第二十四篇利尿药与脱水药
第二十四章 利尿药和脱水药
一、名词解释1．利尿药2．脱水药二、填空题1．呋塞米属 __ 利尿药，作用于抑制 __ ，减少 __ 的重吸收，降低肾脏对尿液的 __ __ 和 __ __ 功能而发挥利尿作用。
2．噻嗪类治疗尿崩症的机制是抑制酶，提高 __ 含量，从而增加水的重吸收。
同时由于排钠作用，降低 __ ，减轻病人的 __ 和减少 __ ，从而使尿量减少。
3．氢氯噻嗪对代谢的影响可引起 __ 和 __ 。
4. 常用脱水药有 __ 、 __ 和 __ 等。
5. 螺内酯可与醛固酮在远曲小管和集合管部位竞争 __ ，发挥排__ 及留__ 作用。
6. 甘露醇的作用有 ___、 ___ 、 ____ 。
三、是非题1.呋塞米等高效利尿药使Cl-的排出量往往超过Na+,故可出现低氯酸血症。
2.呋塞米能促进K+排出而致低血钾,对肝硬化患者可诱发肝昏迷。
3.呋塞米导致低血钾和低血镁同时发生时,如不纠正低血镁,单纯补钾不易纠正低钾血症。
4.氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素类可增强高效利尿药的耳毒性作用,应避免合用。
5.噻嗪类利尿药的作用部位是髓袢升支粗段髓质部。
6.噻嗪类利尿药增加NaCl的排出导致血浆渗透压降低,减轻口渴感而减少饮水量,会使胞外容量减少、尿量减少。
7.甘露醇静脉注射后,能迅速提高血浆渗透压,使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用,可升高颅内压和眼内压。
四、选择题A型题1. 呋塞米的利尿作用机制是A．抑制肾小管碳酸酐酶B．抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统C．抑制Na+-Cl-同向转运系统D．对抗醛固酮的Na+-K+交换过程E．抑制磷酸二酯酶，使CAMP增多2. 下列哪种药物有增加肾血流量的作用A．呋塞米B．阿米洛利C．氨苯蝶啶D．氢氯噻嗪E．螺内酯3. 急性肾衰病人出现少尿，应首选A．氢氯噻嗪B．呋塞米C．氢氯噻嗪与螺内酯D．螺内酯E．以上都不是4. 治疗急性肺水肿可首选A．呋塞米B．氢氯噻嗪C．螺内酯D．氨苯蝶啶E．甘露醇5.下列哪项不是呋塞米的不良反应A．高尿酸血症B．低血镁C．耳毒性D．高血钾E．胃肠反应6.下列哪种利尿药不宜与氨基糖苷类抗生素合用A．呋塞米B．氢氯噻嗪C．氨苯蝶啶D．螺内酯E．阿米洛利7. 噻嗪类的药理作用不包括A．抗利尿作用B．利尿作用C．降压作用D．拮抗醛固酮作用E．轻度抑制碳酸酐酶作用8．尿崩症宜选用A．呋塞米B．依他尼酸C．氢氯噻嗪D．螺内酯E．氨苯蝶啶9. 下列哪药是醛固酮的拮抗剂A．呋塞米B．螺内酯C．氨苯蝶啶D．氢氯噻嗪E．布美他尼10. 下列何药的利尿作用与体内的醛固酮水平有关A．呋塞米B．布美他尼C．氨苯蝶啶D．螺内酯E．氢氯噻嗪11.对醛固酮无拮抗作用的留钾利尿药是A．氢氯噻嗪B．氨苯蝶啶C．呋塞米D．螺内酯E．依他尼酸12. 可用来治疗急性青光眼的药物是A．呋塞米B．氯噻酮C．氢氯噻嗪D．甘露醇E．螺内酯13. 慢性心功能不全者禁用A．呋塞米B．甘露醇C．氨苯蝶啶D．螺内酯E．氢氯噻嗪14. 甘露醇是治疗下列哪病的安全有效的首选药A．肺水肿B．青光眼C．脑水肿D．急性肾衰E．心性水肿15. 降低颅内压有反跳现象的药是A．甘露醇B．山梨醇C．50%葡萄糖D．呋塞米E．布美他尼16. 下列有关醛固酮的叙述，错误的是A.具有对抗醛固酮的作用B.作用弱、缓慢持久C.属于低效能利尿药D.直接抑制远曲小管和集合管的Na+-K+交换E.用于伴有醛固酮增多的水肿17. 下列有关脱水药的叙述，错误的是A.易经肾小球滤过B.不易被肾小管重吸收C.在体内经代谢转变为有活性的物质D.不易透出血管进入组织细胞E.静脉给药可提高血浆渗透压18. 可促进毒物随尿液排出的药物是A.氢氯噻嗪B.呋塞米C.甘露醇D.氨苯蝶啶E.螺内酯19. 可引起高血钾的利尿药是A.呋塞米B.布美他尼C.氢氯噻嗪D.依他尼酸E.氨苯蝶啶B型题A．呋塞米B．氢氯噻嗪C．螺内酯D．氨苯蝶啶E．甘露醇1．通过提高血浆渗透压发挥作用的药物为2．作用于髓袢升枝粗段的药物为3．作用于远曲小管和集合管的醛固酮受体的药物是4．作用于远曲小管和集合管，抑制Na+-K+交换的药物为5．临床常作为基础降压药的药物是X型题1. 呋塞米的临床用途包括A．各种严重水肿B．急性肺水肿及脑水肿C．急性少尿性肾衰早期D．高血压危象伴有急性肺水肿E．加速某些药物的排泄2.呋塞米长期应用的不良反应有A．低血钾症B．低氯性碱中毒C．低血钠症D．损害听力E．消化系统症状3. 下列哪些药物会导致耳毒性A．呋塞米B．布美他尼C．依他尼酸D．链霉素E．氢氯噻嗪4. 氢氯噻嗪可用于A．心性水肿B．轻度高血压病C．轻度尿崩症D．高尿酸血症E．急性肾功能衰竭无尿期5. 氢氯噻嗪的不良反应有A．耳毒性B．高血糖C．低血镁D．高尿酸血症E．低钾血症6．属于留钾利尿药的药物是A．螺内酯B．氨苯蝶啶C．呋塞米D．氢氯噻嗪E．布美他尼7.关于螺内酯的叙述正确的是A．利尿作用弱、慢、持久B．是排钠能力较低的利尿药C．对切除肾上腺的动物无效D．具有抗醛固酮作用E．用于醛固酮增多性水肿8. 氨苯蝶啶或螺内酯通常与呋塞米合用是因为A．防止呋塞米引起的低血钾B．防止呋噻米引起的低血钠C．增加呋塞米的利尿作用D．可避免呋塞米引起的耳毒性E．防止呋塞米引起的高血钾9. 脱水药的共同特点是A．高渗溶液B．应快速静脉给药C．迅速提高血浆渗透压D．易经肾小球滤过E．有渗透性利尿作用10. 甘露醇作用及用途是A．降低颅内压B．降低眼内压C．预防急性肾衰竭D．治疗慢性肾衰竭E．治疗肺水肿五、思考题1．简述常用利尿药的分类、代表药物及其主要作用部位。
第24章利尿药及脱水药
降压作用
早期：排钠利尿，降低血容量 长期：降低血管对儿茶酚胺的敏感性，扩血管
21
[体内过程]
口服吸收快而完全， 1-2h起效，4-6h达 峰，维持12h以上。 药物通过近曲小管有机酸分泌机制排泌
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用途：常与中效能利尿药合用
伴有醛固酮增高的顽固性水肿（肝、肾） 充血性心力衰竭
不良反应：
CNS反应：嗜睡、头痛 高血钾 严重肾功能不良者禁用 性激素样反应：女性面部多毛、男性乳房化
30
氨苯蝶啶(triamterene), 阿米洛利(amiloride)
机制：选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管 腔Na+通道而减少Na+的再吸收，同时管腔的负电 位减少，从而减少 K+的分泌。 用途：各类顽固性水肿或腹水，常与其他利尿药 合用 不良反应
通过利尿降低血容 量进而降低回心血 量，减少左心室充 盈压；并可通过扩 张血管，降低外周 利尿作用— 血液 阻力增加静脉血容 浓缩— 血浆渗透 量，降低心室前负 压↑— 减轻脑水 机体毒性代谢产物积聚于肾 荷及左心室舒张压 肿，对合并左心 脏，使肾小管管腔阻塞，坏 而消除肺水肿。 衰者尤为适用 死；肾小球滤过率极度减少 呋塞米可使阻塞的肾小管得 到冲洗, 减少肾小管萎缩、坏 死；同时降低肾血管阻力，增 加肾皮质血流，改善肾实质缺 血缺氧状态，提高肾小球滤过 率而增加尿量
与尿酸分泌发生竞争
22
[临床应用]
水肿 轻中度水肿
尤其对心源性水肿较好，常作为抗充血性心力 衰竭的常规药物。对肝性水肿慎用，以防低血 钾诱发肝昏迷。
高血压 基础降压药 其他：尿崩症
药理学第二十四章利尿药及脱水药
【临床应用】 1．急性肺水肿和脑水肿 ●i.v治疗急性肺水肿的主要机制是：①扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。②利尿作用使血 容量减少，回心血量也减少，左室舒张末期压力因而降低。 ●治疗脑水肿则是由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，利于脑水肿的消除。
2．严重水肿 对各类水肿均有效，主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。
【临床应用】 1．轻、中度水肿 首选药。对肾性水肿的疗效与肾功能有关，肾功能不良者疗效差；对肝性水肿与 螺内酯合用疗效增加，可避免血钾过低诱发肝昏迷。但有加重肝昏迷的危险，应慎用
2．高血压 轻、中度单用或与其他降压药合用
3．尿崩症 用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。轻症效果好，重症疗效差
【不良反应】 1．电解质紊乱 长期引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾表现为疲倦、软弱、眩 晕或轻度胃肠反应，合用留钾利尿药可防治。 2．代谢异常 ①血糖升高。2～3 个月后出现，停药后自行恢复。糖尿病患者应慎用。 ②高脂血症。高脂血症患者不宜使用。 ③高尿酸血症。痛风患者慎用。 3．过敏 偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。
3. 袢利尿药（loop diuretics） 又称为高效能利尿药（high efficacy diuretics）或Na+-K+2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋塞米。
4．噻嗪类利尿药（thiazide diuretics） 又称为中效能利尿药（moderate efficacy diuretics） 或Na+-C1-同向转运子抑制药，主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类等。
Na+交换，排Na+留K+而产生利尿作用。
第二十四章 利尿药及脱水药
第二十四章利尿药及脱水药利尿药是作用于肾脏，增加水和电解质的代谢，使尿量增多的一类药物。
临床主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治疗。
常用利尿药按效能和作用部位分为高效、中效、低效利尿药三类。
第一节利尿药一、利尿药作用的生理学基础肾小管的重吸收是影响终尿量的主要因素。
目前常用的利尿药就是直接作用于肾小管，减少它对水和电解质的重吸收而发挥利尿作用的。
（一）近曲小管此为再吸收的主要部位，一些药物虽然可抑制近曲小管的再吸收，但近曲小管本身及以下各段均可出现代偿性再吸收增多的现象，不会产生明显的利尿作用。
故目前尚无高效的作用于近曲小管的药物。
碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺是目前唯一作用于近曲小管的利尿药，但由于利尿作用弱，且易导致代谢性酸中毒，现已少用。
（二）髓袢升支粗段髓质和皮质部该段功能与利尿作用关系密切。
原尿中30%-35%的Na+依赖于管腔膜侧存在的K+-Na+- 2Cl－共同转运系统被再吸收，对水却没有通透性。
因此，当原尿流经该段时，渗透压逐渐降低，此为肾对尿的稀释功能。
而转运到髓质间液的NaCl 在逆流倍增作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区。
当尿液流经集合管时,在抗利尿激素的调节下,大量的水被重吸收,使尿液浓缩,这是肾脏对尿液的稀释功能。
因此，高效利尿药可抑制该部位对NaCl 的再吸收，一方面降低肾脏的稀释功能，另一方面由于髓质高渗区无法维持而降低了肾脏的浓缩功能，引起强大的利尿效应。
而中效利尿药只抑制髓袢升支粗段皮质部对NaCl的再吸收，只降低肾脏的稀释功能，而不影响肾脏的浓缩功能，产生中度的利尿效应。
（三）远曲小管和集合管远曲小管近端由位于管腔膜侧的Na+- Cl－共同转运系统介导，重吸收原尿中10%的Na+。
因此，作用于该部位的为中效利尿药。
远曲小管远端和集合管可在醛固酮的调节下进行K+-Na+交换，保Na+排K+引起钠水潴留。
螺内酯、氨苯蝶啶等作用于该部位，对抗醛固酮的作用，排Na+留K+而致利尿，又称留钾利尿药。
第24章 利尿药
碳酸酐酶抑制药作用机制
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ利尿药 袢利尿药(高效)
(速尿 呋喃苯胺酸) 速尿, 呋塞米 furosemide (速尿, 呋喃苯胺酸) 依他尼酸、 依他尼酸、布美他尼
利尿作用
迅速、短暂、强大，排出滤过Na 20～30% 迅速、短暂、强大，排出滤过Na+的20～30% 口服30分钟内，静注5分钟后起效，维持2 小时； 口服30分钟内，静注5分钟后起效，维持2-3小时； 30分钟内 重吸收下降(99. 下降至70 80% 70使 Na+ 重吸收下降 (99.4% 下降至 70-80%) ，持续给予大剂量可 使成人24小时内排尿50-60L 使成人24小时内排尿50-60L。 24小时内排尿50
不良反应
2.耳毒性 大量iv或静滴速度过快时 (>4mg/min)：耳鸣， 听力减退或暂时性耳聋； 机制可能为药物引起内耳淋巴液电解质成分改 变； 避免与耳毒性的药物（氨基苷类抗生素，如庆 大霉素、卡那霉素）合用。
不良反应
3.高尿酸血症 呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸 排出减少； 细胞外液容积减少，导致近曲小管对尿酸盐 重吸收增加。
氨苯蝶啶及阿米洛利
H2N
N
N
NH2
Cl
N
NH CONHC NH2
N N NH2
H2N
N
NH2
氨苯蝶啶
阿米洛利
氨苯蝶啶及阿米洛利
【药理作用与临床应用】
作用于远曲小管末端和集合管，阻滞钠通道 而减少对Na+的再吸收，K+分泌的↓，产生 了排钠保钾的利尿作用－留钾利尿药。 非竞争性拮抗醛固酮 长期用可引起高血K+。
利尿药的分类与作用部位
• 高效 呋噻米 髓袢升支粗段髓质部和皮质部 • 中效 氢氯噻嗪 远曲小管近段 • 低效 安体舒通 远曲小管和集合管 氨苯蝶啶 乙酰唑胺 近曲小管 Na+-K+交换 Na+通道 CA Na+-Cl-共转运子 Na+-K+-2Cl-共转运子
第二十四章 利尿药和脱水药
分类
❖碳酸酐酶抑制药（排钾）——乙酰唑胺 ❖渗透性利尿药（脱水药）——甘露醇 ❖袢利尿药（排钾、高效） ——呋塞米 ❖噻嗪类利尿药（排钾、中效）——氢氯噻嗪 ❖保钾利尿药（低效）——螺内酯
第一节 利尿药
第一节 利尿药的生理学基础
尿的生成过程：
1.肾小球滤过 2.肾小管、集合管
重吸收 3.肾小管分泌
影响呋塞米的排泄和作用
呋塞米作用于肾小管的管腔侧 ——减弱呋塞米作用
呋塞米 药理作用
1
利尿作用
速效、强效、短效
① 抑制Na+-K+-2Cl-共转运子，肾稀释、浓缩↓
② K+重吸收↓→管腔正电位↓→ Mg2+、Ca2+ 再吸 收↓→排泄增加
③输送到集合管Na+ ↑，K+-Na+交换↑→K+ 排出↑
④最终排出大量的接近等渗的尿液，大量Na+、K+、 Cl- 、Mg2+、Ca2+（×）随尿排出
呋塞米 药理作用
2
扩张血管
❖扩张小A：增加肾血流量（皮质）
❖扩张容量血管：左心室充盈压↓，肺淤血↓
❖机制
合用NSAIDs抑制PG合成
增加PGE2合成； 减弱扩血管和利尿作用
降低血管对收缩因子（AngII、NA）反应性
开放小A的K通道
呋塞米 临床应用
1 急性肺水肿和脑水肿
急性肺水肿（首选） 扩张容量血管→回心血量↓→左心室充盈压 脑水肿 利尿作用→血液浓缩→血浆渗透压↑→脑组织脱 水，颅内压降低→消除脑水肿
呋塞米 临床应用
2 其他严重水肿
其他利尿药无效
3
急慢性肾衰
冲洗肾小管，减少肾小管的萎缩和坏死
第24章 利尿药及脱水药
20
~~生理学知识复习~~
在远曲小管近端原尿中约有10%的Na+
在此段被吸收，主要通过管腔膜上的 Na+-Cl-共转运子（见图）。
中效利尿药 （氢氯噻嗪）
抑制Na+-Cl-共
转运子→抑制
氢氯噻嗪 NaCl的重吸收
→有利于排尿
22
管腔
远曲小管
组织间液
[Pharmacological actions]
的浓缩功能→排出大量接近于等渗的尿液→
产生强大的利尿作用
[Pharmacological actions]
使尿中Na+, K+, Cl-, Mg2+, Ca2+排出增多 对血管床有直接的扩张作用，可增加全身静脉血 容量，减轻心衰病人的肺淤血。 促进肾脏前列腺素合成，利尿作用依赖于前列腺 素产生，故非甾体抗炎药可干扰利尿药的作用
第24章 利尿药和脱水药
第一节 利尿药 (Diuretics) 第二节 脱水药 (Osmotic diuretics)
1
利尿药 （Diuretics）
作用于肾脏（尤其是肾小管），抑制身体
对水和电解质（主要是NaCl）的重吸收，增
加水和电解质的排出，从而使尿量增多。
临床主要用于治疗各种原因引起的水肿性
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[Features of clinical use]
利尿作用弱，起效慢而持久
服药后1天起效，2~4天达最大效应
利尿作用仅在醛固酮存在时才发挥作用
治疗与醛固酮升高相关的顽固性水肿
治疗充血性心力衰竭
不良反应较轻，可见头痛、困倦等；久用可引起高血钾。
28
三、低效利尿药(2)------氨苯蝶啶和阿米洛利 [Mechanisms] 选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔 Na+通道而减少Na+的重吸收，同时由于Na+ 的重吸收减少使管腔的负电位降低，从而减 少了K+的分泌，从而产生排Na+、利尿、保 K+的作用。
利尿药和脱水药习题
第二十四章利尿药及脱水药选择题 A 型题1.伴有糖尿病的水肿病人，不宜选用哪种利尿药?A. 呋.塞米B. 氢氯噻嗪C.氨苯蝶定D.螺内酯E.甘露醇2.呋塞米的不良反应不包括:A.高尿酸血症B.高镁血症C.低钾血症D.低氯性碱血症E.耳毒性3.呋塞米与强心苷合用易出现室性早搏主要是因为:A.高尿酸血症B.低镁血症C.氯性碱血症D.低钾血症E.低钙血症4.呋塞米不易和下列哪类抗生素合用?A.青霉素类B.头孢菌素类C.四环素类D.大环内酯类E.氨基糖苷类5.关于噻嗪类利尿药，下述错误的是:A. 痛风患者慎用B. 糖尿病患者慎用C. 可引起低钙血症D. 肾功能不良者慎用E.可引起高血脂6.关于呋塞米下列说法错误的是:A.与链霉素合用可增强耳毒性B.与氨苯喋啶合用减少不良反应C.与华法林合用可引起出血D.与多粘菌素合用可减轻耳毒性E..有痛风史者可诱发痛风发作7.有关噻嗪类利尿药的叙述，错误的是:A.具有降压作用B.可升高血脂C.使尿酸排出增加D.可升高血糖E.可促进远曲小管对钙离子的重吸收8.对于肝性水肿的治疗，应首选的利尿药是: A. 氢氯噻嗪 B. 乙酞唑胺 C. 呋塞米 D. 布美他尼 E 螺内酯9.下列哪种利尿药的作用强度和肾上腺皮质功能有关?A. 呋塞米B. 螺内酯C. 氨苯蝶定D. 阿米洛利E. 氢氯噻嗪10.不属于呋塞米适应证的是:A. 肾性水肿B.急性左心衰竭C. 低血钙症D. 肝性水肿E. 水杨酸中毒11.慢性心功能不全应禁用下列哪种药物?A. 呋塞米B. 氢氯噻嗪C. 螺内酯D. 氨苯蝶啶E. 甘露醇12.可用于治疗尿崩症的药物是:A. 氢氯噻嗪B.乙酞唑胺C. 呋塞米D. 布美他尼E. 螺内酯13.治疗特发性高尿钙症伴尿结石可选用下列何药?A. 呋塞米B. 氢氯噻嗪C. 螺内酯D. 甘露醇E. 氨苯蝶定14.长期应用氢氯噻嗪，其降压机制为:A.抑制ACEB. 抑制Na -Ca 2 交换，血管张力降低C. 抑制中枢咪唑林受体D. 降低血容量减轻心脏前负荷E.抑制肾素分泌15.通过竞争醛固酮受体而发挥利尿作用的药物是A. 氨苯蝶定B.乙酞唑胺C.阿米洛利D. 布美他尼E. 螺内酯 E.轻度抑制碳酸酐酶的作用16.对于各种原因引起的脑水肿应首选A.氢氯噻嗪B.乙酰唑胺C. 呋塞米D.布美他尼E.甘露醇17.下列哪种药物不宜与氨基糖苷类抗生素合用?A.布美他尼B.乙酞唑胺C.阿米洛利D.氨苯蝶定E.螺内酯18.关于螺内酯叙述下列不正确的是:A. 利尿作用持久B.起效慢C.久用可引起高血钾D.对切除肾上腺者有效E.可治疗肝性水肿19.下列何药可减弱呋塞米的利尿作用?A. 庆大霉素B.吲哚美辛C. 阿司匹林D.阿米洛利E.地高辛20.对听力有缺陷及急性肾衰的患者宜选用的高效利尿药是:A. 氢氯噻嗪B. 布美他尼C.依他尼酸D. 阿米洛利E. 呋塞米21.治疗醛固酮增多症的水肿病人，合理的联合用药为:A.氢氯噻嗪十呋塞米B.布美他尼十螺内酯C.依他尼酸十氨苯蝶定D.螺内酯十氢氯噻嗪E.螺内酯十氨苯蝶定22.长期应用可能升高血钾的药物是:A.乙酰唑胺B. 阿米洛利C. 布美他尼D. 甘露醇E. 氯噻酮23.应用利尿药治疗心性水肿，错误的是:A. 过度利尿可导致重要脏器的缺血B.对于轻、中度心性水肿首选螺内酯C.严重心性水肿应用呋塞米D.与强心苷合用，应注意补K +E. 氢氯噻嗪与螺内酯合用可增强疗效，不降低血钾。
第二十四章利尿药和脱水药
2.中效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的5～10%。 噻嗪类 thiazides （氢氯噻嗪)
3.低效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%以下。 螺内酯 spironolactone(安体舒通)； 氨苯蝶啶 triamterene ；
乙酰唑胺 acetazolamide .
皮质 髓质
临床主要用于高血压、心衰及 各种心、肝、肾性水肿等疾病。
利尿药的分类
按利尿药的效能分类：
1.高效利尿药： 肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小
球 滤过钠量的15%以上。
呋塞米 furosemide
(呋喃苯胺酸、速尿）
依他尼酸 etacrynic acid (利尿酸)
布美他尼 bumetanide
(3) Cl-、Na+、K+、Mg2+排出增加； Ca2+ 排出减少。
(二).抗利尿作用(抗尿崩症作用) ：
1.因排Na+使血浆晶体渗透压降低 ，
→ 口渴减轻；
2.抑制磷酸二酯酶(PDE),减少cAMP的分 解,使远曲小管和集合管cAMP增加;提高 远曲小管、集合管对H2O的通透性，增加 对的H2O再吸收， → 尿量减少；
轻者：皮疹；
重者：溶血性贫血等。
三. 低效利尿药：
最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%以下。
螺内酯 spironolactone(安体舒通)
氨苯蝶啶 triamterene
乙酰唑胺 acetazolamide
醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）； K+－Na+交换抑制剂：氨苯喋啶； 上述两种为保钾利尿药，利尿作用弱、慢、持 久，突出的副作用是高钾血症。
呋塞米等高效利尿药与Na+-K+-2Cl-同向 转运载体蛋白呈可逆性结合→抑制Na+K+-2Cl-共同转运系统→ 减少NaCl的再吸 收;→肾脏稀释功能降低；(正常:髓袢升 支粗段、远曲小管→相对不通透H2O， NaCI的重吸收进一步稀释了小管液；)
药理学——利尿药和脱水药
二、常用利尿药
(一)高效利尿药 呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿)
furosemide
【药理作用】
furosemide
作用部位： 水、电解质排泄： 作用特点：快、强、短
【临床应用】
furosemide
1、急性肺水肿、脑水肿 2、严重全身性水肿 3、肾衰 4、中毒
【不良反应】
furosemide
1、水电紊乱
低血容量, 低K＋,Na+,Cl,Mg2+
2、耳毒性
避免大量或快速静注
避免与氨基糖苷类合用
*依他尼酸(利尿酸) etacrynic acid 耳毒性最大
*布美他尼(丁苯氧酸) bumetanide 耳毒性最小
(二)中效利尿药
噻嗪类 thiazides
氢氯噻嗪(双克) hydrochlorothiazide 氢氟噻嗪 hydroflumethiazide 环戊噻嗪 cyclopenthiazide
第24章 利尿药和脱水药
第一节 利尿药 Diuretics
定义：电解质、水排出 → 尿量
一、利尿药作用的生理学基础
滤过 →原尿 →再吸收 →终尿
180L
1.8L
10% 18L 0.18L
1% 1.80L
肾小球
乙酰唑胺
AQP1
噻嗪类
呋塞米
螺内酯 氨苯蝶啶
AQP2
利尿药分类方法
按作用部位分五类 按效能分三类 按K＋的排泄分两类
第二节 脱水药
Dehydrant agents
渗透性利尿药 osmotic diuretics 特点：1.不易从血管透入组织液
2.不易被肾小管再吸收 3.不易被代谢 作用：脱水、利尿
第二十四篇利尿药与脱水药课件
05
利尿药与脱水药的合理使用
利尿药的合理使用
01Biblioteka 0203适应症选择
利尿药主要用于治疗水肿 、高血压、尿崩症等病症 ，应根据患者的具体病情 选择合适的利尿药。
剂量调整
利尿药的剂量应个体化， 根据患者的年龄、体重、 病情等因素进行调整，以 达到最佳疗效。
用药方案。
利尿药与脱水药的联合使用
联合用药原则
利尿药和脱水药可以联合 使用，但应遵循医生的指 导，注意药物的配伍禁忌 和剂量调整。
用药顺序
在使用利尿药和脱水药时 ，应根据患者的具体情况 和医生的指导确定用药顺 序，以获得最佳疗效。
监测不良反应
利尿药和脱水药都有一定 的不良反应，联合使用时 应密切监测患者的不良反 应，及时调整用药方案。
详细描述
利尿药的作用机制主要是通过作用于肾脏的远曲小管和集合管，增加水的重吸收，减少钠离子的重吸 收，从而增加尿液的生成和排出。不同类型的利尿药作用的具体环节和机制可能有所不同，但总体来 说，它们都是通过影响肾脏的排泄功能来实现利尿作用的。
利尿药的临床应用
总结词
利尿药在临床上主要用于治疗水肿、高血压、心力衰竭等疾病，对于某些类型的肾脏疾 病也有一定的治疗作用。
联合用药
利尿药可以与其他药物联 合使用，但应避免与拮抗 药合用，以免降低疗效。
脱水药的合理使用
适应症选择
脱水药主要用于治疗脑水肿、颅 内压增高、急性心力衰竭等病症 ，应根据患者的具体病情选择合
适的脱水药。
剂量调整
脱水药的剂量应个体化，根据患 者的病情和医生的指导进行调整
，以达到最佳疗效。
第二十四章利尿药与脱水药
cyclopenthiazide
bendrofluazide hydrochlorothiazide
chlorothiazide
Log D
管腔膜面 （原尿）
远曲小管 肾小管上皮细胞
基侧膜面 （血液）
Na+ Na+- Cl-共同
转运载体
氢氯噻嗪Cl-
Na+
甲状旁腺激素受体 R
Na+
ATP K+
Ca2+
治疗药物。 5、高钙血症
Adverse reaction
1. 水电解质紊乱.
“五低” 低血容量
低血钾 *
低血钠 低氯碱血症 低血镁
Adverse reaction
2. 耳毒性 (ototoxicity)，并用氨基 糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。
依他尼酸最易引起，布美他尼毒性最小
3. 高尿酸血症 4.其他
思考与讨论
1、利尿药的分类、各类的代表药、药 物作用部位及机制？
2、各类利尿药对血钾有何影响？ 3、高效利尿药的主要不良反应？
Na+ Na+- Cl-共同
转运载体 Cl-
甲状旁腺激素受体 R
Na+
ATP K+
Ca2+
Ca2+
Na+ Na+- Ca2+交换
3.远曲小管及集合管
2）集合管再吸收原尿Na+约2-5%， 是保钾利尿药的作用部位
管腔膜面 （原尿）
远曲小管 肾小管上皮细胞
基侧膜面 （血液）
Na+ Na+- Cl-共同
呋塞米（furosemide,呋 喃苯胺酸）， 依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）， 布美他尼 （bumetanide）。以上 三药的化学结构不同， 但药理特性相似。
第24章 利尿药及脱水药[可修改版ppt]
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如噻嗪类、氯噻酮
3. Low efficacy diuretics ：作用于远曲小管和集合管，
如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。
一. 利尿药作用的生理学基础
尿液生成的环节和利尿药的作用部位
(一) 肾小球滤过： 蛋白质和红细胞以外的成分——原尿（180L，终尿1-2L）
1. 肾血流量 2. 有效滤过压 强心苷、氨茶碱、DA——增强心肌收缩力、扩张肾血管、增 加肾血流量和肾小球滤过率——尿量增加 3. 滤过膜通透性: 炎症，缺氧通透性改变,与利尿药关系不大
第24章 利尿药及脱水药
第一节 利尿药
作用于肾脏，促进水和电解质（钠）排出，主要治疗各种原因 引起的水肿。
按药物效能和作用部位分类：
1.High efficacy diuretics：作用髓袢升支粗段髓质部和皮质
2.
部，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼
2. Moderate efficacy diuretics ：作用于远曲小管和集合管
尿液的稀释：髓袢升支粗段只通透NaCl，不通透水，小管液 被稀释
尿液的浓缩：重吸收的NaCl转运至髓质间质，形成高渗，尿 液经集合管+ADH（diuretic hormone）——大量水重吸收
高效利尿药：抑制升支髓、皮质部NaCl重吸收，影响肾脏稀 释、浓缩功能，利尿强大排出大量近似于等渗的尿液——强大 利尿作用； loop diuretcs促进NaCl、Mg2+、Ca2+ 排出。
6. 5. 高钙血症：抑制Ca2+重吸收，血钙↓, 可迅速控制高钙血
症
[不良反应] 1. 水电解质紊乱: 低血钾、低血容量、低血钠、低氯性碱中
毒、低血镁。 增强强心苷心脏毒性，补钾、补镁。 （低钾,低镁同时存在，不纠正低镁，单独补钾无效，因 为K+-Na+-ATP酶需Mg2+激活）
第二十四章 利尿药及脱水药
抑制K+-Na+-2Cl-共转运系统，抑制NaCl 重吸收，产生中度 利尿效果
降低肾的稀释功能，但不影响浓缩功能
AIP
乙酰唑胺
CA
噻嗪类
CA
呋依 塞他 米尼
酸
氨 苯 蝶 啶 阿 米 洛 利 螺 内 酯
高效利尿药：呋塞米，依他尼酸等
中效利尿药：噻嗪类、氯酞酮等
低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、
脑出血活动期慎用——扩张小动 脉——加重出血。
11 醉翁亭记
1．反复朗读并背诵课文，培养文言语感。
2．结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。
3．把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。
4．体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下《岳阳楼记》，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文学家、史学家欧
尿崩症是指血管加压素又称抗利尿激素分泌不足 （又称中枢性或垂体性尿崩症），或肾脏对血管 加压抑素制反磷应酸缺二陷酯（酶又，称增肾加性远尿曲崩小症管）和而集引合起管的一 组症细群胞，内其c特AM点P是的多含尿量、，烦提渴高、其低对比水重的尿通和透低性渗 尿。增尿加崩N症aC者l的口排渴出常，严造重成，负喜盐冷平饮衡，降低
阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于《岳阳楼记》的千古名篇——《醉翁亭记》。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新
课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(1007—1072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、
第二十四章利尿药和脱水药
ATP
K+
H+-Na+交换 乙酰唑胺（弱效） 碳酸酐酶抑制剂
CA CA
CO2 + H2O
髓袢升支粗段的髓质和皮质部
重吸收原尿中20%～30%的Na+，此段不通透水
Na+-K+-2Cl-共同转运（co-transport）系统所控 作用此段的药物可产生很强的利尿作用---袢利尿剂 不仅增加NaCl的排出，还伴Ca2+和Mg2+的排出 袢利尿剂不仅降低稀释功能，也降低了浓缩功能
各类严重水肿（心、肝、肾、急性 肺水肿和脑水肿， 口服或iv） 急慢性肾功不全 加速毒物排泄 急性高血钙、高血钾
不良反应
水和电解质紊乱，低血容量、低血钾、钠、镁。 耳毒性 ，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳
聋。
高尿酸血症，诱发痛风。
噻嗪类(thiazide)—中效能
管腔膜面 （原尿）
近曲小管 肾小管上皮细胞
基侧膜面 （组织间液）
Na+ Na+-K+-2Cl共同转运载体蛋白 K+ ATP
Na+
K+
呋噻米
K+反向扩散
2Cl-
（+）
K+ K+
ClCa2+, Mg2+
驱使二价阳离 子重吸收
远曲小管及集合管
重吸收原尿Na+约5%～10%
远曲小管近端 Na+-Cl-交换
药理作用
Na+-K + -2Cl- 共转运体 Na + 、K + 、Cl- 重吸收 髓质间液 NaCl 渗透压 集合管重吸收水
第23,24章 肾素-血管紧张素系统抑制药;利尿药与脱水药
对胰岛素敏感性的影响：
卡托普利及其他多种ACEI能增加 糖尿病与高血压患者对胰岛素的敏 感性。可能是由缓激肽介导的。
阻止心血管病理性重构：
ACEI能防止心肌肥大与血管 重构，该作用与其降压作用无 关，动物实验表明此作用可能 和缓激肽B2受体有关。
6．妊娠与哺乳 可引起胎儿畸形、胎儿发育不良甚至死 胎。亲脂性强的 ACEI如雷米普利与福辛 普利从乳汁中分泌，故孕妇和哺乳妇忌 服。 7．血管神经性水肿 多发生于口腔和面部，发生的机制与 缓激肽及代谢产物有关 8．含一SH化学结构的ACEI的不良反应： 含有一 SH 基团的卡托普利可产生味觉 障碍、皮疹与白细胞缺乏等
皮质部 髓质部
Na+ + K 2ClH 2O （+ADH）
NaCl （醛固药） K+
2Cl-
H+
髓袢位示意图
噻嗪类 Na+ H+ 肾小球 2Cl 乙酰唑胺 皮质部 髓质部 2ClNa+ K+
-
螺内酯、氨苯喋啶
H+ K+ Na Cl- Na 速尿 依他尼酸 布美他尼
NaCl （醛固药） K+
2Cl-
H+
髓袢
H 2O
图 肾小管各段功能及利尿药作用部位示意图
（二）髓袢降支细段：
存在水通道，仅对水通透，对Na+ 和尿素不通透
管腔内渗透压逐渐升高
（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部
重吸收原尿中的 30-35% 的 Na+ ，不伴水的重
吸收
肾调节尿液稀释和浓缩功能的重要部位
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Na+ Na+- K+ -2 Cl共同转运载体蛋白 K+
2Cl-
K+反向扩散
（+）
驱使二价阳 离子重吸收
Ca2+, Mg2+
Na+ ATP
K+
K+ K+
Cl-
管腔膜面 近曲小管
基侧膜面
（原尿） 肾小管上皮细胞 （组织间液）
Na+ Na+-K+-2Cl共同转运载体蛋白K+
呋噻米
2Cl-
K+反向扩散
（+）
转运载体 Cl-
甲状旁腺激素受体 R
Na+
ATP K+
Ca2+
Ca2+
Na+ Na+- Ca2+交换
管腔膜面
（原尿） Cl-
集合管 肾小管上皮细胞
基侧膜面 （血液）
Na+ K+ -Na+交换
K+
H2O
R
ATP K+
R
Na+
ADH 抗利尿素受体
乙酰唑胺
NaHCO3 NaCl 肾小球
皮质部( 等渗 ) 髓质部
第二十四章 利尿药及脱水药 Diuretics and dehydrant agents
第一节 利尿药（diuretics）
作用于肾脏， 增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。
应用
水肿 非水肿性疾病
分类 1.碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 2.渗透性利尿药 甘露醇 3.高效能利尿药 呋塞米、依他尼酸 4.中效能利尿药 噻嗪类利尿药及氯酞酮 5.低效能利尿药 螺内酯、氨苯蝶啶
一、利尿药作用的生理学基础
肾脏解剖图
Formation of urine
肾小球 肾小体
filtration
肾单位
肾小囊 近端小管
肾小管 髓袢
集合管
远端小管
reabsorption & secretion
肾 髓 质 、 肾 皮 质 、 肾 单 位
弓形动脉
肾小盏 肾大盏
肾盂 输尿管 肾乳头
髓放线
呋噻米 2Cl-
Na+
ATP K+
K+反向扩散
（+）
K+ K+
Cl-
驱使二价阳 离子重吸收
Ca2+, Mg2+
【药理作用】
1.利尿
髓袢升支粗段 Ｎa+-K+-2Cl-共转运子 ↓稀释与浓缩 强效 速效 暂短 排：Ｃl- > Na+ > K+, Mg2+，Ｃa2+ 依赖于↑PG合成 NSAID---干扰利尿
肾单位 肾小球 肾小管 近曲小管 髓袢降支 髓袢升支 远曲小管 集合管
（二）肾小管 1．近曲小管 此段再吸收Na+约占原尿 Na+量的60%～65%，原尿中约有85%的 NaHCO3及40% NaCl、60%的水在此段被 再吸收。
Acid secretory system
Na+_H +
exchange (carbonic
3. 远曲小管及集合管 1）远曲小管近端再吸收原尿Na+约10%， 是噻嗪类中效利尿药等的作用部位，通 过抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管 近端）Na＋－Cl－共同转运系统，使 Na＋再吸收减少，使肾的稀释功能降低， 但不影响肾的浓缩功能。
管腔膜面 （原尿）
远曲小管 肾小管上皮细胞
基侧膜面 （血液）
High-ceiling diuretics or loop diuretic
Fursosemide 呋塞米 , bumetanide 布美他尼 , Torasemide 特拉塞米 , etacrynic acid 依他尼酸
THIAZIDES chlorothiazide氯噻嗪, hydrochlorothiazide 氢氯噻嗪, cyclopenthiazide 环戊甲噻嗪 ,bendrofluazide 苄氟噻嗪
叶间动脉 小叶间动脉
皮质迷路 肾柱过而形成原尿。 凡能增加肾血流量 及有效滤过压的药 物当可利尿。如氨 茶碱，通过增加心 肌收缩性，增加肾 血流量及肾小球滤 过率而利尿。但其 利尿作用很弱 。
正常人每日形成180升原尿，进入输尿管的终尿 每日仅1～2升，约99%的原尿在肾小管被再吸收。 常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的 再吸收而发挥利尿作用的。
anhydrase)
Na＋ PUMP
肾小管髓袢对水和电解质的重吸收
2. 髓袢升枝粗段的髓质和皮质部
再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再 吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜侧K+Na+-2Cl-共同转运（co-transport）系统所控。
管腔膜面 升支粗段
基侧膜面
（原尿） 肾小管上皮细胞 （血液）
Potassium-sparing diuretic
Spironolactone 螺内酯, triamterene 氨苯蝶啶, Amilorine 阿米洛利
Carbonic anhydrase inhibitors
Acetazolamide 乙酰唑胺
二、常用的利尿药
（一）高效利尿药
High-ceiling diuretics
高渗
Na噻C嗪l 类 Ca2+(PTH)
K+ Ca2+ Mg2+
Na+ K+ 2Cl-
尿液稀释
尿
液
呋N依a+K+
稀
塞2他Cl-
释
米尼
酸
H2O
高渗 (ADH)
H2O 髓袢
NaCl ( 醛固酮 ) 尿 液 浓 集合管 缩 氨 苯 蝶 啶KH阿 米 洛 利++ 螺 内 酯
肾小管各段功能及利尿药作用部位
二、常 用 利 尿 药
Na+ Na+- Cl-共同
转运载体 Cl-
甲状旁腺激素受体 R
Na+
ATP K+
Ca2+
Ca2+
Na+ Na+- Ca2+交换
3.远曲小管及集合管
2）集合管再吸收原尿Na+约2-5%， 是保钾利尿药的作用部位
管腔膜面 （原尿）
远曲小管 肾小管上皮细胞
基侧膜面 （血液）
Na+ Na+- Cl-共同
呋塞米（furosemide,呋 喃苯胺酸）， 依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）， 布美他尼 （bumetanide）。以上 三药的化学结构不同， 但药理特性相似。
管腔膜面 升支粗段
基侧膜面
Na+、 K+、 Cl（-、原尿C）a2+肾、小管上皮细胞 （血液）
Mg2+排出增多
Na+ Na+- K+ -2 Cl共同转运载体蛋白 K+
驱使二价阳 离子重吸收
Ca2+, Mg2+
Na+ ATP
K+
K+ Cl-
肾单位 肾小球 肾小管 近曲小管 髓袢降支 髓袢升支 远曲小管 集合管
当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对 NaCl的再吸收被抑制时，肾的稀释功能 降低（净水，即非渗透压所吸引的水生 成减少）；同时肾的浓缩功能也降低 （髓质高渗区不能维持），排出大量渗 透压较正常尿为低的尿液，引起强大的 利尿作用。