K精神科病历书写演示精品PPT课件
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精神科病历书写规范PPT
阶段小结
住院时间较长，经治医师每月进行一次病情和诊疗情况小结 内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、
入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗 计划、医师签名等 交接班和转科记录可代替阶段小结
抢救记录
抢救结束后在6小时内据实补记，并加以说明 记录患者病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称
年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天
地址:农村记录到村，城镇记录到街道门牌号
记录联系方式如电话号码
代述者应注明与患者的关系
入院记录
主诉 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可
25
入院记录
体格检查 按系统循序进行书写，必要时用图表示 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全
身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全
专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况
入院记录
辅助检查 只列入与主要诊断有关的检查结果 重点记录本次发病过程中的检查结果 各种检查按时间顺序或类型分类列出 如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称和检
用病名，如：白血病患者入院定期化疗 一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如“发现血糖升高1个月” 语言简明精练，不超过1~2句，＜20字 能导致第一诊断
入院记录
现病史
围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括 发病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别 发病以来的一般情况简要记录 凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测
精神科病历书写规范(2017版)ppt课件
2. 诊断填写顺序：主要治疗的疾病在前，未治及陈旧情 况在后；严重的在前，轻微的在后；本科的在前，他 科的在后；某一复杂的诊断是病因前，症状后。
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
精神科病历书写课件
01
病历书写工具：使 用电子病历系统， 提高病历书写的效 率和质量
02
04
病历书写检查：定 期对病历书写进行 检查和评估，发现 问题及时改进
03
病历书写培训：定 期组织医生进行病 历书写培训，提高 病历书写水平
03
02
加强病历书写 的培训和指导， 提高病历书写 的技能和水平
04
加强病历书写 的保密和保护， 防止病历泄露 和滥用
案例分析
案例一：患者A，男性，35岁，因 失眠、焦虑、抑郁等症状就诊，病 历书写中未详细记录患者的症状、 病史、家族史等信息，导致诊断不
明确。
解决方法：完善病历书写，详细记 录患者的症状、病史、家族史等信
解决方法：完善病历书写，详细记 录患者的心理治疗情况，以便于调
整治疗方案。
案例四：患者D，女性，32岁，因 焦虑症就诊，病历书写中未记录患 者的社会支持情况，导致治疗效果
不佳。
解决方法：完善病历书写，详细记 录患者的社会支持情况，以便于调
整治疗方案。
4
病历书写实践
病历书写的基本原 则：客观、准确、 完整、及时
演讲人
目录
01. 精神科病历书写的重要性 02. 精神科病历书写的基本要求 03. 精神科病历书写的常见问题
及解决方法
04. 精神科病历书写的实践操作1病历书写规范
01
病历书写应遵循客观、真实、 准确、完整的原则
02
病历书写应使用医学术语， 避免使用口语、方言、缩写 等
03
病历书写应按照规定的格 式和内容进行书写
病历书写的基本内 容：主诉、现病史、 既往史、个人史、 家族史、体格检查、 辅助检查、诊断、 治疗方案等
病历书写的格式要 求：字体、字号、 行距、页边距等
病历书写工具：使 用电子病历系统， 提高病历书写的效 率和质量
02
04
病历书写检查：定 期对病历书写进行 检查和评估，发现 问题及时改进
03
病历书写培训：定 期组织医生进行病 历书写培训，提高 病历书写水平
03
02
加强病历书写 的培训和指导， 提高病历书写 的技能和水平
04
加强病历书写 的保密和保护， 防止病历泄露 和滥用
案例分析
案例一：患者A，男性，35岁，因 失眠、焦虑、抑郁等症状就诊，病 历书写中未详细记录患者的症状、 病史、家族史等信息，导致诊断不
明确。
解决方法：完善病历书写，详细记 录患者的症状、病史、家族史等信
解决方法：完善病历书写，详细记 录患者的心理治疗情况，以便于调
整治疗方案。
案例四：患者D，女性，32岁，因 焦虑症就诊，病历书写中未记录患 者的社会支持情况，导致治疗效果
不佳。
解决方法：完善病历书写，详细记 录患者的社会支持情况，以便于调
整治疗方案。
4
病历书写实践
病历书写的基本原 则：客观、准确、 完整、及时
演讲人
目录
01. 精神科病历书写的重要性 02. 精神科病历书写的基本要求 03. 精神科病历书写的常见问题
及解决方法
04. 精神科病历书写的实践操作1病历书写规范
01
病历书写应遵循客观、真实、 准确、完整的原则
02
病历书写应使用医学术语， 避免使用口语、方言、缩写 等
03
病历书写应按照规定的格 式和内容进行书写
病历书写的基本内 容：主诉、现病史、 既往史、个人史、 家族史、体格检查、 辅助检查、诊断、 治疗方案等
病历书写的格式要 求：字体、字号、 行距、页边距等
精神科日常病程记录书写 PPT
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写： a、错觉：
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写： a、错觉：患者存在病理性错觉，将天上飞行的 蚊虫看成投弹的飞机，惊恐卧于地上，医生 护士反复解说，患者仍坚信为真，不敢从地 上爬起。
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写： b、幻觉：
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写： b、幻觉：一般认为：意识清晰时出现的幻觉都 属于病态。
认知过程【例如】 对言语及思维情况的书写：
认知过程【例如】 对言语及思维情况的书写： a、思维迟缓：
认知过程【例如】 对言语及思维情况的书写： a、思维迟缓：交谈时，患者语音低、语速缓慢、 语量少，应答反应迟钝，思考困难，概念形 成缓慢。
认知过程【例如】 对言语及思维情况的书写： a、思维迟缓：交谈时，患者语音低、语速缓慢、 语量少，应答反应迟钝，思考困难，概念形 成缓慢。 b、思维奔逸：
日常病程记录具体内容书写要求：
一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊疗过程、 病情变化。 二、对患者病情的变化情况有连续联贯的记录。
一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊 疗过程、病情变化。 日常病程记录内容很多，囊括几乎所有诊疗 过程。一般最常书写的大致有：
日常病程记录具体内容：
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况；
认知过程【例如】 患者注意情况的描述：
认知过程【例如】 患者注意情况的描述： c、注意减退：
认知过程【例如】 患者注意情况的描述： c、注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意 都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需 要医生用较大的声音提醒才能引描述： c、注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意 都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需 要医生用较大的声音提醒才能引起注意。 d、注意转移：
精神专科病历书写概要ppt课件
前者反映病案管理水平及服务水平（专业 人员、管理制度、领导的重视等）
后者反映医务人员的医疗水平、个人素质 及医院管理水平
形式质控和内涵质控都要重视
前者是一些比较客观或已设立标准的控制点， 可由受过培训的病案人员完成。
后者需要有较好的临床背景，能读懂病案内 容，具有判断医疗合理性能力的医务人员 来完成。
基础数据的共享
病案首页的意义
病案信息是现代医院医、教、研的原动力 病案首页是病案的缩写,一份完整的简要
病历资料，高度浓缩了病案中最重要的信 息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费 用信息 是临床诊治的原始资料浓缩,为后续治疗 的基本依据
病案首页解读（2）
病案首页解读（3）
病案首页解读（4）
住院病案首页（2012版）简要解读 精神病专科病历书写出现的问题 病案质控工作的几点心得
一、住院病案首页（2012版）
2012年1月1日卫生部发布
病历首页的设计思想
为医疗、研究、教学目的的检索病案服务 为医院管理的信息统计服务 为医疗付款提供服务
病历首页设计的基本原则
获得性：每一项数据均可从病案中采集 科学性：每一项目的制定有明确的意义 客观性：减少临床医师主观判断的项目 共享性：通过医院HIS或其他系统达到
制度） 异常检查结果病程记录中未体现、无分
析（注意义务）
运行病历存在的问题
知情同意书填写不完整 医患沟通内容未详细记载（注意义务、伦理原
则） （1）沟通双方身份确认 （2）沟通要点 （3）为什么要进行沟通 （4）医方的建议 （5）患方的态度等 拷贝错误
三、病案质控工作的几点心得
病案管理质量和病案书写质量的控制要 齐抓共管
山东省卫生厅《关于调整精神病专科病 历书写相关规定的通知》（2011年）
后者反映医务人员的医疗水平、个人素质 及医院管理水平
形式质控和内涵质控都要重视
前者是一些比较客观或已设立标准的控制点， 可由受过培训的病案人员完成。
后者需要有较好的临床背景，能读懂病案内 容，具有判断医疗合理性能力的医务人员 来完成。
基础数据的共享
病案首页的意义
病案信息是现代医院医、教、研的原动力 病案首页是病案的缩写,一份完整的简要
病历资料，高度浓缩了病案中最重要的信 息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费 用信息 是临床诊治的原始资料浓缩,为后续治疗 的基本依据
病案首页解读（2）
病案首页解读（3）
病案首页解读（4）
住院病案首页（2012版）简要解读 精神病专科病历书写出现的问题 病案质控工作的几点心得
一、住院病案首页（2012版）
2012年1月1日卫生部发布
病历首页的设计思想
为医疗、研究、教学目的的检索病案服务 为医院管理的信息统计服务 为医疗付款提供服务
病历首页设计的基本原则
获得性：每一项数据均可从病案中采集 科学性：每一项目的制定有明确的意义 客观性：减少临床医师主观判断的项目 共享性：通过医院HIS或其他系统达到
制度） 异常检查结果病程记录中未体现、无分
析（注意义务）
运行病历存在的问题
知情同意书填写不完整 医患沟通内容未详细记载（注意义务、伦理原
则） （1）沟通双方身份确认 （2）沟通要点 （3）为什么要进行沟通 （4）医方的建议 （5）患方的态度等 拷贝错误
三、病案质控工作的几点心得
病案管理质量和病案书写质量的控制要 齐抓共管
山东省卫生厅《关于调整精神病专科病 历书写相关规定的通知》（2011年）
精神科病历书写PPT资料(正式版)
（4）意志、动作和行为 包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境的适切性。
如以前因本病住院多次，应将每次住院诊治情况简单摘要记录，分段书写。 入院记录书写基本要求
（5）自知力 如病程较长，应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。
起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病期多久。 并另按病例讨论记录的格式和要求单独书写病例讨论记录附于病程记录后。 2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 一般资料：姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。
婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。
2. 主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要
症状和发病时间，文字少于20个。
3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病
期多久。
4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、
急性进行性、持续进行性、慢性。
5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。
解内容应有所侧重。
10. 病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、
平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和 信念。说明属于何种性格特征。
11. 家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、
癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者； 有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。
（5）自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整。
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
▪ （1）一般表现 ▪ （2）言语 ▪ （3）面部表情与情感反应 ▪ （4）动作和行为
（1）一般表现
▪ 1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理
如以前因本病住院多次，应将每次住院诊治情况简单摘要记录，分段书写。 入院记录书写基本要求
（5）自知力 如病程较长，应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。
起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病期多久。 并另按病例讨论记录的格式和要求单独书写病例讨论记录附于病程记录后。 2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 一般资料：姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。
婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。
2. 主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要
症状和发病时间，文字少于20个。
3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病
期多久。
4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、
急性进行性、持续进行性、慢性。
5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。
解内容应有所侧重。
10. 病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、
平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和 信念。说明属于何种性格特征。
11. 家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、
癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者； 有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。
（5）自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整。
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
▪ （1）一般表现 ▪ （2）言语 ▪ （3）面部表情与情感反应 ▪ （4）动作和行为
（1）一般表现
▪ 1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理
精神科病历书写规范完整版PPT资料
切片等资料的总称。 诊疗计划、医师签名等。
其中病危患者记录要具体到分钟。 术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记 录者的签名等。
▪ 分为门（急）诊病历（含急诊 首先标明日期，另起一行记录具体内容。
查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。 （一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述等。
三、 住院病历书写要 求及内容
▪ 住院病历内容包括首页、住院志、体 温单、医嘱单、化验单、医学影像检 查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、护理记录、 出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、 会诊意见、上级医师查房记录、死亡 病例讨论记录等。
▪ 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；
▪ 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
▪ 为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关
情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
▪ 病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整
▪ 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色的圆珠笔。
▪ 病历书写应当使用中文或医 学术语。部分情况可以使用 外文
▪ 病历书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。书 写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
其中病危患者记录要具体到分钟。 术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记 录者的签名等。
▪ 分为门（急）诊病历（含急诊 首先标明日期，另起一行记录具体内容。
查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。 （一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述等。
三、 住院病历书写要 求及内容
▪ 住院病历内容包括首页、住院志、体 温单、医嘱单、化验单、医学影像检 查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、护理记录、 出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、 会诊意见、上级医师查房记录、死亡 病例讨论记录等。
▪ 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；
▪ 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
▪ 为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关
情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
▪ 病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整
▪ 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色的圆珠笔。
▪ 病历书写应当使用中文或医 学术语。部分情况可以使用 外文
▪ 病历书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。书 写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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第三章 住院病历书写内容及要求
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指 令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内 容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容， 并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并 签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患 者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结 束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十八条入院记录的要求及内容 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病 情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果（对患者提供的药名、诊断和 手术名称需加引号(“”)以示区别）、睡眠和饮食等一 般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料等。 （与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段予以记录。）
《急诊留观记录》有明确要求（15） 《病危（重）通知书》（27） 《有创诊疗操作记录》（9） 《手术安全核查记录》 （16） 《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡
讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（4，12， 22） 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名 （23）
《病历书写基本规范》解读
精神科病历书写
第一部分指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我 们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记 录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、 行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求， 内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性， 装订整理，质检、疾病分类、归档待用。
第一章 基本要求 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他
第一章 基本要求
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻 醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内 容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行 手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响 的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发 生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并 填写日期。
第一章 基本要求
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当 将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情 同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲 属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意书。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十八条入院记录的要求及内容 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊 情况。 精神科——精神检查
第三章 住院病历书写内容及要求
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施 手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容 包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术 风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
卫生部制定的《病历书写基本规范》2010年3 月1日起施行。2002年颁布的《病历书写基本 规范（试行）》废止 《投诉管理办法》对病历/病案新要求。 《精神卫生法》2013年5月1日正式实施。
《病历书写基本规范》调整内容
时间记录改为24小时制（阿拉伯数字书写）。 门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。 “住院志”改称为“入院记录”。 “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”。 病程记录由五天改为三天。
电子病历及机打病历
《电子病历基本规范》于2010-2-27由卫生部 颁布。2010-4-1日生效。
实行电子病历和电子签名还很遥远。 机打病历存在电脑中——等于没写。 不允许拷贝病历。 打印错误的处理问题。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范。
第一章 基本要求
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机 构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后 书写病历。
病历/病案的功能
患者再诊疗的参考，临床经验的积累。 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 教科书的编写。 刑事或民事伤害案件中的证据。 商业保险理赔的根据。 医保付费凭据。 医疗鉴定依据。 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。
法律、法规
《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性。 《病历书写基本规范》规范医疗行为。
《病历书写基本规范》时限要求
首次病程：8小时 首次查房：48小时 手术记录：术后24小时
阶段小结：住院满月当 日
死亡记录：死亡后24小 时
住院记录：24小时 出院记录：出院24小时 术后病程：术后即刻 抢救记录：抢救后6小时 死亡讨论：死亡后1周
《病历书写基本规范》增加内容和要求