2014年上半年医疗安全不良事件分析
2014医疗器械不良反应上半年分析报告(2)
我院2014年半年药品不良反应及可以医疗器械不良事件报告分析表第一部分药品不良反应摘要目的：回顾性总结上半年药物引起的不良反应(ADR)，为临床安全合理用药提供警示。
方法：对17例药物不良反应报告进行分析评价。
结果：抗菌药物的ADR发生率最高(55.42％)。
ADR的临床表现以皮肤系统损害最常见(54.81％)，经过相应的治疗均恢复正常。
结论：发生ADR最多的是抗菌药物，其中以头孢菌素类占首位;ADR的临床表现以皮肤损害为主;联合用药应注意配伍禁忌;中药的ADR不容忽视。
资料与方法2014年1～6月药械科共收集的药物不良反应(ADR)患者17例，男10例，女7例。
方法：将收集的ADR报告，按患者年龄、不同给药途径、不良反应的药物分布、药品剂型、累及的器官、系统临床表现等情况进行总结分析。
结果年龄比例：不同年龄阶段都有药品不良反应的发生，年龄25个月～75岁。
60岁以上的老年患者的ADR发生9例，发生率较高(52.9％)。
不同给药途径与ADR的发生：由统计结果可知，由静脉滴注引起的ADR较高有15例(88.2％)，口服给药2例(11.8％)。
引起ADR的药物种类：引起ADR的药物共20种，其中，抗菌药物引起的ADR居首位，7例(41.2％);其次是中药注射剂引起的ADR3例(17.6％);生物制剂引起的ADR排第3位，其他包括7例(41.2％)。
ADR的临床表现：ADR累及的器官主要包括皮肤及附件、神经系统、消化系统、呼吸系统等。
其中，以皮肤及附件、消化系统、神经系统最为常见，ADR通常是涉及多系统多器官的，具体累及的器官及系统。
讨论根据统计结果，60岁以上的老年患者的ADR发生高(52.9％)，主要是因为老年人用药较多，有80％以上的老人常年需要药物维持。
老年人药动学参数的改变使血药浓度常保持在较高水平，体内的自我稳定功能减弱，药物效应相应增强，各系统尤其是中枢神经系统对多种药物敏感性增高，而机体免疫功能退化，易出现变态反应。
2014年不良事件汇总分析
2014年不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患，保障患者安全，我院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全（不良）事件报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医务人员的医疗安全不良事件报告意识及积极性，现将2014年各科室主动上报到医教科的医疗安全不良事件分析汇总，以利于总结经验教训，消除安全隐患，防范医疗事故，不断提高医疗质量。
2014年医教科共收到5个科室上报的7例不良事件。
其中康复科1例，骨科二病区2例，耳鼻喉科1例，口腔科1例，乳腺肿瘤科2例。
医疗不良事件分布123康复科耳鼻喉科骨二科乳腺肿瘤科口腔科科室不良事件例数例数按事件发生对病人或家属的影响：潜在不良事件轻度伤害重度伤害极重度伤害潜在不良事件轻度伤害重度伤害极重度伤害潜在不良事件：1、康复科脑出血患者进行平衡功能训练期间进食诱发恶心、呕吐；2、耳鼻喉科左耳外伤性鼓膜穿孔患者隐瞒病情，致医务人员对检查结果误判；3、骨二科左股骨头中心性脱位伴髋臼骨折术后患者术后约12小时出现休克表现，立即转入ICU ，家属认为医务人员监护不到位。
轻度伤害：1、乳腺肿瘤科肺癌患者住院期间因头晕跌倒致头部外伤；2、乳腺肿瘤科右肺腺癌患者输血后出现颈部四肢皮肤红疹、瘙痒。
重度伤害：口腔科左下8埋藏合并面瘘患者埋藏牙拔除术中发现位置与拍片显示有出入，虽已松动但因粘连不能顺利取出。
极重度伤害：骨二科右肱骨外科颈骨折内固定手术术后患者突发心跳、呼吸骤停，抢救无效死亡。
一、我院出现不良事件原因分析：1、医务人员责任心不强，对患者观察不到位，病史询问不详细，对病情估计不足；2、医院对应急预案处理不到位；3、医务人员与患者缺乏沟通；4、部分科室不良事件上报少，不符合实际，科室人员对不良事件上报制度落实不严格，缺乏理解。
二、大部分科室没有上报不良事件原因分析：1、没有发生不良事件，或医务人员对不良事件认识不足，责任心不强，上报意识缺乏。
2014年上半年不良事件原因分析
查对错误 治疗错误 3% 10% 用药错误 6% 院内压疮 12%
导管脱落拔出 42%
外伤烫伤 坠床1% 4% 跌倒 医嘱处理错误 5% 5%
查对错误 治疗错误 用药错误 院内压疮 外伤烫伤 坠床 跌倒 医嘱处理错误 导管脱落拔出 其他
1-2季度护理不良事件发生例数柱 状图
一、二季度护理不良事件发生例数柱状图 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 一季度 二季度
20 15 10 5 0
医嘱 导管 查对 治疗 用药 院内 外伤 坠床 跌倒 处理 脱落 其他 错误 错误 错误 压疮 烫伤 错误 拔出 5 1 3 1 4 7 2 1 0 1 2 3 1 1 3 17 15 7 2
一季度 二季度
一季度 二季度
• 2014年上半年共发生不良事件77起，来源 于全院各个临床科室，从分类来看，排在 前三的是：导管脱落、院内压疮、治疗错 误
不良事件1-6月发生趋势
不良事件1—6月发生趋势图 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1月 2月 3月 4月 5月 6月
不良事件1—6 月发生趋势图
• 从月趋势图来看，排在前三的是：1月、3 月、4月。
1-6月不良事件分类比例图
2014年1-6月份不良事件分类及比例
其他 12%
分析原因
1、因肺部感染，痰多，插管后吸痰难于达 到预期效果，导致痰痂在导管内积存。 • 2、导管有痰痂不够通畅 • 3、护士对呼吸机使用过程中出现的常见问 题不了解。 • 4、护士对气管插管患者吸痰操作不熟练
改进措施
• 1、组织科室护士学习呼吸机的应用。 • 2、组织科室护士学习呼吸机常见故障排除。 • 3、组织科室护士学习气管插管患者吸痰做 到人人过关。
2014年不良事件汇总
2014年第三季度 科室 麻醉科 重症医学科 骨伤五/肛肠科 外三/外五科 外二科/肛肠 骨伤三科 骨伤二科 骨伤一科 脑病科 外一/肾内 妇科 产科 五官/肿瘤 肝病科 肺病科 针康科 心病科 儿科 脾胃科 中心门诊 合计 6 19 1 1 2 1 1
烫伤 给药错误、非计划拔 管 发生院内压疮 针刺伤 给药错误、针刺伤 跌倒4例；针刺伤1例 给药错误、烫伤
Ⅳ级 Ⅲ级
Ⅱ 级
Ⅰ 级
事件
原因分析
1.部分科室护士责 任心及自我保护意 识不强，风险意识 不足，未严格执行 查对制度,从而导 致给药错误；2.患 者跌倒事件中,均 存在环境设施欠安 全，护理人员的防 跌倒措施不力、宣 教不到位及家属不 配合而导致；3.护 士在执行艾灸治疗 过程中，因病人不 配合，未及时巡 视，安全措施落实 欠到位等导致烫伤 事件发生；4. 个 别科室对深静脉管 道护理欠规范，因 管道固定方法不 当，护理操作疏 忽，移动不当以及 观察不到位导致造 成深静脉管道脱 出；5.本月发生院 内压疮2例，因护 士对压疮风险防范 意识不强，交接班 制度落实不到位， 夜班护士未认真落 实防压疮措施导致 压疮发生;6.发生 针刺伤2例，因带 教老师操作带教不 规范，忽视职业安 全教育护生缺乏相 关知识，自我防护 意识淡薄导致事件 发生。
整改措施
1 2 1
患者跌倒 患者跌倒2例；给药 错误1例；
2
烫伤、非计划拔管2来自3 1烫伤1例、跌倒2例、 给药错误2例； 发生院内压疮
于护长例会时对不 良事件进行分析, 针对事故问题提出 整改措施,各科传 达会议时对事件进 行传达教育,引以 为戒,避免相同事 件的发生.
1
1 5 2
注：跌倒9例；给药错误5例；烫伤5例；非计划拔管2例；院内发生压疮2例；针刺伤3例；共26例。
医院不良事件及医疗投诉讨论会
握清洗方法后器械统一交供应室清洗。
3、供应室派相关护士去上级医院学习，了解上级 医院是如何解决类似情况。
事件五：手术室上报手术器械不匹配，影响手术进 程。
事件经过： 2014年2月23日，外一科患者在手术室拆除内固 定，医生切开皮肤后发现我院配备的螺丝刀太厚，与内 固定螺丝不符，无法顺利进行手术，增加了医疗安全风
心的服务。多于患者沟通。尽可能使用通俗易懂的语言， 使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众 的需求。
2、质管办负责全院投诉管理工作的组织、协调和指 导工作，定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作 的意见或建议，按时对科室的投诉记录定期检查，从中查 找原因，并从患者反映问题中讨论解决，使得患者满意。
整改措施：
1、设备科定期对制氧设备进行检修。
2、手术室制定应急预案，确保手术顺利进行，并
配备罐装氧气，以备不时之需。
3、制氧及控压设备，配备出现故障短信自动报警 系统，设备异常时短信通知工作人员及时处理。
事件四：口腔科上报供应室器械清洗不干净，影响 操作。
事件经过：
2014年3月3日，口腔科医生在为病人进行临床治
险。
原因分析： 1、在我院住院拆除骨折内固定的部分患者，并不是 在我院做的植入手术。 2、在外院做手术使用的钢板及螺钉与我院所用的拆 除器械不匹配，增加了手术风险。
整改措施：
1、药械科增加骨科器械的种类配备。
2、以后对骨科器械供应商，要求其在供应器械的
同时也应配备相应的拆除器械。
3、手术室也应该多收集一些拆除内固定的器械， 以备不时之需。 4、外一科主任根据所需器械，定期给药械科提交 一份材料计划。
1起：5月15日内一科患者跌倒致骨折 2起：12月10日儿科患儿家长楼道跌倒。 3起：内二科12月25日患者跌倒。致患者皮肤擦伤。
2014年上半年不良事件报告汇总
立即挤出血液、流动水冲洗后消毒，已报告预报科。
操作不当0:40护士皮超清洗术后器械时不慎将污水眼镜，该患者为梅毒患者。
立即审理盐水冲洗眼镜后上报护士长及院感科，并按相关规定处理。
防护措施不到位；防护不够强；手术室水龙头不能控制；清洗槽太浅。
局部已行碘酒消毒；视病情该病受压部位。
1.病员多器官衰竭；2.全身水肿；3.全身消瘦、骶尾部骨骼突出。
②外科一病区：病员郭文良（男、65岁、脑出血）补2014.3.10 8:00交接班时发现患者骶尾部皮肤破溃约0.5×1cm。
立即更换体位并用洁悠神喷洒破溃处。
病员皮肤弹性差；护士评估不到位。
加强营养，管喂饮食，静脉滴营养；Q1h翻身；保持床单元整洁。
2014年上半年护理不良事件报告汇总分析
项目
事件内容
处理措施
原因分析
经验教训/持续改进措施
备注
职业
暴露
（3例）
①肛肠科：5/3 8:30护士皮超在整理治疗盘时被消毒液盒地下裸露的胰岛素针头刺伤食指出血。
立即挤出血液、流动水冲洗后消毒，已报告预报科。
护士未规范处置医疗废物；护士自身疏于防范。
全科通报情况；严格执行医疗废物处置规范；严格执行交接班制度。
立即停药，回抽药液，硫酸镁湿热敷，抬高患肢。
化疗药物重视不够，健康教育不够使患者关注度不够，护士对血管条件评估不到位，未请会诊。
全科通报，对化疗患者严格按照初次化疗病人进行健康教育和巡视。对非置管化疗患者请护理会诊评估血管，尤其是血管条件差的应在输液小组指导下进行
②19/6门诊部（CT室）：09:13肛肠科病人刘克林行胸、全腹增强CT穿刺成功后高压推注碘海醇70ml时诉疼痛，立即终止注射，发现穿刺部位5X4cm肿胀。
2014年3季度医疗安全不良事件分析
仁寿县骨科医院医务科关于对医疗安全（不良）事件管理成效分析总结（第三季度）时间：2014年9月30日10：00地点：医务科办公室参加人员：黄泽如副院长、唐健清副院长、胡娟明医务科副主任、王佰元医务科副主任等医疗质量管理委员会成员。
主持：黄泽如副院长会议内容：医疗纠纷及医疗安全（不良）事件医务科胡娟明副主任：通报一下2014年第三季度医疗纠纷及医疗安全（不良）事件情况。
三季度我院处理0起医疗纠纷，医疗安全（不良）事件3起。
本季度医疗安全（不良）事件按照级别为III级事件（未造成后果事件）3起。
按照类别分为医护安全事件1起，医疗技术检查事件为1起，信息传递错误事件、药物调剂分发错误1起，经医疗质量管理委员会分析后认为存在以下问题:1、违反规章制度和操作常规一些医务人员不认真执行医疗规章制度，对医疗技术操作常规不熟悉，医疗工作中不细心、不严谨、不虚心、不请示，基础不牢、粗糙蛮干，导致诊疗和护理中的差错，造成医疗纠纷。
2、与病人沟通缺少语言艺术有一些医务人员缺乏与患者沟通的能力，说话缺少艺术和技巧，对病人咨询的回答过于绝对，一旦不能达到病人或亲属所期望的，往往引发不必要的医疗纠纷。
3、科室与科室之间衔接沟通不到位。
4、个别医生存在不合理用药。
黄泽如副院长：随着人们的法律意识逐步增强，患者的健康水平日益提高，使医疗工作的风险越来越大。
我们必须积极采取切实可行的防范措施，依法调整和规范医疗行为，有效的防范和减少医疗纠纷的发生。
针对上述问题，医疗质量管理委员会委员会决定采取以下整改措施：1、加强素质培养，提高医疗质量。
抓质量管理首先要抓人才建设，抓人才建设必须抓全面素质培养，包括政治素质、业务素质、医德医风等。
尤其要抓好医务人员的“三基”训练，打好基本功，提高业务技术水平和医疗质量。
2、抓好制度建设，强化执行意识。
抓好制度建设，严格执行各项规章制度是做好医疗质量管理工作的根本保证。
包括“行政查房制度”、“疑难病历讨论制度”、“三级医师查房制度”、“三查七对制度”、“术前术后讨论制度”、“首诊负责制度”、“病历书写制度”、“交接班制度”、“医疗设备管理制度”、“院内感染控制制度”等。
2014年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结
一、本季度主动报告医院安全不良事件统计与分析 （一）按类别统计51015202530医疗护理院感药事输血设备服务治安2014年度第一季度医院安全不良事件统计总表2014年度第一季度医疗不良事件级别构成图Ⅱ级8%54%Ⅰ级2%外二4%6%4%检验其他外一9%2014年度第一季度医疗不良事件科室构成图（四）2014年度第一季度医院安全不良事件原因分析（鱼骨图）8“环”-环境“法”-方法“测”-监测 “机”-设备“人”-人员惯性思维 人员少二级学科增加 工作量增加 人员储备不足知识更新不及时操作不规范 人员培训不到位基础知识掌握不到位个人状态 责任感不强风险意识不强核心制度落实不到位“料”-材料设备老化 维修保养不及时零部件使用寿命到期阿奇霉素引起胃肠道反应头孢唑啉呐引起过敏反应医保、新农合监管不到位医患沟通不到位 无菌操作不规范 输液处理不规范脂肪乳静滴引起胃肠道反应楼道灯暗地面湿滑无警示牌护理宣讲不到位手术操作不当科室现场管理不到位医院不良事件管理监测系统不完善（五）医院安全不良事件原因分析及整改措施二、医疗投诉统计及分析（一）按解决途径及鉴定级别统计（二）按科室统计17%17%中医科32%2014年度第一季度医疗投诉纠纷科室构成图（三）关于2014年第一季度医疗投诉纠纷原因分析（鱼骨图）方法环境其他物质人员惯性思维抢救设备不足 门诊病种单一知识更新不及时操作不规范人员培训不到位 基础知识掌握不到位个人状态 责任感不强 风险意识不强门诊管理核心制度落实不到位 门诊设施有限门诊手术器械 沟通书 消毒管理不到位患方期望值高 条款不完善 医患沟通不到位门诊与住院部的对接侥幸心理熟人介绍风险意识不强未积极参加培训医患矛盾日益加剧 媒体负面报道 纠纷多处理方式不合理相关人员的意见亲戚、朋友医疗费用高 不能报销多次手术 多次住院转院转诊老龄化人员少辞职 进修 人力资源管理不规范 患者不满意书写不规范本季度医疗投诉发生有6起，主要集中在3月中旬，大都属于无责性投诉，发生赔偿的投诉仅有一起，赔偿额共计2000元。
2014年上半年不良事件上报情况分析
2014年上半年全院不良事件分析报告一、不良事件分级Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
2014年上半年，医院各部门共收集不良事件112例。
如上图所示，2014上半年，共上报Ⅰ级事件4例，Ⅱ级事件20例，Ⅲ级事件55例，Ⅳ级事件33例。
未造成后果事件及隐患事件占78.57%，这就要求医务人员认真对待隐患事件，发现隐患，及时上报以免造成不良后果。
二、不良事件发生的人群分布在发生不良事件的患者中，男性70人，女性40人，男性多于女性；发生不良事件的患者随年龄不同也有差异，如下图所示：如上图所示，在人为划分的6个年龄段中，4-15岁年龄段发生不良事件的人数最少，其次为0-3岁年龄段，这可能是因为此年龄段中就诊住院的人数较少；而56-75随年龄段最易出现不良事件，这首先是因为医院接收此年龄段人数多，加之随着年龄增长，基础疾病多，自理能力较差。
三、不良事件发生的时间分布112例不良事件中，发生于休息日36例，发生于工作日76例。
2014年上半年共有节假日56天，工作日126天。
如图所示，每休息日的不良事件发生频率高于工作日的发生频率，则上半年数据说明不良事件相对更容易发生于节假日。
四、不良事件发生地点据统计，112例不良事件中，有96例发生于病房，2例发生于厕所，5例发生于手术室，7例发生于门诊,2例发生于院外。
这是由于门诊病人在院停留时间较短，而住院病人在病区内停留时间较长，发生不良事件的频率也越高。
五、不良事件类别由上图可知，在上半年所报不良事件中，药物不良反应19例，治疗错误17例，信息传递错误15例，知情同意事件14例，基础护理事件11例，医疗技术检查及设备器械不良事件各9例，方法技术错误事件7例。
2014年第一季度医疗安全不良事件总结
医疗安全（不良）事件管理分析总结——2014年第一季度2014年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。
报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。
一、事件统计分析本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。
医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。
二、事件原因分析第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。
（一）冲动事件分析本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。
2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。
4、未严格执行风险评估制度。
（二）、病人逃跑、出走事件分析本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下：医院因素 医护人员因素医院娱乐设施不全 病情评估不到位探视制度不规范 护士责任心不强 奖惩制度不完善 宣教、疏导不到位 检查制度不健全 病人多、工作繁忙病态心理支配，自感病室如地狱后勤人员安全 生活单调、苦闷防范意识差 思念家人担心工作、经济困难后勤因素 患者因素三、整改意见个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：（一）、不良事件报告管理方面1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良事件报告内容方面1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；3、加强后勤工作人员培训。
2014年第一季度不良事件报告通报
沭阳县人民医院2014年第一季度医疗安全（不良）事件报告通报文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-05 审核者：刘海林批准者：王洪建执行时间20140401一、基本情况：2014年第一季度共报告医疗安全（不良）事件61件次，其中护理部接报26件次，医务处接报35件次，其中一例神内Ⅱ病区静脉滴注安定滴速过快的病例，医生和护士分别上报了医务处和护理部；按照等级医院评审要求，医疗安全（不良）事件报告按每百张床位年上报率达到10%以上即可达“C”，本季度实际接报60例，按续时进度达到要求。
具体各科室上报情况：儿科Ⅰ病区6例、儿科Ⅱ病区例7例、骨Ⅰ科2例、骨Ⅱ科1例、骨Ⅲ科8例、肾内风湿科2例、放疗科3例、妇产科Ⅱ病区3例、胸心外科2例、急诊科3例、神经外科4例、神经内科Ⅱ病区4例、神经内科Ⅰ病区4例、消化科1例、呼吸科1例、门诊输液室1例、肿瘤Ⅰ病区1例、产房4例、手术室1例、未填科室2例。
本季度未上报医疗安全（不良）事件的科室有：普外Ⅰ病区、普外Ⅱ病区、泌尿烧伤科、五官科、心内Ⅰ病区、心内Ⅱ病区、妇产Ⅰ病区、新生儿病区、ICU、医技科室、后勤等。
医疗安全（不良）事件报告分级：Ⅰ级事件0例、Ⅱ级事件2例、Ⅲ级事件31例、Ⅳ级事件27例。
不良事件类别：信息传递错误事件4例、治疗错误事件4例、方法/技术错误事件9例、药物调剂分发错误事件4例、设备器械使用事件1例、导管操作事件2例、医疗技术检查事件1例、基础护理事件4例、诊疗记录事件2例、其它事件19例、未填类别10例。
本季度医疗安全（不良）事件报告总体情况较好，大部分科室都比较重视，都能积极主动上报，同时能够积极分析查找原因，并及时予以妥善处理，没有发生医疗纠纷。
二、存在问题1、部分科室对医疗安全（不良）事件报告重视程度不够，文件学习不到位，以至第一季度医疗安全（不良）事件零报告。
2、有的医务人员对医疗安全（不良）事件分级概念不清，将Ⅰ—Ⅳ级理解反过来，Ⅳ级事件报为Ⅰ级事件如妇产Ⅱ病区。
医疗安全不良事件分析
医疗安全不良事件分析
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的与患者健康安全相关的意
外事件。
这些事件可能是由于医疗操作失误、设备故障、药物错误或管理
失误等原因引起的，对患者的健康安全和医疗机构的声誉都造成了严重影响。
因此，对医疗安全不良事件进行分析是十分重要的，可以帮助医疗机
构及时发现问题，制定有效的预防措施，提高医疗质量和安全水平。
首先，医疗安全不良事件的分析应包括事件的发生、原因分析和风险
评估。
事件的发生包括事件的背景、时间、地点、事件类型等基本信息。
原因分析是探究事件发生的深层次原因，包括人、物、环境、管理等多个
方面的因素。
风险评估是对事件的危害程度进行评估，包括人员伤害、经
济损失等。
此外，医疗安全不良事件的分析还应借鉴其他行业的经验，引入质量
管理和风险管理的理念和方法。
质量管理可以帮助医疗机构建立和完善医
疗过程的规范化和标准化。
风险管理可以通过风险评估、风险控制和风险
监测等手段，有效地预防和控制医疗安全不良事件的发生。
最后，医疗安全不良事件的分析还应包括对医疗机构内部管理的评估。
医疗机构内部管理是否科学、规范和有效，直接影响到医疗安全的保障。
因此，对医疗机构内部管理的评估要从人员配备、制度建设、培训与监督、信息系统等多个方面进行，以找出可能存在的问题和不足之处，并加以改
进和完善。
2014年上半年医疗安全不良事件报告分析
九〇三医院2014年上半年不良事件统计分析报告2014年上半年全院共计上报各类不良事件175起，其中医疗处置事件27起，管路事件17起，药物事件15起，患者不满11起，医疗沟通事件14起，非预期事件2起，技术诊查事件11起，烧烫伤事件1起，跌倒事件9起，医疗设备事件13起，伤害事件2起，呼吸机事件2起，针扎事件2起，公共设施事件15起，其他事件35起。
主要不良事件分析：一、医疗处置事件2014年上半年上报医疗处置事件27起。
发生的原因包括诊断不及时、不准确以及误诊、漏诊等；治疗不规范，部分治疗药物没有明确适应症，擅自扩大治疗范围，增加病人负担；部分临床技术操作不规范，增加了患者痛苦且没有达到相应的治疗效果。
需进一步提高诊断的准确性，及时性，鉴别诊断目的性要加强，严防误诊、漏诊的发生。
治疗要强化规范化、标准化，治疗药物要有明确的适应症，严禁扩大范围治疗。
临床技术操作要求规范、专业、准确，尽量减少患者痛苦，增加治疗效果，严禁非专业人员实施操作。
二、管路事件2014年上半年上报管路事件17起。
发生的原因包括各种管路自行滑脱，患者及家属自拔。
要进一步加强监管，对容易滑脱的管路要采取预防措施，置入操作要规范到位，置入后要密切观察。
加强医患沟通，向患者及家属讲明各种管路的治疗效果及目的，打消患者及家属的疑虑，尽量减轻各种管路带给患者的痛苦和不便，保证治疗效果。
三、药物事件2014年上半年上报药物事件15起。
发生的原因包括医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应和药物过敏等相关的不良事件。
加强用药各个环节的管理，增加医嘱开具的规范性、合理性，执行要做到准确及时。
在处方开具、药物调剂、给药环节严防疏漏发生。
出现药物不良反应和药物过敏要及时发现、及时报告、及时处置，尽量避免发生并发症和遗留后遗症。
四、医疗沟通及患者不满2014年上半年上报患者不满11起，医疗沟通事件14起。
发生的原因包括医疗信息沟通过程或沟通信息失真，沟通方式方法有误导致患者或家属对医务人员或医疗机构不满。
医疗安全(不良)事件根因分析及对策分析
医疗安全（不良）事件根因分析及对策分析目的：分析医疗安全不良事件的根本原因以及改善的措施。
方法：收集我院发生的医疗安全不良事件共300例，分析其根因情况，并制定解决的对策。
结果：根据本次研究的结果能够发现，在医疗安全不良事件中，发生率最高的为身份识别错误，其次是医疗缺陷以及药物事件，发生最多的科室为神经内科，其次为普外科以及肿瘤科，涉及到的工作人员是护理人员的数量最多，夜班发生率较高，多数为护理不当以及操作违规等引起。
在医疗安全不良事件中发生最多的为未造成后果事件，并且通常可以通过协商进行解决。
结论：为了防止发生医疗安全不良事件，就需要对重点科室的监管进行加强，注意防范重点环节，同时要使医护人员的风险意识有所提高，保证医患的顺利沟通。
标签：医疗安全不良事件；根因分析；对策分析在临床诊疗活动以及医院相关工作的运行中，极为容易有医疗安全不良事件发生，对患者的诊疗造成阻碍，使其痛苦以及负担增加，甚至还有可能使医疗事故的发生率增加，对医院的发展也会造成不利影响[1]。
相关数据研究显示，每年有100万件以上医疗不良事件造成的伤害发生于世界各国，并且发生率与医疗机构存在一定关系。
为了降低医疗安全不良事件的发生率，本文分析了其根因以及对策。
1 对象与方法1.1 研究对象对我院在一年时间之内（即2014年1月-12月间）上报的300件医疗安全不良事件资料进行收集和分析，分别研究其科室的分布情况，医疗事件类型、以及时间行为和信息等。
1.2 研究方法将收集到的数据录入Excel软件中，包括基本信息、事件情况、解决措施、跟踪结果等，具体内容为事件上报情况，患者情况以及发生时间，还有责任人情况，并对引发原因进行初步分析，同时还要根据事件情况解决问题，并研究问题结果。
其次，为了对研究质量进行控制，需要确保资料的准确性，同时要经责任人以及科室负责人确认，在录入数据的过程中，需要由一人在旁协助和检查，录入之后重复进行核查，确保数据的准确性。
2014年不良事件总结分析
2014年不良事件总结分析2014年护理不良事件分析总结一、2014年护理不良事件汇总完善了“护理安全不良事件主动报告和管理制度”在工作中不断强调护理不良事件主动上报。
2014年度上报不良事件不良事件共计26例。
不良事件类型例数不良事件类型例数抽血错误 1 医嘱执行错误 6 坠床 2 导管滑脱 2 用药错误 6 院内压疮 1自杀（未遂） 1 跌倒 1 烫伤 2 静脉炎 3 药物渗出 1针对科室内上报不良事件要求科室内及时进行整改并在科室内护理业务学习中进行原因分析，要求每位参与护士都要发言。
总护办对上报的不良事件每季度进行汇总分析，并针对上报的不良事件拿出案例对全院护理人员在10月份护理业务学习中进行安全警示教育，为护理人员敲响警钟。
二、发生不良事件的主要原因1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。
大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。
因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。
2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。
3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。
4、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
我院2014年347例医疗安全（不良）事件分析
我院2014年347例医疗安全（不良）事件分析
杨菊
【期刊名称】《基层医学论坛》
【年(卷),期】2015(000)019
【摘要】目的：探讨医疗安全（不良）事件发生特点及规律，为降低医疗风险、
妥善处理医疗安全（不良）事件提供理论依据。
方法对我院2014年上报的医疗安全（不良）事件进行回顾性分析、统计。
结果医疗安全（不良）事件不可避免；非技术原因引发的医疗、护理不良事件占首位，如医患沟通、基础设施、健康教育等；药物不良反应（ADR）中，由抗菌药物引发的不良反应最多，占43.70%，给药途径也是引发ADR的重要原因，以静脉给药发生率最高，占83.70%；器械故障是
导致器械不良事件发生的主要原因，占52.08%。
结论医疗安全（不良）事件伴随医疗过程的始终，要提高全员风险意识水平，积极主动上报不良事件，降低医疗风险，切实保障患者安全。
【总页数】2页(P2657-2658)
【作者】杨菊
【作者单位】重庆市巴南区第二人民医院，重庆 400054
【正文语种】中文
【相关文献】
1.浅谈我院医疗安全(不良)事件的规范化管理 [J], 杨可心
2.PDCA在我院医疗器械安全(不良)事件管理中的应用 [J], 蔡银
3.我院2014年第二季度药品不良反应事件监测数据分析 [J], 钟燕;于杰
4.我院近六年348例医疗器械不良事件报告分析 [J], 赵亚丽; 殷志红; 刘小华; 韩凯; 谭梦轩
5.某院2018年246例医疗安全不良事件现状及管理策略分析 [J], 罗俊姝;张万蓉因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
2014年上半年护理不良事件及典型案例分析 1
二、典型护理不良事件案例分析
2、RCA前的准备
把问题定义为脱管不良事件。收集病例相关资料，进行访谈，访 谈对象为2月21日上午的A班护士。
二、典型护理不良事件案例分析
3、找出近端原因
–原因之一：A班护士接班后未检查约束带是否 有松动。 –原因之二：责任护士未掌握患者的心理状态 。 –原因之三：责任护士未及时发现患者所发生 的异常举动。
三、持续改进
3、严格执行护理安全管理等核心制度，发现安全隐患 ，及时采取措施，将护理差错、事故消灭在萌芽状 态 4、加强药品的安全管理 药品管理执行每日小清查、每周三大清查制度 病房药柜内常备药物实行“药物使用警示制度”， 定位、定数存放、标识醒目；注射药、内服药、外 用药严格分开放置 严格执行高危药品管理规定，毒麻药品、急救药品 批号登记清楚，执行班班交接并有记录；10%氯化钾 、10%氯化钠等高浓度药物使用红色醒目标识专人专 锁管理
三、持续改进
1、科室根据《患者十大安全目标》，加强护理安全三 级监控，护士长每天进行安全检查，提高护理人员 对高危人群实施评估、预报、监控等管理措施，保 障患者护理安全 2、加强护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育 和培训。实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制 度及隐瞒追究制度，完善激励机制，逐步控制各类 护理安全（不良）事件的发生
–根据RCA分析，脱管的根本原因是：护理人员 责任心不强； –护理安全管理制度、责任护士岗位职责落实 不到位； –监管力度不够。
二、典型护理不良事件案例分析
• 6、针对根本原因提出改善措施
–(1)落实好分级护理制度，提高慎独精神。 –(2)对相关人员实施安全防范理念及措施的培 训，并作为常规、持续性的培训； –(3)加强病房管理，列入年终考核计划。
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2014年上半年医疗安全不良事件分析
一、总体情况
2014年上半年我院各科室上报医疗安全不良事件62例。
其中，诊
疗相关事件26例，药物相关事件14例，非治疗意外事件10例，医疗设备相关事件10例，沟通不良事件2例。
如图：
2014年上半年全院不良事件分类
42%
16.1%
22.6%
16.1%
3.2%
2014年上半年不良事件分类
诊疗相关事件非治疗意外事件药物相关事件医疗设备相关事件
沟通不良事件
2014年上半年各科室上报情况
二、原因分析
1、诊疗相关事件共26例，占42%，在2014年上半年上报的不良事件中排在第一位。
其中以护理人员拔针时导致的针刺伤较多，针刺伤11
例，压疮,8例，术后拆线时伤口裂开3例，发错检查单1例，其他原因导致不良事件3例。
针刺伤原因主要是护理人员操作不当，自我防护意识不足；发生压疮原因主要是由于患者长期卧床所致；发生术后拆线时伤口裂开原因是由于患者个人体质及医护人员对术后伤口护理不重视所致；发错检查单的原因是医护人员缺乏责任心，没有严格执行查对制度。
2、药物相关事件共14例，占22.6%，在2014年上半年上报的不良事件中排在第二位。
其中药物过敏占较大比例，炎琥宁过敏2例，哌拉西林钠过敏2例，哌拉西林他唑巴坦过敏1例，美洛西林过敏1例，头孢哌酮他唑巴坦过敏1例，头孢曲松和阿奇霉素过敏各1例，静滴盐酸消旋山莨菪碱后出现腹胀，小便难解1例，输血反应4例。
3、医疗设备相关事件共10例，占16.1%，在2014年上半年上报的不良事件中排在第三位。
其中新生儿科蓝光箱故障5例，缝合线断裂1例，采血针渗漏1例，导尿管气囊排空障碍1例，胃管脱出1例，静脉留置针导管堵塞1例。
蓝光箱故障的主要原因是由于医务人员操作不当所致。
4、非治疗意外事件10例，占16.1%，在2014年上半年上报的不良事件中排在三位。
其中跌倒5例，坠床1例，烫伤2例，断针1例，擦伤1例。
跌倒事件中1例是患者家属因癫痫发作跌倒；1例是患者术后在病房中因头昏跌倒；1例是在夜间上厕所意外跌倒；1例是患者等待做B超检查时不慎跌倒；1例是患者人流术后身体虚弱不慎跌倒。
坠床事件是患儿入睡后不慎坠床。
烫伤是由于患者用热水瓶取暖时间过长所致。
断针是由于输液中患者取裤包中的纸时不慎折断。
擦伤是由于新生儿洗
澡所致。
5、沟通不良事件2例，占4.8%，在2014年第二季度上报的不良事件中排在五位。
其中1例是患者未按时服完药物；1例是患者住院期间服用自带药物。
三、整改措施
1、加强护理人员的岗位技能培训，尤其是各种穿刺技能的培训，提高自我防护意识，避免针刺伤；
2、加强防跌倒、防压疮的宣教，改善院内设施，减少跌倒事件发生，对长期卧床患者要及时翻身，按时换药，减少压疮的发生。
3、严格掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中要注意观察患者的反应。
4、对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。
5、加强医患沟通，避免漏服药、误服药等事件的发生。