2020免疫相关性肺炎诊治要点
免疫检查点抑制剂导致免疫相关性肺炎的诊治进展
中日友好医院学报2019年第33卷第2期Journal of China-Japan Friendship Hospital，2019Apr，Vol.33，No.2综述免疫检查点抑制剂导致免疫相关性肺炎的诊治进展周蓉，李丹叶，杨萌，林江涛*（中日友好医院呼吸与危重症医学科一部，北京100029）中图分类号R563.9文献标识码：A文章编号：1001-0025（2019）02-0114-03doi：10.3969/j.issn.1001-0025.2019.02.014免疫治疗是继手术、放疗、化疗后第四类恶性肿瘤治疗手段，其中免疫检查点抑制剂（check-point inhibitor，CPIs）是近年来肿瘤治疗领域取得的重大进展，为晚期黑色素瘤、肾癌、非小细胞肺癌等多种恶性肿瘤的患者带来了福音[1]。
目前肿瘤免疫治疗仅在美国就有至少50种CPIs 正在药物研发中，有800多项有关肿瘤免疫治疗的临床研究正在进行[2]。
随着该类药物应用于临床，其导致的副作用，如导致免疫相关性肺炎的病例时有报道，而该类不良反应有潜在致死性、增加患者的死亡率[3]，早期识别、及时治疗对于患者有重要意义[4]。
为提高临床医生对该类药物导致免疫相关性肺炎的认识，现特将其临床特征、诊断及治疗综述如下。
1CPIs概述截至2018年12月我国已上市的CPIs有2种：帕博利珠单抗（pembrolizumab）和纳武利尤单抗（nivolumab）。
美国已上市的药物除上述药外还包括：atezolizumab、durval-umab、avelumab和ipilimumab。
我国上市的2种药物均为程序性细胞死亡因子1（programmed cell death1，PD-1）抑制剂，ipilimumab为细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cyto-toxic T lymphocyte antigen4，CTLA-4）抑制剂，其余3种药物均为程序性细胞死亡因子配体（programmed cell death ligand1，PD-L1）抑制剂[5]。
PD-1PD-L1抑制剂引起免疫相关性肺炎
PD-1/PD-L1抑制剂引起免疫相关性肺炎2022-09-06 发表于湖北免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitor，ICI)是近几年免疫治疗中具有突出疗效的药物。
ICI在阻断免疫检查点、增强肿瘤特异性免疫反应的同时，也可非特异性地激活免疫系统导致免疫稳态被破坏，引发免疫相关不良反应(immune-related adverse event，irAE)，可累及几乎所有器官系统，其中发生免疫相关性肺炎的比例≤10%，其发病率较低，然而一旦发生风险极高。
与细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4抑制剂相比，接受程序性死亡蛋白-1/程序性死亡蛋白配体-1(programmed death-1/programmed death ligand-1，PD-1/PD-L1)治疗的患者更容易发生肺炎，且PD-1/PD-L1相关不良反应的毒性谱、发作时间、临床表现及预后等与传统细胞毒药物不同。
现就PD-1/PD-L1抑制剂引起的免疫相关性肺炎的特点及处理原则作一综述，以期提高PD-1/PD-L1抑制剂在临床应用中的安全性。
免疫治疗这几年发展极其迅速，在几乎所有的常见肿瘤中都有相应临床试验，NCCN肿瘤治疗指南里也涵盖恶性黑色素瘤、难治性淋巴瘤、肺癌、膀胱癌、肝癌、结直肠癌、肾癌、胃癌等。
随着免疫治疗药物在临床的广泛应用，免疫治疗相关毒性越来越多的得到临床医生的重视。
今天重点讲一下免疫治疗的肺毒性。
最近病房收治一个间质性肺炎患者，这个患者系肺鳞癌局部晚期，之前在肿瘤科使用了四周期的免疫治疗，这次出现明显呼吸困难，CT 提示间质性肺炎。
根据病人用药史，并通过用药前后胸部CT片对比，大家一致认为是免疫相关性肺炎。
免疫相关性肺炎是一种罕见但有致命威胁的严重不良事件。
一项Meta分析显示，PD1/PD-L1抑制剂致死的主要原因为免疫相关性肺炎，占比达到35%。
在过去的临床研究数据中显示，接受PD1/PD-L1抑制剂治疗的患者肺炎发生率小于5%，3级以上肺炎的发生率是0-1.5%。
2020版：中国儿童肺炎链球菌性疾病诊断、治疗和预防专家共识(完整版)
2020版：中国儿童肺炎链球菌性疾病诊断、治疗和预防专家共识（完整版）摘要肺炎链球菌感染至今仍是5岁以下儿童死亡的重要原因。
我国肺炎链球菌性疾病(PDs)诊治水平及实验室检测水平在不同地区、医院、科室间差异较大，且临床医师对疫苗免疫关注不够。
为了进一步规范PDs的防治，我们组织国内呼吸、感染、免疫和急救领域里在PDs和肺炎链球菌临床与科研方面有经验的儿科专家，制定出一个能代表临床医师观点的共识，以提高我国儿童PDs诊治及防控水平，保障儿童健康。
肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)通常又称为肺炎球菌，是3月龄以上儿童化脓性脑膜炎最常见的病原菌，也是儿童血流感染、肺炎、脓胸、急性中耳炎、鼻窦炎的常见病原菌，偶尔也会引起蜂窝织炎、化脓性关节炎、骨髓炎、心内膜炎、心包炎、腹膜炎等，至今仍是5岁以下儿童死亡的重要感染病原[1]。
肺炎链球菌引起的临床感染统称为肺炎链球菌性疾病(pneumococcal diseases，PDs)。
PDs类型多样，患者就诊于不同专科，从临床表现无法确定感染由肺炎链球菌所致，需要依赖实验室检测。
PDs诊治水平及实验室检测水平在不同地区、医院及科室间差异较大。
目前诊断明确的肺炎链球菌感染远远少于实际的病例。
与发达国家相比，我国在PDs和肺炎链球菌监测、疾病负担研究，尤其多中心大样本的前瞻性临床研究及疫苗接种等方面尚有较大差距，需要积极推广相关知识。
2009年，中华医学会儿科学分会呼吸学组首先发表了《预防儿童肺炎链球菌疾病专家共识》[2]；2010年中华医学会儿科学分会、中华预防医学会联合发布了《儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南(2009年版)》[3]；2012年，中华预防医学会发布了《肺炎链球菌相关疫苗应用技术指南》[4]; 2012年底，《中华检验医学杂志》刊发了《肺炎链球菌临床检验规程的共识》[5]；2018年，中华预防医学会及其疫苗与免疫分会发布了《肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识(2017年版)》[6]。
2020年国家卫健委发布的诊疗指南
一、概述2020年，全球新型冠状病毒肺炎疫情肆虐，对世界各国的医疗体系和社会经济造成了极大的冲击。
为了有效应对疫情，国家卫生健康委员会发布了一系列诊疗指南，以便医务人员能够更好地诊断、治疗和防控疫情带来的挑战。
本文将对2020年国家卫生健康委员会发布的诊疗指南进行全面解读。
二、病毒溯源及传播途径在诊疗指南中，国家卫生健康委员会详细介绍了新型冠状病毒的溯源及传播途径。
病毒溯源部分主要回顾了新冠病毒的发现历程，揭示了病毒的起源和传播途径，为医务人员提供了重要的科学依据。
通过详细分析病毒的传播途径，指导医务人员制定更加科学有效的防控措施，提高了疫情应对的效率和准确性。
三、诊断标准诊疗指南中明确了新冠肺炎的临床表现和实验室检测标准，包括发热、咳嗽等症状以及核酸检测、CT影像学等实验室检测指标。
这些准确的诊断标准为医务人员进行快速、准确的诊断提供了极为重要的依据，有助于早期隔离和治疗，有效控制疫情传播。
四、治疗方案国家卫生健康委员会发布的诊疗指南中包含了针对不同病情严重程度的治疗方案，根据患者的病情轻重，分别采用了不同的治疗手段，包括药物治疗、呼吸支持、重症监护等。
这些治疗方案经过科学论证，为医务人员提供了科学、规范的治疗指导，提高了患者的治愈率和生存率。
五、预防控制诊疗指南中还包括了严格的预防控制措施，包括个人防护、环境消毒、医院感染控制等方面的指南，帮助医务人员有效遏制疫情传播，保护患者和医护人员的生命安全。
六、研究和建议诊疗指南中还对新冠肺炎病毒的研究方向和未来防控工作提出了建议，鼓励医学科研机构和医务人员持续深入研究病毒特性，开发更加有效的疫苗和药物，以应对可能的疫情反复。
还提出了未来防控工作的重点和优先方向，为全国各级卫生部门提供了重要的参考和指导。
七、结语2020年国家卫生健康委员会发布的诊疗指南为医务人员提供了科学、规范的诊疗、防控指导，有力支持了抗击新冠疫情的工作。
在未来，我们需要继续密切关注疫情动态，按照诊疗指南的要求，采取有效的措施，共同打赢疫情防控阻击战。
肺炎诊疗指南
肺炎诊疗指南【概述】肺炎(pneumonia) 是指不同的病原体或其它因素(如吸入羊水、动植物油和过敏反应等)所致的肺部炎症，是婴幼儿时期重要的常见病、多发病。
四季均可发病，尤以冬春气温骤变季节多见。
根据病因分为细菌性、病毒性、支原体、真菌性、吸入性、过敏性肺炎；按病理特点分为支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎；按病程长短又可分为急性(病程＜1月)、迁延性(1~3月)、慢性(＞3月)肺炎；按感染发生地点分为：社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)和院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。
支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，以婴幼儿多见，全年均可发病，以冬、春寒冷季节多发。
病原以病毒和细菌为主，引起不同年龄肺炎的病原不同，肺炎链球菌是最常见的细菌病原，近年随着侵入性检查与操作的增加，广谱抗生素的大量使用，耐药细菌性肺炎有增加趋势，呼吸道合胞病毒是最常见的病毒病原体。
【病史要点】1、询问发热、咳嗽、气急、青紫的发生，发展和加剧过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响和进食呛咳。
2、询问病后精神、食欲改变。
有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥。
进食减少程度，有无呕吐、腹泻。
3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类及疗程。
4、病前有无上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等传染病史。
有无呼吸道传染病接触史。
【体检要点】1、测定体温、呼吸、脉搏。
注意营养发育状况，精神和神志状态。
2、呼吸困难情况，有无喘憋、呻吟、鼻扇，点头呼吸和吸气性“三凹征”，有无口周、甲床青紫，面色青灰或苍白。
尚须注意有无呼吸节律异常，尤其是小婴儿。
3、肺部有无中细湿罗音、捻发音，分布和密集程度。
严重病例注意呼吸音降低，管状呼吸音，语音(哭声)震颤增强，叩诊发浊等融合实变体征。
4、注意心音强弱、心率和心律。
有无腹胀，肝脏大小(叩上、下界)、质地及压痛，脾脏大小。
免疫抑制患者肺部感染诊治ppt课件
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未来展望
分析肺部感染治疗领域未来的发展趋 势，探讨新药研发和临床试验的前景 和挑战。
04
预防与护理
预防措施：提高免疫力、减少感染源等
增强免疫力
鼓励患者保持健康的生活方式， 包括均衡饮食、适量运动、充足
休息，以增强免疫力。
减少感染源
避免接触可能携带病菌的人群和 环境，如医院、公共场所等，减
少感的风险。
量，确保治疗效果。
预防性抗生素应用
对于某些高风险患者，可考虑 预防性应用抗生素，降低感染
风险。
非药物治疗：氧疗、机械通气等
总结词
氧疗和机械通气等非药物治疗 手段在肺部感染治疗中具有重
要作用。
机械通气
对于严重呼吸衰竭的患者，使 用机械通气辅助呼吸，减轻呼 吸肌疲劳，改善气体交换。
氧疗
通过给氧改善患者缺氧状态， 维持生命体征稳定。根据病情 选择鼻导管吸氧、面罩吸氧或 机械通气。
专家经验总结
对于免疫抑制患者肺部感染的诊治，关 键在于早期诊断和合理治疗。通过及时 采集病史、完善相关检查以及提高对肺 部感染的警惕性，有助于早期发现和诊 断。在治疗方面，应根据不同病原体选 择合适的抗真菌药物，并密切观察病情 变化，及时调整治疗方案。
VS
专家建议
加强免疫抑制患者的监测与随访，提高对 肺部感染的警惕性；对于疑似肺部感染的 患者，应尽早完善相关检查以明确诊断； 在治疗过程中，应选择合适的抗真菌药物 ，并根据病情变化及时调整治疗方案；加 强医患沟通，提高患者对肺部感染的认识 和自我管理能力。
痰培养
痰培养是一种实验室检查方法，通 过对痰液进行培养，可以确定病原 菌种类，指导抗生素选择。
鉴别诊断：与其他肺部疾病的区分
肺炎支原体肺炎诊治专家共识
肺炎支原体肺炎诊治专家共识肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia）是由肺炎支原体引起的一种常见的感染性肺炎。
本文旨在总结肺炎支原体肺炎的诊断和治疗方案，并介绍专家共识。
一、诊断1. 临床表现肺炎支原体肺炎的临床表现多样，包括咳嗽、喉咙痛、发热、乏力等。
部分患者可出现呼吸困难、胸痛等症状。
在小儿患者中，还常伴有胃肠道症状，如腹泻、呕吐等。
2. 实验室检查（1）血象：白细胞计数通常正常或轻度升高，淋巴细胞计数增高，嗜酸性粒细胞计数略有升高。
（2）血清学检查：可进行 IgM 抗体和 IgG 抗体检测，IgM 抗体呈阳性对于诊断肺炎支原体肺炎具有较高的敏感性和特异性。
（3）痰液或咽拭子检查：可用于直接检测肺炎支原体的存在，但其敏感性较低，需要与其他病原体鉴别。
3. 影像学检查胸部 X 线片是诊断肺炎支原体肺炎的重要检查方法之一。
典型表现包括小叶性间质性炎症，可伴有斑片状浸润。
胸部 CT 可在炎症灶早期发现肺泡腔内微小结节。
二、治疗1. 抗生素治疗目前，广谱的大环内酯类抗生素被广泛应用于肺炎支原体肺炎的治疗中，如阿奇霉素、克拉霉素等。
根据患者年龄及病情轻重，用量与疗程有所不同。
对于耐药肺炎支原体肺炎，可考虑使用其他抗生素，如氟喹诺酮类等。
2. 支持性治疗（1）休息：患者需要充分休息，避免过度劳累。
（2）补液：对于有脱水症状或严重体液丧失的患者，应补充适当的液体。
（3）退热：对于高热的患者，可使用解热药物进行退热治疗。
（4）其他症状缓解：根据患者具体症状，可予以适当的治疗，如止咳药物或抗病毒药物等。
三、专家共识专家共识是医学领域的重要指南，可指导临床实践。
以下是针对肺炎支原体肺炎的专家共识：1. 诊断：根据临床症状、实验室检查和影像学表现进行综合诊断，提高肺炎支原体肺炎的诊断准确性。
2. 抗生素治疗：应根据患者年龄、病情轻重以及肺炎支原体耐药情况进行合理选药和用量，避免滥用抗生素。
免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识
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预后及结语
大多数轻度及中度CIP患者的预后良好，超过2/3的CIP患者可 通过停用ICls或使用激素治疗得到缓解或治愈，对激素反应不 佳的患者预后较差。多项研究结果显示CIP治愈后再次使用ICIs 治疗的复发率为25%~30%。曾发生过重度CIP 的患者可考虑 永久停用ICIs，发生过中度CIP且得到缓解或治愈的患者应充分 权衡利弊，再决定是否继续进行免疫治疗。再次使用ICIs时需 密切监测不良反应，如果再次发生CIP，建议永久停用ICls。
thanks
如患者一般状态尚可，建议行肺功能检查，应包括反映肺通气、容量及弥散 功能的指标，如第一秒用力呼气容积（FEV）、用力肺活量（FVC）、肺总量 （TLC）及一氧化碳弥散量（DLCO）等。DLCO降低及限制性通气功能障碍是 CIP常见的肺功能异常改变。
当CIP与肺部感染、肺癌进展及其他相关疾病鉴别诊断困难时，可结合支气 管镜检查或肺穿刺活检进一步确认。一项回顾性研究结果显示，67.4%的CIP 患者的支气管肺泡灌洗液中细胞总数升高，以淋巴细胞增多为主，CD4/CD8比 例明显倒置。
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概述
肺癌是常见的恶性肿瘤之一，对人类健康和生命产生严重危害，尽管化疗、放 疗及靶向治疗取得了一定成效，但肺癌的疗效仍不够理想。近年来，以免疫检查 点 抑 制 剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）为代表的免疫治疗，给肺癌治疗带来 了新的希望。ICIs是针对机体免疫检查点的单克隆抗体，可以阻断T细胞负性共刺激信 号通路，恢复机体的抗肿瘤免疫应答，促进T细胞对肿瘤细胞的清除。常见的ICIs有程 序性死亡受体1（programmed cell death protein 1，PD-1）抑制剂Nivolumab和 Pembrolizumab、程序性死亡配体1（programmed death-ligand1，PD-L1）抑制 剂Atezolizumab 和Durvalumab及细胞毒T细胞抗原4（cytotoxic T lymphocyteassociated antigen-4，CTLA-4）抑制剂Ipilimumab和Tremelimumab。
2020版：肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识(全文)
2020版：肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识（全文）肺炎球菌性疾病（Pneumococcal disease，PD）是全球严重的公共卫生问题之一。
肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae，Spn）是引起儿童肺炎、脑膜炎、菌血症等严重疾病的主要病原菌，也是引起急性中耳炎（Acute otitis media，AOM）和鼻窦炎等的常见病因。
据WHO估算，2008年全球约有880万<5岁儿童死亡，其中约47.6万名死于Spn感染[1]；2018年公布的最新研究显示，全球<5岁死于Spn感染儿童约为29.4万名，且发展中国家和地区的发病率和死亡率高于发达国家和地区，大多数死亡发生在非洲和亚洲[2]。
Spn也是引起中国婴幼儿和老年人发病和死亡的重要病因[3,4,5,6,7]。
全球<5岁儿童PD病例数最高的10个国家全部位于非洲和亚洲，占全球总病例数的66%，而中国位列第二，占全球总病例数的12%[1]。
WHO对可用疫苗预防的疾病的分级中，将PD和疟疾定为需"极高度优先（Very high priorities）"使用疫苗预防的疾病[8]。
本文在2017版《肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识》基础上，结合WHO 关于肺炎球菌疫苗立场文件（2019年）和国内外最新研究进展，对PD 的病原学、临床学、流行病学、疾病负担、疫苗学等相关知识进行系统综述，为公共卫生和预防接种专业人员在科学使用疫苗与发挥疫苗最佳预防作用方面提供相关证据，提高PD防控水平。
1 病原学1881年Sternberg和Pasteur分离并培养出肺炎球菌，1886年Fraenkel将其命名为肺炎球菌（Pneumococcus）。
1920年命名为肺炎双球菌（Diplococcus pneumoniae）。
1974年正式命名为肺炎链球菌[9]，简称肺炎球菌。
1.1 生物学性状Spn呈矛头状，成双或短链状排列，也有单个存在。
00免疫相关性肺炎诊治要点
00免疫相关性肺炎诊治要点免疫相关性肺炎（Immunocompromised-Related Pneumonia，简称IRP）是指由于免疫功能抑制或缺陷导致的肺炎。
在临床上，免疫功能低下的患者往往容易受到各种病原体的感染，特别是细菌和真菌感染，这些感染导致的肺炎往往具有特殊的临床表现和治疗要点。
本文将介绍免疫相关性肺炎的诊治要点。
一、诊断要点1. 详细病史询问：充分了解患者的免疫状况，包括患者是否存在免疫缺陷病史、是否接受过免疫抑制治疗、患者是否存在其他基础疾病等。
2. 体格检查：注重检查患者的呼吸系统体征，包括呼吸频率、双肺呼吸音、肺部啰音等。
3. 影像学检查：进行胸部X线片或CT扫描，了解患者肺部的炎症表现和范围。
4. 实验室检查：包括病原体培养、血常规、炎症指标（如C反应蛋白、白细胞计数）、免疫功能检测等。
二、治疗要点1. 抗感染治疗：根据病原体的种类和药敏试验结果选择适当的抗生素或抗真菌药物，进行合理的联合治疗。
2. 免疫增强治疗：对于免疫功能低下的患者，除了抗感染治疗外，还需要进行免疫增强治疗，包括使用人免疫球蛋白、免疫调节剂等。
3. 对症治疗：根据患者的临床表现给予相应的支持治疗，如氧疗、支持性营养治疗等。
4. 病因治疗：除了进行症状性治疗外，还需要积极查找诱因，如停用免疫抑制剂、针对基础疾病进行治疗等。
5. 并发症预防：对于免疫相关性肺炎容易并发其他感染或并发症的患者，需要给予相应的预防治疗，如抗结核治疗、抗真菌药物预防等。
6. 随访和复查：治疗结束后，需要进行定期随访和复查，了解患者的病情变化和复发情况。
三、预防要点1. 免疫功能强化：对免疫功能低下的患者进行免疫功能强化，包括合理营养、适度体育锻炼等。
2. 避免免疫抑制因素：减少或避免使用免疫抑制剂，如长期大剂量的激素治疗、化疗等。
3. 注意个人卫生：定期洗手、注意环境卫生等，降低感染的风险。
结语免疫相关性肺炎是一种常见且严重的疾病，对于免疫功能低下的患者来说具有一定的危害性。
00免疫相关性肺炎诊治要点
00免疫相关性肺炎诊治要点肺炎是一种可以由多种病原体引起的呼吸道感染疾病，其中就包括了免疫相关性肺炎。
免疫相关性肺炎是一种免疫系统异常患者容易患上的肺炎，这些患者的机体免疫功能低下，导致易受感染。
为了更好地诊治免疫相关性肺炎，以下是一些重要的要点。
首先，准确诊断免疫相关性肺炎是至关重要的。
在免疫相关性肺炎患者中，临床症状可能比一般的肺炎患者更加不典型。
因此，医生需要更加仔细地观察患者的症状，并进行一系列必要的检查，以便准确诊断。
其次，早期干预对于免疫相关性肺炎的治疗非常重要。
一旦确诊为免疫相关性肺炎，医生应该尽早采取行动，及时给予患者免疫增强治疗，以增强患者的免疫能力。
这包括给予免疫球蛋白、抗生素和其他适当的药物。
此外，合理用药也是免疫相关性肺炎治疗的关键。
针对免疫相关性肺炎的病因，医生应该根据病情给予合适的药物治疗，如抗生素、抗真菌药物等。
同时，医生还需要密切观察药物的副作用，并及时调整用药方案，以确保患者的治疗效果。
除了药物治疗，免疫相关性肺炎患者还应该接受积极的支持性治疗。
这包括提供充足的营养支持，保持良好的水电解质平衡以及提供适度的休息。
此外，帮助患者改善生活方式，加强体育锻炼，增强机体免疫力也是非常重要的。
最后，免疫相关性肺炎的预后往往受到患者自身免疫力的影响。
因此，除了药物治疗外，鼓励患者积极进行康复训练也是非常必要的。
这样可以帮助患者恢复机体功能，提高免疫力，减少复发的风险。
综上所述，免疫相关性肺炎的诊治要点包括准确诊断、早期干预、合理用药、积极支持性治疗和康复训练。
通过遵循这些要点，医生可以更好地诊治免疫相关性肺炎患者，提高其治疗效果，降低患者病情复杂度和并发症的发生率，从而最大程度保护患者的健康。
2020年国际成人过敏性肺炎诊断指南要点及展望(全文)
2020年国际成人过敏性肺炎诊断指南要点及展望（全文）过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP）是一类环境暴露相关性间质性肺疾病，发病与个体易感性和环境抗原暴露有关，其临床表现、严重程度和自然病程具有高度异质性，其潜在的发病机制尚不清楚,以Ⅲ型和Ⅳ型超敏反应为特征。
在临床诊疗工作中，HP的诊断，无论在临床、影像及病理上均存在巨大挑战，放射学在这一过程中扮演着更重要的角色，“肉皮冻征”（headcheese征）曾经被认为比广泛的马赛克衰减更能代表慢性过敏性肺炎（CHP）的典型特征；不同的研究提出了一些分类建议和诊断模型，但没有前瞻性的研究进行验证。
2020年8月1日美国胸科协会（ATS）、日本呼吸病学会（JRS）和拉丁美洲胸科协会（ALAT）联合制定发表了成人过敏性肺炎诊断指南（简称2020年指南），建立了HP诊断的国际准则，通过专家共识创建了诊断标准和算法，为将来的研究指明了方向。
现就2020年指南的要点概述如下。
首先，2020年指南最大的亮点就是更新了HP的分类，将HP分为非纤维化型HP和纤维化型HP。
HP是一种具有异质性临床表现和预后的疾病，历史上根据发病时的病程划分了亚型（即急性、亚急性或慢性）。
然而，在临床实践过程中发现这种分类并不容易划分，在许多研究中存在定义模糊、分类随意、与结果并不一致的现象，这些无疑导致了目前对该疾病的自然进程发展认识有限。
临床上可观察到部分患者的病程呈良性表现，相关暴露消除即可痊愈；而另一些患者，不管分类为急性、亚急性或慢性HP，在暴露消除后病情仍不能减轻并逐渐进展为呼吸衰竭。
鉴于此，Salisbury等提出不再强调亚急性和慢性HP的区别，认为纤维化的发展是区分预后较差个体的重要标志。
为此，他们提出了一种综合病史、高分辨率计算机体层X线摄影（HRCT）、支气管肺泡灌洗（BAL）和必要时活检结果的算法以确定诊断CHP。
他们还呼吁就确诊纤维化性HP所需的最低标准达成国际共识，获得广泛认同。
免疫检查点抑制剂相关性肺炎的临床特点及CT表现
·55CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, FEB. 2024, Vol.22, No.2 Total No.172【通讯作者】陈文娟，女，副主任医师，主要研究方向：肺癌、消化道恶性肿瘤内科诊治。
E-mail：180***************Clinical Characteristics and CT Findings56·中国CT和MRI杂志 2024年2月 第22卷 第2期 总第172期及多于1个肺叶或25%~50%的肺脏受累；3级：病变累及>50%的肺脏，未累及全肺；4级：病变累及全肺。
当CIP临床症状与影像学分级不一致时，以两者中较高级别为CIP严重程度等级。
1.4.2 影像学分型 本组CT资料由两名影像诊断医师(一名主治医师、一名副主任医师)进行独立的回顾性分析，评估内容：C I P 的分布特征病灶位置、范围、有无胸腔积液及支气管情况等，记录影像学分型，意见存在分歧时经讨论协商，达成一致意见后记录。
CIP 影像表现模式[7]：(1)机化性肺炎(organizing pneumonia，OP)模式；(2)非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia，NSIP)模式；(3)过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis，HP)模式；(4)急性间质性肺炎-急性呼吸窘迫综合征(acute interstitial pneumonia -acute respiratory distress syndrome，AIP-ARDS)模式；(5)细支气管炎模式；(6)其他模式(不能归类为上述5种表现模式)。
1.5 统计分析 采用SPSS 21.0软件，应用Spearman法分析患者CIP临床分级与影像分级的相关性，P <0.05表示有统计学意义。
2 结 果2.1 CIP分级情况HP样3例，NSIP样1例)，２级9例(OP样6例，HP样1例，NSIP样2例)，3级4例(OP样2例，NSIP样2例)，4级2例(AIP样，2例)。
呼吸道感染的特殊诊治要点有哪些
呼吸道感染的特殊诊治要点有哪些呼吸道感染是一种常见的疾病，无论是上呼吸道感染（如普通感冒、咽炎、扁桃体炎等）还是下呼吸道感染（如肺炎、支气管炎等），都会给患者带来不适。
了解呼吸道感染的特殊诊治要点，对于及时有效地治疗疾病、减轻患者痛苦至关重要。
首先，准确的诊断是治疗的关键。
医生通常会通过详细询问病史来获取重要信息，比如患者的症状出现时间、症状的特点（如咳嗽的性质、有无咳痰、痰的颜色和性状等）、是否有发热以及发热的规律、近期的接触史（是否接触过呼吸道感染患者）等。
同时，医生还会进行体格检查，重点检查患者的呼吸系统，包括观察咽部是否充血、扁桃体是否肿大、肺部是否有啰音等。
实验室检查在诊断呼吸道感染中也起着重要作用。
血常规是常见的检查项目之一，如果白细胞计数升高，尤其是中性粒细胞比例升高，往往提示细菌感染；而如果白细胞计数正常或降低，淋巴细胞比例升高，则可能是病毒感染。
对于一些病情较为复杂或严重的患者，可能还需要进行病原学检查，如痰涂片和培养、血培养等，以明确感染的病原体种类，从而更有针对性地选择治疗药物。
影像学检查也不可忽视。
胸部 X 线或 CT 检查有助于发现肺部的病变，如肺炎的实变影、支气管炎的纹理增粗等。
对于一些特殊类型的呼吸道感染，如支原体肺炎，可能需要进行特异性的血清学检查来确诊。
在治疗方面，针对不同类型的呼吸道感染，治疗方法有所不同。
对于病毒引起的上呼吸道感染，通常以对症治疗为主，如休息、多饮水、使用退烧药（如对乙酰氨基酚）缓解发热和疼痛等症状。
由于病毒感染具有自限性，一般在一周左右可自行恢复，所以通常不使用抗病毒药物，除非是在感染早期（如流感病毒感染，可在发病 48 小时内使用奥司他韦等抗病毒药物）。
对于细菌感染引起的呼吸道感染，需要使用抗生素进行治疗。
抗生素的选择应根据感染的部位、可能的病原体以及患者的个体情况来决定。
例如，对于肺炎链球菌引起的肺炎，青霉素类或头孢菌素类抗生素通常是首选；而对于支原体肺炎，则应选择大环内酯类抗生素（如红霉素、阿奇霉素）。
免疫检查点抑制剂相关性肺炎
病例 1：续
胸部 CT 扫描结果显示：原发性肿瘤附近的上叶和右下叶出现多灶性双侧实质实变、 间质增厚、多灶性毛玻璃样致密影（GGO）和网状混浊。还存在少量的胸腔积液。扫 描未显示出进展性疾病、肺栓塞或肺炎的证据。痰、血和尿培养的结果；鼻拭子；以 及呼吸全项测试均显示致病微生物结果为阴性。
问题 2： 临床和CT 扫描结果支持哪一种诊断？
急诊科医生怀 疑，Ken 可能患 有检查点抑制剂 相关性肺炎 （CIP）
联合应用铂类药 物化疗和放疗， 完成治疗 2 周 后，CT未显示出 疾病进展的证据
体检：sPO2 98%， Bp120/70 mmHg， R24 次/分,T37.7°C。 肺部听诊未发现异常。 全血细胞计数和其他实 验室检查结果未见异 常。
问题 1:
以下哪一项是检查点抑制剂相关性肺炎特异检 查？ 答案选择： • 胸部平片
• 胸部 CT 扫描 • 支气管镜检查及支气管肺泡灌洗（BAL） • 无可用于肺炎的特异性测试
正确答案：
无特异性检查，肺炎没有特异性表现，需要进行排除诊断。建议在CIP的初始 检查中进行胸部平片、胸部 CT 扫描。可用于排除疾病进展、评估肺炎及其他病 因，但没有特异性的成像表现可以诊断或排除检查点抑制剂相关性肺炎。必要时 可BAL 支气管镜检查，可用于鉴别感染或恶性肿瘤浸润。
3级（重度）
症状严重，新发缺氧或缺氧恶化， 累计所有肺叶或＞50%的肺实质 日常生活自理能力受限
4级（危及生命） 症状严重，新发缺氧或缺氧恶化， 累计所有肺叶或＞50%的肺实质 日常生活自理能力受限，危及生命 的呼吸功能损伤
病例 1：续
患有2级CIP，给予口服强的松80 mg/天（剂量为 1 mg/kg/天）。出院时，Ken被指示 到他的肿瘤科医生处就诊，讨论如何治疗他的检查点抑制剂相关性肺炎和癌症。
2020版成人过敏性肺炎诊断指南出炉，更新要点看这里！
2020版成人过敏性肺炎诊断指南出炉，更新要点看这里！过敏性肺炎（HP）是一种累及肺实质和小气道的炎性和/或纤维性疾病，易感人群暴露于已知或未知抗原后，诱发机体细胞免疫和体液免疫介导肺部炎症反应。
随着致病抗原暴露频率、持续时间和强度的不同，HP的严重程度、临床表现及自然病程复杂多变，而不是一种单一的疾病。
由于缺乏HP的临床实践指南，不同国家和地区对于HP 的诊断标准难以达成共识，许多临床医师仍然在沿用30年前的HP临床评估指南[1]。
为此，美国胸科协会（ATS）联合日本呼吸学会（JRS）以及拉丁美洲胸科协会（ALAT）在今年共同发布了《2020版成人过敏性肺炎诊断指南》[2]。
千呼万唤始出来，今天小编就来带大家一起来看看这版HP诊断指南究竟有何独到之处。
HP的分类多年来，大家一直沿用1989年的HP临床评估指南，将HP分为急性、亚急性和慢性HP，此后很多学者提出了其他几种不同的分类方法，但由于HP的临床表现和病程有很大的差异和重叠，这些分类方法都不能完全令人满意。
Vasakova等[3]在2017年提出将HP分为急性/炎症性HP和慢性/纤维性HP。
急性/炎症性HP的症状持续时间不到6个月、病变可逆且影像学表现以磨玻璃阴影为主；慢性/纤维性HP 的症状持续时间超过6个月、病变相对不可逆、进展几率更大且影像学显示网状影和蜂窝征。
由于影像学和组织病理学是否出现纤维化是决定HP预后的首要因素，2020版HP诊断指南将HP分为两种类型：非纤维性HP（单纯炎性病变）和纤维性HP（炎性病变合并纤维化或单纯纤维化）。
尽管非纤维性HP通常起病较急，而纤维性HP起病更为隐匿，但是两者在临床表现上并没有严格的差异，存在一定的重叠，鉴别两种类型的关键在于放射影像学和组织病理学上的差异。
HP的放射影像学特征HP的放射影像学特征取决于诊断时所处的疾病阶段，HRCT的表现因组织病理学的改变而不同，但是HRCT的特征性表现是以中上肺野为主的小叶中心性磨玻璃样或结节样不透光区伴空气潴留征。
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2020免疫相关性肺炎诊治要点
Meta分析结果显示，肺癌患者CIP的总发生率及重度CIP的发生率均高于其他肿瘤患者。
致死性CIP的发生率为0.2%~ 0.5%，CIP是免疫治疗相关死亡的独立危险因素。
Meta分析结果显示ICIs单药治疗NSCLC时的CIP总发生率为3.1%~4.1%，重度CIP的发生率为1.4%。
一项荟萃分析结果显示，PD⁃1抑制剂与PD⁃L1抑制剂相比，前者CIP的发生率较高（3.6%，1.3%）且重度CIP发生率高（1.1%，0.4%），但由于缺乏头对头的研究，PD⁃1与PD⁃L1抑制剂引起的CIP的发生率是否存在显著性差异还有待研究证实。
CIP的发病时间从第1次使用ICIs后数小时至24个月不等，中位发病时间为2~3个月，CIP的发病时间可能晚于大多数免疫相关不良反应.
PD⁃1抑制剂与CTLA⁃4抑制剂联合治疗时CIP的发病时间有提前的趋势。
重度CIP一般常发生于免疫治疗开始后6个月，但鉴于免疫反应的滞后性和持续性，CIP可发生在免疫治疗中的任何时间.应全程检测与随访。
CIP的危险因素：
（1）联合治疗：与ICIs单药治疗相比，免疫联合治疗（如双免疫联合治疗、免疫联合化疗、免疫联合放疗、免疫联合分子靶向药物治疗）可增加发生CIP的风险。
（2）：高龄（年龄≥70岁）、亚洲人群、有烟草暴露史、有肺部基础疾病、基线肺功能受损及多线治疗等可能与CIP的发生有关。
CIP的临床表现：
（1）缺乏典型临床症状，1/3的患者发病时可无症状。
（2）通常CIP可表现为新发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等。
（3）CIP常见的体征缺乏特异性，可出现呼吸频率增快、口唇发绀、肺部可闻及湿性啰音或Velcro啰音等。
CIP的影像学检查：
（1）推荐肺部CT。
（2）主要表现为双肺野散在或弥漫性磨玻璃影、斑片状实变影、小叶间隔增厚、网格影、牵拉性支气管扩张及纤维条索影等。
（3）其他表现：免疫相关性肺损伤可引起胸腔积液和肺结节病样肉芽肿性反应。
免疫相关性肺炎本质上是间质性炎症，主要有四种影像模式：COP、NISP、
HP、AIP/ARDS。
最常见模式是COP（隐源性机化性肺炎，表现为沿支气管束、胸膜下分布的突变及磨玻璃影，拱形改变，反晕征，结节伴支气管充气征）。
双肺磨玻璃影是CIP最常见的影像征象，绝大多数见于双肺，内可见增厚的小叶内间质增厚呈细网状，提示为间质性肺炎，典型位置位于胸膜下及中下肺。
注意：
如果是单侧肺的炎性病变诊断CIP要慎重；
树芽征、支气管壁增厚常提示为感染性病变；
低密度坏死和空洞罕见于免疫学肺炎；
沿支气管树分布的磨玻璃影（腺泡影）常提示炎症的支气管播散。
CIP的影像学分级：
1级：病变局限于1个肺叶或<25%的肺脏受累；
2级：病变累及多于1个肺叶或25%~50%的肺脏受累；
3级：病变累及>50%的肺脏，未累及全肺；
4级：病变累及全肺。
CIP的临床症状分级（CTCAE4.0）：
1级：无症状，仅临床检查发现；
2级：新发的呼吸困难、咳嗽、胸痛等，或原有症状加重，影响工具性日常生活活动；
3级：症状严重，生活自理能力受限；
4级：有危及生命的呼吸系统症状，需要呼吸支持治疗。
CIP的诊断标准
（1）ICIs用药史。
（2）新出现的肺部阴影（如磨玻璃影、斑片实变影、小叶间隔增厚、网格影、牵拉性支气管扩张及纤维条索影等）。
(3)除外肺部感染、肺部肿瘤进展、其他原因引起的肺间质性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水肿等。
同时符合以上3条即可诊断为CIP。
如果符合以下条件可进一步支持CIP的诊断：
新发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等；
动脉血气分析提示低氧血症，肺功能检查提示DLCO降低，限制性通气功能障碍；
诊断不明时可进行活检，活检方式包括支气管镜下活检、CT引导下肺穿
刺活检或胸腔镜下肺活检，活检方式的选择取决于病灶的位置和分布及患者的一般状况，进行活检前需要进行风险获益评估。
CIP的分级治疗
（一）轻度CIP（1级）
应酌情推迟ICIs治疗。
对症支持治疗。
密切随诊，观察患者病情变化，监测症状、体征及血氧饱和度；检测血常规、血生化、感染指标、动脉血气及肺功能等指标；如果症状加重及时行胸部CT检查。
如病情进展可按更高级别处理。
如果不能排除合并感染，建议加用抗感染治疗。
患者症状缓解且肺部影像学检查证实病情痊愈，可考虑重新使用ICIs治疗。
（二）中度CIP（2级）
暂停ICIs治疗。
住院治疗。
积极氧疗，必要时使用高流量或无创通气。
止咳平喘等对症支持治疗。
糖皮质激素（激素）治疗：先静脉给药，改善后口服，如甲泼尼龙1~2mg·kg-1·d-1或等效药物；激素治疗至症状及影像学改善后逐渐减量，治疗疗程>6周。
密切观察病情变化，每天观察症状体征，监测血氧饱和度；检测血常规、
血生化、感染指标、凝血指标及动脉血气，监测肺功能；如果症状加重应及时行胸部CT检查。
激素治疗48~72h后症状无改善或加重，按照更高级别处理。
如不能排除合并感染，建议加用抗感染治疗。
症状缓解且胸部影像学检查证实病情痊愈，个体化权衡利弊，评估能否再次使用ICIs治疗。
（三）重度CIP（≥3级）
可考虑永久性停用ICIs。
住院治疗，如病情需要可入住ICU。
积极进行氧疗，保证氧合状态。
必要时使用呼吸机辅助通气或体外膜肺氧合治疗。
对症支持及生命支持治疗。
激素治疗：静脉给予中至大剂量激素，如甲泼尼龙2~4mg·kg-1·d-1或等效药物；激素治疗至症状及影像学改善后逐渐减量，疗程>8周。
大剂量激素治疗期间可预防性使用质子泵抑制剂及补充钙剂。
密切观察病情变化：每天观察症状和体征，监测血氧饱和度、血压及血糖水平、血常规、血生化、感染指标、凝血指标及动脉血气；48~72h后行床旁X线胸片，如果病情允许可行胸部CT检查。
如果病情进展可考虑加用免疫球蛋白和（或）免疫抑制剂治疗。
如果不能排除合并感染，建议加用抗感染治疗。
大多数轻度及中度CIP患者的预后良好，超过2/3的CIP患者可通过停用ICIs或使用激素治疗得到缓解或治愈，对激素反应不佳的患者预后较差。
多项研究结果显示CIP治愈后再次使用ICIs治疗的复发率为25%~30%。
曾发生过重度CIP的患者可考虑永久停用ICIs，发生过中度CIP且得到缓解或治愈的患者应充分权衡利弊，再决定是否继续进行免疫治疗。
再次使用ICIs时需密切监测不良反应，如果再次发生CIP，建议永久停用ICIs。