椎管内麻醉
详谈椎管内麻醉
• 追加剂量 • 初量 • 维持剂量
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（三）麻醉平面的调节 1、局麻药容积 2、穿刺间隙 3、导管方向 4、注药方式 5、病人情况
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（四）并发症
术中并发症 • 全脊髓麻醉 • 局麻药毒性反应 • 血压下降 • 呼吸抑制 • 恶心、呕吐
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（二）呼吸抑制 1. 原因：因阻滞平面过高引起 2. 表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式
呼吸、发绀 严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏 3. 处理：吸氧、面罩辅助呼吸
呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸
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（三）恶心呕吐：发生率高达13%~42%
1、原因：
（1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐 （2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐 （3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐 （4）对术中辅助药敏感 2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品， 暂停手术刺激
• 脊膜分三层，即软膜、蛛 网膜和硬脊膜
• 蛛网膜下腔 • 硬脊膜外腔
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（四）根硬膜、根蛛网 膜和根软膜
（五）骶管 • 骶骨内的椎管腔 • 骶裂孔、骶角
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（六）脊神经
• 脊神经有31对，包 括8对颈神经、12对 胸神经、5对腰神经、 5对骶神经和1对尾 神经。
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• 每条脊神经由前、后根 合并而成。后根司感觉， 前根司运动。
1、单次法、 2、连续法：
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分类
1、高位硬膜外阻滞：C5~T6→甲状腺、上肢或胸壁手术 2、中位硬膜外阻滞：T6~12→腹部手术 3、低位硬膜外阻滞：腰部各间隙→下肢及盆腔手术 4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部
椎管内麻醉
椎管内麻醉神经阻滞技术椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙,使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用,包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法,后者还包括骶管阻滞;局麻药注入蛛网膜下腔,主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞,通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙,使脊神经根阻滞的麻醉方法,称为硬膜外间隙阻滞,简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉;椎管的解剖与生理基础1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成;脊柱正常时呈双“C“形,呈现4个弯曲,颈曲和腰曲向前,胸曲和骶曲向后;2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分;椎体的功能是承重,两侧椎弓椎弓根及椎板从外侧向后围成椎孔,起保护脊髓的作用;椎弓根上下有切迹,相邻的切迹围成椎围成椎间孔,供脊神经通过;3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑,相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接,从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带,在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性;正中入路穿刺时,穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙;脊髓及脊神经1、椎管内容有脊髓及其被膜脊膜、脂肪组织和静脉丛;脊膜从内向外分三层,即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜;硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层;软脊膜与脊髓紧密相贴,蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴;软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔;硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙,而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙;2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连,尾端终止于脊髓圆锥,在胚胎期充满整个椎管腔,至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移,成人则在第1、2腰椎之间;一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段,上胸段差2个节段,下胸段差3个节段,腰椎则差4~5个节段;因此,成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根,即马尾神经;所以,行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙,以免损伤脊髓;3、脊神经有31对,包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经;每条脊神经由前、后根合并而成;后根司感觉,前根司运动;神经纤维分为无髓鞘和有髓鞘两种,前者包括植物神经纤维和多数感觉神经纤维,后者包括运动神经纤维;无髓鞘纤维接触较低浓度的局麻药即被阻滞,而有髓鞘纤维往往需较高浓度的局麻药才被阻滞;4、按神经根从脊髓的不同节段发出,而称为神经节段;躯干部皮肤的脊神经支配区：甲状软骨部皮肤是颈2神经支配；胸骨柄上缘是胸2神经支配；两侧乳头连线是胸4神经支配；剑突下是胸6神经支配；季肋部肋缘是胸8神经支配；平脐是胸10神经支配；耻骨联合部是胸12神经支配；大腿前面是腰1-3神经支配；小腿前面和足背是腰4~5神经支配；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部是骶神经支配；上肢是颈3~胸1神经支配;5、脊髓和脊神经根的血供由单个的脊髓前动脉和成对的脊髓后动脉均为椎动脉的分支提供;脊髓前动脉供应脊髓前2/3区域,而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大,故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域,临床表现为运动功能损害;脊髓后动脉供应脊髓的后1/3,而且不易发生缺血损害,一旦发生损害,在被损害的白质柱以下深部感觉丧失,在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失,腱反射消失;除此之外,脊髓前动脉和脊髓后动脉还在胸部接受肋间动脉,在腹部接受腰动脉的血流;根动脉供应1/4的脊髓,颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接,而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接;交接处的脊髓节段,血流供应最差,根动脉血流障碍,可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫;椎管内麻醉的作用机制1、椎管内阻滞的主要作用部位是脊神经根;将局部麻醉药注射到脑脊液蛛网膜下隙麻醉或硬脊膜外间隙硬脊膜外间隙麻醉或骶管麻醉中,分别“浸浴”蛛网膜下间隙或硬脊膜外间隙的脊神经根;2、将局部麻醉药直接注射到脑脊液中的蛛网膜下隙麻醉,只需相对较小剂量容积的局部麻醉药即可达到有效的感觉和运动阻滞;脊麻并不是局麻药作用于脊髓的化学横断面,而是通过脑脊液阻滞脊髓的前根神经和后根神经,导致感觉、交感神经及运动神经被阻滞,而且脊神经根的局麻药浓度后根高于前根,因后根多为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维,本身对局麻药特别敏感,前根多为有髓鞘的运动神经纤维,对局麻药敏感性差,所以局麻药阻滞顺序先从植物神经开始,次之感觉神经纤维,而传递运动的神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维最后被阻滞;具体顺序为：血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辩别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感觉消失→本体感觉消失;消退顺序与阻滞顺序则相反;交感神经阻滞总是先起效而最后消失,因而易造成术后低血压,尤易出现体位性低血压,故术后过早改变病人体位是不恰当的;交感神经、感觉神经、运动神经阻滞的平面并不一致,一般说交感神经阻滞的平面比感觉消失的平面高2-4神经节段,感觉消失的平面比运动神经阻滞平面高1-4节段;3、使用相同浓度的局部麻醉药时,硬脊膜外间隙麻醉和骶管麻醉需要更大的容量和剂量;此外,硬脊膜外间隙麻醉时,局部麻醉药的注射部位脊髓水平也必须靠近作用的脊神经根,局麻药沿硬膜外间隙进行上下扩散,部分经过毛细血管进入静脉；一些药物渗出椎间孔,产生椎旁神经阻滞,并沿神经束膜及软膜下分布,阻滞脊神经根及周围神经；有些药物也可经根蛛网膜下腔,从而阻滞脊神经根；尚有一些药物直接透过硬膜及蛛网膜,进入脑脊液中;容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素,大容量局麻药使阻滞范围广;而浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素,高浓度局麻药使神经阻滞更完全,包括运动、感觉及自主神经功能均被阻滞;硬膜外阻滞可在任何脊神经节段处穿刺,通过调节局麻药的量和浓度来达到所需的阻滞平面和阻滞程度;椎管内麻醉对机体的影响1.躯体神经阻滞通过阻断疼痛性刺激传导和消除骨骼肌张力,椎管内阻滞可以提供良好的手术条件;感觉阻滞阻断了躯体和内脏的疼痛性刺激,运动阻滞致使骨骼肌松弛;典型的隔离阻滞是交感神经阻滞通过温度敏感性判断比感觉阻滞痛觉、轻触觉高两个节段,而感觉阻滞通常又比运动阻滞高两个节段;2.自主神经阻滞在脊神经根水平阻断自主神经的传导,可以产生交感神经阻滞和某些副交感神经阻滞;交感神经丛胸腰段脊髓发出,而副交感神经则来自颅内和骶部;椎管内麻醉不能阻断迷走神经第X对脑神经;因此,椎管内阻滞的生理反应系交感神经张力减弱和/或副交感神经张力失拮抗所致;3.对循环系统的影响椎管内阻滞通常会导致不同程度的血压下降,并伴有心率减慢和心脏收缩功能降低;局麻药阻滞胸腰段胸1~腰2交感神经血管收缩纤维,产生血管扩张,继而发生一系列循环动力学改变,其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致;外周血管阻力下降系由大量的容量血管扩张所致;心率减慢系由迷走神经兴奋性相对增强及静脉血回流减少,右房压下降,导致静脉心脏反射所致；当高平面阻滞时,更由于心脏加速神经纤维cardio-acceleraterfiber胸1~胸4被抑制而使心动过缓加重;心排血量的减少与以下机制有关：①胸1～胸5脊神经被阻滞,心脏的交感张力减小,使心率减慢,心肌收缩性降低；②静脉回心血量减少;低平面阻滞时,心排血量可下降16%,而高平面阻滞时可下降31%;心排血量下降,使血压降低,产生低血压;如果阻滞平面在胸5以下,循环功能可借上半身未阻滞区血管收缩来代偿,使血压降低幅度维持在20%以下;血压下降的程度与年龄及阻滞前血管张力状况有关,例如老年人或未经治疗的高血压的病人,血压降低的幅度更为明显;硬膜外阻滞与蛛网膜下腔阻滞对血压的影响与给药方式及麻醉平面有关,但与阻滞方法本身无关;一般说来连续硬膜外阻滞对血压的影响是逐渐的、温和的,但单次大剂量注入局麻药对血压的影响亦较大;椎管内麻醉时由于单纯交感神经阻滞而引起的血压下降幅度有限,可能在临床上仅出现体位性低血压,健康患者,静脉输注10-20ml/kg的容量负荷可以部分代偿,妊娠后期的病人把子宫推向一侧以增加回心血量;采取这些方法后,仍不能完全避免的低血压,应立即进行治疗,加大输液量,并采取有自身输血作用的头低位;用阿托品治疗严重的或有症状的心动过缓,用血管收缩剂纠正低血压,直接应用α-受体激动剂,可以增加静脉张力和动脉收缩,同事增加静脉回心血量和全身血管张力;麻黄碱具有直接的β-肾上腺素能效应,可以提高心率,增强心肌收缩力,间接产生一定程度的血管收缩;如果经上述处理,严重低血压和/或心动过缓仍不能纠正,应立即应用肾上腺素5-10ug静注4.对呼吸系统的影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响,取决于阻滞平面的高度,尤以运动神经阻滞范围更为重要;由于膈肌收发自C3-C5神经纤维的膈神经支配,通常椎管内阻很少因其具有临床意义的肺生理改变;高平面蛛网膜下腔阻滞或上胸段硬膜外阻滞时,运动神经阻滞导致肋间肌麻痹,影响呼吸肌收缩,可使呼吸受到不同程度的抑制,表现为胸式呼吸减弱甚至消失,但只要膈神经未被麻痹,就仍能保持基本的肺通气量;如腹肌也被麻痹,则深呼吸受到影响,呼吸储备能力明显减弱,临床多表现不能大声讲话,甚至可能出现鼻翼搧动及发绀;有时虽然阻滞平面不高,但术前用药或麻醉辅助药用量大,也会发生呼吸抑制;此外,尚需注意因肋间肌麻痹削弱咳嗽能力,使痰不易咳出,有阻塞呼吸道的可能;5.对胃肠道的影响椎管内麻醉所致的去交感作用使迷走神经张力占优,导致小皱缩的消化道发生主动性蠕动,胃肠蠕动亢进,容易产生恶心呕吐;椎管内阻滞复合全身麻醉可以为某些腹腔镜检查提供良好的手术条件;硬膜外阻滞时胃粘膜内pH升高,术后持续应用硬膜外阻滞对胃粘膜有保护作用;由于血压降低,肝脏血流也减少,肝血流减少的程度同血压降低的幅度成正比;6.对肾脏的影响肾血流量可以通过自身调节保持稳定,椎管内麻醉对肾功能的临床影响较小;椎管内麻醉使膀胱内括约肌收缩及膀胱逼尿肌松弛,使膀胱排尿功能受抑制导致尿潴留,病人常常需要使用尿管;蛛网膜下隙麻醉和硬膜外间隙阻滞的临床应用如果决定采用椎管内麻醉,需向患者说明阻滞的风险和益处,取得患者的知情同意;更重要的是在确保没有禁忌症的情况下,患者必须认可椎管内阻滞是此类手术的合适选择,有充分的思想准备;蛛网膜下隙麻醉适应症1.下腹部、腹股沟区手术如：阑尾切除术、疝修补术;2.肛门及会阴部手术如：痔切除术、肛瘘切除术、直肠息肉摘除术、前庭大腺囊肿摘除术、阴茎及睾丸切除术等;3.盆腔手术包括一些妇产科及泌尿外科手术,如：子宫及附件切除术、膀胱手术、下尿道手术及开放性前列腺切除术等;4.下肢手术包括下肢骨、血管、截肢及皮肤移植手术,止痛效果可比硬膜外阻滞更完全,且可避免止血带不适;硬膜外间隙阻滞适应证因硬膜外穿刺上至颈段、下至腰段,在颈部以下的大多数手术,硬膜外麻醉可以单独应用,也可以与全身麻醉联合应用;理论上讲,硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术;但从安全角度考虑,硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术,包括泌尿、妇产及下肢手术;颈部、上肢及胸部虽可应用,但管理复杂;此外,凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术,同样可采用硬膜外阻滞麻醉;椎管内麻醉的禁忌症椎管内麻醉的主要禁忌症包括：患者拒绝、出血体质、血容量严重不足、颅内压升高、穿刺部位感染和严重瓣膜狭窄性心脏病或心室流出道梗阻;理论上讲,在患有败血症或菌血症的情况下,椎管内麻醉容易使传染源通过血液扩散至硬膜外间隙或蛛网膜下间隙;椎管内麻醉的禁忌症绝对禁忌症穿刺部位有感染患者拒绝患有凝血疾病或其他出血体质血容量严重不足颅内压升高严重主动脉狭窄严重二尖瓣狭窄相对禁忌症败血症患者不配合既往存在神经功能障碍脱髓鞘损伤瓣膜狭窄性心肌损伤严重脊柱畸形有争议的禁忌症穿刺部位既往手术无法与患者交流复杂手术时间冗长手术大量失血损伤呼吸功能的手术穿刺技术（一）穿刺前准备椎管内阻滞时必须备有全部气管插管和复苏的设备和药物,并能随时取用;适当的术前用药有利于区域麻醉的实施,而非药物准备也同样有较大的帮助;告知可能出现的情况能最大限度地减少患者的焦虑,在非常规应用术前药的患者通常是产科麻醉患者尤为重要;镇静时通过面罩或鼻导管辅助供氧,有助于避免低氧血症的发生;硬膜外阻滞的局麻药用量较大,为预防中毒反应,麻醉前可给予巴比妥类或苯二氮卓类药物；对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋型病人,应同时加有阿托品,以防心率减慢,术前有剧烈疼痛者适量使用镇痛药;实施椎管内阻滞所需的监护与全身麻醉相同,硬脊膜外注射类固醇激素无局部麻醉药进行疼痛治疗,通常无需进行持续监护;;（二）蛛网膜下腔阻滞穿刺技术1、麻醉用具蛛网膜下腔阻滞应准备的用具有：20G和22G以下的蛛网膜下腔阻滞穿刺针各一根,1ml和5ml注射器各一副,25G和22G注射针头各一枚,消毒钳一把,无菌单四块或孔巾一块,40ml药杯两只,小砂轮一枚,棉球数只,纱布数块;集中在一起包成“脊麻穿刺包”,用高压蒸气消毒备用;目前还有一次性“脊麻穿刺包”市售选择;在准备过程中,认真检查穿刺针与针芯是否相符,有无破损,与注射器衔接是否紧密;对各种用药的浓度、剂量必须认真核对,并把手术台调节到需要的位置;准备好给氧装置、人工通气器械及其他急救用品,以备紧急使用;2、穿刺体位蛛网膜下腔穿刺体位,一般可取侧位或坐位,以前者最常用;1.侧位取左侧或右侧卧位,两手抱膝,大腿贴近腹壁;头尽量向胸部屈曲,使腰背部向后弓成弧形,棘突间隙张开,便于穿刺;背部与床面垂直,平齐手术台边沿;采用重比重液时,手术侧置于下方,采用轻比重液时,手术侧置于上方;2.坐位臀部与手术台边沿相齐,两足踏于凳上,两手置膝,头下垂,使腰背部向后弓出;这种体位需有助手协助,以扶持病人保持体位不变;如果病人于坐位下出现头晕或血压变化等症状,应立即平卧,经处理后改用侧卧位穿刺;鞍区麻醉一般需要取坐位;3、穿刺部位和消毒范围蛛网膜下腔常选用腰3-4或腰2-3棘突间隙,此处的蛛网膜下腔最宽终池,脊髓于此也已形成终丝,故无伤及脊髓之虞;确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作联线,与脊柱相交处,即为第4腰椎或腰3-4棘突间隙;如果该间隙较窄,可上移或下移一个间隙作穿刺点;穿刺前须严格消毒皮肤,消毒范围应上至肩胛下角,下至尾椎,两侧至腋后线;消毒后穿刺点处需铺孔巾或无菌单;4、穿刺方法穿刺点用0.5％～2％利多卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润;常用的蛛网膜下腔穿刺术有以下两种;1.直入法用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤;将穿刺针在棘突间隙中点,与病人背部垂,针尖稍向头侧作缓慢刺入,并仔细体会针尖处的阻力变化;当针穿过黄韧带时,有阻力突然消失“落空”感觉,继续推进常有第二个“落空”感觉,提示已穿破硬膜与蛛网膜而进入蛛网膜下腔;如果进针较快,常将黄韧带和硬膜一并刺穿,则往往只有一次“落空”感觉;2.旁入法于棘突间隙中点旁开1.5cm处作局部浸润;穿刺针与皮肤成75度对准棘突间孔刺入,经黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔;本法可避开棘上及棘间韧带,特别适用于韧带钙化的老年病人或脊椎畸形或棘突间隙不清楚的肥胖病人;此外,当直入法穿刺未能成功时,也可改用本法;针尖进入蛛网膜下腔后,拔出针芯即有脑脊液流出,如未见流出则应考虑病人脑压过低所致,可试用压迫颈静脉或让病人屏气等措施,以促使脑脊液流出;也可旋转针干180度或用注射器缓慢抽吸;经上述处理仍无脑脊液流出者,应重新穿刺;穿刺时如遇骨质,应改变进针方向,避免损伤骨质;经3~5次穿刺而仍未能成功者,应改换间隙另行穿刺;5、常用药物蛛网膜下腔阻滞较常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、地布卡因和利多卡因;上述药物的作用时间从短至长依次为：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、丁卡因及地布卡因;常用蛛网膜下隙麻醉药的剂量和作用时间药物浓度剂量mg作用时间min 会阴部下肢下腹部上腹部原液肾上腺素普鲁卡因10%751252004560布比卡因0.75%溶于8.25%右旋糖酐4～1012～1412～1890～120100～150丁卡因1%溶于10%葡萄糖4～810～1210～1690～120120～240利多卡因15%溶于7.5葡萄糖25～5050～7575～10060～7560～90罗哌卡因20.2%～1%8～1212～1616～1890～12090～120 1不推荐应用;应用时应稀释至2.5%以下;2非说明书用法;6、血管收缩药血管收缩药可减少局麻药血管吸收,使更多的局麻药物浸润至神经中,从而使麻醉时间延长;常用的血管收缩药有麻黄碱、肾上腺素及苯肾上腺素新福林;常用麻黄碱1：1000200μg~500μg0.2ml~0.5ml或新福林1：1002mg~5mg0.2ml~0.5ml加入局麻药中;但目前认为,血管收缩药能否延长局麻药的作用时间,与局麻药的种类有关;肾上腺素能够延长丁卡因麻醉时间超过50%,去氧肾上腺素也能延长蛛网膜下隙麻醉丁卡因的麻醉时间,但对布比卡因的影响不大;利多卡因、丁卡因可使脊髓及硬膜外血管扩张、血流增加,把血管收缩药加入至利多卡因或丁卡因中,可使已经扩张的血管收缩,因而能延长作用时间,而布比卡因使脊髓及硬膜外血管收缩,药液中加入血管收缩药并不能延长其作用时间;7、影响阻滞平面的因素阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限,麻醉药注入蛛网膜下腔后,须在短时间内主动调节和控制麻醉平面达到手术所需的范围,且又要避免平面过高;这不仅关系到麻醉成败,且与病人安危有密切关系,是蛛网膜下腔阻滞操作技术中最重要的环节;许多因素影响蛛网膜下腔阻滞平面,其中最重要的因素是局麻药的剂量及比重,椎管的形状以及注药时病人的体位;总体来说,麻醉药剂量越大,注射部位越高,所获得的麻醉平面越高;此外,局部麻醉药在脑脊液中向头侧的扩散取决于其相对于CSF的比重;CSF在37℃时的比重为1.003—1.008;病人体位和局麻药的比重是调节麻醉平面的两主要因素,局麻药注入脑脊液中后,重比重液向低处移动,轻比重液向高处移动,等比重液即停留在注药点附近;重比重局部麻醉药溶液的密度比CSF大较重,而轻比重局部麻醉药溶液的密度比CSF小较轻;局部麻醉药溶液加入葡萄糖可变成重比重溶液,加入无菌盐水可变成轻比重溶液;因此,在头高位时,重比重溶液会沉向尾部,轻比重溶液向头端上升;但是体位的影响主要在5~10分钟内起作用,超过此时限,药物已与脊神经充分结合,体位调节的作用就会无效;脊椎的四个生理弯曲在仰卧位时,腰3最高,胸6最低,如果经腰2~3间隙穿刺注药,病人转为仰卧后,药物将沿着脊柱的坡度向胸段移动,使麻醉平面偏高；如果在腰3~4或腰4~5间隙穿刺,病人仰卧后,大部药液向骶段方向移动,骶部及下肢麻醉较好,麻醉平面偏低,因此于腹部手术时,穿刺点宜选用腰2~3间隙；于下肢或会阴肛门手术时,穿刺点不宜超过腰3~4间隙;一般讲,注药的速度愈快,麻醉范围愈广；相反,注药速度愈慢,药物愈集中,麻醉范围愈小尤其是低比重液;穿刺针斜口方向Whiteacare针对麻醉药的扩散和平面的调节有一定影响,斜口方向向头侧,麻醉平面易升高；反之,麻醉平面不易过多上升;蛛网膜下隙麻醉阻滞平面的影响因素主要因素其他因素麻醉药溶液的比重年龄患者体位脑脊液注射时脊髓弯曲程度注射后即刻药物容积药物剂量腹内压注射部位穿刺针方向注射速度患者身高妊娠辅助用血管收缩药一些蛛网膜下隙麻醉药物的比重药物比重布比卡因0.5%溶液溶于8.25%右旋糖苷1.0227—1.02780.5%原液0.9990—1.0058利多卡因2%原液1.0004—1.00665%原液溶于7.5%右旋糖酐1.0262—1.0333普鲁卡因10%原液1.01042.5%溶于盐水0.9983丁卡因0.5%溶液溶于盐水0.9977—0.99970.5%溶液溶于D5W1.0133—1.02038、麻醉中的管理蛛网膜下腔阻滞后,可能引起一系列生理扰乱,其程度与阻滞平面有密切关系;平面愈高,扰乱愈明显;因此,须切实注意平面的调节,密切观察病情变化,并及时处理;1血压下降和心率缓慢蛛网膜下腔阻滞平面超过胸4后,常出现血压下降,多数于注药后15分钟~30分钟发生,同时伴心率缓慢,严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等症状;这类血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞,使小动脉扩张,周围阻力下降,加之血液淤积于周围血管系,静脉回心血量减少,心排血量下降而造成;心率缓慢是由于交感神经部分被阻滞,迷走神经呈相对亢进所致;血压下降的程度,主要取决于阻滞平面的高低,但与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等情况有密切关系;处理上应首先考虑补充血容量,如果无效可给予血管活性药物麻黄碱、间羟胺等,直到血压回升为止;对心率缓慢者可考虑静脉注射阿托品0.25mg~0.3mg以降低迷走神经张力;2呼吸抑制因胸段脊神经阻滞引起肋间肌麻痹,可出现呼吸抑制表现为胸式呼吸微弱,腹式呼吸增强,严重时病人潮气量减少,咳嗽无力,不能发声,甚至紫绀,应迅速有效吸氧;如果发生全脊麻而引起呼吸停止,血压骤降或心搏骤停,应立即施行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢救;3恶心呕吐诱因有三：①血压骤降,脑供血骤减,兴奋呕吐中枢；②迷走神经功能亢进,胃肠蠕动增加；③手术牵引内脏;一旦出现恶心呕吐,应检查是否有麻醉平面过高及血压下降,并采取相应措施；或暂停手术以减少迷走刺激；或施行内脏神经阻滞,一般多能收到良好效果;若仍不能制止呕吐,可考虑使用异丙嗪或氟哌啶等药物镇吐;三硬膜外间隙阻滞穿刺技术硬膜外间隙麻醉是一种比典型的“全或无”的蛛网膜下隙麻醉应用范围更为广泛的椎管内阻滞技术,广泛应用于手术麻醉、产科镇痛、术后疼痛和慢性疼痛治疗;它既可以单次使用,也可经导管间断注射和/或连续输注;运动阻滞可以表现为完全或不完全阻滞,这些变数取决于所用的药物、浓度、剂量和注射节段;单次法缺乏可控性,易发生严重并发症和麻醉意外,故已罕用;连续硬膜外阻滞已成为临床上常用的麻醉方法之一;1、硬膜外穿刺用具包括：连续硬膜外穿刺针及硬膜外导管各一根,15G粗注射针头一枚供穿刺皮肤用、内径小的玻璃接管一个以观察硬膜外负压、5ml和20ml注射器各一副、50ml的药杯两只以盛局麻药、无菌单两块、纱布钳一把、纱布及棉球数个,以上物品用包扎布包好,进行高压蒸气灭菌;目前,有硬膜外穿刺包经供一次性使用;此外,为了防治全脊麻,须备好气管插管装置,给氧设备及其他急救用品;2、穿刺体位及穿刺部位。
麻醉学13.1椎管内麻醉
直入穿刺法----颈椎、胸椎上段级腰椎 侧入穿刺法----胸椎中下段，老年人
4. 硬膜外腔的确定：
阻力突然消失：气泡压缩法 负压现象：悬滴法
第三节 硬膜外阻滞(epidural anesthesia)
（七）硬膜外阻滞置管方法
1. 置管操作步骤：
测量距离 插入导管 退针 调整导管深度（3~5cm） 接注射器，测试
3. 恶心、呕吐
血压骤降、兴奋呕吐中心；迷走亢奋，胃肠蠕动增加；手术牵拉
第二节 蛛网膜下腔阻滞(spinal anesthesia)
二 蛛网膜下腔阻滞的并发症
● 头痛
表现---穿刺后6~12小时内 原因---脑脊液漏 颅内压降低 预防---操作注意事项/病人准备 治疗---轻度：卧床2~3天
中度：平卧，输液2500~4000ml，镇静、镇痛 严重：硬膜外充填血疗法
2. 插管注意事项：
导管越过针斜口而需回退时，将导管与针一起退出 穿刺过程中患者异感 导管内出血
第三节 硬膜外阻滞(epidural anesthesia)
（八）硬膜外阻滞平面及范围的调节 ● 主要因素：穿刺部位 ● 部位确定的情况下： 1. 导管的位置和方向 2. 药物容量和注药速度：快速注药时血管吸收增加 3. 患者情况：婴幼儿，老年人，妊娠后期及一些病理因素
第二章 椎管内麻醉 (Intrathecal Anesthesia)
重庆医科大学附属第二医院 麻醉科 张亚梅
椎管内麻醉(intrathecal anesthesia)包括蛛网膜 下腔阻滞即脊椎麻醉(spinal anesthesia)和硬膜外麻醉 (epidural anesthesia)。
蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞(combined spinalepidural anesthesia，CSEA)则可取两者的优点，在 临床麻醉中应用日趋广泛。
经典椎管内麻醉
对于存在神经系统疾病的患者，如脊髓空洞症等，采用经典椎管内麻 醉可能会加重病情。
注意事项
严格掌握适应症和禁忌症 在采用经典椎管内麻醉前，医生 需要严格掌握患者的适应症和禁 忌症，确保麻醉过程的安全。
严密监测 在麻醉过程中，要严密监测患者 的生命体征，及时发现和处理异 常情况。
术前评估 在麻醉前对患者进行全面的评估， 了解患者的身体状况、用药情况、 过敏史等，为制定合适的麻醉方 案提供依据。
经典椎管内麻醉
目录
• 椎管内麻醉的概述 • 经典椎管内麻醉的适应症与禁忌症 • 经典椎管内麻醉的操作方法 • 经典椎管内麻醉的并发症与防治 • 经典椎管内麻醉的临床应用与效果评价 • 经典椎管内麻醉的研究进展与展望
01 椎管内麻醉的概述
定义与特点
定义
椎管内麻醉是将麻醉药物注入椎 管内的某一腔隙，使脊神经根受 到阻滞，从而使相应部位产生麻 醉作用的方法。
椎管内麻醉与神经功能保护
研究关注椎管内麻醉对神经功能的保护作用，特别是在神 经系统疾病和手术中的保护作用，为临床应用提供了新的 思路和方法。
研究展望
椎管内麻醉的机制研究
深入研究椎管内麻醉的作用机制，包括药物作用机制、神经传导通路等，有助于发现新的 药物和治疗方法。
椎管内麻醉的安全性研究
随着椎管内麻醉的广泛应用，安全性问题越来越受到关注。未来研究应关注如何提高椎管 内麻醉的安全性和减少并发症的发生。
放置麻醉导管
将麻醉导管放置在椎管内适当 的深度，并固定好，以确保麻
醉药物的顺利注入。
操作后的处理
监测生命体征
在麻醉恢复期间，密切监测患者的生 命体征，包括心率、血压、呼吸频率、 血氧饱和度等。
拔除导管
外科学—麻醉—椎管内麻醉
（3）导管的位置和方向：头向置管时，药物易向头端扩散；尾向置管时，药液多向尾端扩散；如导管 偏向一侧，可出现单侧麻醉
（4）注药速度：注药速度愈快，阻滞范围越广，反之阻滞范围窄
（5）患者情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等患者，注药后麻醉范围较其他患者为广，故 应减少用量。
浸润。腰穿针经皮丘垂直刺入，逐层徐缓进针，针达黄韧带时阻力增大，穿过时阻力消失，伴有 落空感，再进针刺破硬膜和蛛网膜时可出现破膜感，拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，表明穿刺 成功，注入局麻药1.5～3ml后，将注射器连同穿刺针一同拔出
（2）侧入法：用于直入穿刺困难者。在脊柱正中旁开1～1.5cm处，针干与皮肤呈75°，对准椎间孔刺 入，避开棘上韧带与棘间韧带，经黄韧带进入蛛网膜下腔
（3）对其他系统的影响：椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，易诱发恶心、呕吐。骶 神经阻滞后，可致尿潴留等。
三、蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉又称腰麻或脊麻
（一）适应证和禁忌证
1 适应证 适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术
2 禁忌证 （1）中枢神经系统疾患，如颅内高压，椎管内病变 （2）休克 （3）穿刺部位或周围有感染灶 （4）脓毒症 （5）脊柱畸形、外伤或结核 （6）急性心衰或冠心病发作 （7）凝血功能障碍 （8）难以合作者。
（二）操作方法
1 体位 一般取侧卧位，患者两手抱膝，大腿贴腹，下颌贴胸，腰背部尽量向后弓，使棘间隙尽量张开，
背部与床面垂直，与床沿齐平。 2 定位
两髂嵴连线与脊柱中线交会点即L3～L4间隙或L4棘突。成人一般选L3～L4间隙。
椎管内麻醉
血压下降及心率减慢 呼吸抑制 恶心、呕吐 局麻药毒性反应 穿透硬脊膜：由于硬膜外麻醉的穿刺针较腰穿针
粗，一旦硬脊膜穿透，可引起一系列并发症。 神经根损伤及脊髓损伤 硬膜外出血、血肿、脓肿，甚至引起截瘫、穿刺
点感染、误注其他药物 脊髓前动脉综合症
硬膜外麻醉的术后注意事项
注意麻醉药物作用消失后的感觉、运动 恢复情况，如果麻醉作用持续不消失或 重新出现，应警惕可能出现了并发症 注意有无异感出现 会阴区或低位硬膜外麻醉有可能出现尿 潴留 术后血压下降：由于交感神经的阻滞， 血管扩张，血压下降，胸段硬膜外麻醉 更有可能发生，硬膜外止痛时也有可能 发生 也有部分病人头痛
脊髓： 脊髓的被膜由内至外依次为：软膜、蛛网 膜、硬脊膜。
蛛网膜下腔：软膜与蛛网膜之间的腔隙.
硬膜外间隙：硬脊膜与椎管内壁之间的腔隙.
脊神经：C8、T12、L5、S5、Co1共31对 前根——运动、交感神经传出纤维 后根——感觉、交感神经传入纤维
脊柱弯曲图
平卧时，颈3和腰3位置最高， 胸5和骶4不足的各种情况，高 龄及危重病人，心功能不全的各种情况如 休克、大出血、心衰，体位受限、脊柱畸 形，小儿常在基础麻醉下进行，但平面的 确定比较困难。
操作方法
①体位：侧卧位、屈髋、膝、低头，腰背与 台面垂直。
②穿刺间隙：由于硬膜外穿刺不穿透硬脊膜， 理论上可以在脊柱的任何间隙进行。多穿 刺胸、腰、骶段间隙.
实际操作示意图
实际操作示意图
实际操作示意图
实际操作示意图
实际操作示意图
实际操作示意图
实际操作示意图
实际操作示意图
实际操作示意图
实际操作示意图
实际操作示意图
实际操作示意图
硬膜外麻醉的并发症
椎管内麻醉
三 异常广泛阻滞（硬膜下间隙阻滞、病理因素, 腹腔巨大肿物、妊娠、老年动脉硬化、退行性变）
不是全脊麻 节段性，阻滞范围广，12 ～ 15个节段 延迟，20 ～ 30min 前驱症状
四 血压下降：多胸段
1、交感神经阻滞 →血管扩张 心交感神经阻滞（T4）→ 心动过缓
2、多于注药后20min内出现 3、补液扩容，必要时麻黄碱 4、黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡
注药方法 ◦ 试验量：1%～2%lidocaine 3 ～4ml,观察5min 有无腰麻迹象 ◦ 首次量：2%lidocaine 7～10ml
影响麻醉平面的因素 ◦ 局麻药容量 ◦ 穿刺间隙 ◦ 导管方向 ◦ 注药方式 ◦ 其它：病人情况等
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硬膜外腔阻滞 （ Epidural space block, EA)
椎管内麻醉生理
脑脊液
◦ 成人总容量：120～150ml，脊蛛网膜下腔内25～ 30ml
◦ 物理性质：透明，pH7.35，比重1.003～1.009
药物作用部位
◦ 主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面
◦ 药物扩散途径：蛛网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓 ◦ 硬膜外阻滞可能为
通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔 药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和脊髓表面
感染组织、血行感染 2、表现： 潜伏期1-3天 全身征象：头痛、畏寒、白细胞增多 局部症状：背痛，剧烈，叩击痛 神经症状：4-7天出现神经根刺激症状-
放射状疼痛，继而肌无力，最终瘫痪
3、诊断：典型表现、椎管内造影、穿刺 有脓液，早期出现的运动无力、感觉减 退、括约肌障碍，应引起重视
硬膜外麻醉 腰麻 骶麻
局麻药的药理 （PHARMACOLOGY)
椎管内麻醉
整理课件
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(五) 骶管
整理课件
12ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
(六) 脊神经
➢ 脊神经共31对： 颈8、胸12、腰5、骶5、尾1。
➢ 脊神经粗细： 运动神经纤维＞感觉神经纤维＞交感和副交感神经纤维
➢ 阻滞顺序： 交感神经＞感觉神经＞运动神经。
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(七) 脑脊液
➢ 脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用 ➢ 脑脊液容积：总容积约 120 ～ 150ml
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（三）蛛网膜下腔麻醉局麻药液
➢ 1、局麻药药液比重： 重比重液、轻比重液、等比重液。
➢（1）布比卡因 lO％葡萄糖稀释布比卡因(重比重） 注射用水稀释布比卡因（轻比重） 0.5%原液、或用盐水稀释(等比重)
➢（2）罗哌卡因
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（四）麻醉平面的调节
➢ 1、穿刺间隙： L 2 ～3 3～4间隙穿刺
➢ ⑧ 特点：抬头、直立加重 平卧减轻或消失
➢ ⑨ 预防：细针、平卧 ➢ 治疗：轻度头痛自行消失
中度疼痛：平卧、药物 严重者头痛：硬膜外间隙 注入盐水或自体血补片
整理课件
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四、硬膜外阻滞 Epidural Block
➢（一）适应证和禁忌症 ➢ 1、适应证：
适应证广泛，不受手术时间的限制。 横膈以下的各种腹部、腰部、下肢手术。 也可用于颈部、上肢、胸部手术， 操作难度大、管理要求高，慎用！ ➢ 2、禁忌症：与腰麻相同！
➢ 2、体位/比重: 调节手术床 利用体位
➢ 3、注药速度: ➢ 4、局麻药的容积: ➢ 5、局麻药的剂量:
整理课件
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（五）蛛网膜下腔阻滞并发症
➢ 1、术中并发症
➢（1）血压下降、心率缓慢：
医学课件椎管内麻醉
孕妇与新生儿的椎管内麻醉
新生儿的椎管内麻醉
新生儿期接受椎管内麻醉时， 应考虑新生儿的生理特点以及 药物的代谢和排泄特点。
新生儿期接受椎管内麻醉时， 应注意监测呼吸、循环等生命 体征的变化。
新生儿期接受椎管内麻醉时， 应注意避免药物过量和过敏反 应。
肥胖患者接受椎管内麻醉时，应注意药物的用量 和给药速度。
07
椎管内麻醉的未来发展趋势与研 究方向
新型椎管内麻醉药物的研究与应用
开发新型椎管内麻醉药物，具有更强的镇痛效 果和更低的副作用。
研究不同麻醉药物的协同作用，以实现更高效 、更安全的麻醉效果。
探讨椎管内麻醉药物的代谢、排泄机制，以制 定更合理的用药方案。
布比卡因
起效慢，作用时间长，适用于长时间手术或区域阻滞 麻醉。
罗哌卡因
感觉和运动分离，适用于术后镇痛和区域阻滞麻醉。
药物选择原则
要点一
根据手术部位和时长选择药物
例如，腹部手术可选用布比卡因；下肢手术可选用罗 哌卡因。
要点二
根据患者情况和禁忌症调整药 物
例如，高血压患者慎用罗哌卡因；过敏体质者慎用布 比卡因。
椎管内麻醉的优缺点
椎管内麻醉可能导致低血压、头痛、恶心呕吐等不良反 应。
椎管内麻醉需要专业的技术和经验，操作不当可能导致 严重的不良后果。
缺点 椎管内麻醉可能导致神经损伤、尿潴留等并发症。
02
椎管内麻醉的适应症与禁忌症
适应症
肛肠手术
妇科手术
腹部手术、盆腔手术等下腹部手 术
泌尿系手术
骨科手术等
禁忌症
预防
在麻醉前应充分评估患者的血容量和心血管状态，以降低低血压的风险。
椎管内麻醉
第七章椎管内麻醉Intravertebral Anesthesia椎管内麻醉含蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)和硬膜外间隙阻滞麻醉(epidural anesthesia)，后者还包括骶管麻醉(sacral canal anesthesia)。
将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根引起的阻滞称蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊麻，也叫腰麻；将局麻药注入硬膜外间隙作用于脊神经，使感觉和交感神经完全被阻滞、部分运动神经纤维被阻滞，称为硬膜外腔阻滞。
在硬膜外腔放置导管，经导管间断或持续用药称为连续性硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)。
另外近年来已成功用于临床的腰硬联合麻醉(spinal and epidural combination anesthesia)也属于椎管内麻醉的范畴，它是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。
第一节椎管内麻醉的相关解剖一、椎管的解剖椎管内麻醉必须依赖于盲探性椎管内穿刺术的成功，因此熟悉椎骨的骨性标志、棘间韧带、神经组织、硬膜与骨性结构的关系，是提高穿刺成功率，减少并发症的前提。
1．脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及尾椎组成。
2．成人脊椎呈现4个生理弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
3．为帮助记忆各椎体的大致结构，便于理解各部位穿刺的要领，提供以下短句供参考：颈椎：颈椎体小棘分叉，横突有孔通上下；胸椎：胸椎棘突长而斜，两处肋凹构关节；腰椎：腰椎体大形似肾，棘突板状水平伸；骶椎：骶椎融合倒三角，确定裂孔扪骶角。
颈椎的椎管最宽大，但椎体最小，椎孔呈三角形，横突短，椎弓根伸向后外，横突孔中穿行的是椎动脉，提示在穿刺时误伤椎动脉可引起椎动脉血肿，另外注意在实施颈丛阻滞时，穿刺针有可能误入椎管；典型的胸椎体横断面呈心形。
椎板宽，从上向下相互重迭。
棘突长，从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横断面呈水平方向，穿刺时可垂直进针。
椎管内麻醉
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•
穿刺成功后，先用起效快的 利多卡因3—5ml试验剂量，观察 5分钟，无全脊椎麻醉后，再试 注追加量，使之达到理想的麻醉 平面，即可开始手术。如误注入 蛛网膜下腔，5分钟后，过早出 现麻醉平面，有下肢麻木和运动 障碍，血压下降等。
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6 、麻醉平面的调节取决于
（1） 局麻药的容积； （2）穿刺间隙（间隙选择不当，上下 平面 不符）； （3）导管方向（向头或向尾置入）；
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(二) 硬膜外阻滞操作不当
1 、病人体位不当,穿刺定位和操作失误 2 、穿刺时误伤血管、神经或多次刺 破硬膜； 3 、穿刺针误入椎旁肌群或其他组织 而未被察觉,注入麻药无麻醉效果; 4 、硬膜外导管过软或穿刺针不匹 配; 5 、导管置入过短或固定不牢;
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6 、 导管误入蛛网膜下腔; 7 、导管在硬膜外腔未能按预期方向 插入; 8 、导管插入一侧致单侧硬膜外麻 醉; 9 、导管扭插受椎板挤压或被血块 阻塞;麻药不能注入; 10 、在测试穿刺针是否进入硬膜 外间隙过程中,注入过多空气或液体。
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3、硬膜外穿刺术:（同腰麻）
(1)体位、部位、穿刺层次均 相同； (2)区别：当针突破黄韧带时， 不能再前进, 成功的关键是不能 刺破硬脊膜，不能见到脑脊液。
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4 、 硬膜外腔的确认:
(1) 阻力消失法 (2) 负压测定 (3) 其他辅助方法;①气泡外溢试验; ②插管试验;③试验用药。 (4) 排除针尖或导管进入蛛网膜下 腔 (5) 排除针尖或导管在血管内; ① 肾上腺素试验; ②局麻药试验。
节约 ≠ 安全
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4、麻醉平面的调节 影响麻醉平面的因素： (1)药物剂量最重要 (2)药液比重和容积 (3)穿刺间隙 (4)病人体位 (5)注药速度
椎管内麻醉
第七章椎管内麻醉Intravertebral Anesthesia椎管内麻醉含蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)和硬膜外间隙阻滞麻醉(epidural anesthesia)，后者还包括骶管麻醉(sacral canal anesthesia)。
将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根引起的阻滞称蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊麻，也叫腰麻；将局麻药注入硬膜外间隙作用于脊神经，使感觉和交感神经完全被阻滞、部分运动神经纤维被阻滞，称为硬膜外腔阻滞。
在硬膜外腔放置导管，经导管间断或持续用药称为连续性硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)。
另外近年来已成功用于临床的腰硬联合麻醉(spinal and epidural combination anesthesia)也属于椎管内麻醉的范畴，它是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。
第一节椎管内麻醉的相关解剖一、椎管的解剖椎管内麻醉必须依赖于盲探性椎管内穿刺术的成功，因此熟悉椎骨的骨性标志、棘间韧带、神经组织、硬膜与骨性结构的关系，是提高穿刺成功率，减少并发症的前提。
1．脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及尾椎组成。
2．成人脊椎呈现4个生理弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
3．为帮助记忆各椎体的大致结构，便于理解各部位穿刺的要领，提供以下短句供参考：颈椎：颈椎体小棘分叉，横突有孔通上下；胸椎：胸椎棘突长而斜，两处肋凹构关节；腰椎：腰椎体大形似肾，棘突板状水平伸；骶椎：骶椎融合倒三角，确定裂孔扪骶角。
颈椎的椎管最宽大，但椎体最小，椎孔呈三角形，横突短，椎弓根伸向后外，横突孔中穿行的是椎动脉，提示在穿刺时误伤椎动脉可引起椎动脉血肿，另外注意在实施颈丛阻滞时，穿刺针有可能误入椎管；典型的胸椎体横断面呈心形。
椎板宽，从上向下相互重迭。
棘突长，从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横断面呈水平方向，穿刺时可垂直进针。
医疗教学之椎管内麻醉
腰硬联合麻醉
骶管阻滞麻醉
结合蛛网膜下腔麻醉和硬膜外阻滞，可产 生更广泛的麻醉效果，并减少麻醉药物的 用量。
将麻醉药物注入骶管腔，主要阻滞骶神经， 适用于肛门、会阴部手术。
适应症与禁忌症
适应症
椎管内麻醉适用于下腹部、盆腔、下肢及会阴部手术；也适用于部分上腹部手 术，如胃、胆道等；还可用于镇痛治疗，如分娩镇痛、术后镇痛等。
穿刺部位
选择适宜的腰椎间隙进行穿刺，一般 选择L2-3或L3-4间隙。
调节麻醉平面
通过调节穿刺针的位置和注药速度， 可以控制麻醉平面的高低。
并发症预防与处理
低血压
麻醉前适量输液扩容， 麻醉后密切监测血压变 化，必要时给予升压药
物。
头痛
去枕平卧6-8小时，减少 脑脊液外渗，严重者给
予内麻醉的禁忌症包括中枢神经系统疾病、脊柱畸形或病变、感染、出血倾 向、休克、严重心肺功能不全等。此外，对麻醉药物过敏者也不宜使用椎管内 麻醉。
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蛛网膜下腔麻醉
定义及作用机制
定义
蛛网膜下腔麻醉，又称腰麻，是将局 麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经 根而使相应部位产生麻醉作用的方法 。
作用机制
可能出现的并发症。
护理要点
指导患者进行术后康复锻炼，如早 期下床活动、预防深静脉血栓等， 促进患者早日康复。
疼痛管理
对于术后疼痛的患者，采取适当的 镇痛措施，如口服或注射镇痛药物 等，以减轻患者痛苦。
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骶管阻滞麻醉
定义及作用机制
定义
骶管阻滞麻醉是将局麻药注入骶管腔 内，阻滞骶脊神经，以达到麻醉骶尾 部和会阴区的效果。
作用机制
通过药物对神经的阻滞作用，使得神 经支配区域产生麻醉效果，便于进行 手术操作。
椎管内麻醉名词解释
椎管内麻醉名词解释椎管内麻醉是指使用止痛药物或麻醉剂在椎管内封闭处植入一根管子，以刺激脊髓或脊神经的方式来达到止痛的方法。
它是一种有效的止痛药物，可以有效地减轻病人的疼痛，减少他们对止痛药物的依赖性。
椎管内麻醉可以用于治疗疼痛和镇痛，从而改善病人的病情。
一、椎管内麻醉的原理椎管内麻醉是在椎管内封闭处植入一根管子，在内部注入鞘内药物，以刺激脊髓或脊神经的方式进行麻醉。
这种麻醉方法被称为“直接鞘状神经阻滞”。
它的原理是通过管子注入的止痛药物以及脊神经坐落的大脑皮质节段，可以有效地抑制病人的痛觉，从而达到减轻疼痛的作用。
二、椎管内麻醉的优点1、短期效果显著：椎管内麻醉非常有效，对于有创性手术的病人，短期内可以改善病情，减少疼痛，恢复活动能力。
2、持效时间长：椎管内麻醉可以在较长时间内保持效果，让病人获得更好的缓解症状。
3、减少对止痛药物的依赖性：椎管内麻醉可以有效减少病人对止痛药物的依赖性，也可以减少药物对病人的副作用。
4、安全性：椎管内麻醉是一种安全的麻醉方法，较少发生不良反应，不干扰呼吸、消化和心血管功能。
三、椎管内麻醉的适应症1、严重病态的慢性痛症：特别是背部综合征、腰椎间盘突出症、颈椎病、腰椎病、腰椎周围病及其它脊椎疾病引起的疼痛，皆可采用椎管内麻醉。
t2、椎管内肿瘤的治疗：当肿瘤的边界不清晰、多发转移或淋巴结转移时，可以采用椎管内麻醉，以减轻病人的痛苦。
3、痛经：椎管内麻醉可以减少痛经的严重程度，减少痛苦。
4、创伤性脊椎病：椎管内麻醉可以提高病人的身体功能，减少活动受限的情况。
四、椎管内麻醉的手术方法1、选择合适的椎管内麻醉方式：在选择椎管内麻醉方式时，应该考虑椎管间隙的病变情况，以及需要达到的最优结果，以此来选择最佳的麻醉方式。
2、止血处理：在进行椎管内麻醉手术前，术者应充分地准备手术工具，并对进行椎管内手术的人体血肿、血管、神经和关节等进行及时处理，确保手术的顺利进行。
3、开创椎管内通道：确定椎管内的病变位置后，应利用针刺、抛光机或其他类似的仪器，开创通道，以便向椎管内注入药物。
麻醉医生对椎管内麻醉的评估标准
麻醉医生对椎管内麻醉的评估标准
椎管内麻醉是一种常见的麻醉方法，用于手术或疼痛治疗。
麻醉医生在实施椎管内麻醉之前，需要对患者进行评估，以确保手术的安全和有效性。
下面是麻醉医生对椎管内麻醉的评估标准：
1. 患者的身体状况评估：
- 麻醉医生需要详细了解患者的身体状况，包括过去的病史、过敏史、手术史等。
- 评估患者是否存在先天性或获得性的椎管畸形，以确定是否适合进行椎管内麻醉。
2. 心血管系统评估：
- 麻醉医生需要评估患者的心血管系统功能，包括心脏状况和血压控制情况。
- 检查患者是否存在心律失常、心脏瓣膜疾病、高血压等心血管疾病，以确定是否存在心血管风险。
3. 神经系统评估：
- 麻醉医生需要评估患者的神经系统功能，包括感觉和运动功能。
- 检查患者是否存在神经系统疾病，如中风、脑瘤等，以确定是否存在神经系统风险。
4. 药物过敏评估：
- 麻醉医生需要详细了解患者的过敏史，特别是对于麻醉药物的过敏反应。
- 确定患者是否对局麻药或其他相关药物存在过敏反应，以避免过敏引发的严重并发症。
5. 机械通气评估：
- 麻醉医生需要评估患者是否有呼吸系统方面的问题。
- 检查患者是否有哮喘、肺炎、慢性阻塞性肺病等呼吸系统疾病，以确保椎管内麻醉过程中的机械通气安全。
以上是麻醉医生对椎管内麻醉的评估标准，这些评估可以帮助麻醉医生确保手术过程中的安全性和成功性。
麻醉医生应根据患者的具体情况进行评估，并采取相应的措施来降低潜在的风险。
椎管内麻醉
抗胆碱能药物。
蛛网膜下腔阻滞的临床应用
常用局部麻醉药 1、利多卡因（Lidocaine）：2-3%，100mg 2、普鲁卡因（Procaine）：5%，100-150mg 3、丁卡因（tetracaine）：0.33%，10-15mg 4、布比卡因（bupivacaine）：0.5-0.75%，8-12mg 5、左旋布比卡因: 0.5-0.75%，8-12mg
量骤然进入循环易为病人耐受。
硬脊膜外阻滞的机制及其生理影 响
2、对心血管系统影响 硬膜外阻滞对心血管系统影响的三大因素 （1）神经性因素：交感神经阻滞，血管扩张；心交感
神经阻滞，心率下降，心肌收缩力减弱。
（2）药物性因素：局麻药吸收入血直接抑制平滑肌和 阻滞β受体致心肌收缩力减弱。
（3）局部因素：
②阻滞顺序 ：血管舒缩、冷温觉、痛觉、触觉、运动、 压力、本体感。
自主神经、感觉神经、运动神经、本体神经
蛛网膜下腔阻滞的机制及其对生 理的影响
③阻滞平面差别：
交感神经阻滞>感觉神经>运动神经
2-4s 1-4s
④局麻药的临界浓度
蛛网膜下腔阻滞的机制及其对生 理的影响
2、间接作用（全身影响） ①循环系统的影响：
应减少，用药量过大，会出现广泛阻滞。 b、全身情况差，脱水，休克，容量不足，腹内压增高等
病人，用药量格外慎重。
硬膜外阻滞的临床应用
硬膜外阻滞失败 1、阻滞范围达不到手术要求。 a、穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不全，牵扯
内脏疼痛。 b、多次反复硬膜外阻滞，粘连，扩散受阻。 2、阻滞不全 a、局麻药的浓度和容量不足 b、硬膜外导管脱出椎间孔，阻滞范围局限。 C、导管未按预期方向插入到位。
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麻醉中的管理
BP↓and HR↓: 阻滞平面＞T4发生
临床表现:BP↓多发生于注药后15-30min, 伴HR↓,严重者 躁动不安、面色苍白. 小A扩张→外阻↓ 原因:交感N阻滞 小V扩张→血液淤积→回心血↓→CO↓ 迷走亢进→ HR↓ 处理: 补充血容量，加快输液200-300ml，Ephedrine 510mg iv or 30mg im. HR↓→Atropine.
间接作用（全身影响）
对循环系统的影响
血压 周围循环的变化 心率 心输出量 心脏功能 冠状动脉血流量
静脉容量血管扩张
↓ 回心血量↓，心输出量↓
交感神经节前纤维阻滞 小动脉扩张 ↓ 外周血管阻力↓
BP↓
高位阻滞心加速神经麻痹
HR↓
静脉压↓ ，右心房压↓ 静脉心脏反射
对呼吸的影响
对通气的影响取决于阻滞平面 低位影响较小，位臵越高，影响越大。
四、蛛网膜下隙阻滞的并发症
头痛(headache)：
发病机制:
最常见，穿刺后CSF外漏（低压性头痛)
预防：
细针穿刺 术后去枕平卧or头低位仰卧 液体正平衡
处理:
轻微头痛：卧床2-3天 中度头痛：输液2500-3000/天（等滲或低滲）， 镇静或小剂量镇痛药 严重头痛：上述措施外，硬膜外注入GS或右旋糖 酐10ml。自体血充填疗法：10ml自体血10秒内注 入硬膜外腔 “补丁(patch)”.
异常广泛阻滞
注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛 的脊N阻滞现象.（并非全脊麻） 范围虽广，仍为节段性。 广泛阻滞缓慢发生→注入药量后2030min。
穿破硬膜
原因: 操作因素、病人因素 预防: 严格操作规程. 处理: 改换麻醉方式
穿刺臵管损伤血管或导管进入并留滞于血 管: 导管误入血管，注麻药后立即出现全身 中毒反应而麻醉作用缺如.退管1-2cm or 换间隙重穿臵管. 空气栓塞：注气试验时→空气进入循环→ 量多时致死. 穿破胸膜：气胸、纵隔气肿.
感染
硬膜外间隙感染： 污染的麻醉用具or局麻药. 穿刺针经过感染组织. 其他部位感染. 蛛网膜下隙感染： 脑脊膜炎症状.
第三节 蛛网膜下隙与硬脊膜外 联合阻滞麻醉(CSEA)
CSEA已广泛用于腹盆腔手术. 既有脊麻优点：起效快,镇痛、肌松完 善，又有硬麻优点：手术时间不受限制. 一点穿刺法： 两点穿刺法： 脊麻穿刺针较细、术后头痛发生率低， 国内广泛应用.
临床表现 全部脊N支配区域无痛觉 严重低血压休克 意识丧失 呼吸停止，甚至心跳停止
处理原则：维持循环、呼吸功能
人工通气 加速输液 升压药等对症处理 全脊麻阻滞平面消退后可恢复(无后遗症)， 如果处理不及时，可致呼吸心跳停止死亡.
预防措施 防止穿破硬膜 强调注入全量局麻药前先注入试验剂量 麻醉中妥善管理导管
阻滞平面的调节
阻滞平面指皮肤感觉消失的界限 麻醉药注入蛛网膜下隙后，要在短时间内主动 调节和控制麻醉平面，达手术所需范围，但应 避免平面过高. 穿刺部位（间隙）： 首选L3-4: 仰卧时，此间隙位于脊柱最高点 经L2-3间隙注药:平面易偏高. 经L3-4orL4-5注药:平面易偏低.
影响腰麻阻滞平面调节的因素
硬膜外血肿
罕见，但在麻醉并发截瘫原因中占首位 预防： 导管质地柔软，穿刺臵管要轻巧. 对有凝血障碍或血小板功能障碍，正在 抗凝的病人避免做硬麻. 处理： 凡疑硬膜外血肿，立即检查证实→8h内 手术减压.
脊神经根或脊髓损伤
神经根损伤 脊N根损伤主要是后根→根痛（受伤N根的分布 区疼痛).咳嗽、喷嚏、用力憋气时疼痛或麻木加重 (脑脊液冲击征） 脊髓损伤 导管插入脊髓or局麻药注入脊髓→横贯性损害 (剧痛,一过性意识障碍→完全性松驰性截瘫)→死 亡或终生残废；脊髓穿刺伤→继发性水肿(截瘫). 治疗：脱水、激素(及早使用).
第二节
硬脊膜外阻滞
一、概
述
分类
单次法:（少用） 连续法： 延长麻醉作用时间，显著提高硬膜外阻滞的控 制性和安全性. 高位：穿刺部位C5-T6 中位：穿刺部位T6-12 低位：穿刺部位﹤T12 骶麻：穿刺部位骶管
二、硬膜外阻滞的作用机制 及其生理影响
Байду номын сангаас 局麻药作用的部位
椎旁阻滞 经根蛛网膜绒毛阻滞脊N根 局麻药弥散过硬膜→蛛网膜下隙→“延 迟”的脊麻
应用局麻药注意事项
加用肾上腺素： 减缓吸收速度、延长作用时间，常用1:20万 (高血压病人禁用)。 局麻药浓度选择： 容量决定阻滞范围，浓度决定阻滞深度和持 续时间。
局麻药的混合使用 1%Lidocaine+0.15%-0.2%Dicaine+1:20万Adr 注药方式 注射试验量：3ml，排除误入蛛网膜下隙可 能，了解耐受性 注入增加量：试验量后5-10min，如无腰麻征 象，可每隔5min注入3-5ml，直至满足手术要 求. 追加维持量：首次总量的1/2—1/3
三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用
适应证(indications)
下腹及盆腔手术 肛门、会阴手术 下肢手术
禁忌证(contraindications)
绝对禁忌证
中枢神经系统疾病：脊髓或脊神经根病变，脊髓 前角灰白质炎，ICP升高 全身性严重感染、穿刺部位炎症或感染者 休克患者 脊柱外伤，严重腰背疼痛病史者 腹内压明显升高者：巨大肿瘤，大量腹水，(妊 娠？) 患者拒绝腰麻的情况
根据阻滞范围
以感觉平面划分 高位脊麻 >T4 中位脊麻 T5-T9 低位脊麻 <T10 鞍麻 会阴和臀部 单侧阻滞 一侧下肢
二、蛛网膜下隙阻滞的机制 及其对生理的影响
直接作用
作用部位：脊神经前后根，脊髓 阻滞顺序：Autonomic Nf > sensory Nf >motor Nf & myelinated Ar Nf (有髓鞘的本体 感觉纤维),消退顺序则相反 阻滞平面差别：以感觉消失平面为准，交感神经 阻滞高出2-4节段，运动阻滞要低1-4节段 局麻药的临界浓度：浓度不同，可以有选择的阻 滞不同的神经纤维
第十章
椎管内麻醉
椎管内麻醉
蛛网膜下隙阻滞：腰麻/脊麻(spinal anesthesia) 硬脊膜外间隙阻滞：硬膜外阻滞/硬膜 外麻醉(epidural anesthesia)
第一节 蛛 网 膜 下 隙 阻 滞
一、概 述
根据局麻药与脑脊液比重的差别
CSF比重1.003～1.009 重比重：局麻药+5-10%GS适量(>1.020) 等比重：局麻药+6-10ml CSF 轻比重：局麻药+6-16ml注射水
呼吸抑制
原因：麻醉平面过高→肋间肌麻痹，镇静镇痛药 的影响（度氟or氟芬等). 表现：胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强。潮气量↓ 咳嗽无力，不能发声，紫绀。 处理：有效吸O2，扶助呼吸。 发生“全脊 麻”→ 呼吸停止、BP↓、心停→CPR
恶心、呕吐
诱因： BP↓↓→脑供血↓↓→兴奋呕吐中枢 迷走N功能亢进→胃肠蠕动增强 手术牵拉内脏 处理：对症治疗
相对禁忌证
高血压患者，合并冠心病，Bp>160（Sp）或 110mmHg（Dp） 慢性贫血合并血容量不足 脊柱畸形，部位不在腰部 老年患者 精神病、严重神经官能症和小儿等不合作的患者
常用局麻药
Procaine：
起效1-5min，维持时间45-90min，适用于短小手术 150mg+CSF/5%G.S 2.7ml+0.1%Adr0.3ml. 100-150mg,最多≯200mg Dicaine: 最常用重比重液（1-1-1溶液） 起效5-10min，维持时间2-3hr 1%Dicaine 1ml+3-5% Ephedrine 1ml+10%G.S 1ml 0.33%Dicaine（10-15mg，最高≯20mg) Bupivacaine：最常用药物，重比重 起效5-10min，维持时间2-2.5hr 0.75% Bupivacaine 2ml+10%GS 1ml 常用8-12mg，最多≯20mg.
局麻药在硬膜外间隙的扩散
局麻药的容积和浓度
容量：决定硬麻“量”的重要因素 浓度：决定硬麻“质”的重要因素 注射速度 注药过快→眩晕.
体位、身高、年龄、妊娠 其他：动脉硬化、脱水、休克 硬膜外间隙压力
硬膜外间隙为负压以颈部、胸部最高
硬膜外阻滞的影响
中枢神经系统
注药后一过性CSF压力升高（过速→短时间 头晕） 局麻药逾量或注入静脉丛→大量局麻药进入循 环 →惊厥 连续法→较长时间内累积性吸收→精神症状 幻觉
interspace of penetration position of the patients , gravity and dosage of anesthetic solution the speed of drug injection:1ml/5s the direction of the needle bevel
心血管系统 神经性因素： 节段性交感N阻滞，阻力血管/容量血管扩张 平面＞T4→心交感麻痹→HR↓ 药理性因素: 局麻药吸收→平滑肌抑制，抑制β-受体 →CO↓ 局麻药中Adr吸收→兴奋β-R→CO↑ 局部因素: 注速快→CSF压力↑→短暂CO反射 性↑
呼吸系统
阻滞平面的影响：与阻滞平面密切相关 ＜T8，无明显影响，≥T2-4或颈部，膈N抑制， 肺活量↓ 局麻药种类、浓度的影响 年老、体弱、久病者 其他因素