(仅供参考)房颤射频消融后肺静脉狭窄
肺静脉狭窄的诊治进展
肺静脉狭窄的诊治进展昊美华（江西省人民医院心内科，南昌３３０００６）【关键词】肺静脉；狭窄；诊治：进展【中图分类号】Ｒ５４１．５【文献标识码】Ａ【文章编号】１００９－０９５９（２０１０）０２－０２０３－０２肺静脉狭窄是一少见而棘手的疾病，几乎只见于伴或合处，或在主肺静脉。
大动脉转位手术后也可见肺静脉狭不伴各种先天性心脏病的幼儿，成人中肺静脉狭窄罕见，报窄。
非靠近肺静脉部位病变的心血管外科手术后也有肺静道的为数不多的成人病例中常伴有纵隔疾病如肿瘤或纤维脉狭窄的报道。
由于几例都是婴幼儿，不能排除出生时有性纵隔炎。
肺静脉狭窄可分为先天性和继发性的。
没有明潜在的不明显的肺静脉狭窄随后进行性加重的可能。
显原因的肺静脉狭窄称之为先天性肺静脉狭窄。
然而，除２成人肺静脉狭窄了少部分弥漫性的肺静脉增生外，有学者认为称之为原发成人原发性肺静脉狭窄罕有报道，其病理表现与儿童肺性的肺静脉狭窄更合适，因为越来越多的证据表明这种疾静脉狭窄相似。
成人继发性肺静脉狭窄常有明确的原因。
病常是进展性的，出生的时候甚至可能没有肺静脉狭窄。
常见的有肿瘤、结节病或纤维性纵隔炎幢一】。
随着导管射频有明确原因的肺静脉狭窄称为继发性肺静脉狭窄。
随着射消融房颤术的开展，成人继发性肺静脉狭窄最常见的原因是频消融治疗房颤技术的出现，成人肺静脉狭窄病例增多，本经导管射频消融术治疗心房纤颤。
作为该术的并发症之一，文就肺静脉狭窄这一少见但严重的疾病的诊治进展作一综肺静脉狭窄患者常在手术后数周到数月出现症状，如果患者述。
和医生没有意识到这个医源性肺静脉狭窄的可能性，很容易１儿童肺静脉狭窄被漏诊和误诊。
患者常表现为气促，咯血。
Ｘ线检查可见局儿童肺静脉狭窄以先天性（或原发性）居多，之前常没部浸润或局部水肿，有些患者在被正确诊断前常被被当成肺有外科手术或导管干预史，受累的肺静脉段或周围没有活炎甚而行局部肺切除。
由于导管消融技术的不断改进，该并动性炎症，肺静脉狭窄可以是书架样的不连续狭窄，或是在发症发生率降低，但并没有消除Ｈ，副。
老年房颤患者射频消融术后并发症观察与护理
老年房颤患者射频消融术后并发症观察与护理标签：老年人；心房纤颤；射频消融术；护理（2014）01_0086_0236心房颤动（房颤）是最严重的心房电活动紊乱，也是临床常见而非严重的心律失常，发病率随年龄增长而增加，超过60岁的人群中房颤患病率在1%以上，70岁以上人群发病率超过5%[1]，到80岁以上可增加到10%[2]?老年房颤患病率高，持续时间长，还可引起严重并发症如心力衰竭和血栓栓塞等并发症，使患者致残率和死亡率明显增高?现有的抗心律失常药物长期维持窦性心律的效果不佳，副作用大，部分患者难以忍受[3]?随着房颤电导管技术的不断改进及手术数量的不断增多，导管射频消融治疗老年人房颤，已能使相对一部分房颤患者通过消融复律并长期维持窦性心律，从而改善患者的心脏功能，提高生活质量和降低死亡率?该手术创伤小?恢复快，成为近年来研究的热点?我科在三维电解剖标尺系统下为55例房颤患者进行了射频消融术，取得较好疗效，现报道如下?1 资料与方法1.1 一般资料：收集本院于2009年1月至2012年12月收治的55例老年房颤患者，男35例，女20例，年龄61～75（68.4±7.0）岁：合并冠心病14例，合并糖尿病2例；阵发性房颤45例，持续性房颤10例；房颤病程1～5（2.16±2.1）年；心脏超声提示：左心房直径35～44（40.7±3.5）mm；术前均予食管超声检查提示：左心房内无血栓?所有患者均经多种抗心律失常药物（胺碘酮?倍他乐克等）治疗无效或不能耐受，对持续性房颤患者行复杂心房碎裂电位射频消融术[4]?1.2 结果：经导管消融即刻成功54例（98.18%），未成功1例（1.82%），术后1周内复发11例?2 术后并发症的观察与护理老年患者心功能储备差，并发症?合并症多，死亡率高?应特别注意监护仪显示的各项指标的变化及患者意识状态，并准确记录出入量，警惕心包填塞?心力衰竭以及血栓栓塞等并发症的发生?2.1 心包填塞：心包填塞是最重要的凶险的并发症之一，常在冠状窦电极?房间隔穿刺?消融标测时，由于局部解剖结构异常或导管操作不当导致冠状窦静脉撕裂出现心包填塞?其临床表现：患者出现突发呼吸困难?烦躁?意识模糊或丧失?血压迅速降低?心率减低（甚至骤停），X线检查显示心影增大?搏动消失?心影内可见与心影隔开的半环状透明带?发生心包填塞应立即准备心包穿刺术，如出血过多心包填塞症状未解除或反复出现，即做好外科开胸手术准备?本组2例发生心包填塞，行心包穿刺术，第2天超声显示出血量减少，拔心包穿刺引流管?2.2 肺静脉狭窄：肺静脉狭窄是射频消融术治疗房颤特有的并发症，发生率小于1%?大多数患者无症状，少数可表现为反复发作的呼吸困难?咳嗽?胸痛?咯血且肺部感染经抗生素治疗无效?若出现上述症状，可通过如肺静脉造影等相关检查了解有无肺静脉狭窄，本组无1例发生肺静脉狭窄?2.3 血栓栓塞：血栓栓塞是最棘手的并发症之一，由于老年患者血流动力学易发生变化，平卧后血流速度减慢，加上穿刺对股静脉的损伤，容易形成下肢静脉血栓或发生肺栓塞?栓子多来自房间隔鞘管或消融导管血栓?消融大头碳化或心房内固有血栓脱落?因此，术前?术中要充分抗凝治疗，术后24小时鼓励患者下床活动，以促进血液循环?本组未发生血栓?2.4 医源性心律失常：部分患者在房颤消融术后数日到数周可发生新的心律失常如房性心动过速?心房扑动，多与左心房内消融线不完整导致房内折返有关?这种医源性心律失常药物很难控制，通常需要再次消融治疗?本组术后发生持续性房速1例?2.5 心血管迷走神经反射：拔出鞘管时或压迫血管时监测血压?心率?心律；注意观察患者有无出汗?恶心?呕吐等症状；必要时给予阿托品0.5mg静脉注射，血压下降明显时，使用血管活性药物如多巴胺，密切观察血压?心率，避免多巴胺药液外渗致局部坏死?2.6 穿刺部位出血：房颤射频消融术因术前术后均需抗凝治疗，应密切观察伤口处敷料有无渗血?渗液，局部有无淤斑?血肿?取平卧位，卧床休息24小时，术侧肢体制动12小时，沙袋压迫6小时，嘱患者避免腹部用力动作?如出现渗血，应立即重新包扎?注意观察双足背动脉搏动情况及肢体温度的变化，鼓励穿刺处愈合良好的患者下床活动，防止下肢血栓形成?因老年人记忆力有所下降，因此要耐心反复地对患者及其家属解释术后正确体位的重要性，以便取得合作，对自控能力差的患者必要时术侧肢体可使用约束带制动?2.7 尿潴留：老年男性患者易合并前列腺增生，由于射频消融手术术程较长，术后需要术侧肢体制动12小时，平卧休息24小时，并且术中短时间内大量0.9%氯化钠注射液灌注射频消融导管，故予以留置导尿，确保患者手术顺利完成?2.8 疼痛护理：房颤患者由于手术时间长，持续平卧位，易造成身体不适，再加上精神紧张，肺静脉电离时所产生的疼痛等，因而在心理护理的同时应将患者安置于舒适的卧位，并注意防止压疮的形成?适当应用止痛药物，并注意观察患者的呼吸及血压的情况?3 讨论射频消融治疗心房颤动是近年来较新的治疗手段，环肺静脉口部线性消融是目前经导管消融治疗房颤的方法之一，已成为射频消融治疗房颤的主要方法?冷0.9%氯化钠注射液灌注消融电极导管由于其消融电极的主动冷却作用，使局部输出能量增高，可产生更大更深的组织损伤，已有效用于房颤的治疗，成功率可以达到80%～90%，但手术的并发症也较多，一旦发生，较为凶险?老年患者由于记忆力?理解力减退，思维缓慢，接受能力和自我控制能力相对较差，在护理过程中要亲切?热情和耐心，而且要反复多次地进行强化指导，同时要求其家属一起参与以便提高效果?并且老年人由于基础疾病多，体质弱，抵抗力差，生活自理能力低，因此术前精心准备?术中密切配合?术后严密观察，及时发现各种并发症，为治疗?护理提供及时有效的线索，可增加手术安全性?保证治疗效果；加强并发症的监护，做到早发现?早处理，有针对性地观察和预防性的护理，对导管房颤消融手术的成功和患者的康复有重要意义?参考文献[1]陈灏珠主译.心脏病学-心血管内科学教科书[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007，773.[2]张秀锦，李小鹰.老年心房颤动患者抗凝治疗影响因素分析[J].中华保健医学杂志，2009，11（13）：183-185.[3]胡大一，张生.心脏病学实践2006[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2006：401.[4]李锐，陆娟.射频消融术经导管治疗心房颤动的观察及护理[J].现代护理，2006，12（5）：424-425.。
房颤导管射频消融术的风险
2.术中及术后不适反应
射频消融术中及术后短期内还可能产生一些不适，一般均可恢复，严格来讲可以不算作并发症，如浆膜炎、迷走反射、感染及膈神经损伤等。
2.心脏压塞
前面曾经介绍过心脏的解剖及导管射频消融术操作的主要方式。我们知道，消融导管由股静脉进入体内，直达右心房，穿刺房间隔到达左心房，于肺静脉开口周围进行射频放电，使部分心肌坏死、瘢痕化，形成隔离带。心房壁的厚度远远小于心室壁，心肌含量也较少。射频消融就像在心脏内面做雕刻，仅使心脏里面部分心肌坏死而不能透壁。此外，射频放电时还有可能在消融局部发生微小爆裂。因此，在进行房间隔穿刺及射频放电操作时均有造成心房壁破损的可能，心房壁如果出现破口或穿孔，毫无疑问，心脏里面的血液就会涌出来，流到心脏外面的心包里。心包就像一个口袋，把心脏装在里面。心包内聚积大量血液会挤压心脏，影响心脏的功能。患者可以突然出现喘憋，伴随血压明显下降，甚至意识丧失。这种情况就被称为心脏压塞，是房颤导管射频消融术比较严重的并发症之一，发生率1%左右。
4.经食道超声心动图操作风险
最后提及一个相关话题，即经食道超声心动检查的风险。由于所有接受房颤导管射频消融治疗的患者均需要进行此项检查，故在此介绍。经食道超声心动不同于普通的经胸超声心动检查，需要经口腔将超声探头送入食管，操作过程类似胃镜检查，因而有一定侵入性和不适。但此项检查比较安全，出现并发症者极为罕见。多数患者检查过程中会有恶心、干呕等不适，检查后1~2日内可能还会感到咽痛，这些都能自行缓解。经食道超声心动图的并发症包括麻醉药过敏、消化道内液体或固体反流误吸至气管、食管黏膜损伤或食管破裂、操作不适刺激诱发心跳骤停等。由于检查前患者禁食水，食管局部麻醉，检查过程中也会监测心电图，小心操作，这些并发症都极少发生。
心房颤动经导管射频消融治疗发生的并发症及处理
中国心 脏起 搏与心 电生理 杂志 ２ ０ ０８年第 ２ ２卷第 ５ 期
・ ５ ４ １・
心 房 颤 动 经 导 管 射 频 消 融 ＸＩ 生 的 并 发 症 及 处 理 ．ｌ ｌ ＇ 发 Ｌ１ Ｉｌ ＝ －
谭 海斌 杨希立 温旭 涛
连续 ７ ８例房颤患
［ 要］ 目的 总结和分析心房 颤动（ 摘 简称房颤 ） 消融过程 中发生 的并发症及 处理经验 。方法 例， 统计其 发生并发症的例数和类型 。结 果
者 采 用 肺 静 脉 开 口部 节 段 性 消 融 （ Ｐ Ｉ４ Ｓ Ｖ ）０例 和 三 维 电解 剖 标 测 （ ｎ ｉ３ ０ ） 导 下 环 肺 静 脉 线 性 消 融 （ Ｐ Ａ）８ Ｅ Ｓｔ ００ 指 ｅ Ｃ Ｖ ３
发生主要并发症 １ ４例 ， 中急性心包 压塞 ３例 ， 其 麻痹 性肠梗 阻 １例 ，
Ｔｈｅ ｃ ｍ ｐｌｃ ｔｏ ｏ ｉａ ｉ ｎｓａｎｄ ｉ ｒ ａ ｍ ｅ ｆｃ ｔ ｔ ｒ ａ ａｔｏｎ ｐｒ ｃ ｄｕｒ ｆａ ｒ ａ ｂｒ ｌａ ｉ ｔＳｔ ｅ ｔ ｎｔｏ ａ ｈｅ ｅ ｂｌ ｉ ｏ ｅ ｅ ｏ ｔ ｉ ｌｆ ｉｌ ｔｏｎ． ｉ ＴＡＮ ｉｂ ｎ，ＹＡＮＧ —ｉ Ｈａ — ｉ Ｘｉｌ，
房颤CARTO射频消融术后并发症的护理进展
ｌ ４・
Ｔ ＯＤＡＹ ＮＵＲ Ｓ Ｅ， Ｎ ｏ ｖ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ， ２ ０１ ５， Ｎｏ ． １ １
房颤 Ｃ Ａ Ｒ Ｔ Ｏ射 频 消 融术 后 并发 症 的护理 进 展
周 惠琴
摘要 综 述 了房 颤 Ｃ Ａ Ｒ Ｔ Ｏ射 频 消融 术 后 并发 症 ， 包括 心 包积 液 、 迷走反射 、 血栓栓 塞、 穿刺 血 管并 发 症 、 左房食管瘘、 肺静脉狭 窄、 气
难伴血压下 降 ， 周 围循环衰竭 ， Ｃ Ｖ Ｐ升高等心包 填塞 症状 ， 立 即
停用抗凝药物 ｌ ７ ］ 。补液 、 升压药 、 输 血是抢 救的基本手段 ， 及时
的心 包 穿 刺 引流 是 缓 解 心 包 填 塞 最 有 效 的 方 法 ， 也 为 外 科 开 胸
修补赢得时 间。 自体血 液 回输 既经济 又不需做 交叉 配血 ， 减少 异体输血 的并 发症 １ 。早期诊断是抢救心包填塞 的关键 ， 护士
２ Ｃ Ａ ＲＴ Ｏ 术 后 并 发 症
缓解其 紧张、 恐 惧 心 理 。术 前 ３ ０ ｍ ｉ ｎ给 予 地 西 泮 １ ０ ｍ ｇ肌 内
注射以放松患者紧张心理 。术 前使用 抗胆碱 药物 常常 能有 效 地预防术 中迷走 反射 的发 生 ＿ 。术 中术 者动 作轻 柔 ， １ 适 当 调整 电压输 出 ， 避 免刺激心 房壁引起 疼痛 ； 维持有效 的血容量 ，
中 图分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ５ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ： １ ０ ０ ６ － ￣１ １ （ ２ ０ １ ５ ） １ ｌ 一 ０ ０ １ ４ — ０ ４
心房颤动简称房颤 ， 是 心 房 呈 无 序 激 动 和 无 效 收 缩 的 房 性
２ ． １ ． ２ 预防和护理
房颤射频消融术后的护理进展
入心 脏内以消融特 定部位 的局部 心肌 细胞以融断折返 环路或 消除异常病灶而治疗心律 失常的一种方法。
术后 因应用抗凝药物 ， 要密切观察 出血倾 向， 如牙龈出血、
皮 下 淤 斑 、消 化 道 出 血 、 泌尿 道 出 血等 。 ３ 并 发 症 护 理
３ １心 脏 压 塞 ．
观察有无皮下气肿． 局部伤 口有无渗血． 有无 出现 气胸、血胸，
主要是通过双侧呼吸音对比． 观察足背动脉是 否血运 良好 。注
维普资讯
２０ 年 ８月第 ５卷第 ８期 Ｗ ｒ ｄ Ｈ ａ ｔ ｉ ｅ ｔ ０８ ｏ ｌ ｅ ｌｈ Ｄ ｇ ｓ
・
专科护理 ・
房颤射频消融术后的护理进展
李群丽
（ 中南大学湘雅二 医院 ４０ １） １０１
［ 摘要】 本文介 绍了房颤射频 消融 术后 的护理 方法 ，重点论 述 了术后 护理、护理观察要 点、并 发痘 护理 、后 期护理等 四个方
面 的护 理 技 巧 。
关键 词：房颤
射频 消融术
护理 文 献标 识码 ：Ｂ 文章编号：１７ － ０ ５（ ０ ８ － ３－ ２ ６ ２ ５ ８ ２ ０ ）８ Ｉ ３ ０ ３
中图分类号：Ｒ ７ ． ４３５
心房颤动 （ｔｉｌｆｂ ｉｌｔｏ） ａｒａ ｉｒｌａｉｎ是一种 常见 的快速 心律
１ 术 后 处 理
术后 当天 回病 区，监测心电、血压等各项生命体征 ，防止 各种 原因引起心律 失常 、心功能不全。 ２ ． ２局部伤 口的观察
心房颤动导管消融的地位和进展
㊃专题㊃通信作者:谢瑞芹,E m a i l :132********@163.c o m心房颤动导管消融的地位和进展谢瑞芹,尹广利,杨英焘(河北医科大学第二医院心内一科,河北石家庄050000) 摘 要:心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一,最大风险是血栓栓塞,常见是脑卒中㊂随着人口的老龄化,房颤人数持续增加,治疗问题也逐渐成为人们关注重点㊂房颤导管消融是其重要治疗方法之一,可明显改善房颤患者预后㊂且随着技术发展,消融方法也日趋成熟,故导管消融术治疗房颤地位正在逐步提升㊂但消融方法尚无固定术式,发生机制尚未完全明确,尤其对于持续房颤㊂因此房颤消融术仍存在一些问题有待进一步探索㊂关键词:心房颤动;导管消融术中图分类号:R 541.75 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)01-0019-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.01.005T h e s t a t u s a n da d v a n c e s o f r a d i o f r e q u e n c y ca t h e t e r ab l a t i o n f o r a t r i a l f i b r i l l a t i o n X i eR u i q i n ,Y i nG u a n g l i ,Y a n g Y i n gt a o D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :X i eR u i qi n ,E m a i l :132********@163.c o m A B S T R A C T :A t r i a lf i b r i l l a t i o ni so n eo ft h e m o s tc o mm o na r r h y t h m i a si nc l i n i c .T h eb i g ge s tr i s k o fa t r i a lf i b r i l l a t i o n i s t h r o m b o e m b o l i s m ,t h e m o s t c o mm o nc o m p l i c a t i o ni ss t r o k e .W i t ht h eag i n g o f p o pu l a t i o n ,m o r ea n d m o r e p e o p l es u f f e rf r o m a t r i a lf i b r i l l a t i o n ,s ot h et r e a t m e n to fa t r i a lf i b r i l l a t i o n h a s g r a d u a l l y b e c o m et h ef o c u s p r o b l e m.R a d i o f r e q u e n c y c a t h e t e ra b l a t i o nf o ra t r i a l f i b r i l l a t i o ni so n eo ft h ei m po r t a n tt r e a t m e n t m e t h o d s ,i tc a n o b v i o u s l y i m p r o v e t h e p r o g n o s i s o f p a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o n .A n dw i t h t h ed e v e l o p m e n t o f t e c h n o l o g y ,a b l a t i o n m e t h o dh a sb e e n m a t u r e ,t h es t a t u so f r a d i o f r e q u e n c y c a t h e t e ra b l a t i o nf o ra t r i a l f i b r i l l a t i o ni s g r a d u a l l y i m pr o v e d .H o w e v e r ,t h e r e i s n o f i x e d o p e r a t i o nm e t h o d u p t o n o w.T h em e c h a n i s mo f a t r i a l f i b r i l l a t i o n i s n o t t h o r o u g h l y e x pl i c i t ,e s p e c i a l l y f o r p e r s i s t e n t a t r i a l f i b r i l l a t i o n .T h e r e a r e s t i l l s o m e p r o b l e m sw i t h r a d i o f r e q u e n c y ca t h e t e r ab l a t i o n f o r a t r i a l f i b r i l l a t i o n t o f u r t h e r i n v e s t i ga t e .K E Y W O R D S :a t r i a l f ib r i l l a t i o n ;r a d i o f r e q u e nc y ca t h e t e r ab l a t i on 谢瑞芹,河北医科大学第二医院心血管内一科主任,主任医师㊁教授㊁医学博士㊁博士研究生导师㊂河北省内科学分会常委兼秘书,中国电生理女医师协会理事㊂第二届河北医科大学优秀骨干教师,河北省三三三人才工程二层次人才㊂在心脏起搏电生理和缺血再灌注损伤心脏保护方面有较深入研究,2009~2010年曾以访问学者身份赴美国哈佛大学医学院B e t hI s r e a lD e c o n e s s 附属医院学习㊂已在国内外专业期刊发表研究论文60余篇,其中多篇被S C I 收录,主编心血管专业著作4部,承担河北省自然科学基金1项和河北省科技攻关课题及河北省卫生厅科技攻关课题项目各1项㊂获河北省科技进步二等奖1项㊁河北省科技进步三等奖4项及河北省医学会科技进步一等奖4项㊂心房颤动(房颤),是临床上常见的心律失常之一㊂随着年龄增长发病率逐年增加㊂2004年流行病学调查显示:我国房颤发病率为0.77%,但是近年发现有逐渐增加趋势㊂有研究发现65岁以上老年人房颤发生率可达6%,甚至超过10%㊂房颤最大的危害是脑卒中及心力衰竭等,其中主要是缺血性脑卒中㊂而且栓塞导致的卒中多缺乏侧枝循环的建立,往往有较高的致残性甚至致死性,因此常严重影响患者的生活质量㊂目前关于房颤的治疗方法包括以下几个方面:药物治疗包括转复㊁控制心室率及抗凝等;导管射频消融术;冷冻球囊的心房隔离术;外科迷宫手术等㊂房颤治疗的主要目的为减轻或消除临床症状,预防血栓栓塞,最终降低致残率及病死率,而恢复窦性心律是房颤治疗的积极方法㊂但是药物治疗需长期服用,且效果欠佳,不良反应较大,尤其是抗心律失常药物长期服用有致心律失常作用㊂虽然现在一些药物可以改善房颤患者的临床症状,但是房颤患者的总病死率并没有下降㊂近年来房颤导管消融治疗得到快速发展,阵发性房颤的治疗成功率高达85%~90%,显示出良好治疗前景㊂现就房颤的导管消融地位和进展进行综述㊂㊃91㊃‘临床荟萃“ 2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2016,V o l 31,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.1手术方式逐渐成熟虽然房颤的消融策略很多,但从消融的机制来看主要包括两大类,即消融房颤的触发机制和维持机制㊂20世纪90年代末,H a i s s a g u e r r e等[1]首次提出肺静脉可能是房颤发生的主要触发机制㊂并认为去除此触发灶可能治疗房颤,开始房颤导管消融,且术式在进一步演变和成熟㊂最初方法为点消融,即针对房颤触发灶本身进行消融,此方法是通过在肺静脉内寻找最早激动点而在此进行局灶消融㊂但此方法成功率低㊁复发率高,且肺静脉狭窄的发生率很高,可达42%[2]㊂肺静脉节段性消融是进一步演变的治疗房颤方法,是房颤术式的一大飞跃,此方法是通过环状电极标测下对肺静脉口和心房的肌袖进行隔离,目的是最大限度去除肺静脉触发灶㊂此方法使肺静脉狭窄发生率明显降低,消融成功率明显提高㊂由于发现肺静脉及其周围组织在房颤发生和维持中均起到重要作用,2004年意大利学者P a p p o n e 等[3]提出环肺静脉线性消融术,即肺静脉前庭隔离㊂使用三维标测系统于肺静脉外0.5~2c m处进行线性隔离,达到肺静脉双向阻滞㊂此方法明显增加了阵发性房颤的消融成功率㊂成为迄今沿用的房颤消融主流方法㊂但此术式依旧存在一些缺陷,如对于持续房颤单次成功率较低等㊂后P a p p o n e等学者又提出了持续房颤改良的环肺静脉隔离术,也被称为左心房线性消融术㊂即对于持续房颤患者在标准的环肺静脉隔离的基础上再加做三条径线,即左房顶部线㊁二尖瓣峡部线,及左肺和右肺后底部的连接线㊂此术式成为持续性房颤较为广泛接受的术式㊂就此北京安贞医院心脏内科中心在以上基础上对持续房颤术式进行改进,建立了持续性房颤的 2C3L 消融策略[4]㊂ 2C 是指2个环状肺静脉消融, 3L 指左心房顶部线㊁二尖瓣峡部线㊁三尖瓣峡部线,这种消融策略与传统的消融术式相比,具有成功率高㊁术后复发心律失常多为简单心律失常㊁容易消融等优点㊂慢性持续性房颤最佳消融策略仍在进一步探索中,如冠状窦㊁额外径线㊁右心房㊁复杂碎裂电位㊁神经节等均成为消融的靶点㊂此外近年来冷冻球囊消融技术也成为本领域的一个热点,相对于射频消融通过局部升温破坏心律失常病灶,冷冻则是通过低温来达到目的,其最大的吸引力在于对操作者的技术要求大大降低㊂同时,针对内膜消融存在较难实现透壁损伤的缺憾,有学者尝试内科联合外科同期进行内外科结合消融,对卒中高危患者可以在外膜消融时夹闭切除左心耳,其初步效果令人鼓舞㊂另外,与消融策略形成鲜明对比的是导管消融新器械的发明,如磁导航系统是导管介入操作领域具有里程碑式的突破,在磁力线的牵引下轻易到达心腔内的靶点,减少对术者手术技巧的依赖,使导管消融得以推广㊂2并发症逐渐降低房颤导管消融术各种术式和方法均存在风险,导管消融术的主要并发症包括:肺静脉狭窄,左房-食管瘘,消融后快速房性心律失常,血栓栓塞,心脏压塞,穿刺部位血管并发症等,这些并发症的总发病率为6.0%[5]㊂其中年龄和女性为并发症发生的主要预测因子㊂早期由于行肺静脉点隔离和阶段隔离术,常发生的并发症为肺静脉狭窄,但随着术式的改进肺静脉狭窄的发生率已明显减少;其次血栓栓塞为房颤消融严重并发症之一,发生原因可能为导管附着血栓㊁鞘管内血栓㊁消融所致焦痂㊁气栓等,其发生率为0.1%~7%㊂术后2周是栓塞的高危险期㊂术中充分肝素化是减少血栓栓塞的重要手段[6],有研究表明活化凝血时间(A C T)在250~350m s之间,左心房血栓形成的发生率明显降低㊂而左房-食管瘘为最严重的并发症,虽发生率低但致死率较高,常发生在术后1周至1月,术后1月内有效质子泵抑制剂的使用是预防的重要措施之一㊂另外,还可能发生各种房性心律失常,常发生在干预较多㊁纤维化较重的持续性房颤患者;除此之外,心包填塞也是房颤术后严重的并发症之一,高龄㊁心房纤维化等因素是导致此并发症发生的重要危险因素㊂近年来,多种新型器械的引进,如压力感知导管的问世,术者可在操作导管过程中直接观察到导管压力的大小和导管的方向等,可有效减少消融损伤㊂另外随着导管消融术术式进一步成熟及消融经验越来越多,以上手术的并发症发生率正在逐步降低㊂3导管消融术可明显改善房颤患者的预后及生活质量由于快而不规则的房颤节律,房颤可导致心力衰竭,且血液通过左心房时易于左心房耳内形成血栓,导致血栓栓塞事件,明显影响患者生活质量及预后㊂有研究报道导管消融术可将房颤患者的病死率降低54%(P<0.01),心力衰竭和血栓栓塞等并发症的发生率降低55%(P<0.01)[7]㊂多项研究比较㊃02㊃‘临床荟萃“2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2016,V o l31,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.导管消融和抗心律失常药物治疗房颤的疗效,结果显示行导管消融术患者房颤的复发率㊁再住院次数和生活质量等方面均优于抗心律失常药物治疗[8-9]㊂4导管消融术在房颤治疗中的地位逐步提高随着导管消融技术的不断改善和提高,手术并发症的发病率明显降低,研究显示导管消融术较抗心律失常药物可明显提高成功率㊁降低房颤复发率㊁改善患者症状[10]㊂导管消融术在房颤治疗中的地位逐渐提升,在既往指南中,仅将房颤导管消融描述为一项探索中的技术,而未将其作为一种独立的治疗手段㊂到2006年美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会(A C C/A H A/E S C)房颤治疗指南中导管消融已经成为房颤治疗的Ⅱa类适应证,导管消融是抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤的推荐治疗㊂该指南中抗心律失常药物仍定位为一线治疗,导管消融作为二线治疗并不是说药物比导管消融更有效,而是因为缺乏导管消融远期疗效更充分的证据㊂2010年E S C会议公布的新指南中,导管消融在房颤治疗中的地位进一步提升,新指南首次提出,对于阵发性房颤患者,如无严重的潜在的心脏疾病,可在使用抗心律失常药物治疗之前,直接采用导管消融(Ⅱb,B);对于有症状的长时程的持续性房颤患者,如果抗心律失常的药物治疗效果不佳,亦可考虑采用导管消融(Ⅱb,C)㊂另新指南还首次提出,对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤患者,如心率控制无效,可在抗心律失常药物治疗之前直接采取导管消融(Ⅱb,B)[11-12]㊂虽然此指南进一步提升了导管消融地位,但总体还是将导管消融治疗作为房颤的二线治疗㊂2012年房颤指南更新中导管消融在房颤治疗中的地位又有明显提升,对于抗心律失常药物治疗无效或无法耐受㊁有明显症状的阵发性房颤导管消融推荐级别从Ⅱa级提高到I级㊂2014年A C C/ A H A/美国心律学会(H R S)房颤患者管理指南进一步肯定了导管消融术在房颤疾病治疗中的地位㊂新指南把反复发作㊁症状严重且药物治疗无效的阵发性房颤列为导管消融术的Ⅰ类适应证(证据级别A);而将药物治疗无效㊁症状明显的慢性房颤上升为导管消融术的Ⅱa类适应证㊂由此可见,随着房颤术式进一步改进,成功率进一步提高,各种指南也进一步更新,导管消融手术在房颤治疗中的地位正在逐步提升㊂5导管消融术存在的问题和展望尽管导管消融治疗房颤的适应证不断拓宽,地位也逐渐提高,但是导管消融术还存在较多问题亟待解决㊂例如房颤导管消融手术是难度较大的电生理手术,风险较大,对术者要求较高,术者有较长的学习曲线㊂因此房颤导管消融术仅在较大医学中心开展,还无法大范围推广㊂另外,导管消融对于合并器质性心脏病的房颤患者成功率较低且并发症风险高㊂对于较长时间的持续性房颤患者,由于左心房重构㊁心肌纤维化程度均较严重,使左心房扩大,甚至大于50mm,使得房颤复发率高,效果欠佳且并发症严重,因此对于这部分患者行导管消融术极具挑战性,而且目前没有固定的手术术式㊂曾有研究报道长程持续房颤导管消融术后的房颤复发率可达25%~50%[13],这也是一直困扰人们的一个难题㊂对于持续性房颤机制的认识和消融术式仍需要探索和提高㊂另外,目前房颤导管消融的术式和策略有多种,既有区别又有内在联系,因此形成一种固定且统一的策略有待进一步探索,以达到最佳临床效果㊂其次服用华法林等抗凝药物治疗窗较窄,抗凝效果受影响因素较多,有出血风险,因此导管消融治疗房颤的主要获益之一是停用华法林等药物,但目前还没有充足的证据证明在栓塞高风险人群中,导管消融成功后停用抗凝药物是安全的,需要大样本随机试验证实㊂此外,对于不能行导管消融且血栓栓塞高风险的房颤患者,可采用切除左心耳方法,但远期发生卒中率及生存率是否优于导管消融,尚有待进一步证实㊂总之,导管消融已经被多个主要心律学会指南推荐为房颤的一线治疗,也是房颤的唯一根治方法㊂尽管目前仍面临一些问题,但是随着导管消融技术进一步发展,这项技术将会进一步完善,将会更好地应用于临床㊂参考文献:[1] H a i s s a g u e r r eM,J a i s P,S h a hD C,e t a l.S p o n t a n e o u s i n i t i a t i o no f a t r i a l f i b r i l l a t i o n b y e c t o p i c b e a t s o r i g i n a t i n g i n t h e p u l m o n a r y v e i n s[J].NE n g l JM e d,1998,339(10):659-666.[2]S a a dE B,R o s s i l l oA,S a a dC P,e t a l.P u l m o n a r y v e i ns t e n o s i sa f t e rr a d i o f r e q u e n c y ab l a t i o n o fa t r i a lf i b r i l l a t i o n:f u nc t i o n a lc h a r a c t e r i z a t i o n,e v o l u t i o n,a nd i n f l ue n c e of t h e a b l a t i o ns t r a t e g y[J].C i r c u l a t i o n,2003,108(25):3102-3107.[3] P a p p o n eC,M a n g u s oF,V i c e d o m i n iG,e ta l.P r e v e n t i o no fi a t r o g e n i c a t r i a l t a c h y c a r d i a a f t e r a b l a t i o n o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n:ap r o s p e c t i v e r a n d o m i z e d s t u d y c o m p a r i n g c i r c u m f e r e n t i a l p u l m o n a r y v e i n a b l a t i o n w i t h a m o d i f i e d a p p r o a c h[J].C i r c u l a t i o n,2004,110(19):3036-3042.(下转第26页)㊃12㊃‘临床荟萃“2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2016,V o l31,N o.1Copyright©博看网. 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心房颤动患者环肺静脉消融术术后左心房肺静脉嵴及各肺静脉直径的变化
心房颤动患者环肺静脉消融术术后左心房肺静脉嵴及各肺静脉直径的变化秦续潭;刘浩;王强;覃诗耘;李伟【摘要】目的探讨环肺静脉消融术对心房颤动(简称房颤)患者左心房肺静脉嵴及各肺静脉直径的影响.方法选择接受环肺静脉消融术的房颤患者30例,分别于术前、术后24 ～48 h、术后3个月经食管超声排除左心耳血栓并测量肺静脉嵴宽度,同时测量左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉直径及右下肺静脉开口处血流速度.结果患者均成功完成手术,术后均维持窦性心律.术后24～48 h左上肺静脉直径、左下肺静脉直径、右上肺静脉直径均较术前减少(P均＜0.05),右下肺静脉血流速度、肺静脉嵴宽度均较术前增加(P＜0.05或＜0.01);术后3个月肺静脉嵴宽度较术前减少(P＜0.05),左下肺静脉直径较术后24～48 h增加(P＜0.05),右下肺静脉血流速度、肺静脉嵴宽度较术后24 ～48 h降低(P＜0.05或＜0.01);其余各指标比较差异均无统计学意义(P均＞0.05).结论环肺静脉消融术术后对房颤患者早期左心房功能可能有一定损伤;但远期对左心房功能及窦性心律的维持具有积极作用.【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2016(056)020【总页数】3页(P73-75)【关键词】心房颤动;经食管超声;环肺静脉消融术;肺静脉嵴宽度;肺静脉直径【作者】秦续潭;刘浩;王强;覃诗耘;李伟【作者单位】广西医科大学第一附属医院,南宁530021;广西医科大学第一附属医院,南宁530021;广西医科大学第一附属医院,南宁530021;广西医科大学第一附属医院,南宁530021;广西医科大学第一附属医院,南宁530021【正文语种】中文【中图分类】R541.7心房颤动(简称房颤)是临床最常见的心律失常之一，环肺静脉消融术是目前开展的最有效的治疗房颤的方法。
研究表明，位于肺静脉内的异位兴奋灶是诱发房颤的重要原因[1]，大部分阵发性房颤起源于肺静脉，左心耳肺静脉间嵴也参与房颤的折返和局灶性形成。
房颤射频消融后肺静脉狭窄
房颤射频消融术后严重肺静脉狭窄的现状和诊治上海交通大学附属胸科医院心内科李艳杰，潘欣概述：房颤射频消融术后肺静脉狭窄（Pulmonary Vein Stenosis，PVS）是消融术并发症之一。
早期肺静脉电隔离术是在肺静脉口内环形消融，如果消融位点过深或者射频能量不当极易形成肺静脉狭窄。
近年来环肺静脉电隔离术通常在围绕肺静脉开口外约2-4mm即前庭部位进行，更注重降低消融温度和能量，并采用温控射频导管和冷冻消融导管，以及术中采用心腔内超声和三维成像系统，使得肺静脉狭窄发生率不断降低。
国外一组多中心报道，射频消融后肺静脉狭窄率约2%，但这些数据均在非常有经验的房颤治疗中心获得，加之随访中检查不够全面，对于消融术后无症状、轻微症状或远期症状者往往漏检，因此有学者认为，射频消融术后肺静脉狭窄率约在3-8%[9]，而严重肺静脉狭窄（狭窄程度大于75%以上）的发生率约在0.32%-3.4%[10]。
我国由于人口基数大，随着近年房颤消融术的广泛开展，发生肺静脉狭窄病例数呈直线上升。
根据术者经验，国内PVS误诊和/或漏诊率更高、从出现症状到接受治疗的过程更长、诊断为PVS的患者血管狭窄程度更重、累及血管多，体现了该并发症仍处早期认识不足的特征。
肺静脉狭窄的发病机理、病理特点和病理生理：一般而言，房颤射频消融术所致肺静脉狭窄多为不恰当消融部位、消融方式和射频能量（多与温度成正相关）所导致血管内膜发生病理生理结构改变，镜下观呈消融部位血管和邻近血管进行性不可逆炎症反应和胶原纤维沉着[4, 10]，继发内膜纤维化和肌性增生伴血管收缩（图1a），严重者可致肺静脉主干局部重度狭窄或完全闭塞，继而出现远端肺小静脉内膜显著增殖甚至管腔闭塞（图1b）；后期相应节段肺动脉出现供血障碍，部分患者肺小动脉管壁中层肥厚，内膜偏心性增生，伴血栓形成，有类似肺动脉高压样肺小动脉组织改变（图1c）。
图 1 (a)肺静脉主干完全闭塞，管腔内见纤维肌性增生；(b)肺小静脉内膜显著增殖，静脉腔闭塞；(c)肺小动脉管壁中层肥厚，内膜呈偏心性增生，伴血栓形成。
射频消融治疗心房颤动围手术期护理及并发症处理
理 工 作 的 热 点 。
３，１术前 护理 ３．１．１ 术前患者 的准备包 括 了以 下内容 ：术前 护理 （１）术前 向患者及家属做好宣 教工作 ，指导患者 完成 各项术前检查 ，
同时 向患者介绍 各项检查 的 目的和意义 ，并及 时将检 查的结 果反馈给 医生 ，并向患者解释检 查结果 的意 义 ；消 除其紧张情 绪。（２）术前停用抗 心律失常 药物 ５个 半衰期以上 ，以免术 中因药物作用 而诱发不 出心律 失常和 影响 术后判 断＿２１。（３）服用华 法林 抗凝者 ，术前 ３～４ｄ应停 用 。 复查凝血 酶原时 间国际标 准化率 （ＰＴ—ＩＮＲ）。（４）术前 ４８ｈ 内经食管 超 声检 查心房 排除 左房 内血 栓 。（５）建 立静脉 通路 。（５）手术 当天 完成 抗生素和局麻 药过敏试 验 ；（６）建立 静脉 通道 ，置 留置针 ，皮 肤准备 ；（７）
’ Ｔ Ｉ下 陡 ’吕 卜 ’
／ Ｃｈｉｎａ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ
射频 消融治疗心 房颤动 囤手术 期护理 及并发症处 理
王 芬
【摘 要 】 目的 探 讨射 频消 融 治疗 心房 颤 动（Ａ Ｆ）的 临床 护理 方 法及 相关 并 发症 的处 理 。 方 法 对 ３ ０例 反 复发 作 的房 颤行 射 频
心肌病 等器质性 心脏病者 ，④电解质紊乱 ，⑤药物 中毒所 致的房 颤 ，⑥ 超声 心动 图检 查有 中、重度 的二尖瓣返 流的阵 发性房颤 ，⑦如房颤发 作时有持续性 胸痛 ，则于 消融前进行冠状动脉 造影 ，对 于冠状动脉有严
房颤患者射频消融术中术后并发症护理
Ｈ 工 Ｎ Ａ Ｈ Ｅ Ａ ＬＴ Ｈ 工 Ｎ 口 Ｕ Ｂ Ｔ 口 Ｙ
房颤 患 者 射频 消 融术 中术 后并发 症护 理
马玲 波 南 阳医 学 高等 专科 学校 第 一 附属 医院 心外 科 ，河 南 南 阳 ４７３０５８
［摘 要】目的 对 房 颤 患者 在 接 受 射频 消融 手术 之 后并 发 症 的护 理 进 行探 讨 。方 法 根 据不 同 的并发 症 状 进 行分 类 护 理 ，分别 从 心
房 颤 总 的发 病 率 约 ０．４％ ，房 颤 时 ，患 者 心 房 激 动 的 频 率 能 够 达 术 。在 本组 的手 术 中，有 ５例 患者 出现 了急性 心 包 堵 塞 ，其 中 ３例 患
到 ３Ｏ０～６００次 ／ｍｉｎ，心 跳 呈 快 节 奏 、不规 则 的 跳 动 ，跳 动 频 率 约 者 在 消 融 术 的 过 程 中 由于捅 破 了左 心 耳 ，２例 患 者 在 左 心 耳 内由于
现 肺 静 脉 狭 窄 的患 者 没 有 经 过 进 一 步 的 治 疗 后 出 院 ，其 他 的患 者 保 守 进 行 治疗 １周 ，渗 出情 况 消失 。
均 经 过 及 时 的 治疗 和 护理 后 ，康 复 出院 。
１．２．２ 严 重皮下血 肿 本 组 中有 ５例患 者 出现 了严 重 皮 下血 肿 ，导 致
１２０～１６０次 ／ｍｉｎ，既 快 于 正常 人心 跳 ，又 呈 不 整 齐 状 态 ，导 致心 房 反 复 的 出现 放 电消 融 。有 ２例 患 者 经 过 上 述 的 处 理 ，在 观 察 １ｈ之 后
丧 失 常规 的 收 缩 功 能 ，严 重 威 胁 患者 生 命 健 康 。由于 该 病 涉 及 到 积 血 没有 增 加 ，从 而继 续 进 行 手术 ，手术 后进 行 ２ ｈ的观 察 ，心 率 和
社区随访的房颤射频消融术后患者常见并发症的识别及对策_许丽霞
全科医学临床与教育2011年7月第9卷第4期Clinical Education of General Practice Jul.2011,Vol．9,No．4近年，射频消融术（radiofrequency catheter abl-ation，RFCA）越来越广泛地应用于心房颤动（atrial fibrillation，AF）的治疗，相应地其并发症也越来越受到关注。
尽管大多数并发症可以被成功地处理而不会留下严重的后遗症，但一些罕见的并发症还是会有较高的死亡率，例如，心房-食管瘘[1]。
作为一项对术者专业知识和操作技能均要求较高的治疗技术，术后需要密切随诊，但心血管中心门诊量常年饱和，有限的心血管专家和专职医护人员无力对术后患者进行及时有效的跟踪服务。
鞭长莫及、有心无力是心血管治疗中心最大的无奈，而社区服务中心作为医疗服务机构的一部分，其最大的优势就是能在地域上辐射更多的居民，能在扮演好健康教育的同时，将重点对象纳入监控范围，进行重点随访。
实现心血管中心-社区卫生服务中心对RFCA治疗AF术后随访的无缝对接的关键是社区医护人员熟悉并掌握该技术及其并发症的相关专业知识，能够快速识别并采取行之有效的手段进行处理。
１肺静脉狭窄社区医生经常能遇到咳嗽、呼吸因难、胸闷以及咯血等症状的病人，通常首先会考虑的是呼吸系统疾病，如肺炎、支气管炎、支气管扩张、肺部肿瘤等，也会相应地予以抗炎、化痰、平喘等处理。
然而对于AF导管消融术后回社区随访的患者，须首要排除的是术后并发症———肺静脉狭窄的可能性。
肺静脉狭窄通常指肺静脉直径狭窄>50%，可分为无症状者和有症状者。
发生率随消融方法和能量、消融次数及检查方法的差异而不同，通常在0~42%。
该并发症可在消融后早期或延期发生。
前者在消融过程中即可出现，后者多发生于术后2～3个月，有些患者的症状也可以晚到术后半年才出现。
Riccardo等[2]报道，41例迟发性症状性肺静脉狭窄，其中5例在3～6个月的随访过程中确诊，5例在6~12个月的随访中确诊，单个肺静脉狭窄通常无症状。
肺静脉狭窄的治疗及护理
保持健康生活习惯
保持适量的运动， 增强心肺功能
01
02
03
保持良好的心理状 态，避免过度紧张
和焦虑
04
保持良好的饮食习 惯，多吃蔬菜水果，
少吃油腻食物
保持良好的作息习 惯，避免熬夜
及时发现并治疗相关疾病
定期体检：定期进行体01来自检，及时发现并治疗相关疾病
控制危险因素：控制高
02 血压、糖尿病等危险因
心理护理
1
保持积极心态： 鼓励患者保持乐 观，积极配合治
疗
3
提供心理支持： 为患者提供心理 支持和关爱，帮 助患者度过难关
2
减轻焦虑情绪： 帮助患者了解疾 病，减轻对治疗
的焦虑和恐惧
4
增强信心：鼓励 患者相信自己能 够战胜疾病，增
强治疗信心
定期体检
1 定期进行胸部X光检查，以发现肺部异常 2 定期进行心电图检查，以发现心脏异常 3 定期进行肺功能检查，以发现肺部功能异常 4 定期进行血液检查，以发现血液异常 5 定期进行肿瘤标志物检查，以发现肿瘤风险 6 定期进行遗传基因检测，以发现遗传性疾病风险
术后护理
01
保持呼吸道通畅，防止 窒息
02
监测生命体征，及时发 现异常情况
03
预防感染，保持伤口清 洁干燥
04
鼓励患者咳嗽，帮助清 除呼吸道分泌物
05
指导患者进行深呼吸和 咳嗽练习，促进肺扩张
06
提供心理支持，减轻患 者焦虑和恐惧情绪
饮食护理
增加水分摄入： 保持水分平衡， 预防脱水
01
增加纤维素摄 入：保持肠道 健康，预防便 秘
03
02
增加蛋白质摄 入：提高免疫 力，促进组织 修复
48例房颤病人射频消融术中及术后并发症的护理
48例房颤病人射频消融术中及术后并发症的护理
顾志茹
【期刊名称】《全科护理》
【年(卷),期】2014(000)033
【摘要】[目的]探讨房颤病人射频消融术中、术后并发症的临床护理方法。
[方法]选择在我院行射频消融术治疗的48例房颤病人为研究对象,根据不同的并发症状进行分类护理,分别从心脏并发症、严重皮下血肿、肺静脉狭窄和麻痹性肠梗阻四种并发症进行护理分析。
[结果]经过临床积极有效的护理,48例病人无一例出现死亡,所有病人及家属临床护理满意度较高。
[结论]熟悉射频消融术治疗过程中可能产生的并发症和临床表现,并能根据不同并发症进行相对应的护理干预,可以有效地降低病人的病死率,提高病人的治疗效果和生活质量。
【总页数】2页(P3098-3099)
【作者】顾志茹
【作者单位】221009，江苏省徐州市中心医院
【正文语种】中文
【中图分类】R473.6
【相关文献】
1.房颤患者射频消融术中术后并发症护理
2.房颤患者射频消融术中术后并发症护理
3.射频消融加永久性起搏器植入术治疗老年心房颤动病人的术中护理
4.射频消融加
永久性起搏器植入术治疗老年心房颤动病人的术中护理5.精细化护理在对心房颤动患者进行Carto三维标测系统指导下房颤射频消融术中的应用
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房颤射频消融术后严重肺静脉狭窄的现状和诊治上海交通大学附属胸科医院心内科李艳杰，潘欣概述：房颤射频消融术后肺静脉狭窄（Pulmonary Vein Stenosis，PVS）是消融术并发症之一。
早期肺静脉电隔离术是在肺静脉口内环形消融，如果消融位点过深或者射频能量不当极易形成肺静脉狭窄。
近年来环肺静脉电隔离术通常在围绕肺静脉开口外约2-4mm即前庭部位进行，更注重降低消融温度和能量，并采用温控射频导管和冷冻消融导管，以及术中采用心腔内超声和三维成像系统，使得肺静脉狭窄发生率不断降低。
国外一组多中心报道，射频消融后肺静脉狭窄率约2%，但这些数据均在非常有经验的房颤治疗中心获得，加之随访中检查不够全面，对于消融术后无症状、轻微症状或远期症状者往往漏检，因此有学者认为，射频消融术后肺静脉狭窄率约在3-8%[9]，而严重肺静脉狭窄（狭窄程度大于75%以上）的发生率约在0.32%-3.4%[10]。
我国由于人口基数大，随着近年房颤消融术的广泛开展，发生肺静脉狭窄病例数呈直线上升。
根据术者经验，国内PVS误诊和/或漏诊率更高、从出现症状到接受治疗的过程更长、诊断为PVS的患者血管狭窄程度更重、累及血管多，体现了该并发症仍处早期认识不足的特征。
肺静脉狭窄的发病机理、病理特点和病理生理：一般而言，房颤射频消融术所致肺静脉狭窄多为不恰当消融部位、消融方式和射频能量（多与温度成正相关）所导致血管内膜发生病理生理结构改变，镜下观呈消融部位血管和邻近血管进行性不可逆炎症反应和胶原纤维沉着[4, 10]，继发内膜纤维化和肌性增生伴血管收缩（图1a），严重者可致肺静脉主干局部重度狭窄或完全闭塞，继而出现远端肺小静脉内膜显著增殖甚至管腔闭塞（图1b）；后期相应节段肺动脉出现供血障碍，部分患者肺小动脉管壁中层肥厚，内膜偏心性增生，伴血栓形成，有类似肺动脉高压样肺小动脉组织改变（图1c）。
图 1 (a)肺静脉主干完全闭塞，管腔内见纤维肌性增生；(b)肺小静脉内膜显著增殖，静脉腔闭塞；(c)肺小动脉管壁中层肥厚，内膜呈偏心性增生，伴血栓形成。
房颤射频消融术后并发肺静脉狭窄除了与术者消融经验和方式有关外，还与患者自身血管变异，如肺静脉开口直径小于10mm、存在中间静脉以及肺静脉过早分叉等相关。
我们发现相较于其它肺静脉，左下肺静脉更易累及。
究其原因: 1)左下肺静脉相对其他肺静脉开口直径较小[11]；2) 左下肺静脉向左、后、下方向延伸，位置偏后，相对垂直于左房，有甚者左下肺静脉开口于左房后壁，导管操作难度明显增加；3)正位透视下左下肺静脉位于心影内，造成消融时不易在X线透视下定位左下肺静脉。
这些均影响消融术操作，导致左下肺静脉更易发生术后狭窄，（图2）。
图 2 左肺静脉开口示意图。
近年来，外科胸腔镜下射频消融联合左心耳切除术以及内外科杂交消融房颤术逐步兴起，类似并发症则较多发生于右下肺静脉（与多左侧开胸，术者不易控制右下肺静脉消融部位所致）。
另一方面，外科射频电流在心外膜做透壁消融，造成心肌组织凝固、坏死，一旦靶部位不准确，可引起长段或整支肺静脉损伤，导致血管类似挛缩样改变。
4支肺静脉作为肺循环中重要一环，因严重狭窄导致回流障碍，可造成局部肺叶呈节段性肺淤血/肺水肿，出现病变侧胸腔积液（左侧多见），随着病程进展，血管狭窄远端叶内或叶外肺小静脉侧枝及体静脉侧枝可异常开放或增生，局部形成新生血管丛，易破裂出血；同时，病变侧血管长期严重狭窄或闭塞，可继发远端肺静脉呈弥漫性萎缩，致相应肺动脉供血减少（图3），甚至肺梗死，继发肺部感染。
肺动脉灌注不足还可引起活动后低氧，支气管肺泡萎缩，肺功能下降；多支严重肺静脉狭窄可影响回心血量，使左房充盈灌注减少，左室顺应性降低。
一般而言，肺静脉狭窄早期导致的肺高压（肺静脉和肺小动脉锲压增高）多为可逆，晚期因病变侧远端肺小动脉或肺毛细血管继发性病理改变，可出现不可逆性肺动脉高压，如累及右心功能，可出现右心衰竭。
图3 （a）左侧肺静脉严重狭窄，主肺动脉造影显示左侧肺动脉供血减少。
(b)左肺通气相和灌注相放射性摄取普遍降低，以灌注相明显，尤以左肺下叶基地段呈多发放射性稀疏或者缺损，伴团样渗出。
肺静脉狭窄的诊断房颤消融术后严重肺静脉狭窄患者多表现术后3至6月活动或劳累后呼吸困难（69-83%）、静息时呼吸困难（30-67%）、反复咳嗽（39-45%）、乏力或运动耐量下降(45%）、咯血（13-27%）、胸膜痛（23-26%）[10,13]。
上述症状严重程度与病程进展、病变血管支数及狭窄严重程度成正相关，但部分患者存在个体差异，临床症状与血管病变并无明显相关性，甚至在一些重度肺静脉狭窄、甚至肺静脉闭塞患者，因侧枝形成而症状不典型。
美国梅奥诊所的Fender和Widmer[10]教授对2000年至2014年在该诊所确诊的124例房颤射频消融术后发生严重肺静脉狭窄患者进行了回顾性分析，其中男性占77%，根据CT等影像学结果，上述患者中共219支肺静脉受累。
进一步分析消融术至症状出现的平均时间为4个月（2-11.5月），而症状出现到明确诊断PVS平均时间为3个月（0.75-5月），初始诊断误诊率达35%。
由于患者早期表现为呼吸系统症状，而心血管消融医生对该并发症尚缺乏足够重视，故国内肺静脉狭窄患者多在呼吸科就诊，极易误诊为肺炎、结核、肺部肿瘤等症。
因不同科室诊断途径不同，患者多蒙受多种非必要性检查，甚至开胸探查。
而治疗也相应采用无依据性试验性抗痨，化疗，肺叶切除，支气管动脉栓塞止血等错误方案。
正确识别和诊断肺静脉狭窄须详细了解病史，如询问有无射频消融史（一次或多次），心内科医生应在患者行房颤射频消融术后予正规随访和筛查，对怀疑肺静脉狭窄患者行相应影像学检查，呼吸科医生也应对该血管性疾病有一定认识。
检查包括：1）常规胸片；2）经胸或经食道超声：可发现肺静脉花色频谱血流，肺静脉口流速增快，以及肺动脉收缩压增高[14, 15]；3）肺同位素通气-血流灌注显像、肺静脉增强CT（CTV）、肺血管核磁造影（MRA）三者单用或联合应用对于诊断肺静脉狭窄具有重要意义。
肺血流同位素扫描判断肺静脉狭窄程度有较大参考价值，但受同侧肺静脉血流代偿、侧枝形成以及肺动脉血流分布异常等因素影响，目前仅作为肺静脉狭窄筛查及评估肺部血流灌注和分布，而非确诊依据。
肺静脉增强CT结合肺静脉三维成像技术较可靠，是确诊断肺静脉狭窄的重要工具[16]（图4）。
肺血管磁共振能比较清晰显示和区分狭窄小于25%和大于50%的病变，显示肺静脉走形、解剖特征（分叉）、开口直径，且图像接近肺静脉造影，对临床疑似轻度狭窄病例可测定肺静脉左房入口流速，估测压差。
但需要患者配合，图像存在伪像，费用和技术要求较高。
如患者体内有起搏器或者其他金属则为检查禁忌[11]。
4）肺静脉造影（直接或者逐级逐段肺小动脉造影再循环）是目前诊断肺静脉病变的金标准，并能够通过心导管对其血流动力学进行判断和评估（图5）。
早期诊断房颤射频消融术后肺静脉狭窄有重要意义。
Skanes等认为[17]，随着肺静脉狭窄病程的演进，一方面加重患者肺淤血和心力衰竭，并导致进展性肺循环高压，增加死亡率；另一方面，部分病例在病程后期，管腔狭窄性病变仍不断进展，可出现肺静脉左心房入口部完全或接近闭塞，远端肺静脉弥漫性萎缩，肺-腔静脉广泛侧支开放，使后续治疗极为困难，预后恶化。
图4 CT肺血管三维重建：左上肺静脉近端重度狭窄及左下肺静脉闭塞，箭头所示。
图5a左上肺小动脉造影再循环提示左上肺静脉重度狭窄（次全闭塞），b直接肺静脉造影证实左上肺静脉近端重度狭窄。
肺静脉狭窄处理一旦确诊为肺静脉狭窄，处理的基本原则如下：（1）药物治疗基本无效，利尿剂仅起到缓解肺水肿等症状，并不影响病程进展。
而对于反复大量咯血患者，原因多为肺静脉回流受阻，局部新生丛样肺小静脉增生致曲张破裂，止血药如垂体后叶素等效果不佳。
（2）单支肺静脉累及，程度50-75%，且无症状者可每3-6月影像学定期随访无需干预。
有学者认为可口服抗凝治疗，但长期预后不清。
（3）肺静脉狭窄程度大于75%，伴症状，或无症状但同侧肺二支肺静脉均出现狭窄，需要干预。
严重肺静脉狭窄的治疗方法有介入和手术。
介入治疗包括球囊扩张和/或支架植入，一般而言，如有治疗的适应症，建议尽早干预。
晚期开通一方面不利于缺血肺灌注恢复，另一方面病变血管极易发展成慢性肺静脉闭塞，不利于再血管化，且术后晚期再狭窄发生率明显增高。
介入治疗成功标准：形态学上覆盖所有狭窄段，残余狭窄<20%，狭窄远近段肺静脉压差<2mmHg, 无手术严重并发症。
外科手术包括血管修补，肺叶切除和肺叶移植等；相对而言，手术风险高、创伤大、血管成形术后再狭窄率高、且影响患者肺功能等，故临床开展不多。
外科适应症为有明确相关症状，肺静脉呈慢性闭塞性或多支严重病变[18]。
需要说明的是：即使外科肺静脉成形术后有吻合口狭窄仍能通过支架植入行再血管化等补救性治疗。
介入术后处理：单纯球囊扩张术仅需术后华法林抗凝3-6月，而支架植入者需术后华法令低强度抗凝（调整INR至1.5－2）12个月，同时联合拜阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗至少3月。
介入术后半年，建议复查肺静脉增强CT和同位素通气血流灌注。
前者有助于发现支架内及支架边缘再狭窄。
者则可评估术后肺部血流灌注和分布。
关于介入治疗选择应用球囊扩张或支架植入术，各中心仍存争议。
尽管最终选择取决于主术医生的个人经验，但比较肯定的是支架植入后血管发生弹性回缩以及再狭窄比例远低于单纯球囊扩张，故支架植入可能更作为房颤消融后PVS的首选推荐，但对管腔闭塞或者管径较细以及分叉病变则应用单纯球囊扩张或以球囊扩张作为分期治疗中一期治疗手段。
由于国内支架的选择相对有限，目前我们经验：1）金属裸支架首选。
因无肺静脉的专业支架，临床上以外周血管支架替代。
覆膜支架或者药物涂层支架效果尚不确定[19]。
2）房颤消融后的肺静脉狭窄，其病变范围较局限，更多见于肺静脉左房侧开口，支架需完整覆盖开口部位病变，操作时可将支架部分（1/4至1/3）突出于左房，如为长段性或弥漫性病变，可植入一个长支架或者多枚支架覆盖病变，但需避免影响远端重要分支（图6）。
3）国人肺静脉直径一般在10mm以上，左下肺静脉直径稍细，支架选择应参考狭窄远端正常直径血管以及术前肺静脉直径，既往支架选择以直径6-8mm居多，近年来，随着术者经验增加，更大内径（9-10mm）支架越来越多地应用，大大降低了支架内再狭窄发生率。
4）肺静脉狭窄误/漏诊率高，延迟诊断较多，确诊病人往往为多支血管病变和严重狭窄或闭塞性病变，部分患者甚至出现狭窄远端肺血管废用性萎缩，给治疗带来困难，尽管如此，绝大部分肺静脉闭塞仍能通过介入有效开通，（图7）。