溶栓知情同意书
3溶栓知情同意书
知情同意书（模版，仅供参考）_________________患者及家属：您们好！现在____________患者根据临床症状体征及影像学检查，考虑急性缺血性脑卒中。
这种疾病是由于患者脑部血管被血栓堵塞所造成脑部缺血，有可能造成偏瘫，失语，丧失生活自理能力等永久性伤害。
如果能够及时溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害程度，恢复脑部功能，获得良好预后。
因此患者需要应用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：1)在急性缺血性脑卒中发病早期，应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为最有效的治疗方法之一。
急性缺血性脑卒中的患者只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，如果使用rt-PA 静脉溶栓将增加15%的获得良好预后的机会。
2)现患者被及时送达医院，符合rt-PA静脉溶栓适应症，排除所有rt-PA禁忌症，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其他条件，因此该患者满足采用rt-PA静脉溶栓治疗的全部条件。
3)虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是临床使用也存在一定的风险：研究显示，在100个接受溶栓的患者中，大约有6个患者有可能引发颅内症状性出血，严重者也可能导致死亡，（不用这种溶栓剂的患者发生症状性出血的可能性为0.6%）；除此以外，也可能造成身体其他部位的出血，从而加重患者病情甚至导致死亡。
但是，研究显示使用这种药物可以降低急性缺血性卒中患者的死亡风险。
4)由于各人血管条件不同，有些患者可能在血管溶通后出现再灌注损伤或血管再闭塞。
5)rt-PA有可能引起过敏性反应。
6)医生没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血以及其它可能的不良反应，但是医生会在治疗前后观察病情变化，尽一切可能防治药物产生的副作用；如果发生药物不良反应，医生会尽最大努力降低对患者的损害程度。
7)采用rt-PA静脉溶栓治疗费用高昂，依照患者体重计算剂量，通常治疗费用在6000元以上。
溶栓治疗知情同意书
重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。
对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。
（2）溶栓失败，加重患者病情。
（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。
（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。
（5）其它情况。
其它难以预料的意外情况。
5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周有胃肠或泌尿系统出血5.近2周进行过大的外科手术6.近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经科医师急会诊，神经科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
溶栓治疗的知情同意书
溶栓治疗的知情同意书知情同意书：静脉血栓栓塞症的溶栓治疗尊敬的患者：您好！您的姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息已被记录。
我们需要向您介绍静脉血栓栓塞症的情况和治疗建议。
静脉血栓栓塞症是一种血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。
它是由多种危险因素共同作用引起的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。
静脉血栓栓塞症不仅会导致死亡，还会引起严重的慢性并发症，如静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。
根据您目前的病情，我们建议进行静脉血栓栓塞症的溶栓治疗。
但是，由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在溶栓治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。
因此，我们需要告知您治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等。
具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。
如果您有特殊的问题可与您的医生详细讨论。
同时，我们也需要说明，此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。
在治疗中，可能会出现以下风险和意外：1.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；2.过敏反应发生：如引发支气管痉挛、皮疹和发热等；3.血细胞比容及血红蛋白降低；4.偶见心律失常；5.罕见血压下降；6.治疗无效；7.其他不可预料或无法防范的不良后果。
一旦发生上述风险和意外，我们会采取积极应对措施。
在此，我们需要征得您的知情同意。
我们已经告知您的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的溶栓治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了您关于该治疗的相关问题。
我们需要您授权多位医生共同进行治疗。
我们并未得到治疗百分之百成功的许诺。
如果您无法或不宜签署该知情同意书，请您授权的代理人或近亲属在此签名。
最后，我们需要您签署知情同意书，以便我们更好地为您提供治疗服务。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）●如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
溶栓同意书
姓名性别年龄床号住院号
溶栓知情同意书
患者诊断为，AMI发病在12以内，有溶栓适应征，无溶栓禁忌征（年过75岁，有出血、出血倾向或近期出血既往史，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈等），需行溶栓治疗，如溶栓治疗后闭塞的冠状动脉血管再通则对患者心脏功能近期及远期恢复均有很大益处，但溶栓治疗可能出现如下情况：用药后闭塞的冠状动脉血管仍不能再通、血运不能重建，出血（包括皮肤、粘膜、颅脑、内脏等各器官）并发症等。
如同意并表示理解请签字如下：（因患者病危，故为其家属签字）
医师签名：
年月日。
抗凝、溶栓治疗知情同意书
抗凝、溶栓治疗知情同意书
患者姓名性别年龄岁住院号
抗凝、溶栓治疗的适应证：
□急性深静脉血栓形成□急性动脉血栓形成或栓塞□血管内介入治疗术后□血管外科手术后□其它：
抗凝、溶栓治疗的禁忌症：
血小板减少、凝血功能障碍和出血性疾病□有无□
活动性消化道溃疡和结核病□有无□
未控制的严重高血压（高压持续超过170mmHg）□有无□
3个月内有脑梗塞或脑出血□有无□
大手术5天之内□有无□
心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭□有无□
拟采用的方案：□抗凝治疗：□注射肝素□口服华法令等抗凝剂治疗半年□溶栓治疗：注射尿激酶等溶栓药物
治疗方案可能出现的并发症：
引起颅内、消化道、泌尿系等其它部位的出血而导致相应的不良后果。
需要患者的配合：
坚持按医嘱、按疗程用药。
院外服用凝药每月进行凝血功能检查，据情进行药物调整。
出现不良反应及时报告医生，及时到医院就诊。
患方意见：
对医生介绍的情况，我们已经完全理解。
我们同意前述治疗方案，按要求配合治疗，接受可能出现的不良后果。
患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间
谈话医生谈话日期及时间：。
抗凝溶栓治疗知情同意书
抗凝/溶栓治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：婚姻：
目前诊断：
治疗指征：
治疗目的：
此治疗过程中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此
列出）：
1．任何治疗都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此治疗可能出现的风险：
1）自发性出血的风险增加，常见穿刺局部出血，严重的组织内出血（如颅内出血）可能危及生命；
2）血小板减少；
3）药物过敏反应；
4）治疗无效；
5）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次治疗及其后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行抗凝/溶栓治疗，并全权负责签字，并同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整，并授权医师对治疗涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患方签名：与患者关系：日期：年月日
主管医师签名：日期：年月日
1。
溶栓知情同意书
溶栓知情同意书
尿激酶静脉溶栓治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄住院号科室入院（就诊）时间年月日时各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为急性脑梗死，我们根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶静脉溶栓条件。
尿激酶能够溶解血栓。
目前，被国内外一致认为是急性期对缺血性脑卒中较为有效的药物治疗模式。
为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。
病人可能得到的收益：
1、脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；
2、终止了脑梗死症状的进行性加重；
3、根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情监测。
4、降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。
潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在体内未能完全溶解，脑梗死病情好转不明显；
3、溶栓治疗成功后，血管再次闭塞；
4、身材其他部位继收回血性改动（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。
知情同意声明。
心肌梗死溶栓知情同意书
心肌梗死溶栓知情同意书
本同意书是您决定进行心肌梗死溶栓治疗前需要签署的文件。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
内容说明
1. 心肌梗死是一种严重的心血管疾病，可能导致心脏组织受损甚至死亡。
溶栓治疗是一种常见的治疗方法，通过溶解血栓来恢复血液流通，减轻心脏损伤。
2. 溶栓治疗可能存在一定风险和并发症，包括但不限于出血、血压升高、过敏反应和血栓再形成等。
这些并发症可能会导致严重的健康问题甚至危及生命。
我的了解和同意
我已经充分了解以下内容，并同意在符合下列条件时进行心肌梗死溶栓治疗：
1. 我已经向医生提供了我的病情和健康状况的准确信息。
2. 我已经了解了心肌梗死溶栓治疗的治疗方法、风险和并发症。
3. 我已经知晓并理解了可能出现的并发症并接受其风险。
4. 我同意在进行溶栓治疗期间接受医生的检查、监测和其他治
疗措施。
5. 我将按照医生的要求和建议进行后续的康复和治疗。
客户签名
请您在同意并完全理解上述内容之后，在下方签署您的姓名和
日期。
_______________________
客户签名
日期：___________________
医生确认
我已向患者详细解释了上述内容，并回答了其问题。
我相信该患者已充分理解并同意进行心肌梗死溶栓治疗。
_______________________
医生签名
日期：___________________。
心脏病血栓溶解知情同意书
心脏病血栓溶解知情同意书鉴于您已诊断出患有心脏病血栓，并且从治疗血栓溶解方面获得了治疗的建议，我们制定了以下心脏病血栓溶解治疗计划。
在您进行血栓溶解治疗之前，请仔细阅读并同意以下内容。
1. 目的本治疗计划的目的是通过血栓溶解治疗来恢复或改善您的心脏血供，减轻或消除症状，并降低患有心脏病血栓相关并发症的风险。
2. 治疗过程- 您将接受血栓溶解剂进行治疗，该药物将通过静脉注射进入您的体内。
- 您将在医生的监护下接受治疗，并定期进行相关检查和评估。
- 治疗时间和剂量将根据您的具体情况和医生的建议来确定。
- 您需要留在医院或诊所进行治疗，直至医生确认血栓已被溶解或其他必要的步骤已经完成。
3. 风险和并发症血栓溶解治疗可能伴随以下风险和并发症：- 出血：血栓溶解治疗可能导致出血，包括内出血和外出血。
严重的出血可能会危及您的生命。
- 过敏反应：某些患者可能对血栓溶解剂过敏，可能会导致严重的过敏反应，甚至休克。
- 血栓再形成：治疗过程中可能会出现血栓再形成的情况，导致新的血栓形成或原有血栓增大。
- 其他并发症：血栓溶解治疗可能导致其他并发症，如心律失常、低血压、呼吸困难等。
4. 参与权利- 您有权知情，包括了解治疗过程中的风险和并发症。
- 您有权拒绝治疗，或在任何时候终止治疗。
- 您有权得到详细的解释和答疑，以便全面了解您的状况和治疗计划。
5. 同意我已经充分阅读、理解并同意接受心脏病血栓溶解治疗，并承担相关治疗过程中的风险和并发症。
我同意在治疗过程中遵守医生的建议，并及时向医生报告任何不适或不寻常的情况。
签字：___________________ 日期：___________________。
心脏血管溶栓知情同意书
心脏血管溶栓知情同意书尊敬的患者：您好！在进行心脏血管溶栓治疗之前，请您详细阅读以下内容，并在充分了解和考虑后签署本知情同意书。
1. 治疗目的心脏血管溶栓治疗是一种针对心脏血管阻塞的治疗方法，旨在恢复正常的血液供应，减轻心肌缺血导致的症状，进而改善心脏功能。
2. 治疗方法心脏血管溶栓治疗通过静脉注射特定药物，促使血栓溶解，恢复血液的畅通。
本治疗通常需要在医院内进行，并由经验丰富的医疗专业人员进行操作。
3. 风险和不确定性心脏血管溶栓治疗虽然可以带来一定的益处，但也存在一定的风险和不确定性。
可能的风险包括但不限于：- 出血：治疗过程中可能出现出血，包括但不限于消化道出血、颅内出血等，严重情况可能导致生命危险。
- 过敏反应：部分患者可能对所用药物产生过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸困难等。
严重情况下可能导致休克或呼吸停止。
- 再梗塞：心脏血管溶栓治疗不能保证完全溶解血栓，因此在治疗后仍可能发生再梗塞，需进行进一步的处理。
- 其他风险：治疗过程中可能出现其他未知风险和不确定因素。
4. 替代方案除了心脏血管溶栓治疗，还有其他治疗方法可供选择。
您可以与医生一起讨论，并进行综合权衡，选择最适合您个人情况的治疗方案。
5. 后续治疗和注意事项心脏血管溶栓治疗后，您需要继续接受密切的医学监测和跟进治疗。
同时，您还需注意以下事项：- 忌烟酒和大量饮酒。
- 注意药物的正确使用和遵循医嘱。
- 定期进行心脏相关检查和随访。
6. 同意声明我已经详细阅读了上述内容，对心脏血管溶栓治疗的目的、方法、风险和不确定性有了充分了解和认知。
我已向医生提出所有相关问题，并得到满意的答复。
在充分考虑后，我同意接受心脏血管溶栓治疗，并愿意承担治疗过程中的风险和不确定性。
患者（签名）： ______________日期： ___________________。
溶栓治疗知情同意书
溶栓治疗知情同意书（1）
科室:心内科
患者
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
临床诊断：
检查/治疗项目：溶栓治疗。
医生已告知有关我的亲心肌梗死后溶栓治疗的以下情况：心肌梗塞后，心肌细胞因缺血而坏死，发病6小时以内药物溶栓可使病人的病情得到稳定、改善或逆转，在严密检测下，应用此类药物较为安全，且目前无溶栓禁忌症：
1.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管意外；
2.颅内肿瘤；
3.近期（3-4周）有活动性内脏出血；
4.未排除主动脉夹层；
5.入院时严重且尚未控制高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；
6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；
7.近期（＜3周）床上史、包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，
医师签字：
签字日期：年月日时分
8.近期（＜3周）外科大手术；
9.近期（＜2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现以下情况:
1、脑出血，导致病人死亡或偏瘫，以及植物人等；
2、消化道出血，甚至危及生命；
3、肺出血；
4、泌尿道出血及其他部位出血；
5、严重的心律失常，导致呼吸、心跳骤停；
6、严重心肝肾功能不全；
7、溶栓失败；
8、感染；
9、药物过敏，危及生命；
溶栓治疗知情同意书--精选
溶栓治疗知情赞同书--优选 1 / 1
姓 名
临床诊疗
适应症 治疗中、后
可 能 出 现
的并 发 症
和 医疗不测
院方医
疗申明
和患方 建议
溶栓治疗知情赞同书 性别 年纪 床号 电话
1、血栓零落致心血管栓塞、肺栓塞惹起卒死；
2、血栓零落致肺栓塞惹起固执性肺部感染；
3、出血偏向，如脑出血可致死亡或需手术治疗；
4、血栓性脉管炎频频发生。
医务人员将严格依据医疗工作制度及操作惯例进行治疗，但因为疾病自己的特别性和复杂性，治疗中和治疗后可能出现以上状况，有时难以防止。
轻者给患者带来难过和经济负担，重者
可致使病人残疾甚至死亡。
自然医院会全力救治，但经救治后即便出现残废或死亡，院方仍
将按规定收取医疗花费，医院不担当当何责任。
若患者或家眷及单位赞同治疗署名后，一旦出
现上述状况结果自负，患者或家眷及单位不得以任何经济或责任等原因与院方纠葛。
如不一样意治疗，医院决不牵强。
相关治疗中和治疗后可能发生的并发症及医疗不测，医生已向我们详尽说明，家眷或患者及单位完整理解，因为病情需要，经谨慎考虑，赞同手术，出现上述状况结果自负，署名为证。
患者关系
与患者关系 日期 人署名
讲话医师 主治医师 科 主 任
备 注
讲话日期： 年 月 日。
溶栓诊疗方案同意书
**市**区人民医院诊疗方案知情同意书
本着保障患者合法权益，尊重患者的知情选择权利的精神，本院要求患者主管医师必须向入院患者介绍各种诊疗方案的利弊。
患者有选择诊疗方案的权利，但由于患方可能存在医学知识方面的局限性，选择的诊疗方案可能不是最有利的。
因此，应该在充分理解方案并向包括主管医师在内的医师进行咨询的情况下做出选择，并对选择的后果承担相应的责任。
请认真阅读如下告知内容：
方案一：予以阿替普酶行溶栓治疗。
优点：静脉溶栓治疗是目前经证实治疗急性缺血性脑血管病的最有效方法。
Rt-PA，中文名为重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对急性缺血性卒中最有效的治疗药物。
缺点：静脉溶栓治疗仍存在6-10%的溶栓后出血概率，出血可能发生在颅内，亦可能发生在身体其他脏器或部位。
出血一旦发生将可能导致患者神经系统症状加重，或者其他器官功能衰竭，甚至危及患者生命。
血管再通后出现恶性颅内高压、导致脑疝，导致死亡。
溶栓后临床症状不能改善，甚至加重。
溶栓后血管再闭塞。
可能引起过敏反应。
方案二：予以阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块；丁苯酞改善侧支循环；改善脑细胞代谢、营养神经等对症治疗。
优点：费用低，出血风险小。
缺点：后遗症相对较重。
患者如对上述治疗方案进行了自主选择，请填写选择的第_______方案，简单陈述选择的理由：
选择人签名：（手印）年月日
选择人身份：□患者的委托人□ 患者的监护人□患者的法定代理人
经管医师签名：上级医师签名：
年月日年月日。
心血管溶栓知情同意书
心血管溶栓知情同意书根据您希望了解心血管溶栓治疗的请求，我们特此向您解释相关的信息和风险，并获得您的同意，在此书面上签署您的同意意见。
1.治疗背景心血管溶栓治疗是一种用于心血管疾病患者的治疗方法，它通过溶解血栓并恢复血流，以改善患者的症状和预防进一步的损害。
2.治疗过程心血管溶栓治疗一般包括以下步骤：1.您将被注射一种药物，该药物将进入您的血液中，并通过血液流经的血管传递到有血栓的部位。
2.药物将作用于血栓，试图将其溶解，从而恢复血液流动。
3.这一过程可能需要一段时间，通常持续数小时。
3.风险和副作用虽然心血管溶栓治疗可以对患者的健康产生积极的影响，但也存在一些风险和副作用，包括但不限于以下几点：出血：溶栓治疗可能导致出血，包括轻微的皮肤淤点到严重的内部出血。
出血风险因个体差异而异。
过敏反应：某些患者可能对溶栓药物或与之相关的物质过敏。
出现其他并发症的风险：可能发生其他并发症，如心律不齐、低血压或呼吸困难。
4.可替代治疗选择心血管溶栓治疗并不一定适用于所有情况。
在某些情况下，可能有其他可替代的治疗选择，这些选择可能与心血管溶栓治疗相比，具有不同的效果和风险。
您的医生将会就您的具体情况进行评估，并根据您的健康状况和需求，向您推荐最适合的治疗方法。
5.同意我已详细阅读并理解了上述有关心血管溶栓治疗的信息和风险。
我已就我的问题和疑虑与医生进行了讨论，并已得到满意的答复。
我同意接受心血管溶栓治疗，并理解选择其他治疗方式的可能性。
签名：_____________________________日期：_____________________________。
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急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症1. 年龄18～80岁2. 发病小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR> 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<L或>L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期额外的禁忌症（小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR是否在3或小时内发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在~Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
□ 已执行□未执行13．急查心电图□ 已执行□未执行14．评估或测体重（) K g □ 已执行□未执行15．签署知情同意书□ 已执行□未执行16．开立rt-PA医嘱:爱通立50mg+生理盐水100ml □ 已执行□未执行17．领药□ 已执行□未执行急诊病人转入急诊抢救室，团注首剂后即转至神经内科16楼病房抢救室□ 已执行□未执行住院病人转病房抢救室□ 已执行□未执行知情同意书___________患者及家属：您们好！现在根据临床症状体征及影像学检查，考虑患者为急性缺血性脑卒中。
这种疾病是由脑部血管被血栓堵塞所造成该血管供血区内脑细胞缺血所致，有可能造成偏瘫、失语、丧失生活自理能力等永久性伤害，甚至死亡。
如果能够及时溶栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的供血区脑细胞死亡，尽可能挽救脑组织，获得相对较好的预后。
因此患者需要溶栓药物进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：急性缺血性脑卒中发病3~小时内，rtPA静脉溶栓是目前最有效的治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。
ECASS、NINDS、ATLANTIS和EPICET等大型临床研究证实：溶栓时间越早获益越大，3小时内获益最大。
汇总分析显示急性缺血性脑卒中患者使用rt-PA（重组组织纤溶酶原激活剂，阿替普酶），在3～小时时间窗内，使用这种血栓溶解剂，可使卒中患者获益，增加33%的复原机会。
溶栓治疗是积极的治疗方法，但存在一定的风险。
主要的风险是出血。
一些患者不溶栓也会出血转化，溶栓使出血的风险增加。
当然，不是所有的病人都适合溶栓，我们会应用科学方法来评估患者静脉溶栓的获益和风险，目的是使患者从治疗中受益。
每治疗100名患者，32名获益（其中13名明显好转，19名好转），62名变化不大或治疗无效，6名出血，其中3名预后差（2名病情恶化，1名严重致残或死亡）rt-PA溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍。
急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1．患者患有急性脑梗死，需要进行急性脑梗死静脉溶栓治疗。
2．静脉溶栓治疗是对超早期缺血性脑血管病的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织，减少致残率及挽救生命等目的，但并非所有患者均能达到。
3．国内和国外的临床实践和研究均显示急性脑梗死静脉溶栓时间窗一般3~小时内，越早越好。
国际和国内的指南均推荐静脉溶栓作为缺血性卒中在溶栓时间窗内治疗的第一选择。
治疗潜在风险急性脑梗死应用rt-PA（重组组织纤溶酶原激活剂，阿替普酶）静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。
rt-PA静脉溶栓的最大风险是脑出血或其他部位出血。
实施本医疗方案可能发生的风险及并发症包括（但不限于）：①脑出血、牙龈出血、消化道出血、皮下出血或其他部位出血；②过敏、血管源性水肿；③脑血管开通后过度灌注，脑疝，病情加重死亡；④溶栓后再次发生脑梗死；⑤溶栓无效，病情继续进展；⑥如果同时合并有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在溶栓中或溶栓后出现相关的病情加重，甚至死亡；⑦溶栓中或溶栓后同时并发其他脏器急症，导致病情加重或死亡。
一旦发生上述风险和其他意外，医生会采取积极应对措施。
根据患者的病情，可能出现上述以外的风险及由于不可抗力发生的意外。
由于溶栓的局限性，有些病人应用阿替普酶后仍不能控制脑梗死的病情进展，病情有可能继续加重。
替代治疗方案给予抗血小板，保护神经细胞及组织，改善脑循环等治疗。
必要时可能抗凝治疗。
此种治疗方法不能溶解血栓，但有些病人也有出血转化的风险，出血量较大时仍有脑疝及生命危险。
医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日患者知情选择1. 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次静脉溶栓治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
2. 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
3. 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日溶栓前相关项目结果记录项目检测值日期时分项目检测值日期时分白细胞数尿素氮红细胞数血糖血小板数cTnTPT cTnIAPTT D-DimerINR CK-MBALT LDHAST Na+肌酐K+颅脑CT ECG静脉溶栓前1.确认颅脑影像结果：颅脑CT或MRI+心电图2.确认化验结果：血常规＋凝血机制＋肝功能+肾功能+血糖+心肌酶3. 确认向患者及家属交代病情，签知情同意书溶栓前1分钟评估：血压mmHg ；NIHSS评分rt-PA给药之前注意事项1. 禁食，不放置鼻饲管2. 插尿管(针对意识不清、排尿困难、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前进行）3. 不用有创血压及中心静脉压监测4. 不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、华法林或NSAIDs5. 避免：吸痰，抽血气分析，肌注药物6. 可以使用皮下胰岛素7. 血压升高时的处理措施：（控制血压目标值：SBP<180mmHg DBP<110mmHg ）1）SBP 180-230mmHg 或DBP 105-120mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时：乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注；2）SBP >230mmHg 或DBP 121-140mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时:乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注;3）DBP >140mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时：乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注;也可酌情应用硝普钠、硝酸甘油、尼莫地平等药静脉泵入控制血压至目标水平rt-PA计量与给药方式1. 总量=体重( )Kg×=( )mg（最大剂量不得超过90mg，每支剂量为50mg或20mg剂型）2. 配药：（药品中自带溶剂）3. 静注过程：10%总量=（）ml，缓慢推注时间=60秒钟，执行人签字：年月日时分。
4. 静滴过程：90%总量=（）ml，静滴时间=60分钟（ml/hr，使用微量泵），执行人签字：年月日时分。
溶栓地点如在急诊团注首剂后即转至神经内科16楼病房抢救室血压监测：自10％阿替普酶（rt-PA）1min静推(1 min)开始计时测血压30次备注：q15min×2h，其后q30min×6h，再q1h×16h时间血压mmHg心率b/m时间血压mmHg心率b/m 15min30min45min60min10hr75min11hr90min12hr105min13hr120min14hr15hr16hr17hr18hr19hr20hr21hr22hr23hr24hrrt-PA给药后如怀疑出血时给予的紧急医疗处置怀疑有大出血(或颅内)时的处理措施（新的症状、体征或NIHSS增加>4分）1）如仍在滴注rt-PA，立即停止给药2）急查：血细胞计数、凝血机制、血型3）检查有无消化道或泌尿道出血4）如高度怀疑颅内出血，急查颅脑CT5）如证实为颅内出血：①紧急请神经外科会诊。
②备血浓缩红细胞4U（当Hb<10g/dL 时给予）③冷沉淀物6U，当纤维蛋白原<100mg/dL时给予，融化后6h内输完，输速不低于200ml/h④新鲜冰冻血浆2U及血小板12U当血小板<80,000/mm3时给予如果需要扩容，可酌情应用羟乙基淀粉注射液溶栓开始后2h评估血压mmHg ；NIHSS评分溶栓开始后24h评估1. 颅脑CT或MRI复查（时间和结果）：2. 溶栓24h后影像复查未显示出血转化，可应用抗血小板药物3. 溶栓后24h评估：BP mmHg NIHSSBI mRS溶栓后7天评估BP mmHg NIHSS BI mRS出院前1天BP mmHg NIHSS BI mRS。