溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径

（Checklist）

姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话

是否属于适应症

1. 年龄18～80岁

2. 发病小时以内

3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）

4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变

5. 患者或家属签署知情同意书

是否存在禁忌症

禁忌症（3小时内）

1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血

2.既往有脑出血史

3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死

史

4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血

5.近2周内进行过大的外科手术

6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史

7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭

8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据

9.正在应用抗凝药（INR> 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者

10.血小板计数<100×109/L

11.溶栓前随机血糖L

12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg

13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）

14.卒中发作时有癫痫

15.妊娠，月经期

额外的禁忌症（小时内）

1.年龄>80岁

2.严重的卒中（NIHSS>20分）

3.既往卒中史合并糖尿病史

4.口服抗凝药物，不论INR

是否在3或小时内

发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分

患者到达医院时间: 日时分

头颅CT时间：日时分

知情同意书签署时间：日时分

rtPA开始时间：日时分

患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在~Kg体重，就低不就高）

如果病人有溶栓意向

请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱

1．建立静脉通道，使用%氯化钠生理盐水持续ivdrip

2．测指尖血糖（）mmol/l

3．血细胞计数□ 正常□不正常

4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常

5．肝功□ 正常□不正常

6．肾功□ 正常□不正常

7．心肌酶□ 正常□不正常

8．氧饱和度□ 正常□不正常

9．心梗三项□ 正常□不正常

10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常

11．电解质□ 正常□不正常

12．急查颅脑CT，开立申请单。□ 已执行□未执行

13．急查心电图□ 已执行□未执行

14．评估或测体重（) K g □ 已执行□未执行

15．签署知情同意书□ 已执行□未执行

16．开立rt-PA医嘱:爱通立50mg+生理盐水100ml □ 已执行□未执行

17．领药□ 已执行□未执行急诊病人转入急诊抢救室，团注首剂后即转至神经内科16楼病房抢救室

□ 已执行□未执行住院病人转病房抢救室□ 已执行□未执行

知情同意书

___________患者及家属：您们好！

现在根据临床症状体征及影像学检查，考虑患者为急性缺血性脑卒中。这种疾病是由脑部血管被血栓堵塞所造成该血管供血区内脑细胞缺血所致，有可能造成偏瘫、失语、丧失生活自理能力等永久性伤害，甚至死亡。如果能够及时溶栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的供血区脑细胞死亡，尽可能挽救脑组织，获得相对较好的预后。因此患者需要溶栓药物进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：急性缺血性脑卒中发病3~小时内，rtPA静脉溶栓是目前最有效的治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。ECASS、NINDS、ATLANTIS和EPICET等大型临床研究证实：溶栓时间越早获益越大，3小时内获益最大。汇总分析显示急性缺血性脑卒中患者使用rt-PA（重组组织纤溶酶原激活剂，阿替普酶），在3～小时时间窗内，使用这种血栓溶解剂，可使卒中患者获益，增加33%的复原机会。溶栓治疗是积极的治疗方法，但存在一定的风险。主要的风险是出血。一些患者不溶栓也会出血转化，溶栓使出血的风险增加。当然，不是所有的病人都适合溶栓，我们会应用科学方法来评估患者静脉溶栓的获益和风险，目的是使患者从治疗中受益。

每治疗100名患者，32名获益（其中13名明显好转，19名好转），62名变化不大或治疗无效，6名出血，其中3名预后差（2名病情恶化，1名严重致残或死亡）rt-PA溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍。

急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

1．患者患有急性脑梗死，需要进行急性脑梗死静脉溶栓治疗。

2．静脉溶栓治疗是对超早期缺血性脑血管病的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织，减少致残率及挽救生命等目的，但并非所有患者均能达到。

3．国内和国外的临床实践和研究均显示急性脑梗死静脉溶栓时间窗一般3~小时内，越早越好。国际和国内的指南均推荐静脉溶栓作为缺血性卒中在溶栓时间窗内治疗的第一选择。

治疗潜在风险

急性脑梗死应用rt-PA（重组组织纤溶酶原激活剂，阿替普酶）静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。rt-PA静脉溶栓的最大风险是脑出血或其他部位出血。

实施本医疗方案可能发生的风险及并发症包括（但不限于）：

①脑出血、牙龈出血、消化道出血、皮下出血或其他部位出血；②过敏、血管源性水肿；③脑血管开通后过度灌注，脑疝，病情加重死亡；④溶栓后再次发生脑梗死；⑤溶栓无效，病情继续进展；

⑥如果同时合并有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在溶栓中或溶栓后出现相关的病情加重，甚至死亡；⑦溶栓中或溶栓后同时并发其他脏器急症，导致病情加重或死亡。一旦发生上述风险和其他意外，医生会采取积极应对措施。

根据患者的病情，可能出现上述以外的风险及由于不可抗力发生的意外。

由于溶栓的局限性，有些病人应用阿替普酶后仍不能控制脑梗死的病情进展，病情有可能继续加重。替代治疗方案给予抗血小板，保护神经细胞及组织，改善脑循环等治疗。必要时可能抗凝治疗。此种治疗方法不能溶解血栓，但有些病人也有出血转化的风险，出血量较大时仍有脑疝及生命危险。

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

患者知情选择

1. 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次静脉溶栓治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

2. 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

3. 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

溶栓前相关项目结果记录

项目检测值日期时分项目检测值日期时分