有1个以上的可测量病变SPD从最低点增加≥50%，或原有的≥1 cm的病变其长轴增加≥50%；(6)循环浆细胞增加≥50%(在仅有循环中浆细胞作为可测量病变时应用，绝对值要求至少为200个细胞/μl)。
8．临床复发(clinical relapse)：符合以下1项或多项：(1)出现新的骨病变或者软组织浆细胞瘤(骨质疏松性骨折除外)；(2)明确的(可测量病变SPD增加50%且绝对值≥1 cm)已有的浆细胞瘤或骨病变增加；(3)高钙血症；(4)Hb下降≥20 g/L(与治疗或非MM因素无关)；(5)从MM治疗开始血肌酐上升≥176.8 μmol/L(2 mg/dl)并且与MM相关；(6)血清M蛋白相关的高黏滞血症。
9．CR后复发(relapse from complete response)：符合以下1项之一：(1)免疫固定电泳证实血或尿M蛋白再次出现；(2)骨髓浆细胞比例≥5%；(3)出现PD的任何其他表现。
二、IMWG MRD疗效标准(以下疗效评估标准目前国内大多数单位尚无法开展)1．持续MRD阴性(sustained MRD-negative)：新一代流式(new generation flow，NGF)或新一代测序(new generation sequencing，NGS)检测骨髓MRD阴性并且影像学检测阴性，至少间隔1年两次检测均为阴性。
进一步的评估用MRD阴性持续时间描述，例如'5年MRD阴性'。
2．流式MRD阴性(flow MRD-negative)：NGF检测显示骨髓无表型异常的克隆性浆细胞，流式采用EuroFlow标准操作规程(或者应用经过验证的等效方法)，最低检测敏感度为105个有核细胞中可检测出1个克隆性浆细胞。
3．测序MRD阴性(sequencing MRD-negative)：NGS检测显示骨髓无克隆性浆细胞，克隆定义为应用LymphoSIGHT平台(或者经过验证的等效方法)进行DNA测序，未发现有两个相同的序列。
最低检测敏感度为105个有核细胞中可检测出1个克隆性浆细胞。
4．原有影像学阳性的MRD阴性(imaging-positiveMRD-negative)：要求NGF或NGS检测MRD阴性，并且原有PET-CT上所有高代谢病灶消失，或者病灶标准摄取值(SUV)低于纵隔血池，或者低于周围正常组织的SUV值。
5．MRD阴性后复发(relapse from MRD negative)：失去MRD 阴性状态(NGF或者NGS证实存在克隆性浆细胞，或影像学提示MM复发)；固定电泳或蛋白电泳检测血清或尿中M蛋白再现；骨髓中克隆浆细胞≥5%；出现任何其他疾病进展情况(例如新的浆细胞瘤、溶骨性破坏或高钙血症)。
MM的治疗与随访监测一、MM的初始治疗(一)无症状骨髓瘤暂不推荐治疗，高危无症状骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。
(二)孤立性浆细胞瘤的治疗无论是骨型还是骨外型浆细胞瘤首选对受累野进行放疗(≥45 Gy)，如有必要则行手术治疗。
疾病进展至MM者，按MM治疗。
(三)有症状骨髓瘤的初始治疗1．诱导治疗：患者的年龄(原则上≤65岁)、体能及伴随疾病状况决定其造血干细胞移植条件的适合性。
移植候选患者应注意尽量不选用损伤造血干细胞并影响其动员采集的方案，硼替佐米皮下使用可减少周围神经病变发生率。
适于移植患者的诱导治疗可选下述方案：·硼替佐米/地塞米松(VD)·来那度胺/地塞米松(Rd)[10]·来那度胺/硼替佐米/地塞米松(RVd)·硼替佐米/阿霉素/地塞米松(PAD)·硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松(VCD)·硼替佐米/沙利度胺/地塞米松(VTD)·沙利度胺/阿霉素/地塞米松(TAD)·沙利度胺/地塞米松(TD)·沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松(TCD)·长春新碱/阿霉素/地塞米松(V AD)不适合移植患者的初始诱导方案，除以上方案外尚可选用以下方案：·马法兰/醋酸泼尼松/硼替佐米(VMP)·马法兰/醋酸泼尼松/沙利度胺(MPT)·马法兰/醋酸泼尼松/来那度胺(MPR)·马法兰/醋酸泼尼松(MP)2．自体造血干细胞移植(ASCT)：肾功能不全及老年并非移植禁忌证。
相比于晚期移植，早期移植者无事件生存期更长。
对于原发耐药患者，ASCT可作为挽救治疗措施。
对于移植候选者，建议采集足够2次移植所需的干细胞量。
若第1次移植后获得CR或VGPR者，可不考虑序贯第2次移植；若首次移植后未达VGPR，可序贯第2次移植。
高危患者可能更能获益于双次移植。
序贯第2次移植一般在首次移植后6个月内进行。
3．巩固治疗：为进一步提高疗效反应深度，以强化疾病控制，对于ASCT后未获得CR以上疗效者，可采用原诱导方案短期巩固治疗2～4个疗程。
4．维持治疗：维持治疗可延长疗效持续时间以及无进展生存时间。
可选用来那度胺、硼替佐米或沙利度胺单药，或联合糖皮质激素。