椎管内麻醉对机体的影响

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椎管内麻醉常见并发症的预防及处理

马尾综合征的治疗
一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：
（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；（3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。
1. 麻醉选择欠妥 • 脊柱畸形间隙狭窄韧带钙化过度肥胖 • 过去已多次穿刺 • 对手术部位范围估计不准 • 不能完全消除牵拉反射手术对肌松要求高 • 不能耐受此方法 • 患者不能合作 • 有药物过敏高敏反应者操作不当体位、定位、操作失误，损伤血管、神经、穿破硬膜，置管困难导管误入静脉、椎间孔、蛛网膜下腔导管脱出、扭折、受压、阻塞， • 硬膜外腔内注入过多气体、液体， 3. 管理不佳 • 局麻药选择、使用不当 • 给药方式不当 • 辅助用药不当 2. • • •
• 2、局麻药的全身毒性反应
• 原因：一次用量相对或绝对过大、药物作用部位血管丰富或误入血管是主要原因，年老、体弱等是易发因素。 • 轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR增快，短时可自性恢复。重度：神志丧失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP升高、HR增快，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制BP下降、HR减慢，甚至心跳呼吸骤停呼吸循环衰竭致死。 • 处理： ①立即停止用药；②呼吸道维护和管理：吸氧，面罩加压给氧，气管插管人工呼吸；③控制惊厥、抽搐，防止发生意外：可静脉应用安定 0.1~0.2

椎管内麻醉的并发症及处理

低血压和心动过缓的发生机制

交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低

和回心血量减少

T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自T1～T4水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化

其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌

负性肌力作用；

低血压和心动过缓的危险因素

广泛的阻滞平面

原有低血容量

原有心血管代偿功能不足、心动过缓

高体重指数、老年

术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物

突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓，

甚至心跳骤停；

椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。

广泛的阻滞平面

应用β受体阻滞剂 ?

原有心动过缓或传导阻滞

引起心跳骤停的危险因素

脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞

进行性心动过缓

老年人

髋关节手术(?....)

预防

避免不必要的阻滞平面过广、

纠正低血容量、抬高双下肢

对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位

椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。

治疗

一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；

中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；

对严重的心动过缓,静注阿托品；

严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）；

一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。

硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。

静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。

椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。

危险因素

（1）呼吸功能不全患者在应用椎管内阻

滞时容易出现呼吸功能失代偿；

椎管内麻醉

椎管内麻醉神经阻滞技术

椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙,使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用,包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法,后者还包括骶管阻滞;局麻药注入蛛网膜下腔,主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞,通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙,使脊神经根阻滞的麻醉方法,称为硬膜外间隙阻滞,简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉;

椎管的解剖与生理基础

1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4

节尾椎组成;脊柱正常时呈双“C“形,呈现4个弯曲,颈曲和腰曲向前,胸曲和骶曲向后;

2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分;椎体的功能是承重,两侧椎弓椎弓根及椎板从外侧向后围成椎孔,起保护脊髓的作用;椎弓根上下有切迹,相邻的切迹围成椎围成椎间孔,供脊神经通过;

3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑,相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接,从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带,在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性;正中入路穿刺时,穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙;

脊髓及脊神经

1、椎管内容有脊髓及其被膜脊膜、脂肪组织和静脉丛;脊膜从内向外分三层,即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜;硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层;软脊膜与脊髓紧密相贴,蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴;软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔;硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙,而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙;

椎管内麻醉和镇痛的意外及并发症防范

椎管内麻醉包括硬膜外、蛛网膜下腔、骶管腔阻滞。椎管内麻醉可阻断剧烈的伤害性刺激传入，术中可提供适当的麻醉和较好的肌松效应，减少手术应激反应。椎管内阻滞除经济实用外，还可避免全麻药对机体的全身作用，减少全麻时的返流误吸、恶性高热、气管插管等可能的并发症。椎管内阻滞术后可提供良好的镇痛，从而可减少心肌缺血、减少肺部并发症、TURP综合征的发生，并有助于术后肠功能的恢复及术后的局部高凝状态，减少深部静脉血栓的形成。椎管内麻醉和镇痛是目前公认的简单易行、行之有效的方法，在临床麻醉中占有相当可观的地位（一般综合医院达60%~70%，大医院50% 左右）；但椎管内阻滞麻醉和术后镇痛同样会对患者的生理功能有一定的影响，也会导致一些意外及并发症，有些难以避免，有些则因失误所致。在此将椎管内麻醉和镇痛的意外及并发症作一讨论，以提高认识、总结经验、吸取教训、进一步完善操作、规范管理。

一、椎管内麻醉适应证和禁忌证

1 适应证：①硬膜外阻滞、腰麻或腰硬联合麻醉常用于腹部、腰部、盆腔、肛门及会阴部位、下肢的手术；骶管腔容量大，容易发生毒性反应及阻滞不全，在成人多由低位硬膜外阻滞取代，骶管阻滞在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有一定的应用价值。②硬膜外阻滞也可用于颈部、上肢及胸壁的手术，但操作技术要求较高，麻醉管理也较复杂。胸腹部手术可采用硬膜外+气管插管全麻。

2 禁忌证：①不合作的小儿及精神病患者。②感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。③有凝血障碍者。④有中枢神经系统疾病如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出、骶裂孔畸形等和颅内压升高者。骶裂孔畸形者禁忌骶管腔阻滞。⑤严重低血容量者包括急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人；心血管疾病患者，心血管功能十分低下。⑥脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直以及严重腰背疼痛患者。

产科椎管内麻醉后严重神经并发症可能原因

✓ 临床上椎管内麻醉、甚至外周神经干阻滞时麻醉时，用相同浓度和剂量的药物其作用时间和麻醉深度有很大差异，可以推断局麻药的神经毒性反应肯定有个体差异性，但目前这种差异无法在麻醉前检查出来。
原因
4、脊髓或脊神经缺血性损害 ✓ 脊髓的动脉供应主要有脊髓前动脉、脊髓后
动脉和节段性动脉。
✓ 节段性动脉在胸段来自肋间动脉，腰段来自腰动脉，骶段来自骶外侧动脉。
✓ 节段性动脉分为前后两支，后支分出脊支进入椎管穿过硬膜后分成后根动脉与脊髓前动脉吻合后供应脊髓。
✓ 由于这一血液供应的补充，使脊髓血供四通八达，一般不会发生血供障碍，当发生栓塞及血液供应减少时常在两动脉交界(胸4及腰1) 处发生缺血性病变。
产科椎管内麻醉后严重神经并发症可能原因
原因
1、麻醉操作损伤 ✓ 穿刺点过高、针尖偏离中线可致机械性脊髓
或脊神经损伤。 ✓ 硬膜外血管破裂导致血肿，或注射气体过多
导致气肿压迫。
原因
✓ 硬膜外针刺穿脊髓或刺伤脊神经，可致脊神经断裂、脊髓内或椎管内血肿。
✓ 腰穿针可能刺及或碰触马尾神经，出现一过性麻木或放电样感觉，对神经的损伤较轻微，临床较多见而极少出现后遗症。
✓ 导致药液浓度异常增高的原因包括药液浓度过高、药物在脑脊液中分布不均，蛛网膜下腔内粘连导致脑脊液被分隔呈小室状，药物被注射到小室内难以被稀释分散。

外科学—麻醉—椎管内麻醉

（2）局麻药容积：注入的量越多，扩散越广；相同药量，如一次集中注入则麻醉范围较广，分次注入则范围较小
（3）导管的位置和方向：头向置管时，药物易向头端扩散；尾向置管时，药液多向尾端扩散；如导管偏向一侧，可出现单侧麻醉
（4）注药速度：注药速度愈快，阻滞范围越广，反之阻滞范围窄
（5）患者情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等患者，注药后麻醉范围较其他患者为广，故应减少用量。
（二）操作方法
4 麻醉平面的调节即在注药后短时间内使麻醉平面控制在手术所需的范围内。一般应在注药后5～10分钟内进行。影响麻
醉平面的因素（1）穿刺间隙：由于脊柱的生理弯曲，根据局麻药液与脑脊液的比重不同，药液将在脑脊液中沿着脊柱的
坡度流动，使麻醉平面偏高或偏低（2）患者体位：直接影响不同比重的局麻药液在脑脊液中的流向。患者注药仰卧后，应随时测定麻醉平面，
（三）并发症
1 麻醉期间（1）全脊椎麻醉：全部脊神经被阻滞，是硬膜外阻滞最严重的并发症。往往是硬膜被穿破，使注入硬膜外腔的大部或全部局麻药进入蛛网膜下腔所致。表现为注药后数分钟内即出现进行性呼吸困难、血压下降，继而呼吸停止、意识消失、危及生命。一旦发生，立即气管内插管行人工呼吸，同时加快输液并给予升压药维持循环。（2）血压下降及心率减慢：其机制同腰麻。常在注药后20～30分钟内出现，必要时给予麻黄碱、阿托品处理。（3）呼吸抑制：见于颈部和上胸部阻滞，严重时可致呼吸停止。因此，高位阻滞应用低浓度、小剂量麻药。必要时给氧并行辅助呼吸。（4）恶心呕吐：同腰麻。（5）局麻药毒性反应：系药物用量过大或误注入血管所致。注药时一定要回抽，无血后方可注药，同时应严密观察患者有无自觉症状，一旦发现，立即按局麻药中毒的治疗原则进行处理。

腰椎间盘突出术后行椎管内麻醉的影响

摘要：腰椎间盘突出症又称为髓核突出症、腰椎间盘纤维环破裂等，是因为椎

间盘退变及损伤引起纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根或马尾神经所出现

的一系列症状或体征。俗称“腰脱”。腰椎间盘突出症目前是一种常见病、多发病，普通人群对这种病的诊断和治疗的认识仍存在许多问题，本文针对腰椎间盘突出

术后行椎管内麻醉的影响内容，进行了如下分析，以供参考。

关键词：腰椎间盘突出；行椎管内麻醉；影响分析

前言：腰椎间盘突出症术后综合征是指腰椎间盘突出症手术后仍有相应受压

所表现出的相应神经所支配区域的症状，或术后出现的腰腿痛及下肢的痠胀麻木，或术后出现单独的腰痛及下肢局部的麻痛等术后症状之统称。

一、材料与方法

1、资料：本研究经过某医院专家伦理委员会同意，所有患者签署知情同意书。接受剖宫产手术的产妇术前查房曾经接受过腰椎间盘突出手术的患者被纳入

标准。所有患者如在医院行作者腰间盘突出手术则调取其病历资料。未行过该手

术者作为对照组被纳入本研究。为排除由麻醉操作水平造成对结果观察的影响，

所有患者的椎管内麻醉由有相同资历麻醉医生完成。患者有脊柱侧弯、腰椎滑脱、慢性腰痛病史（慢性疼痛超过6个月，需要长期服用止痛药物或者采取其他止痛

措施）被排除本研究范围。所有操作过程由麻醉主治医师监督完成。

2、方法：如果在麻醉及手术过程中患者主诉有腰痛、感觉或者运动障碍及

其神经根症状则认为有神经系统症状表现。患者主诉有疼痛感觉时采用视觉模拟

评分（VAS）来评定。所有患者麻醉体位为左侧卧位。对照组首选择L2～3或者

椎管内麻醉

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(二) 硬膜外阻滞操作不当
1 、病人体位不当,穿刺定位和操作失误 2 、穿刺时误伤血管、神经或多次刺破硬膜； 3 、穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉,注入麻药无麻醉效果; 4 、硬膜外导管过软或穿刺针不匹配; 5 、导管置入过短或固定不牢;
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6 、导管误入蛛网膜下腔; 7 、导管在硬膜外腔未能按预期方向插入; 8 、导管插入一侧致单侧硬膜外麻醉; 9 、导管扭插受椎板挤压或被血块阻塞;麻药不能注入; 10 、在测试穿刺针是否进入硬膜外间隙过程中,注入过多空气或液体。
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阻力消失：
针进入皮肤--皮下组织--脊上韧带--脊间韧带--接一盛有生理盐水内有一小汽泡的注射器，推动注射芯，有回弹阻力感，同时汽泡缩小，液体不能注入，反复推注试探，继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带，阻力顿时消失的落空感，注液无阻力，表示到达硬膜外腔，回抽无液。
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(2) 负压现象：
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(三) 硬膜外阻滞管理不佳
1 、选用的局麻药效能差 2 、局麻药用量不足 3 、给药方式不当 4 、辅助用药使用不当 5 、病情严重者
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椎管内麻醉争议
一、是一种好麻醉方法吗﹖ 二、椎管内麻醉辅助镇静药可能带来致命危害！三、椎管内麻醉出现麻醉意外的几率高于全麻；四、为什么不都选择全麻？
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五、硬膜外阻滞失败原因探讨

椎管内麻醉对机体的影响

椎管内麻醉对机体的影响 1.对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高低和运动神经阻滞程度。如肋间肌和膈肌同时被麻痹，则导致通气不足甚或呼吸停止。因此高位硬膜外阻滞时，应降低局麻药浓度。 2.对循环的影响：血压下降，心率减慢。 3.对其他系统的影响： A.椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。 B.骶神经阻滞后，术后易发生尿潴留。（一）蛛网膜下隙阻滞（“腰麻”）将局麻药注入蛛网膜下隙，产生神经阻滞。影响麻醉平面的因素： ①局麻药的剂量、比重、容积； ②穿刺间隙； ③病人体位； ④注药速度。 1.适应症适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。如：阑尾切除、疝修补、肛瘘切除术等。 2.并发症术中：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐；术后：腰痛、头痛、尿潴留、脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征。 3.禁忌症 ①中枢神经系统疾患 ②休克 ③穿刺部位或附近皮肤感染 ④脓毒症 ⑤脊柱外伤或结核 ⑥急性心力衰竭或冠心病发作 ⑦凝血功能障碍（二）硬膜外隙阻滞将局麻药注入硬膜外隙，产生某一节段神经阻滞，应用范围较广。 1.适应症常用于下腹部、腰部及下肢手术，且不受手术时间的限制。也可用于颈部、上肢和胸壁的手术。胸、腹、下肢手术术后镇痛。 2.并发症 2.1术中并发症（1）全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最严重的并发症。由于硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下腔所致。一旦发生，病人数分钟内呼吸停止，血压下降。应立即行人工呼吸，维持循环。（2）局麻药毒性反应硬膜外隙有丰富的静脉丛，硬膜外导管可误入血管内，或损伤血管，注入局麻药后，血内局麻药浓度过高，导致毒性反应。（3）血压下降（4）呼吸抑制（5）恶心、呕吐 2.2术后并发症 ①神经损伤 ②硬膜外血肿 ③硬膜外脓肿 ④脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉是终末动脉，如较长时间血供不足，可引起脊髓缺血甚至坏死，称脊髓前动脉综合征。可能原因： Ⅰ.原有动脉硬化，血管腔狭窄，见于老年人； Ⅱ.局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩； Ⅲ.麻醉期间较

椎管内麻醉及影响因素

• 确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。
• 4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。 • 5、负压实验可用悬滴法，不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。
（二）术中管理
• 硬膜外间隙注入局麻药5min~10min内，在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝；20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋完全。针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除感觉神经被阻滞外，交感神经、运动神经也遭阻滞，由此可引起一系列生理扰乱。同脊麻一样，最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时进行处理。
2. 坐位
• 臀部与手术台边沿相齐，两足踏于凳上，两手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。这种体位需有助手协助，以扶持病人保持体位不变。如果病人于坐位下出现头晕或血压变化等症状，应立即平卧，经处理后改用侧卧位穿刺。鞍区麻醉一般需要取坐位。
（三）穿刺部位和消毒范围
• 蛛网膜下腔常选用腰3-4棘突间隙，此处的蛛网膜下腔最宽，脊髓于此也已形成终丝，故无伤及脊髓之虞。确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或腰3-4棘突间隙。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。穿刺前须严格消毒皮肤，消毒范围应上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。消毒后穿刺点处需铺孔巾或无菌单。

椎管内麻醉

第七章椎管内麻醉

Intravertebral Anesthesia

椎管内麻醉含蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)和硬膜外间隙阻滞麻醉(epidural anesthesia)，后者还包括骶管麻醉(sacral canal anesthesia)。将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根引起的阻滞称蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊麻，也叫腰麻；将局麻药注入硬膜外间隙作用于脊神经，使感觉和交感神经完全被阻滞、部分运动神经纤维被阻滞，称为硬膜外腔阻滞。在硬膜外腔放置导管，经导管间断或持续用药称为连续性硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)。另外近年来已成功用于临床的腰硬联合麻醉(spinal and epidural combination anesthesia)也属于椎管内麻醉的范畴，它是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。

第一节椎管内麻醉的相关解剖

一、椎管的解剖

椎管内麻醉必须依赖于盲探性椎管内穿刺术的成功，因此熟悉椎骨的骨性标志、棘间韧带、神经组织、硬膜与骨性结构的关系，是提高穿刺成功率，减少并发症的前提。

1．脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及尾椎组成。

2．成人脊椎呈现4个生理弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。

3．为帮助记忆各椎体的大致结构，便于理解各部位穿刺的要领，提供以下短句供参考：

颈椎：颈椎体小棘分叉，横突有孔通上下；

胸椎：胸椎棘突长而斜，两处肋凹构关节；

腰椎：腰椎体大形似肾，棘突板状水平伸；

椎管内麻醉致术后下肢感觉及运动功能障碍1例

椎管内麻醉致术后下肢感觉及运动功能障碍1例患者女性，30岁，既往体健，无心肺等疾病，术前各项常规生化凝血ECG胸片均未见

异常，ASA分级Ⅰ级，主因“G1P0孕41周临产”，拟于连续硬膜外麻醉下行分娩镇痛。病人

入手术室，建立静脉通道，监测生命体征，BP：115/70mmHg，HR：75次/分，SPO2：99%，采取右侧卧位，选LI～L2间隙为穿刺点，穿刺顺利，无神经穿刺异感症状，根据阻力的突然

的消失、生理盐水测负压试验无阻力及无脑脊液流出等现象，判断穿刺针已进入硬膜外间隙。顺利置入硬膜外导管，置入深度为3cm，回抽无脑脊液及血液回流，硬膜外给予0.1%罗哌卡

因和0.5ug/ml舒芬太尼混合液3ml，五分钟后患者生命体征平稳，给予剩余7ml混合液，观

察30min后患者生命体征平稳，镇痛效果确切接硬膜外自控镇痛泵(1%罗哌卡因10ml、45ug

舒芬太尼、生理盐水混合液100ml，8～10ml/h，锁定时间15～30min)，测量镇痛平面T10，

进行疼痛VAS及运动神经阻滞（Bromage）评分，安返病房。7小时后因“头盆不称”入手术室行“子宫下段剖宫产术”。监测生命体征，BP：121/72mmHg，HR：92次/分，SPO2：99%，回

抽无脑脊液及血液，硬膜外导管注射药物5ml（1%利多卡因+0.5%罗哌卡因），5分钟后五不适，生命体征平稳，给予剩余15ml，10mim后测麻醉平面T8，消毒铺巾行手术，术中顺利。手术结束后拔出硬膜外导管，检查硬膜外导管完整，患者安返病房。12小时后随访患者无麻

椎管内麻醉的并发症

椎管内麻醉并发症的防治（专家指导意见）

(征求意见稿)

中华医学会麻醉学分会王俊科

椎管内麻醉在我国，尤其在基层医院仍是一种广泛应用的麻醉技术。椎管内麻醉并发症是指椎管内注射药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。椎管内麻醉后发生的永久性严重并发症对病人和麻醉医生来说无疑是灾难性的。但值得注意的是，与外科操作及体位相关或由于病人潜在疾病所表现出的不良反应，在临床上也时常被误认为是椎管内麻醉的“并发症”。有关椎管内麻醉并发症的发生情况，在不同地区和不同医疗机构存在着差异，目前尚无全国性的统计资料。随着近年研究的进展，尤其是循证医学方法的应用，对椎管内麻醉并发症的病因、危险因素以及防治方法有了许多新的认识。鉴于此，中华医学会麻醉学分会组织专家依据当前的研究资料制定出本指导意见，其目的在于普及椎管内麻醉并发症防治的基本原则、降低麻醉风险并最大程度地改善病人的预后。本指导意见仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。总体看来，椎管内麻醉并发症可分为生理效应相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类。

一、生理效应相关并发症

（一）血流动力学并发症

概述

低血压和心动过缓是椎管内麻醉最常见的生理效应。低血压一般定义为收缩压低于80mmHg（或90mmHg），也可定义为收缩压（或平均动脉压）的下降幅度超过基础值的30%。椎管内麻醉中低血压的发生率为8%～33%。心动过缓一般指心率低于50次／分，或心率降低的幅度超过基础值的30%，其发生率为2%～13%。严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，是椎管内麻醉严重的并发症。脊椎麻醉（简称脊麻）和硬膜外麻醉心跳骤停的发生率分别为0.6/10000～2.5/10000和0～0.6/10000。

椎管内麻醉并发症常见原因与对策

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尿潴留
·病因 ·支配膀胱交感神经和副交感神经麻痹所致； ·也可因应用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起； ·如果膀胱功能失调持续存在，应排除马尾神经损伤。
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尿潴留
·预防和治疗 1、使用能满足手术需要，作用时间最短的局麻药和最小的有效剂量； 2、围手术期没有放置导尿管者，控制静脉输液量； 3、检查膀胱充盈情况，如术后6—8小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于400ml，需放置导尿管。
·预防和治疗 1、避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量 2、对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30度体位 3、补充术前液体缺失量和阻滞麻醉产生的相对血容量不足 4、一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等 5、严重低血压，或合并心率减慢者，可静注麻黄碱5-10mg，必要时可重复，心率增快者，可静脉注射苯肾上腺素50-100ug
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短暂神经症(TNS)
·病因：目前尚不清楚 1、局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高； 2、体位影响，截石位手术发生率高于仰卧位； 3、手术种类，如膝关节镜手术等； 4、穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式脊麻针造成局麻药的浓聚等。
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短暂神经症(TNS)
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异常广泛脊神经阻滞
·病因 ·局麻药误入硬膜下间隙； ·患者并存妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙容积减小；

椎管内麻醉的意外及并发症

第43章椎管内麻醉的意外及并发症

椎管内麻醉的意外是指罕见的不良反应，对身体产生严重的危害性，生理干扰急骤且强烈，而对其发生常不能预料，亦难以作有效的预防（如导管插入硬膜外间隙静脉内所发生的局麻药中毒反应）。椎管内麻醉的并发症是指药物作用或技术操作给机体带来的不良影响，有一定的发生率，有的属不可避免，虽有一定的预防方法，但尚不能完全被控制。意外和并发症之间虽无明确的界限，但在起病时间上，意外总发生在椎管内麻醉的即刻，并发症则多发生于麻醉后，但也可立即发生（如低血压）；在严重程度上也甚少差别，都可能引起病人死亡。意外有可能转变为并发症。本章将椎管内麻醉意外及并发症并在一起讨论，而且着重讨论脊麻及硬膜外麻醉特有的意外和并发症。

第1节脊麻的并发症

脊麻的并发症包括轻度的并发症及严重的并发症，前者如：低血压、平面过高、呼吸抑制、脊麻后头痛及背痛；后者如：神经损伤、脑膜炎、马尾综合征、硬膜下出血、脑损伤及死亡等。

一、轻度的意外及并发症

（一）低血压

是脊麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞，静脉回流减少，使心排血量降低所致。静脉回流减少的程度同交感神经阻滞的范围及病人的体位相关。麻醉前进行血管内扩容，麻醉后调整病人的体位可能改善静脉回流，从而增加心排血量和动脉血压。脊麻时输注500~1000毫升晶体或胶体液可对抗其血管扩张导致的血容量相对不足。如果血压仍不能维持，可试用5~10度的头低位以改善静脉回流而又不影响麻醉平面。进行扩容和调整体位后血压仍不升，应使用血管加压药，麻黄碱是最常用的药物，它兼有α及β受体兴奋作用，可收缩动脉血管以升高血压，也能加快心率，一次常用量为5~10mg，但反复使用可能导致快速耐受性。