病例收集DCF表格

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病例报告表模板

病例报告表模板
病例报告表是医疗工作中非常重要的一部分，它记录了患者的基本信息、病情
描述、诊断结果、治疗方案等内容，对于医护人员进行诊疗工作具有重要的指导作用。

本文将介绍一份病例报告表的模板，帮助医护人员更好地记录和管理患者的病例信息。

一、患者基本信息。

姓名：性别：年龄：联系电话：住址：职业：婚姻状况：入院时间：就诊科室：
二、主诉。

患者主诉：症状持续时间：症状出现的诱因：
三、现病史。

患者病情发展过程：症状变化情况：曾就诊情况及治疗效果：
四、既往史。

既往患病史：手术史：输血史：药物过敏史：家族病史：
五、个人史。

吸烟史：饮酒史：药物使用史：饮食习惯：体育锻炼情况：
六、体格检查。

一般情况：生命体征：皮肤黏膜：头颅颅面：颈部：胸部：心脏：腹部：肢体：神经系统：
七、辅助检查。

实验室检查：影像学检查：器械检查：病理检查：
八、诊断。

初步诊断：鉴别诊断：
九、治疗方案。

药物治疗：手术治疗：其他治疗：
十、观察与随访。

观察指标：随访计划：随访结果：
以上是一份病例报告表的模板，医护人员在填写病例报告表时，应当尽可能详细和全面地记录患者的病情信息，确保医疗工作的准确性和及时性。

同时，保护患者的隐私信息也是非常重要的，医护人员在记录和管理病例信息时，应当严格遵守相关法律法规和医疗伦理规范，确保患者信息的安全性和保密性。

病例报告表的准确填写对于医疗工作具有重要的指导作用，希望医护人员能够认真对待病例报告表的填写工作，提高医疗工作的质量和效率，为患者的健康保驾护航。

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全面动态评估
2012.9.22疼痛评估结果
• 病因：胃癌脊柱多发转肝转移、胸膜转移； • 部位：左下肢疼痛， • 加重或减轻因素：姿势改变或活动后加重，休息平卧减轻； • 性质：麻木痛，酸痛； • 程度：数字评分4-6分（中度）； • 既往治疗：奥施康定20mg/Q12h。 • 患者进食良好，口服麻仁丸帮助排便； • 与人交流能力良好，家庭社会支持佳。
病情变化
2012年9月22日出现左下肢疼痛，NRS 4-6分颈椎、胸椎、腰椎MR：脊柱转移瘤，腹膜后多发增大淋巴结。L2/3、L3/4、L4/5、 L5/S1椎间盘突出。
T2.3.7椎体、L1.2.3.5椎体及S2.3椎体见片状稍长T1、稍长T2信号，T2WI抑脂系列呈稍高信号；左侧胸腔见积液信号；腹膜后见多发结节状稍长T2信号；
病例简介
病例简介
• 2011年12月行DCF方案化疗3周期 • 2012年2月7日腹部CT示：腹腔及腹膜后多发淋巴结转移 • 腹腔内出现新病灶，病变进展（PD） • 伊立替康+雷替曲塞共5周期 • 2012年7月左侧背部疼痛，CT示：肝转移、左侧胸腔少量积液
2012.8癌痛评估结果
• • • • • 病因：胃癌肝转移、胸膜转移；部位：左侧背部疼痛；性质：持续胀痛，偶有放电样的锐痛；程度：数字评分7-8分（重度）；既往治疗：肌注吗啡10mg有效，但持续时间只有3-4个小时；奥施康定20mg/Q12h，能减轻症状，但仍有疼痛，对夜间突然疼痛加重无法应对。 • 患者进食良好，有便秘史，口服麻仁丸帮助排便；与人交流能力良好，家庭社会支持佳。

完整版流行病学调查表格

附表 1流行病学检查表一、病例的发现 / 报起诉况1.病例的首次发现单位 (详尽到科室 )：联系方式 :(1) 电话 :(2) 传真 :(3)E-mail:发现时间 :□□□□年□□月□□日□□时□□分2.首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : □电话□传真□E-mail□网络直报□其他2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分2.4 报告疾病名称 :3.首次报告时，可否进行网络直报:□是□否3.1 若进行网络直报，报告单位为:3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分3.3 报告疾病名称 :二、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):2.性别：□男□女3.民族：4.出寿辰期：□□□□年□□月□□(如日出寿辰期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码 )6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.现地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号8.学习或工作单位：9.联系电话 :(1) 手机 :(2) 家庭电话 :(3) 其他联系人电话 :10. 职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病地址：□家中□单位□其他3.前往医疗机构就诊前，可否自行服药：□是□否□不知道3.1 若自行服药，则服药种类:4.请填写以下就诊情况 :就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果可否隔断入住院时间门诊/住院病历号转归第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次四、病例的临床表现1.首发症状 (描述)：2.流感样表现 :□发热：体温(范围 )℃连续时间 :□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其他临床表现 (描述 ):五、病例居住环境及裸露情况1.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围环境描述 :2.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围 3公里内可否有 : □活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其他3.可否能见到候鸟或野禽 : □经常有到□有时见到□从未见过□不知道□其他4.近期可否有死亡候鸟或野禽 :□是□否□不知道4.1 如有，常有地址 :4.2 候鸟或野禽近来死亡时间:□□□□年□□月□□日5.病例居住地址 (农村 / 居民区 )动物饲养或病死情况 : 有□无□养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间办理方式办理时间参加办理人员数量6.家禽饲养户人员情况 :总户数总人口数常驻人口饲养家禽饲养家禽户病死家禽病死家禽户异常表现人数户数人口数户数人口数( 流感样病例 / 发热性疾病等 )7.若居住地有养殖场 ,则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门可否已经证明死亡家禽死于H5N1 型禽流感 :□是□否□证明中□不知道8.1 农业部门 H5N1 型禽流感病毒分别或PCR 情况 :分别 (PCR)阳性标本种类收集地址收集时间分别时间分别单位9.当地环境可否已经进行完好消毒:□是□否不知道9.1 若已经完好消毒 ,则时间为 : □□□□年□□月□□日10.有病死动物后 ,当地有无流感样 / 发热 / 不明原因死亡病例等 : □有□无□不知道如有 ,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境情况1.描述病例家庭地址 (地址 / 周边水源等情况 ):2.病例家庭 :□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其他3.病人家居住所种类 :□平房□独立楼房□公寓□其他4.房屋地板种类 :□瓷砖□木地板□土地□其他5.多长时间打扫一次房间 :6.家中厨房菜板使用 : □生肉/ 熟食加工分开□生肉/ 熟食混用6.1 若混用菜板，则加工完生肉类后 :□每次均冲刷□有时冲刷 1 次□从不冲刷7.家庭成员的禽流感知识认识情况 : □理解□听闻过□从不知道□其他7.1 若理解，则知识来于 : □电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其他8.家中禽类饲养情况 :动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪即可见范围□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间9.家禽圈地址，描述与病例居住所间关系:□室外□洗手间内□厨房内□人居住所间□无人居住所间□单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况 :动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因办理方式11. 农业部门可否证明病死动物死于H5N1 型禽流感 :□是□否□不知道11.1 环境 / 病死禽畜采样情况 :采样种类采样时间采样地址采样份数检测结果检测单位12.家庭环境可否进行完好消毒:□是□否□不知道12.1 若已经完好消毒，则时间为: □□□□/年□□月/□□日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式 :序号姓名性别年龄发病与否接触病死接触病死动物方式动物种类1□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无2□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无3□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无4□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无5□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手 : □每次均洗手□有时洗手□从不洗手□其他2.可否抽烟：□是□否3.1 若抽烟，每天几支：□ 1－4 支□5－9支□10－20支□20支以上4.可否有慢性疾病，如有 (医生已经诊断 ,可多项选择 )□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠芥蒂□糖尿病□肾病□免疫弊端□其他慢性疾病:5.一年内可否接种流感疫苗：□是□否5.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日6.可否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清6.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日八、病例发病前的裸露情况1.病前 2 周内可否接触禽类及其他动物：□是□否□不知道若接触，则接触动物种类 :□鸡□鸭□鹅□野禽□其他接触方式 :□饲养□打扫、冲刷禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□冲刷禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□办理/ 掩埋禽类接触时间 :接触家禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手若未接触过禽类及其他动物，可否在病前 2 周内到过：□饲养场□农贸市场□河/ 湖/ 塘边□湿地□公园□其他2.病前 2 周内可否接触病死禽类：□是□否□不知道若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其他2.2 若接触，则接触方式 : □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其他接触时间 :若食用病死禽肉，则所食用时可否熟透:□是□否□不知道3.病前 2 周内，若参加宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔掉禽毛□接触死禽血液□冲刷/ 接触死禽内脏□刀切病死禽肉□冲刷、办理禽肉3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口□未愈合旧伤口□办理过程造成伤口3.2 办理病死禽类时可否采用防范措施及其他预防措施:□带手套□穿防范鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防范措施3.3 办理病死禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手□其他4.发病前 2 周内可否与其他发热病人有所接触：□是□否□不知道病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地址若在医院接触病人，则与病人接触时可否戴口罩：□是□否若看望病人，看望病人后可否洗手：□是□否5.发病前 2 周内，可否到过禽流感病毒学实验室:□是□否若曾到过实验室，可否进行防范：□是□否6.病例旅行史（发病前 2 周内）:旅行初步地旅行时间旅行目的地发病地址以外所到地区情况九、亲近接触者情况（详尽见附件 4 中的表 2）姓名性别与患者关系联系电话十、实验室检查1.血老例：第 1 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 2 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 3 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :2.Ｘ线检查：第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 3次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :3.CT 检查第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :4.病原学和血清学检查 :标本种类收集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间十一、转归与最后诊断情况1.最后诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□消除(病名 :)2.诊断单位 :3.转归 :□痊愈□死亡□其他若痊愈，出院日期 :□□月□□日若死亡，死亡日期 :□□月□□日死亡原因:十二、检查小结检查单位：检查时间：□□月□□日-□□月□□日检查者签字：。

58种流行病学调查表

鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1。

1病人姓名1。

2性别（1）男 (2）女口1。

3年龄(岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区) 乡（农场、镇、街道）1。

5职业（1）农民（2）民工（3)渔民（3)工人（4）学生（5）干部职员（6)医务人员 (7)做家务及待业（8）不详口1。

6父母姓名单位住址单位住址1。

7发病时间年月日1。

8发病地点1。

9初诊日期年月日1。

10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是 (2）否口1。

17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2。

1淋巴结肿大(部位: ）（1)有 (2）无口2。

2（1）咳嗽（2）胸痛（3)泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀 (1）有（2）无口2。

5恶寒、高热 (1）是（2）否口2。

6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8(1）狂躁（2）谵妄 (3）神志不清口口口2。

9(1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便 (4）血性呕吐物口口口口2。

10血压 mmHg2。

11胸透2。

12实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查3。

1患者发病前10小时去过外地（1)是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3。

4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3。

5过去健康状况 (1）优（2）良 (3）差口3。

6病家及院内人口数口口3。

7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 (1）有 (2）无口3。

8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8。

2地理交通情况(附地图）3.8。

3病死鼠发现倩况：种类 ,只数发现日期年月日发现地点3。

8.4病死鼠鼠疫检出情况: 种类，只数检出日期年月日3。

8。

5蚤类检出情况：种类 ,组成，只数检出日期年月日3。

8。

6室内鼠密度，蚤指数3。

流行病学调查表大全

鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压 mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2. 发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2腹泻（1）有（2）无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6呕吐（1）有（2）无口3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139口3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无口4.1.1.3用餐（1）有（2）无口4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口4.1.2外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称口4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3 同吃（1）有（2）无口4.1.3.4 同住（1）有（2）无口4.1.3.5 护理（1）有（2）无口4.1.3.6 其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是（2）否口5.8隔离地点（1）住院（2）在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期霍乱个案基本信息表1.基本信息发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）□地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）□□流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□□门诊号：病案号：卡片号：患者姓名：性别；男（1）、女（2）出生日期：年月日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）□户口地址：（详填）：省县（市）现住址：（详填）：省县（市）区（乡镇）患者单位：联系电话：患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21）□□发病日期：年月日初诊日期：年月日确诊日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日死亡日期：年月日2.主要临床表现及诊断：腹泻天，每天次，有呕吐（1）、无呕吐（2）□发热：有（1）、无（2）□失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）□传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2）□病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）□参加聚餐：有（1）、无（2）□聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）□报告单位：报告科室：报告人：报告日期年月日填表说明1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。

流感病例聚集性疫情流行病学调查表

流感样病例爆发疫情流行病学调查路径表单默认为必做内容。

集体单位传染病疫情基本情况表一、基本情况：1.学校（单位）名称：；地址:2.负责人: ；联系电话（校（厂）医）:3.全校（厂）职工人数: 人；（教学）楼：幢。

4.班级（车间）设置: 个年级，个班级（车间）。

5.全校学生总数: 人；外地学生（职工）比例： %，住宿生人，每间宿舍学生数人。

6.全校（厂）共有辆校（班）车，坐校（班）车学生（职工）所占比例为 %。

7.校（厂）医情况：A专职 B兼职 C无8.食堂：个，具体情况（职工数，班级就餐食堂分配）：9.饮用水情况：10.供水情况：（1）直供水（2）二次供水（3）非自来水11.近期内举办的会议（活动，运动会）情况：二、现场调查：1.发病情况：首例病例开始日期；涉及班级个，病例最多班级为班；教师发病人；食堂工作人员发病人。

2.病例主要临床表现：3.病例最多班级面积：平方米，班级学生数：4.发病班级（车间）比邻情况：A相邻 B同一楼层 C同一幢楼 D发病学生有同一寝室5.班级（车间）通风情况：A好 B一般 C不好（注：）6.厕所情况：A每个班1个 B每楼层公用 C全校公用7.卫生间洗手设施：A洗手液 B肥皂 C无8.环境卫生条件：A好 B一般 C不好9.晨检开展情况：10.近2周考勤及因病缺勤追踪情况：11.发病最多班级病例座位分布： 12.发病班级相邻情况（绘图）：左讲台右三、样品采集情况1、病例标本（份数）：2、重点人群标本（份数）：4、其他标本（份数）：四、已采取的防控措施：1.病例隔离治疗：2.加强日常消毒：3.短信提醒4.健康宣教：5.晨检：6.班级隔离7.停课8.其他：五、存在的问题调查人员：调查日期：年月日流感样病例调查一览表调查单位/地址：__________联系人:__________联系电话：______________调查员：______________调查日期：________年____月____日。

病例收集表

2017年9月4日 MRI
第二次复查
第二次复查
复查报告内容摘要
复查日期
影像学
肝内多发结节状稍短t1、等T2异常信号，肝胆期造影剂未见明显摄取，较大的位于肝左叶外侧段，约2.2cm*1.9cm，左肾类圆形长 t1、长T2异常信号，约1.6cm*1.3cm，与 2017年6月5日片比较，肝右后叶似有新发结节影出现，余相似。
(U/L)
谷草转氨酶 (U/L)
白蛋白(g/l) 复查日期
影像学
2017年6月5日 MRI
第一次复查
第一次复查
复查报告内容摘要
复查日期
影像学
肝内多发结节状稍短t1、等T2异常信号，肝胆期造影剂未见明显摄取，较大的位于肝左叶外侧段，约 2.2cm*1.9cm，左肾类圆形长t1、长T2异常信号，约1.6cm*1.3cm，肝硬化，脾大，肝内多发结节影，左肾囊肿。
序号
医院名称
病人ID
姓名性别年龄
主诉
示例
**医院 07931536 张崇昆
男
69
右上腹疼痛20余天，提示：肝占位
诊断原发性肝癌
第几次做介入
住院时间
第一次
2017年4月30日2017年5月8日
手术日期
甲胎蛋白(ng/ml)
2017年5月3日
13.54
总胆红素(umol/l)
术前指标直接胆红素(umol/l)
直接胆红素谷丙转氨酶谷草转氨酶
(umol/l)
(U/L)
(U/L)
术后
2017年5月3日
48.3
11.2
31.4
45.4
术后
白蛋白 (g/l)

(完整版)流行病学调查表

附表［ __________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1 •病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1・3接触时间:1・4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它22若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它23接触时间:24若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: □是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施:□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表:第1次检杳:□□月□ □ 0 X109∕L N % L %检测单位 ∖ A 第2次检杳:□□月□ WBC ： □ 0 X109∕L • N .% ■ L %检测单位第3次检杳：□□月 ∖Λ∕DΓ^. □□日 X109∕L •N% ■L%检测单位2. X 线检查：第1次检查:□□月□□日结果：检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果：检测单位: 第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT 检查第1次检查:□□月□□日结果：检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果:4. 病原学和血清学检查:检测屛上⅛测结果/检测单位/检测时间转归与最终诊断情况十二、调查小结检测单位:1 •最终诊断：□确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例□排除（病名:2 .诊断单位:3.转归： 3.1若痊□痊愈 □死亡□其他出院日期: 死亡日期:□□月口口日 □ □月□□日死亡原因:调查单位:调查时间：□□月□ □日口 □月□□日。

流行病学研究四格表资料-EmpowerStats

流行病学研究四格表资料i.病例对照研究资料ii.横断面研究资料iii.队列研究，人年资料iv.队列研究，人数资料i.病例对照研究资料例：心肌梗塞与近期使用口服避孕药之间关系的病例对照研究分析目的：近期使用口服避孕药是否增加心肌梗塞的风险？数据可用如下通用格式表达：分析方法：1）比值比(odds ratio)： OR=(ad)/(bc)2）归因患病率（attributable prevalence）：AP = a/(a+b) - c/(c+d)3）人群归因患病率（Attributable prevalence in population）:APP = AP * (a+b)/N4）估计暴露组归因危险百分比（estimated attributable fraction in the exposed）：指暴露组发生疾病的风险中可归功于暴露的部分所占的比例。

AFe = (OR-1)/OR 5）估计人群归因危险百分比（estimated attributable fraction in population）: 指由暴露引起的额外病例数占人群总病例数的百分比。

AFp = (a- bc/d)/(a+c) = (OR-1)/(OR+d/b)例：输入界面：输出结果：例：分层的病例对照资料例：输入界面：输出结果：ii.横断面研究资料例，一项横断面研究调查干猫粮（DCF）和猫科泌尿系统综合症（FUS）之间的关系：分析目的：干猫粮（DCF）和猫科泌尿系统综合症（FUS）之间是否有关系？数据可用如下通用格式表达：分析方法：1）患病率比(prevalence ratio)：PR= (a/(a+b)) / (c/(c+d))2）比值比(odds ratio)：OR= (ad)/(bc)3）归因患病率(attributable prevalence)：AP= a/(a+b) - c/(c+d)4）人群归因患病率(attributable prevalence in the population):APP = AP * (a+b)/N5）暴露归因危险度百分比(attributable fraction in the exposed)：AFe=(PR-1)/PR6）人群归因危险度百分比(attributable fraction in the population)：AFp=(PR-1)*Pe /(1+(PR-1)*Pe), Pe=(N+)/N = (a+b)/N 例：输入界面：输出结果：iii.队列研究，人年资料例：一项研究，比较盲人与不盲但有严重的视力障碍的人中癌症发生率：分析目的：盲人癌症发生率是否比不盲但有视力障碍者高？数据可用如下通用格式表达：分析方法：1）发病率比（incidence rate ratio）: IRR =(a/b)/(c/d) = (ad)/(bc)2）归因率（attributable rate）: AR = a/b - c/d3）人群归因率（attributable rate in population）: ARp= AR * Pe, Pe=b/(b+d) 4）暴露归因危险度百分比（attributable fraction in exposed）: AFe= AR/b 5）人群归因危险度百分比（attributable fraction in population）: AFp=(IRR-1)*Pe/(1+(IRR-1)*Pe), Pe=b/(b+d)例：输入界面：输出结果：iv.队列研究，人数资料例，一项研究观察吸烟与不吸烟男性肺癌发病情况：分析目的：吸烟者肺癌发生率是否高于不吸烟者？数据通用格式如下：分析方法：1）发病危险比（incidence risk ratio）： RR = (a/(a+b)) / (c/(c+d))2）比值比（odds ratio）： OR= (a/b) / (c/d)3）归因危险度（attributable risk）: AR = a/(a+b) - c/(c+d)4）人群归因危险度（attributable risk in population）:ARp= AR * Pe, Pe=(a+b)/N, N=a+b+c+d5）暴露归因危险度百分比（attributable fraction in exposed）: AFe= (RR-1)/RR 6）人群归因危险度百分比（attributable fraction in population）:AFp=(RR-1)*Pe/(1+(RR-1)*Pe), Pe=b/(b+d)例：输入界面：输出结果：。

病例收集DCF表格

醒脑静治疗脑卒中典型病例收集表
（Data Collection Form，DCF）
医院名称:科室名称:
患者一般资料
患者姓名：住院号码：
性别男 □ 女 □ 年龄 □□ 岁
体重 □□.□公斤身高 □.□□ 米
Q1、主诉症状
1）嘴、眼歪斜 2）半身不遂 3）头晕、头痛、晕倒
4）肢体麻木 5）言语不清 6）乏力、嗜睡 7）其它症状
一般情况心率 □□□次/分钟呼吸 □□次/分钟
坐位血压 □□□/□□□mmHg体温 □□. □℃
体重□□□KG
治疗后评分
指标
结果
临床意义判定*
1 2 3 4
NIHSS评分
□ □ □ □
GCS评分
□ □ □ □
NDS评分
□ □ □□
注：临床意义判定：(1)正常 (2)异常但无临床意义 (3)异常且有临床意义 (4)未查
治疗小结：
填表人签名：日期：□□□□年□□月□□日
治疗阶段
研究给药：
药物名称
给药日期
计划剂量
实际剂量
醒脑静注射液
□□□□年□□月□□日
伴随用药情况
药物名称
途径
剂量
开始时间
结束时间
用药原因
治疗结果
不良事件评价
不良事件名称
开始时间
结束时间
NCI-CTC分级：
1 轻度
2 中度
3 重度
4 威胁生命
严重程度：
0：否
1：是*
处理
治疗后体格检查
检查日期 □□□□年□□月□□日
Q2、是否第一次诊断
为脑卒中
1）是首次确诊
2）不是首次确诊，确诊时间年月日

临床病例收集调查表

临床病例收集调查表
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系电话：
5. 邮箱地址（非强制填写）：
二、就诊信息
1. 就诊日期：
2. 就诊医院：
3. 主诉症状：
三、病史信息
1. 是否有过敏史？
是→请注明过敏源：
否
2. 是否有家族遗传病？
是→请描述：
否
3. 过去是否患过重大疾病？
是→请描述：
否
四、生活习惯
1. 是否吸烟？
是→每天吸烟量：_______
否
2. 是否饮酒？
是→每周饮酒频率：_______ 次，每次饮酒量：_______
否
3. 平常饮食习惯？（多选）
A. 偏咸
B. 偏甜
C. 偏油
D. 均衡饮食
4. 睡眠习惯？
A. 早睡早起
B. 晚睡晚起
C. 不规律
五、临床检查
1. 体温：
2. 血压：
3. 心率：
4. 其他检查异常结果（如有，请附检查报告）
六、医生诊断与治疗
1. 医生诊断：
2. 治疗方案：
3. 预计恢复时间：
七、患者知情与同意
我确认上述信息准确无误，并同意将此调查表用于临床病例研究。

患者签名：__________ 日期：__________
注：此调查表仅用于收集患者的基本信息和病情，不作为诊断或治疗的依据。

如有任何医疗疑问，请咨询专业医生。

CRF(病例报告表)填写指南

CRF（病例报告表）填写指南内容包括病例报告表的定义、填写和更正病例报告表的责任、病例报告表和试验方案的关系、病例报告表与原始文件的关系，填写病例报告表中常见的错误以及如何避免这些错误，申办者的审核过程，数据澄清表以及文件保存的要求。

ich将病例报告表（crf）定义为一种印刷的、可视的或者是电子版的文件，用于记录每个受试者的所有试验方案要求的信息，向申办者报告。

在这里我要指出的是电子版这个词，你们中的许多人可能还没有机会接触电子版的病例报告表，但制药业界的趋势是逐渐转向电子版crf。

我们从ich指南中节录了一些有关顺利完成病例报告表的条例。

首先，研究者应当确保在病例报告表和所有其他报告中，其数据精确、完备、复本和及时。

前三点，准确性、完整性和可读性大家在顺利完成病例报告表时都比较特别注意，假设已经努力做到了这三点，那么第四点及时性常常就是难被忽略的但又就是同样关键的。

如果你已经在准确性、完整性和可读性上花掉了很多不懈努力，但却甩了几个月才写下下来的，那么这可以弱化准确性、完整性和可读性。

第二个条例是关于病例报告表中来源于原始资料的数据。

这些数据应该与原始文件一致，如有任何不同，应做出解释。

当监查员来到你的中心，他或她会将原始文件和病例报告表中填入的内容进行比较。

几乎在所有的情况下，二者均应相符，如不相符，你要知道其原因。

最后一个是，“病例报告表中的任何修改必须标明日期、姓名缩写以及相应的解释，并且不能使原有的记录不能辨认。

研究者应保存更改和更正的记录。

”也就是说，在填写病例报告表出现错误时，只要在错误的地方划上一条线，然后标明日期和你的姓名缩写。

如果是一组数据出现了错误，如药物发放记录，你可以在整个错误处划线，然后签名以及日期，而不需要分别划许多线和改许多错。

亲笔签名单:亲笔签名单记录了所有许可核对和废止病例报告表中人员的姓名和他们的首字母简写，也记录了他们的真实亲笔签名。

这就是一份非常关键的文件，必须留存在中心的文件夹中。

教学病例收集制度及表格

××医院临床教学病例收集制度
为进一步规范教学管理，提高教学病例收集质量，特制定本制度。

一、由于多种原因及疾病谱的变化，要完成本科见习和实习教学有一定的困难，因此各教研室必须做好教学病例的收集工作。

二、各临床科室按教学大纲、实习大纲要求的病种，收集具有教学价值的病例，每种病例在4例以上。

三、教学病例的选择由教学秘书或主治医师以上的带教老师负责，经教研室主任或科主任审核，由教学秘书登记备查。

四、教学病例应具有完整的病史、体检、辅助检查、病情分析、诊疗计划及特殊检查资料（特别是病理报告等），必要时对典型病例的资料进行录象、照相或复印。

五、对因教学需要必须接送的特殊病例，由科主任批准后与院办联系安排车辆，医疗安全由科室负责。

六、各教研室、科室每学期见习课（或实习轮转）结束后，教学秘书对教学病例进行检查整理，做好补充或更新部分病例，以满足不断提高的教学和知识更新的需要。

带教老师在门、急诊发现有教学价值的病例，应及时组织实习医师进行现场教学，以完成教学任务。

临床教学病例收集表。

病例收集DCF表格

一般情况心率 □□□次/分钟呼吸 □□次/分钟
坐位血压 □□□/□□□mmHg体温 □□. □℃
体重□□□KG
治疗后评分
指标
结果
临床意义判定*
1 2 3 4
NIHSS评分
□ □ □ □
GCS评分
□ □ □ □
NDS评分
□ □ □ □
注：临床意义判定：(1)正常 (2)异常但无临床意义 (3)异常且有临床意义 (4)未查
Q2、是否第一次诊断
为脑卒中
1）是首次确诊
2）不是首次确诊，确诊时间年月日
Q3、确诊方式
1）影像学测定 2）症状体征观察 3）实验室指标
其他(请注明)：
Q4、脑卒中类型
1）颅内出血 2）SAH3)脑血栓形成 4）脑栓塞
5）腔梗 6) TIA 7）其它类型卒中
Q5、脑卒中部位
1）大脑半球左侧 2）大脑半球后侧 3）脑干 4）小脑
醒脑静治疗脑卒中典型病例收集表
（Data Collection Form，DCF）
医院名称:科室名称:
患者一般资料
患者姓名：住院号码：
性别男 □ 女 □ 年龄 □□ 岁
体重 □□.□公斤身高 □.□□ 米
Q1、主诉症状
1）嘴、眼歪斜 2）半身不遂 3）头晕、头痛、晕倒
4）肢体麻木 5）言语不清 6）乏力、嗜睡 7）其它症状
治疗小结：
填表人签名：日期：□□□□年□□月□□日
治疗阶段
研究给药：
药物名称
给药日期
计划剂量
实际剂量
醒脑静注ห้องสมุดไป่ตู้液
□□□□年□□月□□日
伴随用药情况
药物名称
途径
剂量

各种传染病流调表

各种传染病流调表疫情暴发调查资料收集表一般情况资料收集表1.暴发点名称（地区或单位）2.暴发点总人口数，男人，女人3.人口构成（根据需要分年龄组）4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人6.发病升高时间月日，发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7.1 男人，女人7.2 发病年龄（岁）：成人人，儿童人7.3 病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）7.4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）7.5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情8.该地区（或单位）过去有无类似病例发生？有、无。

时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1. 一般情况1.1 暴发地点 1.2 宴请者（或户主）姓名1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间1.5 设宴地点：露天、室内（餐馆） 1.6 聚餐人数1.7 来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村（居委会）自然村（或单位）1.8 聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数，死亡人数1.9 聚餐者中病原携带人数1.10 密切接触人数，做相关病原或血清学检查人数，结果2. 食谱调查2.1 第一天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱2.2 第二天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱2.3 第三天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱3. 现场卫生状况3.1 食品采购时间及种类3.2 烹调场所：露天、室内3.3 熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖3.4 熟食存放时间：最短小时，食品名称，最长小时，食品名称，吃前是否加热？是、否3.5 当地饮用水源类型：并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称3.6 苍蝇：有、无，检测结果3.7 水源类型及检测结果3.8 可疑食品名称及检测结果3.9 烹调人员：人数，其中培训过人，未培训人，有健康证人，无健康证人，本次暴发中发病：有、无，发病人数人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数人，培养结果4. 引起本次食源性暴发原因水源性暴发疫情资料收集表1. 暴发地点名称2. 暴发地点人口数3. 暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）4. 暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水5. 受污染水源类型，病原体名称6. 水源阳性首次检出时间年月日，末次检出时间年月日7. 饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集）8. 追踪调查人数，其中：发病人数，病原确诊人数，血清学确诊人数，病原携带者人数，临床确诊人数，死亡人数9. 首例病人发生时间年月日，发病高峰时间年月日，末例病人发生时间年月日10. 暴发地区内饮用其他水源人数，发病：有、无，发病人数11. 阳性水源首次消毒时间年月日，维持消毒时间天12. 阳性水源首次转阴时间年月日13. 水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女1.3年龄（岁、月）1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2. 发病情况2.1发病日期年月日时2.2发病地点2.3首诊时间年月日时2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时2.7住院时间年月日时2.8出院时间年月日时2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者3.1.2腹泻（1）有（2）无3.1.3每天最多腹泻次数3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛3.1.6呕吐（1）有（2）无3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学3.2.3采样时间年月日时3.2.4送检时间年月日时3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业3.2.6检验结果报告时间年月日时3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O1393.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无4.1.1.3用餐（1）有（2）无4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称该地有无同样疾病（1）有（2）无4.1.2外人来家（1）有（2）无4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无4.1.3.1接触时间年月日时4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3 同吃（1）有（2）无4.1.3.4 同住（1）有（2）无4.1.3.5 护理（1）有（2）无4.1.3.6 其他（1）有（2）无4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他就餐地点名称4.2.10同餐人数4.2.11同餐日期年月日时5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时5.2防疫站到达现场时间年月日时5.3疫点个5.4范围户个5.5解除时间年月日时5.6终末消毒时间年月日时5.7病人隔离（1）是（2）否5.8隔离地点（1）住院（2）在家5.9解除隔离时间年月日时5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1患者姓名1.2家长姓名1.3性别（1）男（2）女1.4年龄（岁）1. 5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他1. 6单位：1.7集体居住地址：1.8家庭住址：1.9联系电话：1.10联系人：2. 发病倩况2.1发病日期：2.2就诊日期：2.3住院日期：2.4就诊单位：2.5临床表现2.5.1纳差（1）有（2）无2.5.2厌油（1）有（2）无2.5.3恶心（1）有（2）无2.5.4呕吐（1）有（2）无2.5.5腹痛（1）有（2）无2.5.6头痛（1）有（2）无2.5.7巩膜黄染（1）有（2）无2.5.8尿黄（1）有（2）无2.5.9皮肤黄染（1）有（2）无2.5.1口发热（1）有（2）无2.5.11体温℃2.5.12其他症状（1）有：（2）无2.6诊断依据2.6.1症状体征（1）有（2）无2.6.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做2.7病毒感染标志（1）抗-HAV IgM阳性（2）抗- HAV IgM阳性2.8 甲肝疫苗注射史（1）有（2）无（3）不详2.8.1注射年月：（mm／dd／yy）2.8.2注射单位：3. 流行病学调查（发病前15-75天）3.1进食冷饮史3.1.1冷饮种类及品名：3.1.2进食频次数量：3.2零食嗜好3.2.1种类及品名：3.2.2购买地点或店名：3.2.3迸食频次数量：3.3在外就餐史3.3.1集体就餐方式：3.3.2集体就餐日期：3.3.3集体就餐人数：3.3.4发病人数：3.3.5摊点地址或饭店名称：3.3.6就餐频次：3.3.7摊点进食品种：3.3.8使用餐具：3.3.9餐具消毒情况：3.4生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名：3.4.2洗涤方式（1）水冲（2）用手或手帕擦抹（3）其他3.4.3 消毒（1）有（2）无3.5饮用水倩况3.5.1主要水源：3.5.2消毒（1）有（2）无3.5.3喝生水（1）有（2）无3.5.4频次：3.5.5每次饮量：3.6外出史3.6.1地点：3.6.2日期：3.7传染源接触史3.7.1与病人关系：3.7.2接触日期（起止）：3.7.3接触程度：3.7.4接触方式（1）饮食（2）同住（3）同玩（4）护理（5）其他方式4. 小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.患者惰况1.1患者姓名：1.2户主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性别（1）男（2）女1.5患者年龄（岁）：1.6与户主关系（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他1.7患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他1.8患者文化程度（1）文盲（2）小学（3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上1.9婚姻状况（1）己婚（2）未婚（3）丧偶结婚时间年月1.10乙肝疫苗接种史（1）有（2）无（3）不清楚1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月第三针年月1.12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村级1.15诊断依据1.15.1症状体征（1）有（2）无1.15.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做1.15.3病毒感染标志（1）HBsAg阳性（2）HBeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性（5）抗-HCV IgM阳性（6）HDAg 阳性（7）HDV-RNA阳性（8）抗-HDV IgM 阳性（9）未检测口1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查2.1接受医疔服务情况（发病前1个月至半年内）2.1.1住院（1）有（2）无2.1.1.1住院时间年月日2.1.1.2出院时间年月日2.1.1.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级2.1.1.4住院科室（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他2.1.2手术（1）有（2）无2.1.2.1何种手术:2.1.2.2手术时间: 年月2.1.2.3手术单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级2.1.3受血史（1）有（2）无2.1.3.1受血次数次2.1.3.2累计受血量: ml2.1.3.3受血起止时间: 年月日至年月日2.1.3.4医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级2.1.4献血史（1）有（2）无2.1.4.1献血次数: 次2.1.4.2献血单位:2.1.4.3献血类型（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献2.1.5静脉输液（1）有（2）无医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.1.6针灸治疗（1）有（2）无2.1.6.1医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.1.7肌肉、静脉注射（1）有（2）无2.1.7.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚2.1.7.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚2.1.7.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.1.8预防接种（1）有（2）无2.1.8.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚2.1.8.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚2.1.8.3接种单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.1.9拔牙（1）有（2）无2.1.9.1拔牙次数: 次2.1.9.2拔牙时间: 年月日2.1.9.3拔牙单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.2家庭接触情况2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者（1）有（2）无（3）不清楚与患者关系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他2.2.2共用牙刷（l）有（2）无2.2.3共用刷牙杯（1）有（2）无2.2.4共用剃刀（1）有（2）无2.2.5家庭成员中痔疮患者（1）有（2）无2.2.6月经血污染物品（1）有（2）无2 3其他2.3.1理发时刮面（1）有（2）无2.3.2文眉（1）有（2）无2. 3.3文身（1）有（2）无调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日HIV／AIDS个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况：1.1个案编号口口口口1.2首次确认抗体阳性时间：年月日（或HIV抗体阳性报告编号： )1.3姓名：（若同时有几个名宇，均填上）1.4性别：（1）男（2）女口1.5年龄（周岁）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市县（市、区）乡（镇）行政村自然村户1.7身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）汉族（2）回族（3）其他（请注明）：口1.9职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）：（9）不详口1.10文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或大学及以上（6）不详口1.11受教育年限：年口口1.12婚姻状况（1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详口2.供血史2.1有无献血（浆）史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至3.1 口2.2献血类型（1）全血（2）血浆（3）全血＋血浆口2.3首次献血（浆）时间：年月2.4首次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口2.5最近一次献血（浆）时间：年月2.6最近一次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口3.受血和血液制品史3.1有无受血史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至4.1 口3.2首次受血时间：年月3.3首次受血地点：3.4最近一次受血时间：年月3.5最近一次受血地点3.6有无使用过血液制品（1）有（2）无口3.7最近一次使用血液制品时间：年月4.性行为4.1有无性病史（1）有（2）无口4.2有无嫖娼或卖淫史（1）有（2）无口4.3除配偶外，有无其他性伴（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至5.1 口4.4性伴为（1）同性（2）异性（3）双性（同性和异性）口4.5性伴数（除配偶以外的数目）：人口口4.6性伴来自何地（1）本省（2）外省（3）不详口4.7是否使用避孕套（1）从不用（2）偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回答口5.吸毒行为·5.1是否吸过毒（1）是（2）否（3）拒绝回答选“（2）无”者，跳至6.1 口5.2开始吸毒时间：年月5.3目前吸毒方式（1）口吸（2）静脉注射（3）口吸和静脉注射口5.4开始静脉注射吸毒时间：年月5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒（1）经常（2）偶尔（3）从不口6.就医及其他行为6.1有无手术史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至6.4 口6.2最近一次手术时间：年月6.3实施手术的医院是（1）乡级（2）县级（3）市级（4）省级口6.4是否拔过或修补过牙齿（1）是（2）否选“（2）否”者，跳至6.7 口6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：年月6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院口6.7有无文身（1）有（2）无口6.8有无穿耳洞（1）有（2）无口6.9其他（注明）：7.临床症状7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间7.2有无下列症状或疾病7.2.1进行性体重下降＞10％（1）有（2）无口7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月（1）有（2）无口7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月（1）有（2）无口7.2.4口腔炎症或溃疡（1）有（2）无口7.2.5持续性全身淋巴结肿大（1）有（2）无口7.2.6持续咳嗽一个月以上（1）有（2）无口7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有（2）无口7.2.8全身瘙痒性皮疹（1）有（2）无口7.2.9妇女浸润性宫颈癌（1）有（2）无口7.2.10反应迟钝或痴呆（1）有（2）无口7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素）（1）有（2）无口7.2.12反复感染（1）有（2）无口7. 2.13儿童生长发育迟缓（1）有（2）无口7.2.14结核（1）有（2）无口8.体格检查8.1身高： cm 口口口8.2体重： kg 口口8.3体重指数（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖口［体重指数＝体重（kg）/身高(m)2］（评价：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）8.4一般状况（1）较好（2）中等（3）较差口8. 5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）疱疹（4）玫瑰疹（5）其他:（6）无口8.6皮肤紫癜（1）有（2）无口8.7皮肤感染（1）有（2）无口8.8诊断（1）HIV感染（2）ARC（艾滋病相关综合征）（3）AIDS 口8.9是否死亡（1）是（2）否口8.10死亡日期: 年月8.11直接死因:9.配偶或性伴基本情况9.1配偶或性伴姓名:9.2配偶或性伴性别（1）男（2）女口9.3配偶或性伴年龄：周岁（或出生日期：年月）9.4配偶或性伴民族（1）汉族（2）回族（3）其他：口9.5配偶或性伴职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（9）不详口9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。