心血管疾病诊疗中国专家共识

心血管疾病诊疗中国专家共识（2010版）第一部分冠心病合并高血糖的流行病学研究一、国外研究表明，冠心病人群中高血糖的比例约为2/3目前得到的白种人相关研究结果，一般都具有“2/3”现象。

欧洲心脏调查（糖尿病和心脏）结果于2004年9月在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会（ESC）上公布。

研究纳入欧洲25个国家，110家医疗中心，共4961例冠心病患者。

其中2107例由于急性心血管事件急诊入院后接受调查，2854例病情稳定而择期接受调查。

除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采用空腹血糖（FPG）检测，其中1920例接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测糖代谢状况。

研究结果于2004年11月正式发表在EurHeartJ上1。

研究结果表明，高达“2/3”的冠心病患者合并高血糖[包括糖调节受损（IGR）或糖尿病，图1]；如果单检测空腹血糖（FPG），会漏诊“2/3”的高血糖人群。

图1 欧洲心脏调查中的血糖分布情况1在2005ESC年会上，再次发布了这一研究的进一步分析结果。

2003年11月，美国糖尿病学会（ADA）将正常FPG的诊断切点由6.1 mmol/L下调到5.6 mmol/L。

这样，有关FPG的诊断切点就存在1997年6.1 mmol/L和2003年5.6mmol/L两个标准。

欧洲心脏调查分别采用FPG 6.1 mmol/L和5.6mmol/L作为FPG诊断切点，对数据进行再分析。

结果显示，采用FPG 水平6.1mmol/L作为诊断切点，则漏诊64％的高血糖；如果采用FPG水平5.6mmol/L作为诊断切点，还漏诊48％的高血糖。

这表明，即使FPG诊断切点作了调整，仍需做口服葡萄糖耐量试验（OGTT），以提高诊断高血糖的效率。

值得注意的是，既往多认为在冠心病急性发作时监测出的高血糖可能与应激因素有关。

然而，2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3的确存在糖代谢异常。

在GAMI研究（Glucosetolerance in Patients with Acute MyocardialInfarction）中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测。

结果表明，高血糖人群的比例一直维持在“2/3”的规律（分别占总人数的67％、66％和65％，图2）2。

这说明，急性心肌梗死时诊断的高血糖，有相当比例是由于代谢紊乱引起的持续性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖。

图2 GAMI研究中，高血糖人群的比例一直维持在2/32在全球范围内开展的NA VIGATOR（Nateglinide and Valsartan in impaired glucose toleranceoutcomes research）研究3于43,509例心血管高危人群中进行OGTT检测，合并高血糖（IGR和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5％）（图3）；在9125例合并任一心血管疾病、6641例合并急性冠脉综合征史、2,830例接受过冠状动脉血管重建治疗、496例合并周围血管疾病史、496例因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢、1047例合并卒中病史、31,047例仅合并心血管危险因素的患者中，有高血糖（IGR和糖尿病）者分别占总人数的65.8％、65.9％、68.7％、63.4％、63.4％、67.9％、61.6％，均大致符合“2/3”的规律。

值得指出的是，NA VIGATOR研究中，纳入了一部分中国病例。

图3 NA VIGATOR研究中合并心血管疾病患者的糖代谢情况3二、国内研究提示，冠心病人群中高血糖的比例约为80％2005年6月1日至8月31日，由胡大一、方圻和潘长玉等教授牵头的中国心脏调查研究指导委员会在我国7城市、52家医院进行了中国心脏调查研究，以了解在中国中心城市、三级甲等医院心血管专科住院冠心病患者的糖代谢情况4。

共入组符合冠心病诊断标准的住院患者3513例，入选标准为慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠脉综合征，不包括心律失常和心衰。

对这些患者糖代谢状况的分析提示，在所有入组患者(n=3513)中，高血糖人群（包括糖尿病和IGR）的比例约为80％，其中糖尿病为52.9％（1859例：既往已诊断1153例，此次调查新诊断706例），IGR为20.36％（926例，除1例外均为新诊断）。

除既往已明确高血糖诊断和本次入院空腹血糖水平≥8.0mmol/L（两次）的患者外，共有2263例患者接受了OGTT试验。

对这些患者的数据分析表明，如果单纯检测空腹血糖（以5.6mmol/L为切点），将漏诊80％的糖尿病患者和70％的IGR个体（图4）。

图4 单纯检测FPG，将漏诊约80％的糖尿病和70％的IGR患者4 总结以上数据可以看出：即使在欧洲发达国家，高血糖的诊断还很不充分，存在大量漏诊现象。

而在中国，冠心病患者负荷后高血糖的比例较西方人群更高，单纯检测空腹血糖，将漏诊多数高血糖个体。

冠心病患者是糖尿病的高危人群，应该常规接受OGTT 检测。

第二部分高血糖对心血管的危害一、糖尿病是冠心病的等危症1999年，《新英格兰医学杂志》发表芬兰East－West研究，表明在为期7年的随访时间里，未发生心肌梗死确诊为糖尿病患者的预后与有心肌梗死而无糖尿病的患者相当5。

此为2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP－ATPIII）中将糖尿病列为冠心病的等危症的主要依据之一。

2005年East －West研究进一步随访（为期18年）的结果与此前发表的7年结果惊人一致（见图5）。

图51059例2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与1378例有或没有心肌梗死病史非糖尿病患者的死亡情况51999年，美国心脏学会已明确提出“糖尿病是心血管疾病”的口号6。

2001年，在美国胆固醇教育计划中，糖尿病被列为冠心病的等危症，2004年的修订版仍支持将糖尿病患者列入高危范围。

糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2~4倍。

无心肌梗死史的糖尿病患者未来8~10年发生心肌梗死的危险高达20％，大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。

而患过心肌梗死的糖尿病患者未来再发心梗的危险超过40％。

这些数字提示，糖代谢异常的患者预后不良，尤其是冠心病合并高血糖的高危患者。

二、负荷后高血糖与心血管疾病随着对空腹血糖和负荷后血糖病理生理和临床意义的认识深入，人们逐步认识到在预示糖尿病的作用上，空腹血糖在特异性方面占优，而负荷后血糖在敏感性方面占优；在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面，负荷后血糖占优；空腹血糖主要反映β细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程度，负荷后血糖主要反映餐后β细胞早相胰岛素分泌的功能和外周（肌肉、脂肪组织）胰岛素抵抗的程度（表1）。

表1 空腹血糖与OGTT 2小时血糖的比较空腹血糖较优2小时血糖较优诊断糖尿病的敏感性P诊断糖尿病的特异性P与心血管事件的联系P与全部原因死亡的联系P反映β细胞基础胰岛素分泌P反映β细胞餐后早相胰岛素分泌P反映外周胰岛素抵抗P反映肝脏胰岛素抵抗P已被证实干预可延缓或预防糖尿病PDECODE研究比较了空腹血糖与负荷后血糖对死亡率的预测价值7。

研究分析了来自10项欧洲前瞻性队列研究的基线空腹血糖和OGTT 2小时血糖数据，共包括15388例男性和7126例女性个体，平均随访8.8年。

多变量COX回归分析显示，在OGTT2小时血糖的基础上加入空腹血糖不能提供更多的预测信息（各种原因导致的死亡均P>0.1），但在空腹血糖的基础上辅以OGTT2小时血糖，则可显著提高预测能力（全因死亡率P<0.001，心血管死亡P<0.005）。

因OGTT2小时血糖升高而诊断糖尿病的患者与OGTT2小时血糖正常者相比，其全因死亡的风险比为1.73（1.45-2.06），心血管死亡为1.40（1.02-1.92），冠脉疾病死亡为1.56（1.03-2.36），卒中死亡为 1.29（0.66-2.54）。

与空腹血糖正常的个体相比，基于空腹血糖而诊断糖尿病的患者各种原因死亡的风险比相应地分别为 1.21（1.01-1.44）、1.20（0.88-1.64）、1.09（0.71-1.67）和1.64（0.88-3.07）。

DECODE研究表明，OGTT2小时血糖较之空腹血糖水平，是总体死亡率更好的预测指标。

之后在亚洲进行的DECODA研究，也显示了空腹血糖经OGTT2小时血糖校正后，不能预测心血管死亡（P=0.83）；而OGTT2小时血糖经空腹血糖校正后，仍可显著预测心血管死亡P<0.001）。

（文献出处：DECODAStudy Group. Diabetes Res Clin Pract. 2002 Jan;55(1):35-43）GAMI研究也显示，经34个月随访，糖耐量异常患者较糖耐量正常的患者，其复合终点事件发生率显著增高（p=0.003）。

糖代谢状态是心肌梗死后再发心血管事件的强力预测因素（图6）8。

图 6 糖耐量异常患者较糖耐量正常的患者，其复合终点事件发生率显著增高9而在导致支架置入后再狭窄的诸多危险因素中，负荷后高血糖也是引起再狭窄的独立危险因素。

正常血糖患者（24例，29处病变）和IGT 患者（16例，18处病变），在冠状动脉金属裸支架置入后半年再次接受冠状动脉造影。

经过线性回归和多因素回归分析，仅有支架置入后狭窄程度和OGTT2小时血糖水平与再狭窄相关。

这说明，IGT阶段的负荷后高血糖即可对支架置入的预后产生显著影响10。

总之，负荷后高血糖水平与生存率呈负相关，关注负荷后高血糖，及时纠正高血糖，最终可以为患者带来生存益处。

第三部分干预高血糖对心血管事件的影响一、IGT干预研究已发表的IGT干预研究更多地是集中在降低2型糖尿病发病危险方面，如瑞典Malmo研究、中国大庆研究、芬兰DPS研究、美国DPP 研究、中国多中心研究和多国STOP－NIDDM研究等，观察干预IGT降低心血管事件发病危险的证据仅有多国STOP－NIDDM研究和DPP研究。

STOP-NIDDM是一项多中心、双盲、安慰剂对照研究，1429例IGT 患者随机接受安慰剂或阿卡波糖（100 mgtid）治疗3年，然后所有患者接受3个月的安慰剂清洗方结束研究。

研究的主要终点是观察阿卡波糖能否延缓或预防IGT患者发展至2型糖尿病，次要终点是评价阿卡波糖对严重心血管事件和高血压的作用。

结果显示11，与安慰剂相比，阿卡波糖显著降低任何心血管事件的发生率达49％，其中对心肌梗死的降低最显著，而对其他心血管事件也有降低的趋势。

阿卡波糖组患者不仅新发高血压的发生率显著下降（相对风险降低34％，绝对风险降低5.3％），而且血压的总体水平也明显低于安慰剂组。