2017年最新瘢痕治疗知情同意书

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美容整形手术知情同意书模板

美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。

我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。

2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。

3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。

4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。

5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。

6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。

7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。

8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。

我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。

患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。

疤痕康复知情同意书

疤痕康复知情同意书临床诊断： __________________________________ 诊疗方式 _______________________________ 疤痕修复治疗的有关规定为提高医疗质量，取得医患双方都满意的疗效，执业医师在治疗前，须向患者或其监护人讲明疤痕治疗的适应症与禁忌症，以及在治疗中或治疗后可能出现的并发症一、疤痕修复的禁忌症 1. 癔症 2.4. 牛皮鲜5.7. 严重的心理障碍者 8.10. 疤痕病程大于一年者 12. 病灶及周围软组织有慢性炎症者、疤痕修复治疗可能产生的并发症1. 出血：由于疤痕挛缩；在治疗与手法牵引包扎时可能出现疤痕裂伤出血，此属正常现象。

2. 感染：由于疤痕在松弛、软化过程中容易裂开，皮下组织外露，容易产生组织液渗出并细菌感染，可以通过抗感染诊疗使创面愈合。

3. 电疗过程中可能会出现皮肤瘙痒、红肿、渗出及可能出现小水泡，均属正常理疗反应。

4. 在手法软化疤痕诊疗中，由于血液循环得到改善，可能产生肌肉组织酸胀痛等不适感，均属正常反应。

如对此上告知认同请签字确认： _______________________ 抑郁症 3. 糖尿病妊娠者 6. 红斑狼疮血液系统疾病 9. 精神病患者患者姓名：性别： _________________ 年龄： ___________________住址： ___________________________________________ 监护人： _______________________ 单位： ______________________电话： _______________电话： _______________ 患者及监护人能够理解和同意配合治疗。

11. 硬皮病及其他结缔组织疾病。

整形手术知情同意书

整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！为了让您对手术有更全面的了解与认识，特向您详细介绍我单位进行的整形手术的医疗项目、手术风险及并发症，并要求您审慎考虑后作出知情同意。

请您务必详细阅读手术知情同意书并认真考虑。

整形手术是利用外科手术的原理，通过在颜面、乳房、身体以及其他部位进行的整形手术，达到改善或修复畸形、缺损、雕塑外形和改善生理功能等目的的一种医疗行为。

手术风险：1.手术出血：在手术中由于手术部位血管被切割而引起的出血情况。

2.局部压迫：由于手术部位肿胀或出血引起的神经挤压而导致术后进行性感觉或运动障碍；3.感染：由于手术切口未及时消毒而引起的炎症等情况。

4.器械损坏：在手术过程中，可能会因工具器械使用不当或损坏，而影响手术效果和治疗效果。

5.术后恢复：手术后出现过敏、水肿、感染等症状，需要对手术部位进行繁琐的护理、控制饮食、进行体制调整等。

6.其他医疗风险：病情加重、病情反复、术后恢复慢等。

综上所述，您在熟悉以上手术风险和并发症的情况下，确认您能按照医生的要求进行面部整形手术。

请您在权衡利弊并认可手术方案后，切勿盲目同意，需签订此手术知情同意书方可进行。

患者声明：1.本人确认已经详细阅读手术知情同意书，对手术全过程、风险并给予充分的考虑。

2.本人充分自愿，并以真实的意愿进行此次手术。

3.我同意将在手术前签署完整的手术知情同意书，并为此次手术付费。

4.本人同意并确认自己已经完全理解手术后需要接受的所有良好医疗护理，按照医生的要求进行处理。

5.本人确认自己拥有法定的诉讼权，并认可此处可能出现的任何并发症和负面效果。

6.我知道我拥有权力，可以与医生进行交流沟通，了解我的任何疑问，并受到详细的解答和建议。

患者签字：____________________________ 日期：___________________医生签字：____________________________ 日期：___________________。

体表肿物、外伤、瘢痕美容手术知情同意书

体表肿物、外伤、瘢痕美容手术知情同意书
顾客姓名: 病案号:
一、诊断:
二、手术情况
术式：
口完整切除口分次切除口清创缝合
口皮瓣法口Z瓣口多个Z瓣口W瓣口植皮法口扩张器法口其他
取皮区：
部位: 口面颈部口耳后部口腹部口手臂口腿部口其他
厚度: 口刃厚皮片口中厚皮片口全厚皮片
缝合材料：
口不可吸收丝线口不可吸收美容线口可吸收线口其他
伤口胶
口用: 口国产口德国爱必肤口美国强生口其他
口不用
射频刀：
口用口不用口其他
三、术中术后可能发生的问题
1、麻醉意外
2、术后出血、伤口裂开、术后感染、瘢痕增生，术后不对称、外形不满意，需再次手术修复；
3、术后有一段较长时期的肿胀和不自然，年龄越大这一情况越明显；
4、术后需抗瘢痕治疗；
5、术后肿物复发；
6、术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗；
7、目前医学科学尚不能解释和解决的意外。

备注：
四、术后病理检査: 口做口不做口其他
顾客承诺:
医生已向我详尽解释了此次手术的手术方式，以及手术中和手术后可能出现的不理想情况、并发症及风险。

接受此次手术,表明我对本次手术的手术方式，以及手术中及手术后可能出现的并发症及风险已经完全了解,同时表明我对本知情同意书的各名词、术语已完全理解,并愿自行承担本次手术可能出现的结果。

顾客（或其监护人）签字：医师签字：
日期：年月日。

手术治疗知情同意书（通用3篇）

手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。

同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。

在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。

医疗美容知情同意书

医疗美容知情同意书尊敬的患者：在您选择进行医疗美容手术之前，我将与您一起详细讨论相关事项，并向您提供相关信息，以确保您做出明智的决策。

在此之前，请您仔细阅读本《医疗美容知情同意书》并确认您对下述内容的了解和同意。

一、手术目的与方法根据您的需求和我作为专业医生的判断，本次医疗美容手术的目的旨在改善您的外貌特征，提升自身形象和美感。

具体的手术方法将根据您的实际情况而定，我们将采取安全有效的技术进行手术。

二、手术风险与并发症任何一种手术都可能伴随着一定的风险和并发症。

尽管我们将采取一切必要的预防措施来减少风险，但请您了解以下可能的风险和并发症，包括但不限于：1. 出血和血肿：手术过程中可能会出现不同程度的出血，少数患者还可能会出现术后血肿，需要进一步处理。

2. 感染：手术过程中或术后，由于外界环境和个体差异等因素，可能存在感染的风险。

为避免感染，我们将严格贯彻消毒措施。

3. 瘢痕：术后可能会出现瘢痕，其程度和形态因个体差异而异。

在治疗过程中，我们将尽力减少瘢痕的产生。

4. 神经损伤：手术可能涉及到神经区域，存在神经损伤的潜在风险。

我们将专注于技术操作，以尽可能降低此类风险。

5. 不满意的结果：尽管我们将尽力满足您的期望，但手术结果可能不如您所预期。

请您理解，并与我们保持沟通，以便我们共同找到解决的方案。

6. 其他风险：具体手术可能还会涉及其他风险，请您在决定手术前与医生充分交流，了解并接受可能的风险。

三、术后护理与注意事项术后的护理和注意事项对于手术的成功和恢复至关重要。

请您谨记以下事项：1. 请遵守医生的嘱咐和护理指导，定期复诊以便我们对手术效果进行评估和跟进治疗。

2. 术后请保持休息，避免剧烈运动和用力，以减少术后不适和并发症的风险。

3. 请按照医生的建议进行术后护理，包括伤口清洁、药物使用等。

4. 如发现伤口出血、感染、肿胀等异常情况，请立即联系我们的医疗团队。

四、途径转换与补救计划在手术过程中，如果医生在特定情况下认为需要转换手术途径，或需要进行补救计划，我们将在与您充分沟通并经您同意后考虑转换手术方案或执行补救措施。

瘢痕切除缝合术知情同意书

4）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失；
5、特殊风险：
1）目前手术尚无法使瘢痕消失，术后仍留有切口瘢痕，手术的目的是减轻功能障碍和达到局部美观的效果。但由于个人体质的不同，术前较难判断手术后的效果；
瘢痕切除缝合术知情同意书
病案号/MRN：
姓名
性别
年龄
身份证号
术前诊断：
拟定于在□静脉辅助麻醉□全身麻醉□椎管内麻醉下行
对于美容手术，医师虽尽最大努力，但由于个人审美观不同和受目前医疗水平限制，不一定能完全满足美容就医者的要求，可能效果不尽如人意或出现并发症等。因此，医师不能对手术结果做出任何保证。您有权知道手术性质、目的、存在的风险，预期的效果或对人体的影响。执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下:
1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进行手术止血、清理血肿等措施；
2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；
3）切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度（细者呈线状、极少数可能1-2厘米甚至更大）与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医生能够人为控制，所以在此特别说明；
5）术后可能出现局部皮肤坏死，需要长时间换药或者再次手术。
6）其他：。
6、就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的凡未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者由其监护人陪同就医。
7、就医者治疗前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流及资料刊用，求美者对此无异议。

瘢痕手术和皮肤磨削告知书

上海市医疗美容质量控制中心制定第3版瘢痕整形和皮肤磨削术术前告知暨知情同意书术前告知书是患方了解手术情况、手术风险和术后护理等信息的重要来源，患方在术前务必仔细阅读。

一禁忌证患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。

尤其患有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等一般不宜手术。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。

二医疗风险（一）一般风险：1 美容手术会造成损伤，有出现并发症和不可预料性等风险可能，若出现异常情况，应及时就医治疗。

2 受医学发展水平所限，美容手术尚无法满足人们的所有要求；因各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍可能认为效果不佳，故术前应与医师充分沟通，客观地认识手术效果，不要盲目追求“明星脸”，以免发生医患认知差异等不愉快事件发生。

正常情况下人体都存在不对称现象，患者对此也应有认识。

3 手术部位会有瘢痕或色素沉着，其严重程度与患者的体质有关，瘢痕和色素大多会在一年左右消退但不会消失，个别患者有出现严重瘢痕增生、色素和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4 手术有损伤邻近病变部位重要神经、血管等风险。

术后有肿胀、淤血，恢复的需要较长时间（数周~数月），需注意保持伤口干洁。

手术后出血、血肿和感染的风险，有瘢痕增生风险。

5 其他不可预知的风险和意外。

（二）特殊风险：1瘢痕手术（1）手术尚无法完全去除瘢痕，仅仅是改善瘢痕。

手术的目的是减轻功能障碍、改善瘢痕外观、切除病理性瘢痕病灶等。

由于个人体质及观点不同，术后效果可差异较大，有比术前更差的风险。

（2）由于去除了部分组织，瘢痕切除缝合、“W”改形、“Z”改形等松解改形术后瘢痕长度会有所延长。

切口延长是为了避免术后切口两端“猫耳”隆起畸形的存在。

为了减少皮肤的张力，较大的瘢痕在手术时可能会增加辅助切口，此类切口也会产生切口瘢痕。

美容手术知情同意书(模板)

美容手术知情同意书(模板)美容手术知情同意书一、手术信息1. 手术方式：2. 手术部位：3. 手术预期效果：4. 操作风险及并发症：5. 手术费用：二、手术风险和并发症在美容手术过程中，可能会出现以下风险和并发症，请您仔细阅读并理解：1. 感染：手术可能引起感染，导致局部红肿、发热、疼痛等症状。

2. 出血：手术中可能发生出血，尤其在手术部位。

3. 瘢痕：手术切口可能导致瘢痕形成，可能会影响术后的外观。

4. 疼痛：手术后可能会出现术后疼痛不适，需要合理的麻醉和镇痛处理。

5. 肿胀和淤血：手术后可能会出现术后肿胀和淤血，需要医生指导进行适当的护理。

6. 窒息：某些手术可能会涉及面部区域，患者需要特别小心，避免面部窒息。

7. 不满意的结果：手术可能无法达到期望的效果，术后外观可能与预期有所偏差。

8. 其他：手术风险和并发症还可能包括过敏反应、神经损伤、血管损伤等。

三、手术费用美容手术费用包括手术费、麻醉费、材料费、住院费等，具体费用详情请与医院相关部门确认。

四、同意声明我已阅读并理解上述手术风险和并发症，我愿意自愿接受该手术，并同意以下事项：1. 我已与医生充分沟通，并对手术方式、风险和效果有了明确的了解。

2. 我将按照医生的指导进行术后护理，以减少并发症的发生。

3. 我了解手术结果可能会有一定的不确定性，无法完全预测术后效果。

4. 我愿意承担手术费用，并在手术当天完成费用支付。

5. 手术前，医生已经详细解答了我的疑虑，并回答了我所有问题。

本知情同意书是我本人的真实意愿，我确认已读懂，并同意接受上述手术。

姓名：__________ 签名：__________ 日期：__________。

瘢痕修复(扩张器法Ⅰ期手术)知情同意书

宁波XX医院瘢痕修复（扩张器法Ⅰ期手术）知情同意书_________________________________________________________________ __患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：_________________________________________________________________ __尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！患者先患有疾病：________________，根据目前病情可选择以下方案：_________________________________________________________________在患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择行_________________________________________治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、有关手术的情况：1）由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2）患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3）术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4）如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5）人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，消除血肿等。

2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

疤痕药物注射治疗术前同意书

疤痕药物注射治疗术前同意书患者姓名：______________________患者年龄：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系电话：______________________治疗日期：______________________一、治疗说明1. 患者因疤痕问题，自愿选择在本医疗机构接受疤痕药物注射治疗。

2. 疤痕药物注射治疗是通过在疤痕组织内注射药物，以减轻疤痕的硬度、颜色和高度，改善疤痕外观。

3. 治疗可能需要多次进行，以达到最佳效果。

二、术前须知1. 术前患者应进行全面的身体检查，确保没有禁忌症。

2. 术前患者应停止使用可能影响治疗效果的药物。

3. 术前患者应避免饮酒和吸烟。

三、治疗风险及可能的副作用1. 治疗可能存在的风险包括但不限于：感染、出血、药物过敏、疼痛、疤痕加重等。

2. 患者理解并接受治疗可能带来的风险和副作用。

四、术后护理1. 术后患者应遵循医嘱，进行适当的护理和复查。

2. 术后患者应避免阳光直射和剧烈运动，以减少疤痕恶化的风险。

3. 术后患者应按时使用医嘱的护理产品。

五、费用说明1. 患者已了解本次治疗的费用，并同意支付。

2. 费用包括药物费、治疗费、材料费等，具体金额以实际发生为准。

六、患者声明1. 患者已充分了解上述治疗说明、术前须知、治疗风险及可能的副作用、术后护理及费用说明。

2. 患者自愿接受疤痕药物注射治疗，并愿意承担相应的风险。

3. 患者同意在治疗过程中，如有任何疑问或不适，及时与医护人员沟通。

七、医生声明1. 医生已向患者详细解释了治疗过程、可能的风险和预期效果。

2. 医生将根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。

八、同意书生效本同意书一式两份，患者和医疗机构各执一份。

患者签字后，本同意书即生效。

患者签字：______________________医生签字：______________________日期：______________________注：本同意书仅作为患者接受疤痕药物注射治疗的知情同意证明，不构成任何法律承诺或保证。

瘢痕修复术知情同意书

宁波XX医院瘢痕修复术知情同意书_________________________________________________________________ __患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：_________________________________________________________________ __尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患有疾病：，根据安目前病情可选择以下治疗法案：在向患方说明各种治疗方案并告知利弊后，患者基于当前病情需哟啊，经慎重考虑，自愿选择性治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完成列出：1、有关手术的情况；1)由于个人审美观点不同和现行医疗水平有限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生医疗意外及并发症但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，消除血肿等。

2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄的高多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

5）任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：1）术后皮瓣可能部分或全部坏死；术2）手术只能减小瘢痕而不能让瘢痕消除，且术后需进行正规抗瘢痕治疗避免或减轻瘢痕再次增生；3）术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形；4）术后也不能完全解决局部瘢痕挛缩牵扯情况。

瘢痕手术知情同意书(2020)

瘢痕手术/操作知情同意书XXXX医院手术/操作知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

（1）您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。

（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。

（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。

（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。

2、您的主诊/主刀医生是_____________您的经管医生是_________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术/操作□是□否□根据愈合情况术前准备：止血备血术前常规检查评估手术风险支持治疗建议您的麻醉方式：插管全麻静脉麻醉局部浸润麻醉硬膜外麻醉腰麻骶麻颈丛臂丛其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。

4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。

另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。

因此，任何的手术都具有较高的诊疗风险。

有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

我作为主诊/主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。

（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

瘢痕注射治疗同意书

瘢痕注射治疗同意书
1、瘢痕的治疗是世界性难题，任何治疗方法都无法彻底消除瘢痕，瘢痕内封闭注射是目前治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩主要而有效的方法。

2、瘢痕治疗的时间较长，药物在注射后逐渐发生作用，如有效果，在注射后1周痒疼症状明显减轻，2周瘢痕即开始缩小；少数患者对本疗法可能不敏感，效果不佳或没有效果。

3、大多数情况下，需要多次注射才能达到较好的疗效，每次注射间隔时间酌情而定。

4、因用药量很少，而且间隔时间较长，药物不良反应罕见，即便发生可在减药或停药后消失。

5、治疗应避开妊娠期和哺乳期；若已用药，宜在停药半年之后再怀孕；需要短期内生育的患者建议生育之后再行药物注射治疗(包括男性患者)。

6、注射前需如实告知医生相关病史和药物过敏史，因为某些疾病或体质是该种疗法的禁忌证，如骨质疏松糖尿病、慢性感染、结核病、消化性溃疡、高血压、青光眼、糖皮质激素过敏等。

医生签字：顾客签字：
年月日年月日。

伤疤矫正手术同意书

伤疤矫正手术同意书我，<患者姓名>，理解并同意进行伤疤矫正手术。

目的伤疤矫正手术的目的是改善我身体上的伤疤，提高外貌美观。

我明白这项手术仅针对已经形成的伤疤，并不能防止新的伤疤形成。

风险和并发症我已经被告知，伤疤矫正手术可能存在以下风险和并发症：1. 麻醉相关风险：手术需要使用局部麻醉或全身麻醉，可能出现过敏反应、呼吸困难或其他与麻醉相关的问题。

2. 出血和感染：手术可能导致出血和感染，这可能需要进一步的治疗和注意。

3. 疤痕异常：伤疤矫正手术可能导致疤痕变得更加明显或出现其他疤痕异常，如增生、水泡或色素改变。

4. 结痂异常：手术后，可能出现结痂不良的情况，这可能需要额外的治疗措施。

5. 满意度：虽然手术旨在改善外貌美观，但结果可能不如预期，我可能对手术效果不满意。

手术过程伤疤矫正手术的具体过程包括但不限于以下步骤：1. 麻醉：根据医生的建议，我将接受局部麻醉或全身麻醉。

2. 手术操作：医生将使用适当的技术和工具，对我的伤疤进行矫正。

具体操作方式将在术前与我详细讨论。

3. 术后处理：手术结束后，医生将为我提供适当的术后护理指导，以促进愈合和恢复。

注意事项在手术前、手术中和手术后，我将遵守以下注意事项：1. 术前：在手术前，我将确保医生了解我的病史、药物过敏情况和其他健康状况。

我将遵循医生的建议，如禁食、停止使用特定药物等。

2. 术中：在手术过程中，我将配合医生的操作，并且保持耐心和合作。

3. 术后：手术结束后，我将遵守医生的术后护理指导，如使用药物、保持创口清洁等。

我将定期复诊并向医生报告任何不适或并发症。

签署和同意我已经详细了解伤疤矫正手术的目的、风险和手术过程，并同意接受此项手术。

我承认医生已经解答了我的疑问，并提供了满意的答复。

患者姓名：患者签名：日期：。

疤痕治疗协议书

疤痕治疗协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构执业许可证编号：_____________________法定代表人：_____________________鉴于甲方因个人需要，希望接受疤痕治疗服务，乙方作为合法注册并具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供疤痕治疗服务。

双方本着平等、自愿的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方为甲方提供疤痕治疗服务，具体包括但不限于疤痕评估、治疗方案制定、治疗过程执行等。

1.2 乙方应根据甲方的疤痕情况，提供科学、合理的治疗方案，并确保治疗的安全性和有效性。

第二条治疗费用2.1 甲方应按照乙方规定的标准支付疤痕治疗服务费用，具体金额以双方确认的《费用清单》为准。

2.2 甲方应在治疗前一次性支付或根据乙方规定分期支付相应费用。

第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解治疗的详细过程、可能的风险及预期效果。

3.2 甲方应如实告知乙方自身健康状况及过敏史等相关信息。

3.3 甲方应按照乙方的指导，配合完成治疗过程，并按时支付相关费用。

第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的疤痕情况，调整治疗方案和治疗费用。

4.2 乙方应保证治疗过程中使用的药品、器械等符合国家相关标准。

4.3 乙方应为甲方提供私密、舒适的治疗环境，并保护甲方的个人隐私。

第五条风险与责任5.1 乙方应向甲方充分说明治疗可能存在的风险，并取得甲方的书面同意。

5.2 如因乙方原因导致治疗失败或产生不良后果，乙方应承担相应的责任。

5.3 甲方应理解疤痕治疗可能存在个体差异，治疗效果可能与预期存在偏差。

第六条保密条款6.1 双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第七条违约责任7.1 如任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

烧伤整形科手术知情同意书(烧伤植皮及瘢痕整形部分)

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
1、烧伤创面扩创+游离皮片移植术
烧伤创面扩创+游离皮片移植术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行烧伤创面扩创+游离皮片移植术。
手术目的是为了清除创面坏死组织，取自体皮片进行游离皮片移植，以减轻感染及减少渗出。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下烧伤创面扩创+游离皮片移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）烧伤创面本身为感染创面，存在大量坏死组织、甚至部分肌肉、肌腱、骨质坏死，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响移植皮片成活，小面积皮片成活不良需换药治疗至愈合，大面积皮片不成活需再次手术植皮封闭创面。
2)由于烧伤面积大，供皮区有限，考虑手术耐受性，手术需分次、分批有计划进行，此次手术部分创面切削痂后给予生物敷料覆盖。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

疤痕协议书

疤痕协议书疤痕协议书甲方：（姓名/单位）地址：电话：身份证号码：法定代表人/负责人：（姓名）乙方：（姓名/单位）地址：电话：身份证号码：法定代表人/负责人：（姓名）鉴于甲方和乙方就疤痕问题达成一致协议，以维护双方利益，现就签订本协议。

一方或双方当事人在以下任何一方面违反以下协议，应赔偿另一方的所有损失。

一、协议目的本协议的目的是规定甲方和乙方在处理疤痕问题时的权利和义务，明确双方的责任。

二、协议内容1.甲方保证其在疤痕治疗中提供的所有医疗服务的质量和安全性，并且对于由于其故意或过失导致的任何损失承担全部责任。

2.乙方保证按照甲方的医疗建议进行疤痕处理，积极配合甲方进行治疗，并在治疗期间按照医嘱进行相关的护理。

3.甲方和乙方都应保证在疤痕治疗过程中遵守相关的法律法规和伦理规范，不得违规行为。

4.甲方和乙方应保证在疤痕治疗中保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息和医疗记录。

5.甲方和乙方将共同参与疤痕治疗的过程中，保持良好的沟通和合作。

如有意见分歧，应及时进行协商解决。

6.甲方和乙方应保持诚信，不得故意夸大疗效或者以任何手段误导患者。

7.甲方和乙方应定期进行疤痕治疗效果的评估，并记录相关数据，确保治疗的有效性。

三、违约责任1.如甲方未按照本协议的约定提供所承诺的医疗服务，甲方应赔偿乙方因此所遭受的经济损失，并承担相关的法律责任。

2.如乙方未按照本协议的约定配合治疗或不按医嘱护理，导致治疗效果不佳，乙方应承担相应的责任。

四、协议变更和解除1.如因不可抗力或其他不可预见的原因，导致本协议无法履行或需要变更，应由双方协商解决，并签订书面补充协议。

2.双方一方要求解除本协议的，应提前30天书面通知对方，解除协议后，双方应支付已经产生的费用。

五、争议的解决因本协议履行发生争议时，双方应通过友好协商解决；协商不成时，可依法向有管辖权的法院提起诉讼。

六、协议生效本协议自双方当事人签字盖章之日起生效，并具有同等法律效力。

疤痕治疗协议书范本

疤痕治疗协议书范本尊敬的患者，本协议书旨在明确您与我们医疗机构之间关于疤痕治疗的条款和条件。

在开始治疗前，请仔细阅读以下内容，并确保您完全理解并同意以下条款。

一、治疗目的本治疗旨在减轻或消除您的疤痕，改善皮肤外观，提高生活质量。

二、治疗方案1. 我们将根据您的疤痕类型、位置、大小和您的个人健康状况，制定个性化的治疗方案。

2. 治疗方案可能包括但不限于：激光治疗、微针治疗、皮肤填充剂、压力疗法等。

三、治疗风险与效果1. 任何医疗程序都存在一定的风险，包括但不限于感染、过敏反应、疼痛、治疗效果不理想等。

2. 我们将尽最大努力确保治疗的安全性和有效性，但不能保证100%达到您预期的效果。

四、患者责任1. 您应如实告知医生您的健康状况，包括过敏史、药物使用史等。

2. 您应遵循医生的治疗建议和指导，包括治疗期间的护理和后续的复查。

3. 您应按时支付所有治疗费用。

五、费用与支付1. 治疗费用将根据治疗方案和治疗次数确定。

2. 您应在每次治疗前支付相应的费用。

六、保密协议我们承诺对您的个人信息和治疗记录保密，除非法律要求或得到您的书面同意。

七、协议变更本协议如有变更，我们将及时通知您，并在双方同意的基础上进行修改。

八、法律适用本协议受[国家或地区]法律管辖，任何争议应提交至[法院或仲裁机构]解决。

九、协议生效本协议自双方签字之日起生效。

患者签名：_________________ 日期：____年__月__日医生签名：_________________ 日期：____年__月__日请在医生的指导下签署本协议，以确保您的权利和利益得到保护。

[医疗机构名称] [医疗机构地址] [联系电话]。