术前访视记录
医院麻醉术前、术后访视记录单
医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。
床位。
姓名。
性别。
年龄。
体重kg。
身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。
药物过敏、药物成瘾、其他。
既往麻醉史、既往手术史。
特殊用药史。
一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。
神志：清醒/模糊/昏迷。
呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。
开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。
甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。
心脏检查：正常/异常。
肺部检查：正常/异常。
脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。
双下肢运动/感觉：正常/异常。
其他。
与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。
ECG：正常/异常，其他。
肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。
血气分析：正常/异常。
肝脏：肝功能：正常/异常。
肾脏：肾功能：正常/异常。
凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。
术前诊断。
拟行手术。
麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。
2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。
3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。
4.延期手术麻醉原因。
5.术前麻醉医嘱。
6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。
拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。
拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。
拟准备特殊急救药品及设备。
术前、术后访视记录单
手术病人术前、术后访视记录单日期住院号病人姓名年龄手术体位手术间麻醉方式麻醉体位身体状况：好/一般/差皮肤：完好/褥疮/伤口/皮肤病/其他活动度：自如/欠佳/ 卧床精神和情绪：紧张/焦虑/较轻松/其他为了您能更好地配合医护人员顺利地完成手术，请您按照下面的注意事项去做。
如有不明之处或什么要求，请您告诉探望您的手术护土，在要求合理及条件允许的情况下，我们将全力满足您的要求，请您详细阅读下列注意事项；手术前及手术中的注意事项：1．术前一日洗澡更衣，注意保暖，晚九点以后禁食水。
2．术日晨起洗脸刷牙，但不能饮水，将假牙、首饰、发卡取下，身上不要带钱贵重物品。
3、禁止化妆、涂口红、涂指甲油，以病情变化，影响观擦。
4．术日晨，请排空大、小便，穿好修养服（禁止穿毛衣，内衣等）卧床静候，手术室护士将到您床旁接您。
5．请告知手术室护士您是否打术前针、对药物及消毒液有无过敏史。
如您发热或来月经请告知手术室护土。
6、因手术室床较窄，在床上时不要随意翻身，以免坠床。
7、手术室护士为您进行的技术操作有；a、静脉输液b、摆置麻醉体位c、摆置手术体位等。
8．手术间内各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。
9．术前、术中，如出现头晕、心慌、恶心，口周麻木等，请告知医护人员。
术后访视记录：精神状态：a、好 b、较好 c、较差 d、差活动能力：床上活动：a、协助翻身 b、自行翻身 c、床上坐起床下活动：a、协助翻身 b、自行下床伤口情况：a、无渗出 b、淡黄色渗出 c、其它疼痛：a、无 b、较度 c、中度 d、剧痛体温：a、高 b、较高 c、正常对手术的评价：环境：a、好 b、一般 c、差改进的方面：手术人员的工作态度：a、好 b、较好 c、一般 d、差您的意见及建建议：病人签名：访视护土：。
手术患者术前术后访视健康宣教记录表
手术患者术前术后访视健康宣教记录表
科别姓名性别□男□女年龄岁住院号
诊断手术名称
手术日期麻醉方式术前访视日期
查阅病历：血型型血红蛋白g/1乙肝丙肝梅毒艾滋病
既往史:手术史□w过敏史口无□w
病人评估：身体状况口健康口一般口虚弱
体形口偏胖口正常口消瘦
心理状态口乐观口平静口紧张
肢体运动障碍口有口无血管弹性口好□一般口差
术前宣教：1、自我介绍，并介绍手术室环境。
2、术前需精神放松，安心休息，迎接手术。
3、术前注意事项，皮肤清洁。
4、术前禁食、禁水，勿化妆，去掉饰物、假牙、隐形眼睛等。
5、麻醉体位的配合方法及重要性。
6、特殊问题及注意事项
访视者:
术后访视日期：术后天
□⅛□欠佳口萎靡≡⅛m□轻度□中度口剧烈
体温：口正常口较高口高热并发症：口无口有
患者及家属对手术室工作人员评价: 口很好口一般口较差□⅞
患者及家属对访视者所持态度：□欢迎口不欢迎
患者对手术室建议及意见
回访者:。
医院麻醉术前术后访视记录单
医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。
2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。
3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。
4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。
5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。
6.传染性疾病的钟特殊处理。
二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。
2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。
3.运动系统的特殊情况。
三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。
四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。
2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。
3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。
4.了解患者对麻醉的了解和期望。
5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。
6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。
7.放松术前的准备工作。
8.心理状况及焦虑程度。
术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。
2.有无术后恶心、呕吐等不适感。
3.术后镇痛效果。
4.术后麻醉并发症。
二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。
2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。
3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。
三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。
2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。
四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。
2.需要有相关科室的意见或治疗建议。
五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。
手术室术前术后访视单
手术史
（有 □无 □）过敏史（有 □无 □）既往史：
乙肝系列检查（正常□ □异常）查阅病历
观察患者
心理状况(乐观□ 平静□ 悲观□)
精神状况(良好□ 一般□ 欠佳□)营养状况(良好□ 一般□ 较差□)肢体活动(自如□ 一般□ 有障碍□)
皮肤情况(完整□ 破损□部位 大小 .体温
(正常□ 异常□ 见体温单□)血管情况(充盈□ 一般□ 较硬□ 摸不到□)
访视内容
1.自我介绍 我是手术室护士，您的手术将由我配合。
2.心理疏导 明天您将进行手术，请您不要紧张，在手术室我们会照顾您，您有什么要求么？
3.入室须知 A. 入室前在责任护士指导下洗澡，更换病号服
B. 入室前若有便意、尿意请先解决
C. 请于手术前30分钟在病房等待，我们将来接您
D. 请不要将假牙、眼睛、首饰、钱等物品带入手术室，不要化妆
E. 介绍手术室的环境
患者签名 .术后访视时间 年 月 日 术后第 天 访视者 .
患者精神状况
(良好□ 一般□ 欠佳□)伤口愈合情况
(甲□ 乙□ 丙□)体 温
(正常□ 异常□)患者对访视态度
(欢迎□ 一般□ 否定□)患者对手术室工作评价
(很好□ 好□ 一般□)
特殊意见：
患者签名 .眉山心脑血管病医院
手术室术前术后访视单
B超结果 冠状造影结果 .患者一般资料术前访视时间 年 月 日手术时间 年 月 日访视者 .患者姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 .术前诊断 手术名称 心功能 级
□)
有什么要求么？。
手术病人术前术后访视表(新)
手术病人术前术后访视表(新)
前言
对于手术病人来说，术前和术后的访视十分重要。
合理的术前访视可以评估患者的生理状况，制定更为个性化的手术计划；而术后访视则可以观察患者的恢复情况，及时处理并发症和不良反应。
为了让医务人员更加方便地进行术前术后访视，本文提供了一份新的手术病人术前术后访视表，以便更好地指导医生进行访视和记录。
表格模板
项目术
前
术后
1天
术后
2天
术后
3天
术后
4天
术后
5天
术后
6天
术后
7天
术后
14天
体温
呼吸
血压
心率
疼痛评分
感染症状
伤口愈合情
况
饮食与排便
药物治疗
生命体征异
常情况记录
注：各个项目只是一些基本的指标，可按照实际情况进行调整和完善。
使用方法
本表可以打印出来，也可以通过PDF格式电子文档等方式进行传阅和记录。
使用时，应根据患者个体特点和手术类型进行调整和完善，将记录精确到每一天、每一项，以便更好地掌握患者的健康情况。
术前记录应基于病人初访资料，包括临床症状、生命体征、实验室检查、病史、过敏史和手术风险等内容。
术后记录应包括手术后生命体征、疼痛评分、药物情况、伤口愈合情况等，有助于及时发现并处理不良反应和其他并发症。
术前术后访视是手术治疗过程中非常重要的环节，可以帮助医生及时发现并处
理患者的健康状况，有利于患者早日恢复健康。
新的手术病人术前术后访视表适用于各类手术患者，既可以满足术前访视的要求，又可以为术后访视提供方便、快捷的记录工具。
麻醉术前访视记录
麻醉前再评估记录
已禁食小时，禁水小时，当前血压mmHg心率次/分
SpO2%
再评估结论：□实施麻醉□不实施麻醉原因：
麻醉计划：□与麻醉计划相同□与原计划不同更改：
再评估医师签名：日期时间：
头颈部：□无异常□异常□瘢痕□颈短□颈部包块□后仰困难
口腔：张口困难：□有□无张口度：□1指□2指□3指
牙齿：松动：□有□无假牙：□有□无
心肺听诊：
肌力及感觉：□有异常□无异常□左□右□上□下肢体： □感觉异常□肌力减退
脊柱情况：□未见异常□左侧弯畸形□右侧弯畸形其他：
心功能分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ心电图：
肺功能：□正常□阻塞性□限制性通气障碍□弥散障碍胸片或胸透：
肝功能：□正常□异常：
肾功能：□正常□异常：Cr:umol/L，尿素氮：I/L
检验项目：
Hb:g/L Hct:%红细胞：10*9/L
Na:L Cl:mmol/L K:mmol/L
血糖：mmol/L血型：
其他检查情况：
ASA病情评估分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ □E Mallanpati气道分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
麻醉术前访视评估记录
姓名：性别：年龄：床号：病历号：
科室：手术日期：年月日 □择□急
术前诊断：拟行手术：
经查阅病例历及体检后，目前病人情况：肥胖：□是□否体重：kg
血压mmHg心率次/分脉搏次/分呼吸次/分
体温度意识：□清醒□嗜睡□昏迷
既往系统病史及治疗药物：
手术麻醉史：□有□无并发症：
过敏史：□有□无过敏物：
术前术后访视记录单
术前术后访视记录单患者姓名：_________________性别：_____________年龄：__________就诊日期：_________________医生姓名：_____________就诊科室：____________1.详细了解患者病史：包括过去病史、家族病史、药物过敏史等；2.了解患者的手术目的以及患者对手术的了解程度，是否存在误解和担忧；3.了解患者手术前的身体状况：是否存在严重的基础疾病、心脏病、肺病、肝病等，以及对应治疗措施；4.掌握患者的体征检查项目、结果以及血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能等的检查结果；5.了解患者的手术准备方面的信息，包括禁食禁水时间、药物使用方面的指导等；6.如果需要，解释手术的风险、并发症以及患者可能遇到的问题；7.询问是否存在其他特殊情况，如是否存在心理压力、孕妇等特殊情况；8.向患者传达手术前准备相关的指导和措施，并确保患者理解；1.记录手术过程中的相关情况，如手术持续时间、操作者等；2.掌握术后的患者病情，是否存在术后并发症、不适以及术后反应；3.观察患者术后感觉是否正常，如是否有呕吐、头晕、乏力等症状；4.根据手术部位情况，观察术后伤口的状态，如是否发红、肿胀、渗液等；5.询问患者术后饮食情况，是否出现呕吐、食欲减退等症状；6.询问患者是否服用了术后指导的药物，并检查患者是否存在药物过敏反应；7.询问患者的排尿情况，如尿频、尿急、尿痛等；8.向患者提供术后护理方面的指导，包括伤口处理、卧床休息、饮食指导等；9.如有需要，向患者说明术后复查的时间、项目以及注意事项；10.针对患者存在的问题或不适，提供相应的解答和指导；11.如有需要，安排患者的康复训练、康复治疗等措施；12.向患者传达术后注意事项，如注意伤口的干净、避免剧烈运动等；13.如有需要，安排患者的随访以及下次就诊的时间和地点；14.记录患者对术后的满意度以及对医生和护士的评价。
术前术后访视记录单
4.方茴说："可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。
"5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
"金沙县中医院手术病人术前术后访视记录单姓名性别年龄床号住院号术前诊断手术名称尊敬的的病员同志：为了让您在接受手术治疗前能了解一些与手术有关的知识内容，我们通过术前访视及书面指导，希望能给您提供一些帮助。
一、术前访视：1、查阅病历资料2、手术室护士在访视时，请您表达出自己的意见，我们将尽可能为您提供帮助。
3、术前一日请沐浴和洗头，保持皮肤清洁，这样可以减少术后伤口感染。
4、为了方便医生观察及检查，手术当日不要化妆，不涂口红并擦去指甲油。
5、术前禁食8—12小时，禁饮6—8小时。
6、进入手术室前，请提前做好术前准备：如解完大小便、换上清洁的内衣裤，将身上物品及易松脱物品取下交家属保管，如戒指、手表、项链、耳环、假牙、隐形眼镜、手镯、发夹等。
7、给患者做好心理护理，以解除恐惧心理。
8、让护士查看手术野皮肤准备情况（好未）。
9、给患者介绍手术室情况及进入手术室的时间。
10、了解患者药物过敏情况[有（）无]及有无传染病[有（）无]血型（）等。
11、女病人是否月经期（是否）。
12、根据新农合相关文件规定，国产材料按100%、进口材料按70%计入可补偿费用。
13、根据实施手术项目名称进行初步预登费用：元，希望您于次日08：00之前把费用交到位，否则会按规定给予停台。
患者及家属签名：执行护士：年月日时分感谢您来我院进行手术治疗，也感谢您在手术中的密切配合，为了您更早的恢复健康，1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
术前术后访视记录单
术前术后访视记录单患者姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________床位号：__________________就诊日期：__________________特殊物品：__________________一、术前访视记录1.病史情况：a.主诉：简要叙述患者的主要症状和原因。
b.既往史：包括过敏史、手术史、现有疾病等。
c.家族史：患者与手术相关的家族病史。
d.检查结果：患者进行过的相关检查结果及其异常情况。
e.辅助检查：手术之前需进一步进行的血液检查、心电图、胸片等。
f.病情评估：根据患者的病史和检查结果，对患者的病情进行评估。
2.生活习惯：a.吸烟：是否吸烟，吸烟史及其持续时间。
b.饮酒：是否饮酒，饮酒史及其持续时间。
c.运动：患者的日常运动情况。
3.药物过敏史：a.对药物的过敏反应：患者是否对一些药物存在过敏反应。
b.对麻醉药的过敏：患者是否对一些麻醉药产生过敏反应。
4.麻醉深度评估：a.意识状态评估：患者的意识状态、呼吸状态、循环指标等评估。
b.麻醉和手术风险：针对患者的特殊状况，评估麻醉和手术的风险程度。
5.术前指导：a.术前准备：患者在手术前需要注意的事项，如空腹时间、洗澡、禁食等。
b.术后恢复：患者在手术后的恢复情况，如镇痛措施、饮食指导等。
二、术后访视记录1.术后危险监控：a.低氧血症：术后是否出现低氧血症。
b.心血管系统：术后是否出现异常的心血管状况。
c.呼吸系统：术后是否出现异常的呼吸状况。
2.患者自评：a.疼痛评估：患者对于疼痛的描述、疼痛程度。
b.活动能力：术后患者的活动能力评估。
3.饮食与排泄：a.饮食习惯：术后患者的饮食情况。
b.排尿：术后患者的排尿情况。
4.术后指导：a.安全警示：术后患者需注意的安全事项。
b.伤口护理：术后患者的伤口护理指导。
5.特殊问题记录：a.术后并发症：术后患者是否出现特殊并发症。
手术室护士术前术后访视记录
6、患者是否能进食：流质/半流质/正常饮食是否
患者对术中护理满意情况：非常满意满意不满意
意识状态：清醒模糊谵妄昏迷
心里状态：乐观平静紧张恐惧身高cm体重 NhomakorabeaKg
肢体活动：自如受限血运良好异常
皮肤情况：清洁不清洁完整破损褥疮
静脉血管：充盈摸不到弹性好弹性差较硬
术前宣教
介绍手术室环境，医务人员情况，约束带使用的重要性。
讲解有关手术知识，麻醉及手术体位的配合，术前注意事项。
针对患者具体情况对存在的护理问题实施护理。
3、皮肤损伤情况：有无
4、体位并发症：有无
5、护士术中物品准备：良好一般较差
6、护士手术记录情况：完成未完成
效果评价：A完全达到B部分达到C未达到
四、术后访视日期：术后第天访视者签名：
1、患者精神状态：好欠佳萎靡
2、疼痛：剧烈较疼轻微无疼痛
3、体温：高热较高正常较低
4、皮肤情况：灼伤：有无压疮：有无
二、术前患者准备情况
1、备皮情况：已备未备皮损：有无
2、肠道准备：禁食禁水灌肠：已做未做
3、术前给药：已给未给皮试：已做未做
4、带入物品：衣物CT X光病历备血
5、带入管道：胃管尿管引流管中心静脉管
手术室护士签名：病房护士签名：
三、护理效果评价
1、患者入室后心里状态：乐观平静紧张恐惧
2、患者术中配合情况：良好一般较差不配合
禄劝县中医院手术患者术前术后访视记录表
住院号：
姓名
性别
年龄
科室
床号
手术日期
术前诊断
拟行手术
麻醉方式
实施手术
手术医生
麻醉医生
术前访视单
尊敬的病员朋友：您好！我是为您服务的手术室护士：在您即将进入手术室之际，我们手术室全体成员向您及您的家属致以真诚的祝福！我们将努力为您提供一个安全、舒适的手术环境。
为了保证手术顺利进行，现将手术前后与您健康相关的知识告知与您，希望您和我们密切配合。
通过我们的共同努力，盼望您早日康复！手术前请您做好以下准备Ø 手术前一日请沐浴更衣（情况允许，避免受凉），保持皮肤清洁，减少感染发生Ø 成人病员于手术前12小时禁食、4小时禁饮；婴幼儿及特殊情况请听从医师指导。
Ø 为了您的安全，请您取下您的假牙、假发、发夹、隐形眼镜、耳环、戒指、手表等金属物。
Ø 术晨做好个人卫生（洗脸、刷牙、梳头、除去唇膏、指甲油等）便于术中观察您的病情。
Ø 术前请排尽大、小便（留置尿管病人除外）。
Ø 为了保证手术室的清洁环境，最低限度的减少感染，请您术晨贴身穿好病员服，并尽量不要将自己的衣裤带入手术室（手术间温度22至26℃）Ø 请不要将贵重物品及现金带入手术室。
Ø 请准备好您的摄片等，以便带入手术室。
Ø 如有家属随同，请在等候区或病房内等待，如有特殊情况我们会及时与您的家属联系。
进入手术室Ø 当您做好以上准备，在手术当日有专人来接您入手术室。
Ø 进入手术室后，我们将再次核查您的姓名、手术部位及住院科室等，请配合。
Ø 我们会有序地为您进行常规手术准备，由此带来的不适，请告诉我们。
☆输液：为保证手术安全的需要，我们通常选择大口径静脉留置针。
☆防止您坠床，进行适当的肢体约束，请配合。
☆留置导尿：根据手术需要而定。
Ø 麻醉医生会有序进行麻醉前准备。
☆胸部粘贴电极片。
☆手臂上测血压的袖带。
☆手指上带血氧饱和仪。
☆若行硬膜外麻醉，请配合我们摆好体位。
手术结束Ø 手术结束后我们会派专人护送您回到您亲人身边。
医院手术患者术前术后访视记录单
导
事
项
自我介绍： □巡回护士口洗手护士
手术室环境介绍：口所在楼层口等候室口恢复室
接送患者流程介绍：口助理接口护士送
手术流程、安全核查介绍：□换床→等候室→接病患→进手术间麻醉前→准备→手术→恢复室
安全宣导：口上平车时口运送途中口上手术床时口上病床时
心理疏导：口用心倾听口答疑解惑口安慰鼓励口树立信心
卫生宣导：口沐浴着装口修剪指甲口晨起刷牙
禁食排泄：口禁食禁饮口术晨排空大小便
腕带宣导：口带上腕带口便于识别身份
去除饰品：口首饰口假牙口眼镜口口红口指甲油口其它
术后身体改变宣导：口导尿管口胃管口胸腔引流管口手术伤口
术后可能的去向宣导：口病房口ICU
术后回访术后回访日期： 术后第 天
评
估项目
1、体温情况：口正常口低热口较高口高热
症状体征：口疼痛口黄疸口肿块口骨折口出血
血液检查：血型：交叉配血：口有口无 备血情况：
一
般
情
况
评
估
心理状况：口开朗口焦虑口悲观
疾病认知：口了解口一知半解口不了解
意识状况：口清楚口模糊口昏迷
肢体活动：口自如口部份受限口瘫痪
皮肤情况：口完整口水肿口压疮口破溃
感染免疫：乙肝口否口是丙肝口否口是梅毒口否口是HIV口否口是
营养状况：口肥胖口正常口消瘦
血管情况：口充盈口较硬口摸不到
体内植入：口心脏起搏器口钢板口假体口助听器
专
科
情
况
评
估
切口部位：口左上肢口左下肢口右上肢口右下肢口颈部
口胸部口腹部口腰部口背部口其它：
手术体位：口平卧位口左侧卧口右侧卧口俯卧位口截石位
口垂头仰卧位口其它：
术前访视情况汇报
术前访视情况汇报术前访视情况汇报（Report on Preoperative Interview）尊敬的主刀医生和团队成员：我是医院的一名护理师，在这次手术中负责术前访视工作。
我谨向您汇报我与患者进行的术前访视情况。
该患者为一名45岁的女性，现主要症状为右下腹痛，经过临床评估与检查后，确诊为阑尾炎，需进行阑尾切除手术。
术前访视的目的是了解患者的个人信息、病情状况、术前准备情况等，并进行相关的评估和教育。
在与患者进行术前访视时，患者呈现出疑惑和担忧的情绪，因为这是她第一次接受手术治疗。
我首先向患者介绍了我自己并明确了访视目的，以尽可能舒缓患者的紧张情绪。
随后，我开始收集她的个人信息，包括年龄、住址、联系方式等。
在详细询问患者病情的过程中，我了解到她在两天前出现了右下腹疼痛的症状，并伴有发热、厌食等。
她在当地的一家医院就诊时，接受了血常规、B超等检查，并建议进行阑尾切除手术。
患者表示她了解手术的必要性，但仍担心手术后的恢复情况以及手术过程中的疼痛。
我认真听取了患者的疑虑，并进行了相关的解释和安慰。
此外，我还对患者进行了身体的相关评估，包括血压、心率、体温等的测量，并对患者的过敏史进行了访问。
患者未报告任何过敏史，身体评估结果显示生命体征正常。
在术前准备方面，我向患者提供了相关的指导和建议。
首先，我明确了手术前禁食的时间，告知患者在手术前八小时内可以饮用少量的清水。
其次，我强调了患者需要停止一些特定的药物，如抗凝剂和抗血小板药物等。
我还向患者提供了一本写有清单的手术准备指南，并强调了她注意事项，如手术日要穿舒适的衣物、不带珠宝等。
最后，在与患者交流的过程中，我注意到她的家庭支持系统良好，并询问了她是否有家人陪同前往医院。
患者回答说她的丈夫将会陪同。
尊敬的主刀医生和团队成员，以上就是我与患者进行术前访视的情况汇报。
患者在访视过程中表现出一定的紧张情绪，但我通过细致的解释和安慰，尽力缓解了她的担忧。
我将继续与患者保持联系，并确保她按照术前准备指南的要求做好准备工作。
医院麻醉术前术后访视记录单
医院麻醉术前术后访视记录单访视日期：______年____月____日患者姓名：_____________年龄：________性别：____________术前诊断：_________________________________________________手术名称：_________________________________________________麻醉方法：_________________________________________________术前访视医生：__________________________术后访视医生：__________________________一、术前访视1.术前一般情况：a.患者的一般情况如何？b.患者是否存在明显的呼吸系统症状（如咳嗽、喘息等）？c.患者是否存在明显的心血管系统症状（如胸痛、心慌等）？d.患者的神经系统症状如何？e.患者是否存在明显的肝肾功能异常？2.麻醉相关情况：a.患者有无既往麻醉史？b.患者是否存在明显的过敏史？对哪些药物过敏？c.患者是否存在明显的血小板减少或出血倾向？d.患者是否存在明显的血压异常？（低血压、高血压）e.患者是否存在明显的心律失常？3.术前药物使用情况：a.患者是否正在使用抗凝药物？b.患者是否正在使用抗高血压药物？c.患者是否正在使用抗心律失常药物？d.患者是否正在使用激素类药物？e.患者是否正在使用抗感染药物？4.患者术前血常规、尿常规及相关检查结果：血常规：__________________________________________________尿常规：__________________________________________________其他检查结果：____________________________________________5.术前讨论及教育：a.患者及家属是否知晓手术及麻醉的内容和风险？b.患者是否知晓手术前禁食、禁饮水的时间？c.患者是否知晓手术后的注意事项（如禁食、居家休息等）？二、术后访视1.术后一般情况：a.患者术后的一般情况如何？b.患者的术后疼痛情况如何？c.患者的术后伤口情况如何？2.术后麻醉相关情况：a.患者是否有恶心、呕吐等麻醉相关副作用？b.患者术后是否存在明显的呼吸系统症状？c.患者术后是否存在明显的心血管系统症状？d.患者术后是否存在明显的神经系统症状？3.术后药物使用情况及注意事项：a.患者是否正在使用镇痛药物？剂量及用药频次如何？b.患者是否正在使用抗生素？剂量及用药频次如何？c.患者是否正在使用其他药物？剂量及用药频次如何？4.术后转归情况：a.患者术后是否存在明显的并发症？b.患者术后是否需要进一步治疗？5.出院指导及建议：a.患者出院后的注意事项（禁饮酒、禁食油腻食物等）。
麻醉医生术前访视
了解患者病史、身 体状况和用药情况
02
评估患者对麻醉药 物的耐受性和反应
03
评估手术过程中可 能出现的麻醉风险
04
制定合适的麻醉 方案和应急预案
制定麻醉方案
01
了解患者病 情：了解患 者病史、手 术方式、麻 醉需求等
02
评估患者风 险：评估患 者麻醉风险、 手术风险等
03
制定麻醉计划： 根据患者病情 和手术方式， 制定合适的麻 醉方案
04
准备麻醉设 备：准备麻 醉设备、药 品等，确保 麻醉安全
病史采集
患者基本信息：姓名、 年龄、性别、职业等
既往病史：既往疾病、 手术史、过敏史等
现病史：当前疾病、症 状、持续时间等
家族史：家族中类似疾 病的发生情况
生活习惯：饮食、运动、 睡眠等生活习惯
心理状况：焦虑、抑郁 等心理状况
体格检查
语气温和：使用温和的 语气，避免给患者带来
压力
清晰表达：用简洁明了的 语言，让患者理解访视的
目的和重要性
建立信任：通过良好的 沟通，建立与患者之间
的信任关系
患者教育
01
向患者解释麻醉方式及 风险
03
告知患者术后可能出现 的并发症及应对措施
02
指导患者如何配合麻醉 医生
04
提醒患者注意饮食和休息， 保持良好的身体状况
家属参与
01
家属参与：家属在访视过程中 的重要性
03
家属支持：家属在患者治疗过 程中的支持和鼓励
02
家属沟通：与家属进行有效沟 通，了解患者情况
04
家属教育：向家属普及麻醉知识， 提高家属对麻醉的认识
演讲人
目录
手术室术前访视内容
手术室术前访视内容
一、术前病人的评估
手术病人非常需要有一位了解、参与手术全过程，熟悉并信任的护士守候在身旁，并获得关心和照顾。
因此，巡回护士术前访视手术病人十分重要。
手术前一天，手术室护士到病房访视病人，阅读病历，通过与病人和家属的沟通交流和对病人的观察，了解病人的一般情况、精神情感、感觉状况、运动神经状况、排泄情况、呼吸、循环、体温、皮肤、水电解质平衡状况等。
（一）病人身体的准备
1.皮肤准备：择期手术前，如果存在伤口部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行择期手术。
2.其他术前准备：尽可能缩短术前住院时间，但须允许对病人进行足够的术前准备，指导病人在择期手术前至少30天前戒烟。
（二）病人及家属心理方面的准备：
任何手术对病人来讲都是较强的一种紧张刺激，病人意识到了这种紧张刺激，就会通过交感神经系统的作用，使肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，引起血压升高、心率加快，有的病人临上手术台时还可出现四肢发凉、发抖、意识狭窄，对手术环境和器械等异常敏感，甚至出现病理心理活动。
术前指导和心理护理的目的是减轻病人对手术的焦虑情绪，使病人在身心俱佳的状态下接受手术。
1.建立良好的护患关系：缓解病人及其亲属焦虑的最好办法是建立良好的医患关系，使病人在正视自己疾病的基础上树立起战胜疾病的信心。
2.了解病情和手术治疗计划：在已知和未知之间，未知更能使人产生焦虑和担忧。
二、术前宣教
1.术前健康教育：健康教育时通过信息传播和行为干预，帮助病人掌握相关手术知识，树立治疗疾病的信心，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。
2.宣教方法：宣传方式多样，可采取学习班形式，或针对术前、术中、术后等各种各类手术的知识讲座。
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黔东南爱康医院
麻醉术前访视记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
术前诊断：
拟施手术：
拟施麻醉：
一、患者情况评估
1、病史：心血管病史（有无），呼吸系统病史（有无），过敏史（有无）。
药物应用史（有无），糖尿病史（有无），麻醉手术史（有无）等。
2、检查：患者的基本情况：血压mmHg，心率次/分，呼吸
次/分。
身体有无畸形（有无）颈椎活动情况（正常异常）张口困难（有无）张口度（1指；2指；3指）假牙（有无）呼吸困难（有无）气道情况： Mallampati分级：(ⅠⅡⅢⅣ) 心脏功能：1 2 3 4级；高血压病（无有）；冠心病（无有）肺功能（正常异常）；肺部疾患（无有）肝功能（正常异常）；肾功能（正常异常）；
其他辅助检查情况（异常如实填写）:
二、患者全身情况评估分级为（ASA）级。
Ⅰ级正常健康。
Ⅱ级轻度或中度的周身疾病。
Ⅲ级有严重的周身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。
Ⅳ级有生命危险的严重周身性疾病，已丧失工作能力。
Ⅴ级病情危重，紧急抢救手术，生命难以维持的濒死病人。
三、麻醉分级及依据：麻醉前评估分级为级。
分级依据：一级麻醉：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级麻醉：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级麻醉：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
四级麻醉：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
四、麻醉风险评估：麻醉前评估分级为级，在有效监测和管理下，麻醉危险性。
五、麻醉适应症及麻醉中需要注意的问题
六、麻醉计划
麻醉方法：全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局部麻醉。
麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量。
有创血压监测、中心静脉监测、血气分析。
麻醉有关的措施：气管内插管、动脉穿刺、中心静脉穿刺、蛛网膜下腔穿刺（腰穿）、控制性降压、低温。
其他：
麻醉医师签名：×××
年月日时分。