癌痛治疗知情同意书
抗癌药物治疗知情同意书
宜丰县中医院抗癌药物治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：诊断：诊断依据：患者经院方医师诊断为恶性肿瘤，需要选择抗癌药物治疗（包括化疗与生物治疗等）。
由于抗癌药物治疗效果受患者个体差异和肿瘤异质性等多种因素的影响，故疗效不尽相同，有时无效，甚至病情发展或恶化。
常规使用的细胞毒性药物除杀伤肿瘤细胞外，对人体某些正常组织、细胞也可能造成一定程度的损害，偶尔十分严重。
常见毒副反应如下：1、消化道系统反应：包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肠麻痹、肝功能损害等。
严重时可能发生电解质紊乱和消化道出血。
2、血液学毒性，主要有白细胞、血小板下降，严重者可能合并全身感染、出血，甚至死亡。
3、药物过敏反应：如发热、皮疹、过敏性休克等。
4、心血管系统毒性：如心肌和传导系统损害、心搏骤停、心律失常及动静脉炎等。
5、皮肤粘膜、毛发毒性：如局部皮肤红肿溃烂、发炎、色素沉着、脱发等。
6、呼吸系统毒性：呼吸困难、肺纤维化等。
7、泌尿生殖系统毒性：如化学性膀胱炎、尿道炎、血尿和肾功能障碍等。
8、神经系统毒性：包括周围神经炎（手足麻木）和精神症状等。
9、其他：包括某些远期毒性等等。
对上述情况经治医师将尽力防治，但有时难以预料和完全避免。
依据有关法律，作为患者拥有知情权和接受相关治疗的决定权利。
在经治医师已进行全面说明和详细交代的基础上，如果病人或家属（或单位领导）对此充分理解，自愿在本院接受和配合抗癌治疗，请在知情同意书上签署接受治疗与否的意见并签署姓名。
本文书具有法律效力。
病人或家属（或单位领导）意见：_______________________________________________ 病人或家属（或单位领导）签名：___________________经治医师签名:_______________年月日。
癌痛患者知情同意制度
癌痛患者使用阿片类止痛药物知情同意制度1、适应人群：对于初次使用阿片类止痛药物用于治疗癌痛的肿瘤患者及符合国家规定具有适应症的慢性疼痛患者。
2、医务人员必须熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件，熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。
3、医务人员对癌痛患者施治必须严格遵守阿片类止痛药物在癌痛治疗中的指导原则，不得滥用药物。
医务人员在对患者进行癌痛评估和治疗时，应该履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。
4、开具阿片类止痛药物之前，医生必须要详细告知所用药物治疗的目的、风险、注意事项、可能的费用、可能发生的不良反应及预防措施，并要求患者前述知情同意书，如果患者不能签字，则应由患者指定一全权委托人进行签字，所有与药物相关信息需要向患者及委托人进行详细说明。
5、知情同意书的保管：住院患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书跟随病历统一保管。
门诊患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书交由专科门诊护士统一保管于专门文件夹。
附件：患者使用阿片类止痛药品知情同意书患者使用阿片类止痛药品知情同意书为方便您正确使用阿片类止痛药品，最大程度控制疼痛，改善您的生存质量，同时防止药品流失，保护医患双方合法权益，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权力：1、在有医师、药师指导下获得药品的权利；2、有从医师、药师、护师处获得阿片类止痛药品的正确、安全、有效使用和保管常识的权利；3、有委托亲属或者监护人代领阿片类止痛药品的权利；4、权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务1、遵守相关法律、法规及有关规定；2、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；3、患者不再使用阿片类止痛药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回医院；4、不向他人转让或者贩卖阿片类止痛药品。
癌痛治疗患者知情同意制度
癌痛治疗患者知情同意制度医务人员在对患者进行癌痛的评估和治疗时，应该履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。
医务人员必须熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件，熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。
医务人员在实施癌痛规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、可能的费用、可能发生的不良反应及预防措施。
医务人员对癌痛患者施治必须严格遵守阿片类药物在癌痛治疗中的指导原则，不得滥用药物。
附：患者使用阿片类止痛药品知情同意书患者姓名___________ 性别____ 年龄_____ 科室________住院号____________ 入院日期______________ 诊断_______________________目前疼痛评分_______ 阿片类药品是根据世界卫生组织的三阶梯止痛治疗原则推荐的用于癌痛治疗的最常用镇痛药之一，为较好地控制您、您的委托人疼痛，我们将根据病情需要应用一科或多种此类药物。
阿片类药物与其他的药物一样均有可能发生一些不良反应，常见的有：便秘、恶心、呕吐、瘙痒、头晕、尿潴留、嗜睡、谵妄、认知障碍，少数使用者可能出现精神依赖性，个别可能会出现消化道出血、呼吸抑制、心肝肾等重要器官损害等，甚至可能危及生命。
按照国家特殊药品的相关管理规定，阿片类止痛药属于麻醉药品，请您在使用过程中注意做到以下内容：1、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；2、当您不再使用阿片类止痛药品时，应立即停止取药并将剩余的药品无偿交回医院；3、不向他人转让或者贩卖阿片类止痛药品；4、阿片类止痛药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
治疗癌症知情同意书模板
治疗癌症知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗癌症的过程中，为了确保您充分了解治疗的风险、效果和可能的后果，我们需要您签署这份治疗癌症知情同意书。
在签署之前，请仔细阅读以下内容：
治疗方法：您将接受的治疗方法是 {治疗方法}。
治疗目的：这项治疗旨在 {治疗目的}。
治疗流程：治疗流程包括 {治疗流程}。
治疗风险：治疗过程中可能出现的风险包括但不限于：
1. {风险一}
2. {风险二}
3. {风险三}
治疗效果：治疗可能带来的效果包括但不限于：
1. {效果一}
2. {效果二}
3. {效果三}
治疗后果：治疗可能产生的后果包括但不限于：
1. {后果一}
2. {后果二}
3. {后果三}
请注意，以上列举的风险、效果和后果可能不是所有情况下都
会发生，具体情况将根据您的病情、身体状况和治疗进展而定。
我已阅读并理解以上内容，并确认我已经向医生提出了我可能
有的所有问题和疑虑，并已得到满意的回答。
我自愿选择接受治疗，明白治疗的风险、效果和后果，并同意遵守医生的建议和治疗计划。
患者姓名：________________
患者签名：________________
日期：________________
签署该同意书并不代表您放弃权利，您随时可以撤销同意并与
医生商讨其他治疗方案。
请咨询您的医生或我们的医疗团队，了解更多信息，以便做出
明智的决定。
感谢您的合作！
注意：本知情同意书仅作模板参考，具体内容还需根据您的具
体治疗情况进行调整。
请在签署前充分阅读，如有疑问请咨询医生。
麻醉药品知情同意书
五、相关替代治疗方案及其优缺点
针对该类疾病，目前还有以下替代方案：
1.病因治疗（抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等）
优点：皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等）
优点：
缺点：
五、高值/自费医用耗材
阿片药物可能使用的高值/自费医用耗材有：，
2）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
2.除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。
（八）瞳孔缩小如针尖状；
（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；
（十）皮下注射局部有刺激性；
（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；
（十二）药物依赖；
（十三）戒断反应；
（十四）其它不良反应。
【高危因素】如果患者同时患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病中的一种或几种，或者有吸烟史，以上这些风险发生的几率可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的导致病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
证件类型：_____________________证件号码：_________________________________________
阿片类药物联合镇痛(静脉、皮下注射)治疗同意书
云南省肿瘤医院昆明医学院第三附属医院癌痛药物治疗同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断：药物种类、可选剂型多，根据半衰期的长短分为二大类。
半衰期短者作用时间3 ～4 小时；较长者可达8 ～12 小时，最长者72 小时。
应用阿片类药物镇痛宜根据患者疼痛程度、个体需要选用不同的药物需进行个体剂量滴定，尽快达到无痛。
阿片类药物最常见的副作用是便秘、恶心呕吐和镇静，其他包括精神症状、口干、尿潴留、瘙痒、肌肉痉挛、烦躁不安、耐药性、生理依赖等。
值得注意的是每个病人对阿片类药物副作用的反应个体差异。
所以在使用阿片类药物联合镇痛治疗过程中可能会出现以下不良反应：1、恶心、呕吐、口干：恶心呕吐的发生率：恶心40%，呕吐15%，而恶心较呕吐发生率高，恶心呕吐的发生率与患者的个体差异或病人身体状况有关；2 、便秘：发生率约为90-100%,厌食造成的进食困难、进水减少，病人活动受限等均可加重便秘的程度，严重者可发生肠梗阻；3、镇静：轻度镇静对疼痛病人的恢复有帮助，长期疲劳肾功能障碍或减退脑转移有过度镇静，甚至昏迷的可能；4、呼吸抑制：瞳孔呈针尖样呼吸变深大呼吸频率< 8次/分，血氧饱和度< 80%•严重者死亡。
5、精神症状：幻觉注意力分散、思维能力减退、表情淡漠、活动能力减退6、尿潴留：前列腺增生的老年男性患者常见；7 、瘙痒：一般是自限性的；8、肌阵挛：较少见。
本人已经认真阅读了以上告知内容，__________医生有以通俗的语言详细解释了阿片类药物联合镇痛治疗的风险和可能出现的不良反应和后果，本人已经完全了解阿片类药物联合镇痛治疗的目的、风险、注意事项以及可能发生的不良后果。
经慎重考虑，完全__________接受阿片类药物联合镇痛治疗。
医生：____________患者或授权（家属/监护人）签字：____________年月日。
阿片类药物镇痛治疗知情同意书
阿片类药物镇痛治疗知情同意书因病情需要，患者需施行镇痛治疗，虽然按疼痛治疗管理规范认真做好治疗及防范措施，但由于医学科学的特殊性和患者可能存在的个体差异，也有可能发生各种难以避免的意外和并发症。
在止痛治疗期间，医护人员会密切观察疗效和药物的不良反应。
现告知如下，包括但不限于：●阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。
●吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见。
●其它辅助药物所致的共济失调、皮疹、镇静、复视、发热、关节痛、嗜酸性粒细胞增多、心悸失常、直立性低血压、口干、光敏、黄疸、体重增加等。
●其它不良反应如过敏、高敏、中毒等不良反应，导致休克、血压下降、心律失常、精神异常等。
●因治疗诱发隐匿性疾病。
●疼痛控制效果不理想。
●其它不可预知的副反应。
●其他：您选择的镇痛药物：羟考酮缓释片吗啡缓释片芬太尼透皮贴剂其它备选药物：卡马西平阿米替林加巴喷丁其它：医师将以良好的医德医术为患者治疗，力争将风险降到最低限度。
如有意外发生，医师有权从病人利益出发的治疗抢救措施。
此外，您的疼痛管理相关资料我们将用于学生教学及科学研究，以推进医学科学的不断发展，您对上述说明表示无异议。
您签字后表明同意在治疗中进行观摩及相关研究文章的发表，也同意拍摄不注明您身份的照片，作为医疗和教学之用。
您还需随时与医务人员沟通，根据疼痛评估调整治疗目标及治疗措施并应当定期复诊或随访。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。
经慎重考虑，在此，我对可能出现的风险表示充分理解，签字同意实行疼痛治疗并在治疗过程中积极配合医师。
患者签字：医师签字：20 年月日。
(完整版)癌痛治疗知情同意书
癌痛治疗知情赞成书患者姓名性别年龄临床诊断：因病情需要，患者需推行镇痛治疗，但镇痛药物在使用中可能存在风险，甚至出现严重并发症，详尽的镇痛药物方案依照患者体质及疾病状态有所不同样，特此向患者及代理人说明阿片类药物可能存在的风险、副反应、并发症，现告知以下：包括但不限于：1、消化道症状：便秘、恶心呕吐、食欲减退、口干、反酸、腹痛、消化道溃疡、出血、穿孔等；2、皮疹及瘙痒；头昏、眩晕、忧愁或抑郁、失眠；过敏反应：如惹起哮喘；尿潴留；3、过分沉着；呼吸控制；4、凝血功能发生异常；肝脏及肾脏毒性；其他器官伤害及心肺功能阻挡；5、药物耐受及依赖。
镇痛药物需准时、按剂量使用，部分镇痛药物不可以嚼碎或掰开服用；6、因难过治疗引起隐蔽性疾病7、难过控制收效不理想8、因上述副作用和并发症进行治疗的相关花销由患者家属支付；9、其他：二、选择的治疗药物为：1、阿片类：硫酸吗啡缓释片□、盐酸羟考酮缓释片□、盐酸吗啡缓释片□、盐酸吗啡针□、芬太尼贴剂□。
2、曲马多3、NSAIDS 类：塞来昔布消炎痛对乙酰氨基酚美洛昔康氯诺昔康、双氯芬酸钠缓释片4、辅助用药：阿米替林卡马西平一旦发生上述并发症，我作为主管医生会严格遵守医疗操作规范，积极采用对付措施，力争将风险降到最低限度并获取较好的疗效，治疗中如有病情变化会及时与家属获取联系；以上可能发生的并发症及副反应您已认识，如原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签字。
患者受委托代理人签字日期签字人与患者的关系：四、重要、疑难病例（如大剂量、超大剂量用药）需批阅：科主任：日期：医生签字：日期：疼痛量化评估癌症难过评估依照原则：老例、量化、全面、动向NRS 评（无难过） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （最激烈的难过）分法轻度难过中度难过重度难过VAS 评 1、轻度难过：有难过，但可以忍受能正常生活，睡眠不受搅乱分法2、中度难过：难过连续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受搅乱3、重度难过：难过激烈，睡眠严重受搅乱，出现自主神经凌乱或被动体位面部表情法。
术后镇痛治疗方式知情同意书
术后镇痛治疗方式知情同意书
本文档为患者在接受手术后镇痛治疗时所需签署的知情同意书。
请患者仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意遵守这些治疗方式后，在下方签署。
一、背景信息
您已经接受了手术治疗，并在手术后需要进行镇痛治疗。
镇痛
治疗旨在减轻术后疼痛并提供更好的康复环境。
二、治疗方式
1. 医生或护士将根据您的具体情况为您选择最适合的镇痛治疗
方式。
2. 常见的镇痛治疗方式包括但不限于：口服药物、静脉输液、
贴敷止痛贴等。
3. 镇痛治疗会根据您的疼痛程度进行调整，以达到适合您的疼
痛缓解效果。
三、治疗风险和副作用
1. 镇痛药物可能引起头晕、乏力、恶心等不适感。
2. 镇痛药物使用不当或过量可能导致呼吸抑制、过敏反应等严重副作用。
3. 镇痛治疗过程中，如果出现副作用或其他不适，请及时向医生或护士报告，以便调整治疗方案。
四、同意声明
我已经仔细阅读了以上的治疗方式和相关风险，对这些治疗方式有清楚的了解，并同意接受上述治疗方式对我的镇痛治疗。
我理解镇痛治疗并不能完全消除疼痛，但我愿意在与医生或护士共同讨论后，接受他们认为最适合我的治疗方式。
________________
（患者签字）
日期：________________
________________
（医生签字）
日期：________________。
癌痛知情同意书(安徽)
医院癌痛治疗知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号癌痛治疗方案由于病情的需要将对您进行癌痛治疗，除按癌痛治疗规范操作外，仍有可能发生下列情况：常见不良反应：恶心、便秘、嗜睡、瘙痒、乏力，相关副作用经过医务人员处理后大多可得到缓解。
罕见不良反应：谵妄、过度镇静、呼吸抑制，严重时可能出现窒息、呼吸停止、低血压或休克。
一般可通过纳洛酮治疗后得到有效控制。
其他难以预料的并发症与意外。
我科医师将以良好的医德医术为患者治疗，力争将风险降到最低限度。
请您在疼痛评分>0分时，及时向您的医生和护士汇报，谢谢！您出院后的随访医生是____________，联系电话为___________患方签字：与患者关系：主治医师：年月日患者与家属宣教●请患者及其家属注意下列信息：疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益处疼痛大都可以通过镇痛药物得到很好的控制。
对于持续存在的疼痛，按时服用镇痛药物有助于控制疼痛。
如果这些药物无效，还有很多其他选择。
强效镇痛药应由医生处方，并仅限患者本人服用，除非与医疗服务人员进行讨论并获得同意，不要擅自调整剂量或给药频率。
吗啡和吗啡类药物经常用于缓解疼痛。
具有滥用药物病史的患者，见PAIN-L✧当这些药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。
✧如果你现在使用这些药物有效，将来还会有效。
✧这些受限制药物需要在家里妥善保管✧这些药物必须谨慎使用，不得与酒精或其他违禁药物混合。
与医疗服务人员进行交流至关重要。
✧除非你告诉他们，否则医疗服务人员无法知道你有多痛。
✧医疗服务人员希望了解你认为可能因疼痛药物治疗导致的任何问题，因为或许有很多方法来改善这些问题。
✧如果你难以获得镇痛效果和最少的不良反应，告知患者有权利期望将疼痛处理作为整体治疗的一部分。
●我们会向患者及其家属讲解下列内容：列明每种处方药物，包括每种药物的用途，以及如何、何时使用列明这些药物潜在的不良反应，以及应对策略列明需要停止服用的药物明细列明相关电话号码，当患者出现下列问题时可以联系到专业的医疗服务机构获得专业的指导✧取药或服药过程中出现任何问题时✧新出现的疼痛，疼痛发生变化，或者现有药物不能缓解的疼痛✧导致一整天不能进食的恶心和呕吐✧3天未排便（便秘将伴随镇痛治疗全过程，需要医护人员积极指导您）✧患者白天容易入睡且很难唤醒✧意识模糊随访和/或电话访问的计划：每周一次，每月四次非药物治疗通过物理方法，认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体功能的改善●物理方式提供睡眠、沐浴和行走支持指导患者调整体位物理治疗节约生命能量，放慢活动步调按摩冷热敷经皮神经电刺激（TENS）针灸或穴位按压超声刺激●认知训练想象/催眠分散注意力训练放松训练积极应对训练按照患者自身情况分配不同任务，设定目标、推进速度以及处理事情的优先级别认知行为训练抑郁/痛苦的专科会诊见NCCN抑郁治疗指南综合镇痛治疗见NCCN姑息治疗指南基础疾病的诊治精神关怀。
肺癌手术知情同意书
肺癌手术知情同意书亲爱的患者：您好！在您决定进行肺癌手术之前，我们需要您仔细阅读以下内容，并给予您的同意。
1.手术目的：肺癌手术旨在切除肺部受到恶性肿瘤侵害的部位，以期达到治疗和控制疾病的目的。
手术类型可能涉及肺叶切除、楔形切除、肺叶切割术等，具体手术方式取决于患者的具体病情。
2.手术风险：肺癌手术虽然是一种常见的手术，但仍然存在着一定的风险。
常见的手术并发症包括但不限于：出血、感染、肺炎、术后肺功能减退、胸腔积液等。
由于患者个体差异以及病情严重程度的不同，手术风险及并发症的发生可能会有所不同。
3.手术后恢复：肺癌手术后，您可能需要在医院进行一段时间的恢复，以确保伤口愈合、呼吸功能恢复和身体康复。
我们会根据您的具体情况制定个性化的康复计划，并提供必要的护理和指导。
4.术后随访与治疗：手术完成后，您需要定期进行术后随访并接受进一步的治疗，比如放疗、化疗等。
这些治疗方法旨在预防疾病的复发和转移，并提高您的生存率。
我们将密切关注您的病情，根据最新的医学研究和临床指南来制定后续治疗方案。
5.法律责任：尽管我们会尽力提供最优质的医疗服务和照顾，但我们无法对手术后的效果做出100%的保证。
手术的结果可能会因个体因素、疾病严重程度等因素而有所不同。
我们将会尽最大的努力来保护您的健康和权益，但在不可预测的情况下，我们将不承担任何法律责任。
6.同意书确认：我已经理解并知晓了手术的目的、风险、术后恢复和治疗等重要信息，愿意自愿接受肺癌手术治疗，并同意遵守医生的建议和指导。
同时，我也保证提供真实、准确的个人健康信息，以便医生能够做出正确的诊断和治疗决策。
请您在明确理解以上内容后，在下面的空白处签字确认：患者姓名： ____________患者身份证号码： ____________日期： ____________感谢您对我们医院的信任和支持，我们将为您提供全方位的医疗服务，祝您早日康复！。
癌痛治疗患者知情同意制度
癌痛治疗患者知情同意制度
1、癌痛病人在医院就诊、检查、治疗及住院期间，享有知情同意权，医务人员应尊重患者的合法权利，认真执行本制度。
2、知情同意权是指患者对病情、诊疗（手术）方案、风险、费用、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
3、医师履行告知义务可根据诊治操作的难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
4、知情同意的主体是患者本人，鉴于癌症患者的特殊性，医师应争取患者的授权，将患者监护人（委托人）作为知情同意的主体。
5、主管医师告知内容尽可能用以患者和监护人（委托人）易懂的方式和语言充分告知，主要包括癌痛治疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施，并履行签字同意手续。
6、对急诊、危重患者，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属（监护人）联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科、院总值班批准。
7、癌痛治疗方案应在患者和监护人（委托人）签字同意后方可实施。
如果病人和监护人（委托人）对诊治有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，
病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人和监护人（委托人）在知情同意书上签字。
癌痛治疗知情同意书
癌痛治疗知情同意书
患者姓名性别年龄临床诊断：
因病情需要，患者需施行镇痛治疗，但镇痛药物在使用中可能存在风险，甚至出现严重并发症，具体的镇痛药物方案根据患者体质及疾病状态有所不同，特此向患者及代理人说明阿片类药物可能存在的风险、副反应、并发症，现告知如下：
包括但不限于：
1、消化道症状：便秘、恶心呕吐、食欲减退、口干、反酸、腹痛、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ化道溃疡、出血、穿孔等；
患者受委托代理人签名日期
签名人与患者的关系：
四、重大、疑难病例（如大剂量、超大剂量用药）需批示：
科主任：日期：
医生签名：日期：
疼 痛 量 化 评 估
癌症疼痛评估遵循原则：常规、量化、全面、动态
NRS评分法
（无疼痛）01 2 34 5 67 8 9 10（最剧烈的疼痛）
轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛
VAS评分法
9、其他：
二、选择的治疗药物为：
1、阿片类：硫酸吗啡缓释片□、盐酸羟考酮缓释片□、盐酸吗啡缓释片□、盐酸吗啡针□、芬太尼贴剂□。
2、曲马多
3、NSAIDS类：塞来昔布 消炎痛 对乙酰氨基酚 美洛昔康 氯诺昔康 、双氯芬酸钠缓释片
4、辅助用药：阿米替林 卡马西平
一旦发生上述并发症，我作为主管医生会严格遵守医疗操作规范，积极采取应对措施，力争将风险降到最低限度并取得较好的疗效，治疗中如有病情变化会及时与家属取得联系；以上可能发生的并发症及副反应您已了解，如原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签名。
2、皮疹及瘙痒；头昏、眩晕、焦虑或抑郁、失眠；过敏反应：如引发哮喘；尿潴留；
3、过度镇静；呼吸抑制；
4、凝血功能发生异常；肝脏及肾脏毒性；其他器官损伤及心肺功能障碍；
肿瘤治疗知情同意书
肿瘤治疗知情同意书您好，感谢您选择我们的医疗服务。
在为您提供肿瘤治疗之前，我们需要您签署一份知情同意书。
本同意书的目的是确保您充分了解治疗过程中可能发生的风险、益处以及其他相关信息，以便您能够做出知情的决策。
请您仔细阅读以下内容，并在同意参与治疗前签署。
I. 治疗过程1. 治疗方法：我们将根据您的具体情况，为您提供相应的肿瘤治疗方案。
治疗方法可能包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等。
我们将在治疗前向您详细解释具体的治疗方案。
2. 预期效果：每位患者对治疗的反应不同，因此预期效果可能因人而异。
我们将根据您的病情和治疗方案，以及现有的医学知识和经验，尽力达到最佳治疗效果。
3. 风险和不良反应：任何治疗方法都存在一定的风险和不良反应。
这些可能包括但不限于手术并发症、放疗引起的皮肤反应、化疗引起的恶心和脱发等。
我们将在治疗前向您详细解释所涉及的风险，并尽力减少不良反应的发生。
II. 附加治疗与费用1. 辅助治疗：根据您的具体情况，我们可能会推荐一些辅助治疗方法，如营养支持、疼痛管理等。
我们将在治疗前向您详细解释这些附加治疗的目的和可能的效果。
2. 费用：治疗过程中可能涉及到一定的费用，包括但不限于医疗费、药物费、检查费等。
具体费用将根据您的治疗方案而定，我们的工作人员将向您提供明细的费用清单。
III. 同意条款1. 知情同意：我已经详细了解了与肿瘤治疗有关的信息，包括治疗方法、风险和不良反应，以及附加治疗与费用等。
我已经提出了我的问题，并且得到满意的答复。
2. 自愿参与：我是自愿参与肿瘤治疗的，我理解并接受治疗过程中的风险和不良反应可能产生的影响。
3. 授权：我授权相关医务人员根据治疗方案为我提供肿瘤治疗，并在必要时进行相关检查和辅助治疗。
4. 解释权：本同意书的解释权归我拥有，我可以随时撤销或修改我的同意。
请您仔细阅读上述内容，并确保您已经了解并愿意接受这些条款。
如您同意参与肿瘤治疗，请您在下方签名，并注明日期。