专题范文精选：索赔申请书
索赔申请书7篇
索赔申请书7篇索赔申请书篇1索赔申请方信息发货方收货方第三方托运单号索赔公司名称起运城市目的城市索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)丢失全部部分破损潮湿污染在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。
索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及以上请提供全部原件资料。
请尽快提交对应的文件。
1.托运书2.运单3.签收单4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）5.索赔人身份证复印件以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。
本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。
本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。
签名盖章索赔日期索赔申请书篇2申请人：____有限公司住所地：被申请人：中国____保险股份有限公司住所地：请求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失7元。
事实与理由：5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。
保险单号分别为:PDZA__047245和PDAA0612。
承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为X月__日零时起至X月__日二十四时止。
索赔申请书范文集合5篇
索赔申请书索赔申请书范文集合5篇在社会不断进步的今天，申请书与我们不再陌生，不同的使用场景有不同的申请书。
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索赔申请书篇1XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX .20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .此致敬礼申请人 XXXXX年XX月XX日索赔申请书篇2申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，电话：***。
申请事项：支付申请人保险赔偿款XXX元。
事实与理由：20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。
XX公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。
事后申请人根据有关法律规定，与XXX的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的父母各项费用合计XXX元。
根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致中国太平洋财产保险股份有限公司XX支公司申请人：年月日索赔申请书篇3申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。
关于索赔的申请书（通用6篇）
关于索赔的申请书（通用6篇）关于索赔的篇1北京__货运有限责任公司：20__年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。
设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。
我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 1200.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。
7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!北京____有限责任公司20__年_月_日关于索赔的申请书篇2致：__矿业有限责任公司技改部。
__中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1：我方从20__年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
保险索赔的申请书范文五篇
保险索赔的申请书范文五篇保险索赔的申请书范文1__保险公司 :我叫___,年龄_岁,所在学校____ .20__年_月 _日_时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈.在医院期间花费医药费____,因我办理贵司保险 ,(保险单号____,保险名____,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 .此致敬礼申请人 _____年__月__日保险索赔的申请书范文2申请赔偿人:吴清岛,男,_70年2月24日出生,汉族.住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲_7号.身份证号:________,电话:_____.被申请赔偿义务机关:南安市公安局,法定代表人:庄文斌.事实和理由:20__年,南安市福溪村被南安市列入拟建〝南安市行政中心〞,后改名〝市民中心〞.同时,对福溪村中甲.新山村民集体土地进行征用,村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内.(该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井,并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水.)20__年6月间,由于征地需要,该机井被征用,福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜.经协商,双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元,并当场拟立补偿协议书一份,吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走.20__年8月间至20__年1月间,福溪村村委会要征用吴清岛的房屋,遭到吴清岛的拒绝.福溪村村委会为了教训吴清岛,伪造材料向南安市公安机关报案,举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元.20__年7月28日,吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留,理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元.事实上20__年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款,协商当日,吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场,并不存在吴清岛敲诈勒索.诈骗村委会一事.申请事项:南安市公安局于20__年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守,并于20__年8月5日至20__年8月1日办理取保候审监居.致吴清岛失去人身自由的权利,无法参与社会日常事务工作,让吴清岛一家失去主要的.经济来源.南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害!根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条,受害的公民.法人和其他组织有权要求赔偿.针对本案赔偿事实,吴清岛为本案受害公民,有权向南安市公安局申请赔偿.根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款,对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的,受害人有取得赔偿的权利.吴清岛被南安市公安局错误拘留8日(每日拘留24小时),因国家法定工作时间为每日8小时,故每拘留一日应按三日计算共24日,以及取保候审监居361日,两者共计385日.根据《国家赔偿法》,南安市公安局(赔偿义务机关)应予正视事实,赔偿吴清岛误工损失费每天_2.25元/日_385日(共62466元),赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元,名誉损失费5万元,南安市公安局应予赔偿吴清岛总计2_466元.此致南安市公安局申请人:_____年__月__日保险索赔的申请书范文3申请人:某某性别:_年龄:_岁身份证号:_3456789_3456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:_3456789被申请人:__公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤.现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级.诊断结论为:右手环指中节中部离断.功能完全丧失,右手中指开放伤.功能部分丧失.为玖级.遂请被申请人支付申请人如下费用:1.一次性工伤医疗补助金.标准为离岗前10个月的本人工资.2.一次性伤残就业补助金.标准为离岗前8个月的本人工资.3.一次性伤残补助金.标准为玖级伤残为9个月的本人工资.共计27个月,田莉的离岗前平均工资为_00元.共计金额为4_00元整.申请人:___日期:20__年_月__日保险索赔的申请书范文4___保险公司:我叫__,男,身份证号码是:_________系_县_镇_村五组村民,是_中学九年级学生__(男,身份证号码是:_________,__年_月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人__在__医院被确诊患___病,经多方医治无效,于__年_月_日死亡.今委托被保险人__的母亲__,女,系_县__镇__村五组村民,身份证号码:_________, 办理被保险人__的保险理赔事宜,特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人:__保险索赔的申请书范文5北京__货运有限责任公司:20__年_月__日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘_(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收.设备于200_年_月_日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输.装卸不当,造成设备和包装破损.此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任.我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用(元)上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 _00.00温室:合页部分及四个边角破裂 _00.00横梁:中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 _00.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可.有相应技术能力和修理设施.设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用.7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理.恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知.顺祝商祺!北京____有限责任公司20__年_月_日保险索赔的申请书范文。
关于索赔申请书范文锦集5篇
关于索赔申请书范文锦集5篇索赔申请书篇1致：xx矿业有限责任公司技改部。
xx中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明缘由生事而发生停工一事和不明缘由大网高压停电停工所引起的`工程费用一事提出索赔报告。
1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧急施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明缘由的冲突而致我单位的工程无法正常进展而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
1}：人工费：治理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。
2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元装栽机7*一小时200元*12=16800元2：在我方二次施工中的根底垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土根底施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。
1：治理人员：5人*25.5/8=16.2工日。
2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方发生的实际费用，敬请你们赐予解决答复为盼最终费用按决算走。
xx中原建司十四工程部20xx.6.23索赔申请书篇2XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。
20xx 年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
关于索赔申请书范文汇总八篇
关于索赔申请书范文汇总八篇索赔申请书篇1某某交警队：申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位请求事项一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计元。
事实与理由申请人与于年某某月某某日某某时某某分，在X路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致某某交警队申请人：年月日索赔申请书篇2赔偿请求人：李某某赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院法定代表人潘某某请求事项：一依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20某某）石法委赔字第00001号决定书；二晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20某某）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。
”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。
请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计.99元，应当给予国家赔偿的决定。
河北省高级人民法院赔偿委员会事实根据与理由：石家庄市法院，20某某年12月28日立案审理，20某某年3月19日，送达（20某某）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。
开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。
您不判给他，我也没意见。
我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。
索赔申请书范文（精选6篇）
索赔申请书索赔申请书范文（精选6篇）在现在社会，申请书起到的作用越来越大，不同的使用场景有不同的申请书。
那么大家知道正规的申请书怎么写吗？以下是小编精心整理的索赔申请书范文（精选6篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。
索赔申请书篇1赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书LDK（工伤）结字第结字第LDK号结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：工号姓名性别入职时间工伤经办人：岗位名称身份证号工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。
根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-20xx）综合鉴定。
鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。
该员工对以上结果表示无异议。
该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。
工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。
以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
索赔申请书篇2申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。
住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。
身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。
被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。
事实和理由：20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。
同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。
（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。
关于索赔申请书范文七篇
关于索赔申请书范文七篇索赔申请书篇1中国人寿保险公司：我叫__x，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生__x（男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人__x在__x医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年x月__日死亡。
今委托被保险人__x的母亲__x，女，系__县__x镇__x村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人__x的'保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致敬礼！申请人：日期：__月__日索赔申请书篇2北京__货运有限责任公司：200X年X月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。
设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。
我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00横梁：中间部分压损 800.00电机上罩 50.00包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 1200.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。
7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
关于索赔申请书范文（通用10篇）
关于索赔申请书范文（通用10篇）关于索赔申请书范文（通用10篇）在市场经济发展迅速的今天，我们会经常使用申请书，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。
那么大家知道正规的申请书怎么写吗？下面是小编精心整理的索赔申请书10篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
索赔申请书篇1被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx保险险别：医疗责任保险保单号码：ADD03xxxx127保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止出险时间：20xx年6月XX日10时出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村出险原因、经过：20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。
20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。
此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。
为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。
依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。
索赔申请书范文3篇
索赔申请书范文3篇索赔申请书篇1申请人：某某性别：__年龄：____岁住址：某某某市某某某社区某组某某号：xx申请人：XX公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。
现经某某市人力资和社会保障局工伤等级。
诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能局部丧失。
为玖级。
遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。
标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。
标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。
标准为玖级伤残为9个月的本人工资。
共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。
共计金额为40500元整。
申请人:XXX日期：20xx年X月XX日索赔申请书篇2申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，：***。
申请事项：支付申请人保险赔偿款XXX元。
事实与理由：20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX答应，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX〔农村户口，在城市连续居住1年以上〕，经XX医院抢救无效死亡。
XX公安局立案后以申请人情节显著细微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。
事后申请人根据有关法律规定，与XXX 的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的父母各项费用合计XXX 元。
根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强迫保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承当赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致中国太平洋财产保险股份XX支公司申请人：年月日索赔申请书篇3北京XX货运有限责任公司：200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而回绝接收。
设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
关于索赔申请书范文集锦6篇
关于索赔申请书范文集锦6篇索赔申请书篇1案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死亡( ) 残疾( ) 重疾( ) 其它( )被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________事故经过_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 事故日期_____________________________________________________________________ ________________原因_____________________________________________________________________ ____________________地点__________________________________现状__________________________________事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否事故经过(申请人详细填写)__________________________________________________________________ ___________________________________事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是 (请附材料) □否事故者如身故，是否已检验死因□是 (请附材料) □否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否若是，请具体说明：_____________________________________________________________________ ______________________________________申请人姓名_________________联系电话_________________与被保险人关系_________________□配偶□本人□父母/子女□监护人理赔通知送达地址___________________________________________________邮编_________________如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领开户银行_________________户名(限申请者本人)_________________帐号__________________________________郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、本人同意任何单位或个人均可向__公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
关于索赔申请书范文汇总5篇
关于索赔申请书范文汇总5篇索赔申请书篇1（372字）中国人寿保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××，办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××____年____月____日困索赔申请书篇2（289字）工程名称：致：(监理单位)根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。
关于索赔申请书范文集锦7篇
关于索赔申请书范文集锦7篇索赔申请书篇1工程名称：致：(监理单位)根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位(章)__________项目经理_____________日期_____________索赔申请书篇2__交警队：申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位请求事项一、请求__X赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计____X元。
事实与理由申请人与__X于____年__月__日__时__分，在________路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致__交警队申请人：年月日索赔申请书篇3__保险公司：我叫__X，年龄X岁，所在学校____。
20__年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，（保险单号____，保险名____，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致敬礼索赔申请书篇4索赔申请方信息发货方收货方第三方托运单号索赔公司名称起运城市目的城市索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单) 损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)丢失全部部分破损潮湿污染在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。
索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及以上请提供全部原件资料。
关于索赔申请书模板合集10篇
关于索赔申请书模板合集10篇在人们越来越重视发展的今天，我们每个人都可能要用到申请书，在写作上，申请书也具有一定的格式。
那么相关的申请书到底怎么写呢？下面是小编为大家收集的索赔申请书10篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
索赔申请书篇1申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。
申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。
事实与理由：20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M 时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。
清远市公安局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。
二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。
三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。
事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。
申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。
事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。
伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。
索赔申请书模板合集五篇
索赔申请书模板合集五篇索赔申请书模板合集五篇在如今这个年代，申请书在生活中的使用越来越广泛，请注意不同的对象有不同的申请书。
来参考自己需要的申请书吧！以下是小编为大家整理的索赔申请书5篇，欢迎大家分享。
索赔申请书篇1索赔申请方信息发货方收货方第三方托运单号起运城市目的城市索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)全部部分破损潮湿污染在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。
索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及以上请提供全部原件资料。
请尽快提交对应的文件。
1.托运书2.运单3.签收单4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）5.索赔人身份证复印件以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。
本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。
本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。
签名盖章索赔日期索赔申请书篇2申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。
现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。
诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。
为玖级。
遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。
索赔申请书精选八篇
索赔申请书索赔申请书「篇一」事故时间：年月日时分登记时间：年月日事故地点：当事方当事人姓名驾驶证号码车辆号牌品牌车型联系电话保险承保公司报案号是否承保交强险甲乙丙甲乙丙碰撞部位事故成因责任裁定当事人签字确认以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。
甲方签名：乙方签名：丙方签名：索赔定损确认书当事方险别被保险人名称定损金额是否拆解是否留修定损员签字当事人签字甲交强□是；□否□是；□否商业□同交强险；□其它：乙交强□是；□否□是；□否商业□同交强险；□其它：丙交强□是；□否□是；□否商业□同交强险；□其它：注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息；如为同等责任时当事人各持一份。
（当事人是指事故车辆驾驶人。
）；2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。
前台受理盖章：前台复核盖章：快处中心盖章：索赔申请书「篇二」一、什么是机动车辆保险索赔申请书？保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。
二、机动车辆理赔流程有哪些？1、出示保险单证;2、出示行驶证;3、出示驾驶证;4、出示被保险人身份证;5、出示保险单;6、填写出险报案表;7、详细填写出险经过;8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;9、检查车辆外观，拍照定损;10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;11、根据车主填写的报案内容拍照核损;12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;13、交付维修站修理;14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;15、车主签字认可;16、车主将车辆交于维修站维修。
三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)5、有效的经济赔偿凭证6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票7、有效的医疗费票据、鉴定费发票8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明11、医疗机构护理证明、收据12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料机动车辆保险索赔申请书怎么写？其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。
索赔申请书集合7篇
索赔申请书集合7篇索赔申请书篇1（369字）中国人寿保险公司：我叫__x，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生__x（男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人__x在__x医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年x月__日死亡。
今委托被保险人__x的母亲__x，女，系__县__x镇__x村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人__x的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致敬礼！申请人：日期：__月__日索赔申请书篇2（14字）索赔申请书篇3（2359字）申请人：____有限公司住所地：被申请人：中国____保险股份有限公司住所地：请求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失7元。
事实与理由：5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。
保险单号分别为:PDZA______X047245和PDAA____0612。
承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为X月__日零时起至X月__日二十四时止。
10月06日23时11分许,申请人的司机__X驾驶的赣____X的重型专项作业车，由__X镇往__村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。
经__X交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机__X承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。
索赔申请书
索赔申请书关于索赔申请书模板五篇随着社会在进步，申请书出现的次数越来越多，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。
写申请书真像想象中那么难吗？下面是小编帮大家整理的索赔申请书5篇，欢迎阅读与收藏。
索赔申请书篇1致：xx矿业有限责任公司技改部。
xx中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。
2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。
1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。
2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。
xx中原建司十四项目部20xx.6.23索赔申请书篇2申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
索赔申请书15篇
索赔申请书15篇索赔申请书15篇在眼下市场经济活跃的社会，需要使用申请的场合越来越多，不同的使用场景有不同的申请书。
我们该怎么写申请书呢？下面是小编收集整理的索赔申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。
索赔申请书1北京XX货运有限责任公司：200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。
设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。
我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用（元）上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300。
00温室：合页部分及四个边角破裂1900。
00横梁：中间部分压损800。
00电机上罩50。
00包装箱450。
00修理设备运输费400。
00设备修理人工费1200。
00费用合计6100。
00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。
7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺！北京XXXX有限责任公司20xx年X月X日索赔申请书2保险合同编号：申请日期：年月日营管处代码：代理人联系电话：代理人姓名/编号：申请人联系电话：申请类别(可多选)：□医疗类(amr/hi/hr/phi) □非医疗类□豁免保费类申请理赔险种(所有保单)：事故者姓名：身份证/护照号码：事故原因：意外适用意外发生的日期及时间：意外发生的地点及经过：受伤部位及伤势：请如实填写以下诊疗经过意外是否报告公安部门?口是口否若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话：疾病适用本次疾病首次出现症状的日期和描述：请如实填写以下诊疗经过既往是否有相同住院病史?若有，请详述：本次住院过程中有无转院?若有，请详述：若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?口是口否如是，请详述：若发生身故，尸体是否已经检验或解剖?口是口否如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。
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索赔申请书索赔申请书（一）：申请人xx，住所地：xx。
法定代表人王xx，该社主任。
被申请人xx，住所地：xx。
法定代表人xx。
申请事项1、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失；2、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施。
事实与理由：1、xxxxxx；2、xxxxxx；3、xxxxxx。
综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。
申请人：xxxxxx二○xx年xx月xx日索赔申请书（二）：索赔的申请书范文申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：xxx申请人：XX公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。
现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。
诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。
为玖级。
遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。
标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。
标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。
标准为玖级伤残为9个月的本人工资。
共计27个月，田莉的离岗前平均工资为xxx元。
共计金额为xxx元整。
申请人:XXX日期：20XX年X月XX日索赔申请书（三）：索赔的申请书范文________________：本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。
投保重大疾病________份，女职工安康________份，保障书号码为________________________________。
××××年××月××日经________________________医院确诊初次患，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。
申请人：________________________身份证号：________________________××××年××月××日索赔申请书（四）：工程索赔申请书致：xx有限职责公司技改部。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
我方从20xx年xx月xx日开工以来用心组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，xx月xx日验收基层合格，xx月xx日刚进入基层沙砾石回填工作，在xx月xx日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至xx月xx日午后xx点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：（略）以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。
xx项目部20xx.xx.xx索赔申请书（五）：赔偿请求人：XX，男，汉族，19XX年X月XX日出生，XX省XX县人。
住XX县XX 镇XX村XX组XX号。
联系电话：zzz委托代理人：XX，XX律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民检察院。
住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX，职务：检察长。
请求事项：1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（zz天×zz元天）zz元；2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金zz万元。
事实与理由：申请人xxx，在被错误关押了xxx天之后，20xx年xx月xx日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。
现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。
可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。
为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某xxx年X月X日索赔申请书（六）：索赔的申请书范文北京XX货运有限职责公司：200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，透过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。
设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约职责。
我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆xx.00横梁：中间部分压损xx.00温室：合页部分及四个边角破裂xx.00修理设备运输费xx.00设备修理人工费xx.00电机上罩xx.00包装箱xx.00费用合计xx.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术潜力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。
7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并透过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!XXXX有限职责公司20XX年X月X日索赔申请书（七）：XX交警队：申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位请求事项一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。
事实与理由申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致XX交警队申请人：xxxxx年xx月xx日索赔申请书（八）：工伤赔偿申请书范文：申请人：王xx，男，19xx年xx月xx出生，汉族，xx公司职工，住北京市xx区xx 街道xx楼xx单元xx号，电话：xxxxxxxxx被申请人：xxxxxx公司地址：xx区xxx街道xxx号法定代表人：xxx职务：董事长电话：xxxxxxxx邮编：1000xx申请事项和理由：申请人王xx诉被申请人xxxxx有限职责公司工伤赔偿一案，贵院于xxxx年xx月xx日已审理完结，下达了[xxxxx]x法民初字第xxx号民事判决书，并于xxxx年xx月xx日发生了法律效力。
该判决书规定，被告北京市xxxxxx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王xx工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计xxx万元。
但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xxxx年xx月xx日以前归还的xx万元，至今分文未付。
致使申请人的合法权益受到不应有的损害。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致xx区人民法院申请人：王xxxxxx年xx月xx日索赔申请书（九）：XX保险公司我叫XXX年龄X岁所在校园XXXX20XX年X月X日X时在校园上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX保险名XXXX特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致申请人XXX年月日索赔申请书（十）：工伤赔偿申请书范文：申请人：某某，性别：×年龄：××岁身份证号：xxx，住址：某某某市某某某社区某组某某号，电话：xxx被申请人：某某公司事实与理由：申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。
现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。
诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。
为玖级。
遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。
标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。
标准为离岗前xx 个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。
标准为玖级伤残为xx个月的本人工资。
共计xx 个月，xx的离岗前平均工资为xxx元。
共计金额为xxx元整。
申请人:某某某年某月某日索赔申请书（十一）：赔偿申请书格式范本申请人:____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址申请事项:___________________________________申请理由:___________________________________此致__________(被申请的机关名称)申请人:__________________年_____月_____日附:1、物证__________份2、书证__________份3、证人证言______份4、证人姓名、工作单位、住址索赔申请书（十二）：民事赔偿申请书赔偿请求人:xx，住xx。
被请求赔偿义务机关:xx人民法院，xxx。
赔偿请求人xxx与xxx租赁合同纠纷一案，（叙述过程略），因此，本人请求xx区人民法院赔偿因本人该法院的失误而导致损失xx元及诉讼费xx元，共计xx元。
事实与理由:1、xxx；2、xxx；3、xxx。
综上所述，期望韶关市浈江区人民法院赔偿委员会能对本案重新审查，还本人一个公道。
此致xx区人民法院赔偿委员会附:有关法律文书及证明材料赔偿请求人(签名或单章):xxxx年xx月xx日索赔申请书（十三）：xx保险公司:我叫xxx，年龄x岁，所在校园xxxx。
2011年x月x日x时，在校园上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，(保险单号xxxx，保险名xxxx，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致敬礼索赔申请书（十四）：工伤赔偿申请书范文：申请人:陈某，男女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.被申请人:xxxxxxx公司.法定代表人:xxxx委托代理人：有无都可请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。